Наркозная аппаратура. Устройство и правила работы. Системы циркуляции дыхательных смесей. Оценка глубины наркоза по стадиям.

⇐ ПредыдущаяСтр 34 из 48Следующая ⇒

Основные наркозные аппараты.• «Наркон-2», «НАПП» - обеспечивают дыхание по открытому и полуоткрытому контурам. • «Полинаркон-2», «Полинаркон-4», «Полинаркон-5» - обеспечивают возможность использования дыхания по любому контуру. Основными аппаратами ИВЛ, используемыми для наркоза, являются аппараты «РО-5», «РО-6», «РО-9Н», «Спирон-201». Более удобны в работе современные вентиляторы зарубежного производства «Bear», «Puritan-Bennet», «Servo Ventilator».Принципиальное устройство наркозного аппарата. Основными компонентами наркозного аппарата являются дозиметр, испаритель и дыхательный блок. • Дозиметры служат для измерения и регулирования потока газов, поступающих в аппарат по шлангам от их источников.Газы (кислород, закись азота) обычно хранятся в баллонах в специально отведённом вне операционного блока месте, откуда по трубам поступают в операционную. • Испарители предназначены для превращения жидких анестетиков в пар и дозированного поступления его в дыхательную систему.• Дыхательный блок состоит из адсорбера, дыхательных клапанов и дыхательного мешка, соединённых между собой шлангами: - Адсорбер служит для поглощения СО₂ с помощью содержащейся в нём натронной извести (поглотитель). - Существуют два дыхательных клапана (клапан вдоха и клапан выдоха), обеспечивающих направление газового потока: предохранительный клапан, осуществляющий сброс дыхательной смеси во внешнюю среду при превышении максимально допустимого давления в системе, и нереверсивный клапан, предназначенный для разделения вдыхаемого и выдыхаемого потоков смеси. - Дыхательный мешок необходим для ручного нагнетания смеси в дыхательные пути, а также как резервуар для накопления избыточной смеси. Дыхательный контур. • Открытый контур. Вдох осуществляется из атмосферного воздуха, проходящего через испаритель (дозиметр), а выдох - в атмосферу операционной.• Полуоткрытый контур. Пациент вдыхает смесь кислорода с наркотическим веществом из аппарата и выдыхает её во внешнюю среду. • Полузакрытый контур. Вдох такой же, как при полуоткрытом контуре, а выдох - частично в атмосферу, а частично - в аппарат, где, проходя через адсорбер и освобождаясь от СО₂, смесь вновь поступает в дыхательную систему аппарата. • Закрытый контур. Вдох осуществляется из аппарата, выдох - также полностью в аппарат. Выдыхаемая смесь в адсорбере освобождается от СО₂ и, смешиваясь с наркотической смесью, вновь поступает к больному. Это наиболее экономичная и экологически чистая система. I стадия - стадия аналгезии.Продолжается стадия - обычно 3 - 8 мин. Характерно постепенное угнетение, а затем и потеря сознания. Тактильная и температурная чувствительность, а также рефлексы сохранены, но болевая чувствительность резко снижена, что позволяет на этой стадии выполнять кратковременные хирургические операции (рауш-наркоз).II стадия - стадия возбуждения.Стадия начинается сразу после потери сознания, продолжается 1- 5 мин. Характеризуется речевым и двигательным возбуждением, повышением мышечного тонуса, пульса и АД на фоне отсутствия со- знания. Это связано с активацией подкорковых структур. III стадия - стадия наркозного сна (хирургическая).Эта стадия наступает через 12-20 мин после начала анестезии, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит углубление торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах.В хирургической стадии выделяют четыре уровня.• Первый уровень хирургической стадии - уровень движения глазных яблок. На фоне спокойного сна сохраняются мышечный тонус и рефлексы. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения. Пульс и АД - на исходном уровне.• Второй уровень хирургической стадии (III₂) - уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, сохранена реакция на свет, но роговичный и другие рефлексы отсутствуют. Тонус мышц снижен, гемодинамика стабильная. Дыхание ровное, замедленное. • Третий уровень хирургической стадии (III₃) - уровень расширения зрачка. Расширяется зрачок, резко слабеет реакция на свет. Выраженно снижен тонус мышц. Учащается пульс, начинает появляться умеренное снижение АД. Рёберное дыхание слабеет, преобладает диафрагмальное, одышка до 30 в 1 мин. • Четвёртый уровень хирургической стадии (III₄) - уровень диафрагмального дыхания - не должен допускаться в клинической практике, так как является признаком передозировки и предвестником летального исхода! Зрачки резко расширены, реакции на свет нет. Пульс нитевидный, АД резко снижено. Дыхание диафрагмальное, поверхностное, аритмичное. Если не прекратить подачу наркотического средства, происходит паралич сосудистого и дыхательного центров и развивается агональная стадия с клиническими признаками остановки дыхания и кровообращения.IV стадия - стадия пробуждения.Эта стадия наступает после отключения подачи анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности и сознания, в обратном порядке отображая стадии общей анестезии. Пробуждение продолжается от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от состояния пациента, длительности и глубины наркоза. Фаза возбуждения не выражена, зато вся стадия сопровождается достаточной аналгезией.Таким образом, в настоящее время хирургические операции выполняют в третьей стадии наркоза (уровень III₁-III₂), а кратковременные вмешательства можно проводить и в первой стадии - аналгезии.

2. Электротравма. Местное и общее действие электрического тока первая помощь при электротравме. Этапное лечение пострадавших.

Под действием электрического тока напряжением выше 24 В возможно развитие ожогов. Поражающее действие тока на ткани обусловлено его непосредственным прохождением через тело или действием образу- ющегося при этом тепла.

Тепловое действие тока, согласно закону Джоуля, зависит от величины тока, сопротивления тканей и времени контакта с проводником. Наиболее тяжёлые поражения возникают в месте входа и выхода тока. Поражение тканей зависит от сопротивления электрическому току, при этом наибольшему повреждению подвергаются мышцы, кровеносные сосуды, обладающие высокой проводимостью. Ткани, содержащие больше воды, обладают меньшим сопротивлением и лучше проводят электрический ток. Так, сопротивление мышц составляет 1500 Ом/см², кожи - 50 000-700 000 Ом/см², кости 800 000 Ом/см², сопротивление сухой мозолистой кожи достигает 1 000 000 Ом/см².

Электрохимическое действие тока проявляется в изменении концентрации ионов и поляризации в электрическом поле заряжённых молекул. При действии тока внутриклеточные белки превращаются в гель с образованием коагуляционного некроза. Агрегация тромбоцитов и лейкоцитов вызывает тромбоз мелких кровеносных сосудов с расстройством кровообращения и развитием вторичного некроза.

Общее биологическое действие тока характеризуется нарушением проводимости сердечной мышцы вследствие электрохимических изменений, особенно поляризации клеточных мембран и нервных волокон, и сопровождается судорожным сокращением мускулатуры. В тяжёлых случаях общее действие высоковольтного тока проявляется электрошоком с потерей сознания, остановкой дыхания, фибрилляцией желудочков сердца.
Другая отличительная особенность электроожогов - прогрессирующий некроз, т.е. его распространение на глубжележащие ткани вследствие тромбоза кровеносных сосудов. При электрическом ожоге поражение распространяется не только на всю толщу кожи, но и на мышцы, кости. При тромбозе крупных сосудов возможно развитие гангрены.

При соприкосновении с металлическим электродом наблюдают импрегнирование тканей мелкими частицами металла - металлизацию. При металлизации медью ткани приобретают жёлто-коричневую окраску, при металлизации железом - сероватый цвет. Поражение мышц сопровождается их отслоением, кровоизлияниями, туннелизацией и некрозом на пути прохождения тока.

В костях вследствие электролиза с образованием пара или газа, растворения солей фосфора и кальция образуется так называемый жемчуг, представляющий собой сплавленные минеральные гранулы.

Действие пламени при электрическом разряде (вольтова дуга) приводит к развитию и поверхностных ожогов, занимающих большую площадь.

Под воздействием электрического тока высокого напряжения возможны ожоги в местах входа и выхода тока. Эти ожоги всегда глубокие - Шб-IV степени, причём ткани, расположенные под кожей, гибнут на более широком протяжении, чем кожа. Некрозу подвергаются все ткани по ходу распространения тока и крупные сосуды с образованием в них некроза, тромбов. В связи с этим тяжесть состояния пострадавшего определяется не распространённо- стью некроза кожи, который ограничен диаметром 2-3 см, а повреждением глубжележащих тканей по ходу тока. При поражении

крупных сосудов могут развиться некроз тканей, гангрена органа, например конечности.

В местах входа и выхода тока образуются «знаки тока» - ожоговые раны. Они бывают различной формы: округлые, овальные, чаще диаметром 2-3 см, с втяжением в центре. «Знаки тока» представляют собой струпы серого или тёмно-коричневого цвета с втяжением в центре и выраженным отёком окружающих тканей, при поражении молнией образуются тёмно-бурые полосы древовидной формы. Кожная чувствительность понижена.

При оказании первой помощи поражённому электрическим током необходимо в первую очередь освободить его от токонесущего проводника и провести реанимационные мероприятия, если в этом есть необ- ходимость (см. главу 4), наложить повязки на места электроожога. При этом следует помнить, что прикосновение к телу пострадавшего может привести к поражению током, поэтому освободить его от действия тока можно, повернув выключатель, рубильник, предохранительные пробки или перерубив электрический провод топором либо лопатой с деревянной ручкой. Затем, отбросив провод палкой, доской, нужно оттащить пострадавшего, взяв его за край одежды.

После восстановления сердечной деятельности и дыхания на участки ожогов кожи накладывают сухие асептические повязки. Всех пострадавших от воздействия электрического тока срочно направляют в стационар.

1. Лечение обожжённых в состоянии шока начинают при оказании первой помощи и продолжают в стационаре. На догоспитальном этапе необходимо обеспечить: 1) покой, наложение повязок; 2) введение аналь- гетиков и антигистаминных препаратов, во время транспортировки при обширных ожогах - введение фентанила и дроперидола, ингаляцию наркотических средств в сочетании с кислородом; 3) борьбу с общим охлаждением (укутывание, тёплое питьё, грелки); 4) компенсацию плазмопотери (приём щелочных растворов, парентеральное введение жидкостей).
В стационаре больного помещают в противошоковую палату. Основная задача - восстановление показателей гемодинамики и восполнение потери жидкости: 1) назначение анальгетиков, введение антигистаминных препаратов (дифенгидрамина, хлоропирамина, прометазина), назначение фентанила и дроперидола; 2) улучшение деятельности сердца (сердечные гликозиды); 3) улучшение микроциркуляции (назначение аминофиллина, внутривенное введение дроперидола и 0,25% раствора прокаина); 4) применение при восполненном объёме жидкости в тяжёлых случаях шока гидрокортизона (125-250 мг) или преднизолона (60-90 мг); 5) ингаляции кислорода; 6) нормализация функций почек (маннитол, фуросемид - в лёгких случаях, внутривенное введение 20% раствора сорбитола - в тяжёлых); 7) раннее назначение бактериофага, стафилококкового анатоксина; 8) инфузионно-трансфузионное лечение: введение препаратов плазмы крови (нативной и сухой плазмы, альбумина, протеина, фибрина),

3. Значение ангиографии в диагностике магистральных заболеваний сосудов нижних конечностей.

Ангиография — это рентгенологический метод инструментальной диагностики заболеваний вен и артерий, который позволяет оценить их форму, состояние стенок и наличие препятствий току крови. Суть этого обследования заключается во введении в сосуды специального рентген контрастного вещества с последующим выполнением серии рентгенологических снимков. По локализации исследуются сосуды различных областей организма человека, в том числе проводится и ангиография нижних конечностей.Этот вид инструментальной диагностики является частично инвазивным, так как проводится пункция (прокол) исследуемого сосуда, через который вводится контрастное вещество. Поэтому выполнение этой процедуры проводится только в условиях медицинского учреждения, где есть возможность обеспечить асептические (безмикробные) условия для профилактики инфекционных осложнений. При диагностическом исследовании сосудов нижних конечностей отдельно проводят ангиографию артерий и вен.ЗАБОЛЕВАНИЯ, ДИАГНОСТИРУЕМЫЕ ПРИ АНГИОГРАФИИ заболевания артерий ног, при которых происходит частичная закупорка или уменьшение просвета и диаметра сосуда — облитерирующий эндартериит, атеросклеротическая болезнь артерий нижних конечностей, тромбоз или тромбоэмболия артерий ног; заболевания вен нижних конечностей — флебит, тромбофлебит; травмы или ранения ног, сопровождающиеся повреждением сосудов; патологические состояния артерий, при которых развивается выпячивание их стенок — дивертикулит, расслаивающаяся аневризма артерий; синдром диабетической стопы — состояние, которое сопровождается нарушением кровообращения в стопе при сахарном диабете; контроль эффективности лечения или хирургического вмешательства на ногах.

БИЛЕТ 27.

Современный комбинированный внутривенный наркоз. Этапы проведения и фармакологические средства. Контроль адекватности анестезии. Осложнения наркоза и ближайшего посленаркозного периода.

Современный комбинированный внутривенный наркоз.Этапы: 1.Венедоступ 2. Постановка капельницы 3.премедикация 4.вводный наркоз ( чтобы провести интубацию) 5. Интубация трахеи 6. Базисная анастезия. Препараты:.Не имеющая чёткого определения сборная группа лекарственных препаратов с различной химической структурой и фармакологиче- скими свойствами, применяемых внутривенно для введения пациента в наркоз (не путать с ингаляционными анестетиками Механизм действияУгнетение ЦНС, рецептор-специфичное (например, для опиоидных и бензодиазепиновых рецепторов) или неспецифичное (подроб- ности фармакодинамики пока до конца не ясны).Барбитураты, этомидат^?, пропофол: дозозависимый эффект - седация-сон-наркоз. Представляют собой собственно средства для наркоза в узком смысле этого термина.Опиоидные анальгетики (фентанил, алфентанил*, суфентанил*, ремифентанил при достаточно высокой дозе наряду с аналгезией приводят к наркозу (угнетение ретикулярной формации)→ «гипноанальгетики» .Седативные препараты (например, бензодиазепины, даже в высокой дозе они не приводят к наркозу, но действие этих препаратов синергично, например, опиоидным анальгетикам - «адъювантные средства для наркоза».Кетамин в зависимости от дозы обеспечивает аналгезию и особую форму наркоза - «диссоциативную анестезию».ПоказанияБарбитураты • используют для введения в наркоз. Для поддержания наркоза (мононаркоза) эти средства непригодны (угнетают сердечную деятельность, обладают слабыми аналгетическими свойствами);• используют для усиления ингаляционного наркоза или для комбинированной анестезии Этомидат ^? (): введение в наркоз в комбинации с фентанилом или алфентанилом^* ; после премедикации бензодиазепином. ! Данный препарат непригоден для поддержания наркоза (угнетает синтез кортизола, не обладает аналгетическими свойствами).! Непригоден в качестве моноанестетика (вызывает миоклонии; недостаточно подавляет рефлексы при интубации) - использу- ют для усиления ингаляционного наркоза или для комбинированной анестезии. Пропофол : применяют для введения в наркоз; эффективен для поддержания наркоза в комбинации с опиоидными анальгетиками (фентанил, алфентанил*, ремифентанил^?) ).Алфентанил*, фентанил, ремифентанил?, суфентанил*: в рамках комбинированной анестезии в сочетании гипнотическими средствами для введения в наркоз (барбитураты, этомидат^?, пропофол). Для поддержания наркоза в рамках комбинированной анестезии, в качестве дополнения к ингаляционному наркозу.Бензодиазепины в качестве дополнения к наркозу опио- идными анальгетиками или закисью азота в рамках комбинированой анестезии; в качестве анксиолитика и седативного средства при местной анестезии (см. 7), для премедикации (снятие тревоги) перед анестезией любого типа.Кетамин атаралгезия, введение в наркоз при шоке при кесаревом сечении (), бронхиальной астме).

2.ХИМИЧЕСКИЕ И ЛУЧЕВЫЕ ОЖОГИ Причина лучевых ожогов - местное воздействие лучистой энергии (изотопное, рентгеновское излучение, УФ-лучи). Особенность облучения кожи - одновременное общее воздействие лучистой энергии с раз- витием лучевой болезни.В основе изменений в тканях лежат расстройство капиллярного кровотока со стазом эритроцитов, образование отёка и дегенеративные изменения в нервных окончаниях. Большая доза облучения может вызвать сухой некроз глубжележащих тканей.Течение лучевых ожогов претерпевает три фазы: первичная реакция, скрытый период, период некротических изменений. Первичная реакция развивается через несколько минут после облучения и проявляется умеренными болями, гиперемией и отёком места облучения с одновременными общими проявлениями в виде слабости, головной боли, тошноты, иногда рвоты. Этот период краткосрочен (несколько часов), после чего как общие, так и местные про- явления постепенно проходят, наступает скрытый период, который может продолжаться от нескольких часов (дней) до нескольких недель. Его продолжительность зависит от вида лучевой терапии: самый короткий период мнимого благополучия - при солнечных ожогах (несколько часов), наиболее длительный - при действии ионизирующей радиации.После мнимого благополучия (скрытого периода) начинается период некротических изменений. Появляется гиперемия участков кожи, расширение мелких сосудов (телеангиэктазии), отслойка эпидермиса с образованием пузырей, наполненных серозной жидкостью, участки некроза, по отторжении которых образуются лучевые язвы. Одновременно возникают проявления лучевой болезни: слабость, недомогание, тошнота, иногда рвота, быстро прогрессирующие тромбоцитопения, лейкопения, анемия, кровоточивость слизистых оболочек при малейшей травме, кровоизлияния в коже.При лучевых язвах практически отсутствует способность тканей к регенерации; они покрыты скудным серым отделяемым без признаков образования грануляций и эпителизации. Лечение лучевых ожогов (лучевых язв) проводят на фоне терапии лучевой болезни с применением компонентов крови и даже трансплантацией костного мозга. Без такой терапии лечение лучевых язв бесперспективно. Местное лечение предусматривает использование некролитических средств (протеолитических ферментов), антисептиков, мазевых повязок со стимуляторами регенерации после очищения язв.

Химические ожоги возникают под действием на кожу, слизистые оболочки концентрированных растворов кислот, щёлочей, солей некоторых тяжёлых металлов, токсических газов (иприта, люизита). Глубина пора- жения тканей при химических ожогах зависит от ряда условий: природы вещества, его концентрации, температуры окружающей среды, времени действия агента на ткани. Уменьшить влияние этих факторов невозможно, за исключением последнего: время действия агента можно сократить за счёт быстрого и эффективного оказания первой помощи.

Некоторые химические вещества не только вызывают поражение кожи и слизистых оболочек, но могут привести и к общему токсическому воздействию (например, при ожогах, вызванных фенолом, солями ртути), при ожогах фосфором может присоединиться токсическое поражение почек, фосфорной кислотой - печени. Воздействие на ткани кислот, солей тяжёлых металлов вызывает свёр- тывание белков, отнимает у них воду и приводит к образованию коагуляционного некроза с формированием плотного поверхностного струпа. Концентрированные растворы щёлочей отнимают у тканей воду, связываются с белками и омыляют жиры. Щёлочи проникают в ткани глубже и вызывают более глубокое поражение тканей, чем кислоты. Такой вид некроза называетсяколликвационным, влажным. Образующийся при этом белый струп мягкий, при его отделении ткани кровоточат. при развившемся влажном некрозе гистологическая картина тканей сразу после ожога не претерпевает изменений и не отличается от нормальной. Затем присоединяются кариолиз и кариорексис ядер, потом - распад ядер и цитоплазмы. При коагуляционных некрозах сразу же воз- никают гиперхроматоз и пикнотические изменения ядер. В основе патологических изменений при поверхностных ожогах лежит воспаление, при глубоких - некроз. При массивных тяжёлых ожогах в ранней стадии ожоговой болезни патологические изменения в органах аналогичны наблюдаемым при других видах шока - травматическом, геморрагическом. Ожоги чаще вызываются серной, соляной кислотами и гидроксидом натрия. Химические ожоги чаще бывают ограниченными. При осмотре больного с химическим ожогом определяются чётко очерченные границы поражения кожи
Химические ожоги I и II степени относятся к поверхностным, III и IV степени - к глубоким. При ожоге I степени больные жалуются на боль, жжение. При осмотре места воздействия химического вещества отмечается ограниченная гиперемия с незначительным отёком кожи, который более заметен при ожоге щёлочами. Все виды кожной чувствительности сохранены, болевая чувствительность обострена. При ожоге II степени определяется поверхностный - сухой (при ожоге кислотами) или желеобразный - мыльный (при ожоге щёлоча- ми) струп. Он очень тонкий, легко собирается в складку. При глубоких (III-IV степени) химических ожогах струп плотный и толстый, его не представляется возможным взять в складку. Он неподвижен, представлен в виде влажного некроза при ожоге щёлочами и сухого - при ожоге кислотами. Все виды чувствительности отсутствуют. Различить III и IV степень химических ожогов при первом осмотре невозможно. При ожогах III степени некротизируются все слои кожи, при IV степени происходит некроз глубжележащих тканей, вплоть до костей. Лишь на 3-4-й неделе, когда наступает отторжение ожогового струпа, можно определить глубину некроза: если отторгается только некротизированная кожа - ожог III степени, если и глубжележащие ткани - ожог IV степени.
Первая помощь при химических ожогах предусматривает возможно раннее прекращение действия химического вещества и снижение его концентрации. Для этого необходимо как можно быстрее начать промывание пораженной поверхности проточной водой и проводить его в течение 10-15 мин и более в тех случаях, если помощь оказывают с опозданием. Исключением являются химические ожоги, при которых контакт агрессивного вещества с водой противопоказан вследствие возникновения экзотермической реакции. Алюминий и его органические соединения (диэтилалюминийгидрит, триэтилалюминий и др.) при соединении с водой воспламеняются.
При попадании воды в концентрированную серную кислоту и негашеную известь происходит реакция с выделением тепла, что может привести к дополнительному термическому повреждению. После промывания водой необходимо нейтрализовать остатки химических веществ, так как некоторая часть этих веществ проникает в глубь тканей даже при струйном орошении их водой.
Дальнейшее общее и местное лечение химических ожогов принципиально не отличается от лечения термических ожогов, но при этом необходимо учитывать их токсическое влияние на внутренние органы. Так, например, фосфор и его соединения, пикриновая кислота обладают нефротоксическими свойствами, таниновая кислота вызывает поражение печени.

Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 476; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 29 30 31 32 333435 36 37 38 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!