Состояние репродуктивного здоровья женщин
По данным на 1 января 2018 года, численность женского населения в Российской Федерации составила 78,8 млн. (53,7% в общей численности населения Российской Федерации). На фоне наметившейся тенденции снижения численности женского населения репродуктивного возраста
(на 1 января 2017 г. – 35,1 млн.; на 1 января 2016 г. – 35,4 млн.; на 1 января
2015 г. – 35,7 млн.) отмечается ухудшение показателей здоровья женщин.
В 2017 году возросла частота расстройств менструации (на 2,7% к уровню 2016 г. и на 2,4% к уровню 2015 г.), женского бесплодия (на 1,7% к уровню 2016 г. и на 6,2% к уровню 2015 г.). Сохраняется высокая частота эндометриоза (2017 г. – 508,5 на 100 тыс. женского населения; 2016 г. – 487,8 на 100 тыс. женского населения; 2015 г. – 462,9 на 100 тыс. женского населения). В то же время отмечается тенденция снижения заболеваемости сальпингитами и оофоритами (на 4,9% к уровню 2016 г. и на 3,9% к уровню 2015 г.).
В Российской Федерации сохраняется стойкая тенденция к снижению числа абортов.
За 2015-2017 годы общее число абортов в стране снизилось на 16%
(2017 г. – 627 127; 2016 г. – 688 117; 2015 г. – 746 736), общее число абортов у девочек до 14 лет сократилось на 12,5% (с 265 в 2015 г. до 232 в 2017 г.), в возрастной группе 15-17 лет – на 34,4% (с 7 418 в 2015 г. до 4 865 в 2017 г.).
Число абортов у первобеременных женщин уменьшилось на 21,5%
(2017 г. – 45 852; 2016 г. – 50 672; 2015 г. – 58 433).
Улучшается качество диспансерного наблюдения беременных женщин. В 2017 году доля женщин, поступивших под наблюдение в женские консультации до 12 недель, составила 87,5% (2016 г. – 86,8%; 2015 г. – 86,2%). Доля женщин, не состоявших под наблюдением в женских консультациях, осталась на уровне 2016 года – 1,53% (2015 г. – 1,58%). Удельный вес беременных, осмотренных терапевтом до 12 недель беременности, возрос до 87,1% (2016 г. – 86,1%;
2015 г. – 85,4%). Число женщин, которым проведен биохимический скрининг, увеличилось до 88,0% (2016 г. – 86,2%; 2015 г. – 85,1%).
|
|
|
В результате принимаемых мер в 2017 году отмечено снижение частоты болезней системы кровообращения у беременных женщин (2017 г. – 7,77%; 2016 г. – 7,98%; 2015 г. – 8,25%).
Вместе с тем сохранялся рост заболеваемости беременных женщин сахарным диабетом (2017 г. – 4,45%; 2016 г. – 3,14%; 2015 г. – 2,15%).
Уменьшилась частота нарушений родовой деятельности (2017 г. – 81,6 случай на 1 000 родов; 2016 г. – 83,3 случая на 1 000 родов; 2015 г. – 88,4 случая на 1 000 родов), кровотечений в связи с нарушением свертываемости крови (2017 г. – 0,63 на 1 000 родов; 2016 г. – 0,7 на 1 000 родов; 2015 г. – 1,37 на 1 000 родов).
Доля нормальных родов в 2017 году составила 37,6% (2016 г. – 38,4%; 2015 г. – 38,4%).
По данным Росстата, в 2017 году показатель материнской смертности в Российской Федерации составил 8,8 на 100 тыс. родившихся живыми
(2016 г. – 10,0 на 100 тыс. родившихся живыми; 2015 г. – 10,1 на 100 тыс. родившихся живыми). Всего в 2017 году зарегистрировано 149 случаев материнской смерти.
|
|
|
Состояние здоровья детей
Заболеваемость детей в возрасте от 0 до 14 лет
В 2017 году по сравнению с 2016 годом отмечается незначительное снижение показателя общей заболеваемости среди детей в возрастной группе от 0 до 14 лет на 0,6%, который составил 221 104,6 на 100 тыс. населения данного возраста (2016 г. – 222 419,0 на 100 тыс. населения данного возраста;
2015 г. – 221 238,3 на 100 тыс. населения данного возраста).
В структуре общей заболеваемости детей в возрасте от 0 до 14 лет, как и в предыдущие годы, первые ранговые места занимают болезни органов дыхания, органов пищеварения, болезни глаза и его придаточного аппарата, травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин, болезни кожи и подкожной клетчатки и болезни нервной системы.
В 2017 году заболеваемость детей с диагнозом, установленным впервые в жизни, в возрастной группе от 0 до 14 лет составила 175 817,4 на 100 тыс. населения данного возраста (2016 г. – 177 438,1 на 100 тыс. населения данного возраста; 2015 г. – 177 588,1 на 100 тыс. населения данного возраста).
В структуре заболеваемости с диагнозом, установленным впервые в жизни, у детей в возрасте от 0 до 14 лет первые ранговые места занимают болезни органов дыхания, травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин, болезни кожи и подкожной клетчатки, некоторые инфекционные и паразитарные болезни, болезни органов пищеварения.
|
|
|
Заболеваемость детей в возрасте от 15 до 17 лет включительно
В 2017 году по сравнению с 2016 годом отмечается снижение показателя общей заболеваемости на 0,56% до 224 518,2 на 100 тыс. населения данного возраста (2016 г. – 225 781,7 на 100 тыс. населения данного возраста;
2015 г. – 224 725,9 на 100 тыс. населения данного возраста).
В структуре общей заболеваемости детей в возрасте от 15 до 17 лет первые ранговые места занимают болезни органов дыхания, болезни глаза и его придаточного аппарата, органов пищеварения, травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.
В 2017 году отмечается снижение показателя заболеваемости с диагнозом, установленным впервые в жизни, в возрастной группе детей 15–17 лет на 0,78% до 136 018,5 на 100 тыс. населения данного возраста
(2016 г. – 137 273,8 на 100 тыс. населения данного возраста; 2015 г. – 137 383,8 на 100 тыс. населения данного возраста).
В структуре заболеваемости подростков с диагнозом, установленным впервые в жизни, как и в предыдущие годы, первые ранговые места занимают болезни органов дыхания, травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин, болезни кожи и подкожной клетчатки, органов пищеварения, болезни глаза и его придаточного аппарата, костно-мышечной системы и соединительной ткани.
|
|
|
Младенческая смертность
По данным Росстата, за 2017 год младенческая смертность в Российской Федерации снизилась до 5,6 на 1 000 родившихся живыми (на 6,7%) по сравнению с 2016 г. – 6,0 на 1 000 родившихся живыми.
Снижение показателя младенческой смертности в 2017 году зарегистрировано во всех федеральных округах Российской Федерации.
Уровень младенческой смертности сравним с показателями Западной Европы (6,0 и ниже). Самые низкие показатели младенческой смертности (ниже 5,6 на 1 000 родившихся живыми) в 2017 году зарегистрированы в 46 субъектах Российской Федерации: Тамбовская область (2,4), Чувашская Республика (3,2), Липецкая область (3,3), Ивановская область (3,4), г. Санкт-Петербург (3,7), Магаданская область (3,7), г. Севастополь (4,0), Калужская, Московская и Пензенская области (4,1), Кировская, Волгоградская и Тюменская (без автономных округов) области (4,2), Республика Коми, Курганская и Томская области (4,3), Краснодарский край и Ленинградская область (4,4), Рязанская, Тверская, Калининградская, Самарская и Сахалинская области (4,5), Республика Марий Эл, Удмуртская Республика и Ханты-Мансийский автономный округ (4,6), Республика Калмыкия, Кабардино-Балкарская Республика и Воронежская область (4,8), Новосибирская, Свердловская и Амурская области (4,9), Республика Мордовия и Белгородская область (5,0), Республики Татарстан и Саха (Якутия), Саратовская и Ульяновская области (5,1), Республика Хакасия и Пермский край (5,2), Республика Крым, Мурманская и Псковская области (5,3), Нижегородская область (5,4), Республика Северная Осетия-Алания и Владимирская область (5,5).
Младенческая смертность в первую очередь снизилась за счет снижения смертности от отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, врожденных аномалий (пороков развития), деформаций и хромосомных нарушений от болезней органов дыхания. Однако ряд заболеваний относится к неуправляемым причинам (крайняя незрелость плода, тяжелая перинатальная патология).
В целях снижения младенческой смертности и инвалидизации детей вследствие нарушений развития за счет выявления заболевания до рождения ребенка и своевременного оказания специализированной медицинской помощи в 2017 году была продолжена реализация мероприятий по пренатальной (дородовой) диагностике в новом алгоритме (проведение пренатальной диагностики в первом триместре беременности, комплексность обследования, экспертный уровень проведения ультразвукового исследования, подтверждающая диагностика).
Выявление врожденного или наследственного заболевания до рождения ребенка позволяет оптимизировать медицинскую помощь женщине во время беременности, обеспечить условия для адекватного родоразрешения, оказать специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь новорожденному, разработать программу дальнейшего лечения и реабилитации ребенка в последующие возрастные периоды.
В 2017 году по новому алгоритму комплексной пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка обследованы 1 178 756 беременных (90,6% от числа вставших на учет по беременности до 14 недель), выявлено
18 030 плодов с врожденными пороками развития.
Одним из важнейших и эффективных направлений ранней диагностики и терапии наследственных и врожденных заболеваний является неонатальный и аудиологический скрининг.
В 2017 году в Российской Федерации обследовано более 1 600 тыс. новорожденных (более 95% от числа родившихся, что отвечает требованиям Всемирной организации здравоохранения и свидетельствует об эффективности проводимого мероприятия) на 5 наследственных заболеваний, из них выявлено 1 156 детей с врожденными наследственными заболеваниями: 267 детей – с фенилкетонурией, 494 ребенка – с врожденным гипотиреозом, 180 детей – с адреногенитальным синдромом, 56 ребенка – с галактоземией, 159 детей – с муковисцидозом. Все дети взяты на диспансерный учет и получают необходимое лечение.
Указанные меры позволили снизить уровень инвалидизации детей и показателей детской смертности.
С целью профилактики тугоухости и глухоты проводится ранняя диагностика нарушений слуха (аудиологический скрининг) новорожденных и детей первого года жизни с последующим проведением при необходимости операции кохлеарной имплантации.
В 2017 году в Российской Федерации обследовано на нарушение слуха на I этапе скрининга 97,8% детей из числа родившихся, выявлено 29 616 детей с подозрением на наличие нарушения слуха, на II этапе скрининга (углубленная диагностика) обследовано 27 248 детей, выявлен 5 031 ребенок с нарушением слуха. Под динамическим диспансерным наблюдением в центре (кабинете) реабилитации слуха состояло 4 665 детей первого года жизни с нарушением слуха.
В 2017 году проведена операция кохлеарной имплантации 989 детям
(2016 г. – 998 детям; 2015 г. – 933 детям).
Обязательное медицинское страхование женщин и детей,
доступность квалифицированной медицинской помощи
и лекарственное обеспечение женщин и детей
В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
(далее – Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (далее – ОМС) является видом обязательного социального страхования, представляющим собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 29 ноября 2010 г.
№ 326-ФЗ застрахованными лицами являются как работающие, так и неработающие граждане.
При этом к неработающим гражданам относятся, в том числе:
- дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
- граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;
- один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста 3 лет;
- трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет.
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 29 ноября 2010 г.
№ 326-ФЗ страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на ОМС неработающего населения.
Таким образом, ОМС женщин и детей осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере здравоохранения.
Из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС) ежегодно перечисляются межбюджетные трансферты в бюджет ФСС на оплату медицинским организациям и иным организациям, осуществляющим медицинскую деятельность, участвующим в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка, поставленного в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на учет в указанной организации, а также на оплату услуг по изготовлению и доставке в территориальные органы ФСС бланков родовых сертификатов.
Фактические расходы на указанные цели в 2017 году составили 16 085,6 млн. рублей (2016 г. – 17 818,9 млн. рублей; 2015 г. – 18 367,6 млн. рублей).
В программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи наибольшую часть составляет базовая программа ОМС, которая постоянно расширяется: с 2013 года в нее включены диспансеризации всего взрослого и детского населения, экстракорпоральное оплодотворение (далее – ЭКО).
При формировании базовой программы ОМС приоритетными остаются задачи по развитию медицинской помощи в первичном звене здравоохранения, включая профилактическую направленность и оказания неотложной медицинской помощи, стационар замещающих технологий.
С 2013 года изменены подходы проведения профилактических мероприятий и источник финансирования. В настоящее время данные мероприятия финансируются за счет средств ОМС, которые направляются во все субъекты Российской Федерации для обеспечения равной доступности населения вне зависимости от регионов проживания.
Также за 5 лет (с 2013 по 2017 год) расширился список профилактических направлений, увеличилось количество и охват застрахованных граждан, прошедших профилактические мероприятия, составивший около 213,6 млн. человек, в том числе 92,1 млн. детей, что в 7 раз больше, чем за предшествующий семилетний период. Финансовое обеспечение составило 273,1 млрд. рублей, в том числе в рамках детского населения – 111,8 млрд. рублей.
Финансовое обеспечение расходов на оплату медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период, а также на проведение профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни за счет межбюджетных трансфертов ФОМС осуществляется в порядке, установленном постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. № 1233 «О порядке финансового обеспечения расходов на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовый период, а также по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни».
На указанные цели Федеральным законом от 5 декабря 2017 г. № 368-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов» предусмотрены межбюджетные трансферты ФСС в размере 18,3 млрд. рублей, что на 0,2 млрд. рублей больше, чем в 2017 году.
В 2017 году из бюджета ФОМС бюджету ФСС по заявочному принципу перечислено 16 085,6 млрд.рублей (89,0% от запланированного объема), из них:
- 10,8 млн.рублей – на оплату организациям услуг по изготовлению и доставке в территориальные органы ФСС бланков родовых сертификатов;
- 16 074,8 млн.рублей – на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни.
В отчетном периоде оказаны услуги по медицинской помощи женщинам, новорожденным и детям в течение первого года жизни на основании талонов родовых сертификатов:
- в амбулаторных условиях в период беременности (женские консультации и прочие) – 1 486,1 тыс. женщин;
- в стационарных условиях в период родов и в послеродовой период (родильные дома, перинатальные центры и т.п.) – 1 565,8 тыс. женщин;
- по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни – 2 125,2 тыс. услуг.
Кроме того, в 2017 году в рамках ОМС детскому населению (0-17 лет включительно) оказана медицинская помощь:
- в амбулаторных условиях с профилактическими иными целями – 189,8 млн. посещений на сумму 91,0 млрд. рублей;
- в амбулаторных условиях в неотложной форме – 16,2 млн. посещений на сумму 9,7 млрд. рублей;
- в амбулаторных условиях в связи с заболеванием – 68,7 млн. обращений на сумму 91,7 млрд. рублей;
- в стационарных условиях – 5,0 млн. случаев госпитализации на сумму 137,7 млрд. рублей;
- в условиях дневных стационаров – 1,0 млн.случаев лечения на сумму 10,9 млрд. рублей;
- скорая медицинская помощь – 7,6 млн.вызовов на сумму 19,8 млрд. рублей.
По данным территориальных ФОМС, в рамках исполнения приказа ФОМС от 26 февраля 2014 г. № 17 «Об утверждении формы отчетности» в рамках базовой программы ОМС высокотехнологичная медицинская помощь (далее – ВМП) в 2017 году оказана 255,5 тыс. женщин и 53,5 тыс. детей.
По данным Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, в 2017 году ВМП, не включенная в базовую программу ОМС, за счет средств субсидий ФОМС федеральным государственным учреждениям, дотации ФОМС федеральному бюджету на софинансирование расходов субъектов Российской Федерации, а также средств субъектов Российской Федерации оказана 258,2 тыс. женщин и 83,1 тыс. детей.
Наибольшее количество пролеченных среди женщин – по профилю «Травматология и ортопедия» (63,5 тыс. или 24,6% от общего количества случаев у женщин), среди детей – по профилю «Педиатрия» (30,6 тыс. или 36,8% от общего количества случаев у детей).
В 2017 году в 25 перинатальных центрах, построенных в 2008-2012 годах и оснащенных при софинансировании из федерального бюджета в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», принято 97,5 тыс. родов. В отделениях реанимации и интенсивной терапии пролечено 13 тыс. новорожденных, в отделениях патологии – более 19,7 тыс. новорожденных. Консультативная медицинская помощь оказана более 570 тыс. женщин.
В соответствии с Программой развития перинатальных центров в Российской Федерации, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 9 декабря 2013 г. № 2302-р, осуществляется строительство 32 перинатальных центров в 30 субъектах Российской Федерации. Строительство перинатальных центров осуществляется субъектами Российской Федерации самостоятельно и при участии Государственной корпорации «Ростех».
По состоянию на 31 декабря 2017 года введены в эксплуатацию и получены лицензии на осуществление медицинской деятельности в 22 перинатальных центрах в 21 субъекте Российской Федерации: Республиках Башкортостан, Дагестан, Ингушетия, Кабардино-Балкарская, Татарстан, Хакасия, Алтайском, Красноярском (г. Ачинск) и Ставропольском краях, Белгородской, Брянской, Калужской, Липецкой, Московской (г. Наро-Фоминск, г. Коломна), Нижегородской, Оренбургской, Пензенской, Самарской, Сахалинской, Тамбовской и Челябинской областях.
В 2 регионах (Республика Саха (Якутия) и Ульяновская область) получены разрешения на ввод перинатальных центров в эксплуатацию, лицензии на осуществление медицинской деятельности находились в стадии оформления.
В 8 субъектах Российской Федерации (Республики Бурятия, Карелия, Краснодарский и Красноярский края, Архангельская, Ленинградская, Псковская и Смоленская области) проводились внутренние и фасадные работы, закупка и монтаж оборудования, устранение недостатков, выявленных в ходе проверок государственных служб по строительному надзору.
Дальнейшее развитие сети перинатальных центров обеспечит повышение доступности и качества медицинской помощи матери и ребенку, создаст условия для повышения удовлетворенности населения медицинской помощью, снижения материнской и младенческой заболеваемости и смертности.
Кроме того, в 2017 году осуществлено более 60,6 тыс. процедур ЭКО (на 27,0% выше, чем в 2016 году), направлено 7,2 млрд. рублей (на 33,3% выше, чем в 2016 году).
Увеличение объемов оказания медицинской помощи по лечению бесплодия с использованием современных вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) повышает доступность данного вида помощи и является одним из резервов сохранения параметров рождаемости.
Медицинские осмотры (диспансеризация) несовершеннолетних
Во исполнение пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2013 г. № 116 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей» приказом Минздрава России от 11 апреля 2013 г. № 216н утвержден Порядок диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью (далее – Порядок диспансеризации).
В соответствии с Порядком диспансеризации органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан организовано проведение диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью.
Порядок диспансеризации предусматривает более углубленный характер диспансеризации по сравнению с диспансеризацией несовершеннолетних и включает расширенный набор специалистов и исследований во все возрастные периоды.
С 2013 года в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 18 октября 2013 г. № 932, а в 2017 году в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2016 г. № 1403, финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, осуществляется в рамках реализации базовой программы ОМС за счет средств ОМС в соответствии с порядками проведения диспансеризации, утвержденными приказами Минздрава России от 15 февраля 2013 г. № 72н и от 11 апреля 2013 г. № 216н.
ФОМС ведет ежемесячный мониторинг по профилактическим мероприятиям, предусматривающий сбор информации по количеству законченных случаев и объему средств, направленных в медицинские организации за проведенную диспансеризацию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Диспансеризация (профилактические осмотры) детей всех возрастных категорий проводится ежегодно и, начиная со второй половины 2013 года, по новому алгоритму, который предусматривает различный набор врачей-специалистов и исследований с учетом анатомо-физиологических особенностей развития ребенка в различных возрастных периодах.
В 2017 году 26,1 млн. несовершеннолетних в возрасте от 0 до 17 лет
(2016 г. – 24,56 млн.; 2015 г. – 21,8 млн.) прошли профилактические медицинские осмотры, по результатам которых дети распределены по следующим группам здоровья: Ι группа (практически здоровые) – 27,8%
(2016 г. – 30,1%; 2015 г. – 29,8%); ΙΙ группа (имеющие функциональные нарушения) – 56,2% (2016 г. – 56,2%; 2015 г. – 54,8%); ΙΙΙ группа (имеющие хронические заболевания) – 13,5% (2016 г. – 12,1%; 2015 г. – 13,2%); ΙV группа (имеющие заболевания, ведущие к инвалидизации) – 0,6% (2016 г. – 0,7%;
2015 г. – 1,4%); V группа (дети-инвалиды) – 1,9% (2016 г. – 0,9%;
2015 г. – 0,8%).
При выявлении заболеваний осуществляется постановка на диспансерное наблюдение, проводятся соответствующие лечебно-реабилитационные мероприятия, а также работа с детьми и их родителями по формированию здорового образа жизни.
По данным мониторинга, осуществляемого ФОМС, в 2017 году медицинским организациям оплачено 194 082 законченных случая диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (2016 г. – 211 845 законченных случаев; 2015 г. – 231 651 законченный случай).
По данным Минздрава России, полученным с использованием электронной базы данных результатов диспансеризации детей в 2017 году, установлено, что впервые выявленные заболевания составили 21,9% от общего числа зарегистрированных заболеваний.
В структуре выявленных заболеваний первое место занимают болезни органов пищеварения (19,8%), на втором месте – болезни костно-мышечной системы (15,8%), на третьем месте – болезни эндокринной системы (13%), на четвертом месте – болезни глаза и его придаточного аппарата (10,5%), на пятом месте – психические расстройства и расстройства поведения (8,2%), на шестом месте – болезни системы кровообращения (6,7%), на седьмом месте – болезни нервной системы (6,5%).
Дети, пребывающие в стационарных учреждениях системы образования, здравоохранения и социальной защиты, распределены по следующим группам здоровья: Ι группа (практически здоровые) – 6,3% (2016 г. – 10,2%;
2015 г. – 10%); ΙΙ группа (имеющие функциональные нарушения) – 33,3%
(2016 г. – 38,2%; 2015 г. – 38,3%); ΙΙΙ группа (имеющие хронические заболевания) – 31,6% (2016 г. – 29,1%; 2015 г. – 29,7%); ΙV группа (имеющие заболевания, ведущие к инвалидизации) – 5,5% (2016 г. – 5,5%; 2015 г. – 6%);
V группа (дети-инвалиды) – 23,3% (2016 г. – 17%; 2015 г. – 16%).
Прошли ранее назначенное лечение в амбулаторных и стационарных условиях 99,96% и 97,68% детей, соответственно.
Прошли ранее назначенную медицинскую реабилитацию и (или) санаторно-курортное лечение в амбулаторных и стационарных условиях 99,99% и 99,81% детей, соответственно.
Нуждались в ходе диспансеризации в дополнительных консультациях и исследованиях в амбулаторных и стационарных условиях 17,3% и 0,6% детей, соответственно, из них прошли всего 66,77% и 66,32% детей, соответственно.
По итогам диспансеризации рекомендованы лечение в амбулаторных и стационарных условиях 80,4% и 3% детей, соответственно, медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в амбулаторных и стационарных условиях 28,5% и 3,2% детей, соответственно.
Нормальное физическое развитие имеют 80,1% детей, дефицит массы и низкий рост отмечается у 8,8% и 8,5% детей, соответственно.
По данным мониторинга ФОМС, в 2017 году медицинским организациям оплачено 288 728 законченных случаев диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью (2016 г. – 267 237 законченных случаев; 2015 г. – 260 938 законченных случаев).
Дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, в том числе усыновленные (удочеренные), принятые под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, по результатам диспансеризации распределены по следующим группам здоровья: Ι группа (практически здоровые) – 18,1% (2016 г. – 16,7%; 2015 г. – 16,8%); ΙΙ группа (имеющие функциональные нарушения) – 54,9% (2016 г. – 51,3%; 2015 г. – 51,2%);
ΙΙΙ группа (имеющие хронические заболевания) – 22,7% (2016 г. – 24,8%;
2015 г. – 24,5%); ΙV группа (имеющие заболевания, ведущие к инвалидизации) – 1% (2016 г. – 1,9%; 2015 г. – 2%); V группа (дети-инвалиды) – 3,3%
(2016 г. – 5,2%; 2015 г. – 5,5%).
По оперативным данным Минздрава России, полученным с использованием электронной базы данных результатов диспансеризации детей, в 2017 году установлено, что впервые выявленные заболевания составили 29,5% от общего числа зарегистрированных заболеваний.
В структуре выявленных заболеваний первое место занимают болезни органов пищеварения (19,2%), на втором месте – болезни костно-мышечной системы (18,4%), на третьем месте – болезни эндокринной системы (13,3%), на четвертом месте – болезни глаза и его придаточного аппарата (12,9%), на пятом месте – болезни нервной системы (6,6%), на шестом месте – болезни органов дыхания (6,4%), на седьмом месте – болезни системы кровообращения (5,4%).
Прошли ранее назначенное лечение в амбулаторных и стационарных условиях 99,91% и 95,03% детей, соответственно, ранее назначенную медицинскую реабилитацию и (или) санаторно-курортное лечение в амбулаторных и стационарных условиях 99,89% и 98,94% детей, соответственно.
Нуждались в ходе диспансеризации в дополнительных консультациях и исследованиях в амбулаторных и стационарных условиях 15,4% и 0,4% детей, соответственно, из них прошли всего 68,48% и 70,45% детей, соответственно.
По итогам диспансеризации рекомендованы лечение в амбулаторных и стационарных условиях 67,6% и 1,3% детей, соответственно, медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в амбулаторных и стационарных условиях 15,7% и 1,3% детей, соответственно.
Нормальное физическое развитие имеют 87,4% детей, дефицит массы и низкий рост отмечается у 5% и 2,9% детей, соответственно.
Минздравом России во исполнение пункта 38 плана мероприятий на 2015–2017 годы по реализации важнейших положений Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012–2017 годы, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 5 февраля 2015 г. № 167-р
(далее – план мероприятий на 2015-2017 годы по реализации Национальной стратегии действий в интересах детей), руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья направлены методические рекомендации по организации деятельности «мобильных бригад» врачей-специалистов для оказания медицинской помощи детям и подросткам, в том числе в сельской местности.
Во исполнение пункта 24 плана мероприятий на 2015–2018 годы по реализации первого этапа Концепции государственной семейной политики в Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 9 апреля 2015 г. № 607-р
(далее – План мероприятий на 2015-2018 годы по реализации первого этапа Концепции государственной семейной политики в Российской Федерации на период до 2025 года), в адрес руководителей органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья Минздравом России направлены методические рекомендации по развитию системы профилактики и раннего выявления заболеваний у детей.
Охрана здоровья детей, страдающих редкими (орфанными) заболеваниями
Особое внимание государства уделяется категории детей, страдающих редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к ранней инвалидизации и сокращению продолжительности жизни.
В Российской Федерации Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ впервые закреплено определение редкого (орфанного) заболевания.
К редким (орфанным) заболеваниям относятся заболевания, имеющие распространенность не более 10 случаев на 100 тыс. населения, характеризующиеся хроническим прогрессирующим течением, приводящие к сокращению продолжительности жизни больного или его пожизненной инвалидизации. Также законодательно предусмотрено регулирование вопросов, связанных с оказанием медицинской помощи больным с редкими (орфанными) заболеваниями и их лекарственным обеспечением.
Проблема редких (орфанных) заболеваний особенно актуальна для педиатрии, так как 2/3 редких болезней проявляются в раннем детском возрасте. В 65% случаев редкие (орфанные) заболевания имеют тяжелое инвалидизирующее течение, в 50% – ухудшенный прогноз для жизни, в 35% являются причиной смерти в течение 1-го года жизни, в 10% – в возрасте
1-5 лет, в 12% – в возрасте 5-15 лет.
В рамках информационно-аналитической системы Минздрава России создана подсистема «Федеральный регистр лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности» (далее – Федеральный регистр).
В настоящее время в Федеральный регистр внесены данные о более 17,6 тыс. пациентов с редкими (орфанными) заболеваниями, из них о более 8,9 тыс. детей.
Количество лиц, включенных в Федеральный регистр, регулярно изменяется в связи с выявлением новых пациентов, страдающих редкими (орфанными) заболеваниями, а также исключением пациентов из Федерального регистра в связи с изменением диагноза или со смертью больного.
Минздравом России в постоянном режиме проводится работа по верификации данных Федерального регистра, по результатам которой субъектами Российской Федерации вносятся необходимые изменения и дополнения в региональные сегменты Федерального регистра.
Охрана здоровья детей-инвалидов
В Российской Федерации наблюдается увеличение общего числа
детей-инвалидов. На 1 января 2018 года число детей-инвалидов в возрасте до 18 лет, по данным Федеральной государственной информационной системы «Федеральный реестр инвалидов» (далее – федеральный реестр инвалидов), составило 651,1 тыс., что на 3,6% больше по сравнению с 2016 годом
(2016 г. – 628,3 тыс. детей-инвалидов).
Согласно данным федеральной статистической отчетности о медико-социальной экспертизе, число детей, впервые признанных инвалидами, в 2017 году увеличилось до 76,1 тыс. человек (2016 г. – 73,1 тыс. детей).
Решение проблем охраны здоровья и социальной защиты детей с ограниченными возможностями здоровья (далее – ОВЗ) и их семей, проведение комплексной реабилитации детей-инвалидов, обучение родителей данной категории детей и их активное участие в реабилитационном процессе являются приоритетными направлениями государственной политики.
Уменьшению численности детей-инвалидов и более полной интеграции этой категории детей в общество способствует внедрение в практику диагностики и лечения больных детей высоких медицинских технологий, позволяющих рано активизировать пациента, обеспечить ему возможность самообслуживания и возврата к деятельности, свойственной возрасту ребенка.
Государственная политика в отношении детей-инвалидов направлена на предоставление им равных с другими гражданами возможностей в реализации экономических, социальных, культурных, личных и политических прав, предоставляемых Конституцией Российской Федерации.
Государство гарантирует детям-инвалидам проведение реабилитационных мероприятий, получение технических средств реабилитации и услуг, предусматриваемых федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств и услуг, а также обеспечение за счет средств федерального бюджета необходимыми лекарственными средствами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания, путевками на санаторно-курортное лечение, поездками к месту лечения и обратно с сопровождающим лицом.
Государственной программой Российской Федерации «Развитие здравоохранения» предусмотрены мероприятия, направленные на укрепление материально-технической базы имеющихся санаторно-курортных учреждений и реабилитационных центров (отделений), увеличение коечной мощности медицинских организаций, оказывающих санаторно-курортное лечение и медицинскую реабилитацию детям, путем реорганизации деятельности имеющихся медицинских организаций и строительства новых реабилитационных центров; создание отделений реабилитации в медицинских организациях, оказывающих специализированную, в том числе неотложную стационарную, медицинскую помощь, в каждом субъекте Российской Федерации из расчета одна реабилитационная койка на 15 коек по профилю оказываемой помощи (неврологических, травматологических, ортопедических, кардиологических, онкологических) для взрослых и детей, соответственно; создание крупных межрегиональных специализированных центров медицинской реабилитации по профилю оказываемой помощи на базе существующих медицинских организаций из расчета 30 коек на 600 тыс. населения; создание отделений (кабинетов) реабилитации в медицинских организациях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, в каждом субъекте Российской Федерации на базе каждой из существующих медицинских организаций, профессиональную подготовку кадров.
Охрана здоровья детей в домах ребенка
В 2017 году в Российской Федерации функционировало 154 дома ребенка на 12 567 мест, в которых на конец 2017 года воспитывалось 7 774 ребенка, в том числе 3 543 ребенка, оставшихся без попечения родителей, и детей-сирот (2016 г. – 161 дом ребенка на 13 941 место, в которых воспитывалось 8 575 детей, в том числе 4 170 детей, оставшихся без попечения родителей, и детей-сирот).
Доля детей первого года жизни в 2017 году составила 25,6%
(2016 – 24,9%; 2015 г. – 23,2%), причем среди них дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, составили 44,5% (2016 г. – 45%;
2015 г. – 48,8%).
Удельный вес детей-инвалидов среди воспитанников домов ребенка в 2017 году составил 20,4% от общего числа детей, воспитывающихся в домах ребенка (2016 г. – 21,3%; 2015 г. – 23%).
Анализ данных профилактических осмотров показал, что на протяжении последних лет по-прежнему недостаточно внимания уделяется алиментарно-зависимым заболеваниям. На стабильно высоком уровне держится число детей с расстройствами питания. В 2017 году удельный вес детей с расстройствами питания составил 23,6% от числа всех воспитанников (2016 г. – 24,3%;
2015 г. – 23%), а среди детей первого года жизни – 27,6% (2016 г. – 26%;
2015 г. – 24,6%).
Удельный вес воспитанников, отстающих в физическом развитии, уменьшился и в 2017 году составил 37,1% от общего числа всех воспитанников (2016 г. – 38,5%; 2015 г. – 38,5%). Удельный вес воспитанников, отстающих в психическом развитии, уменьшился и составил 63,8% (2016 г. – 66,8%;
2015 г. – 65,7%).
В структуре заболеваемости, как и в предыдущие годы, ведущие места занимают заболевания органов дыхания, доля которых в 2017 году составила 31,4% (2016 г. – 32,5%; 2015 г. – 33,4%); болезней нервной системы – 15,3% (2016 г. – 14,9%; 2015 г. – 14,3%); врожденных аномалий (пороков развития), деформаций и хромосомных нарушений – 10,6% (2016 г. – 9,9%;
2015 г. – 9,8%).
Число детей, взятых под диспансерное наблюдение, составило 93,6% от общего числа воспитанников (2016 г. – 94%; 2015 г. – 85,9%), из них 49,2% – дети, оставшиеся без попечения родителей, от общего числа детей, взятых под диспансерное наблюдение (2016 г. – 54%; 2015 г. – 57,4%), из которых 18% от общего числа детей, оставшихся без попечения родителей, – дети-инвалиды (2016 г. – 18%; 2015 г. – 20%).
Число детей, нуждающихся в ВМП, составило 328 (2016 г. – 314;
2015 г. – 363), из них 182 ребенка-инвалида (2016 г. – 174; 2015 г. – 214).
Получили специализированную медицинскую помощь в 2017 году 4 675 детей от общего числа нуждающихся (2016 г. – 4 693 ребенка (99,3%), в том числе 737 (99,8%) детей-инвалидов (2016 г. – 753 ребенка или 98,8%); ВМП получили 286 (87,2%) детей (2016 г. – 267 детей или 85%), в том числе 165 (90,7%) детей-инвалидов (2016 г. – 153 ребенка или 87,9%).
Число детей, нуждающихся в медицинской реабилитации, составило
10 286 (2016 г. – 10 952), из них 5 156 детей, оставшихся без попечения родителей (2016 г. – 5 895), и 1 245 детей-инвалидов (2016 г. – 1 542).
10 268 детей от числа нуждающихся (99,8%) получили медицинскую реабилитацию, в том числе 1 245 детей-инвалидов или 100% детей от общего числа нуждающихся в реабилитации детей-инвалидов (2016 г. – 10 906 (99,6%) и 1 535 (99,5%), соответственно; 2015 г. – 11 443 (99,6%) и 1 994 (99,9%), соответственно).
Оказание высокотехнологичной медицинской помощи
По данным специализированной информационно-аналитической системы Минздрава России, в 2017 году ВМП, не включенную в базовую программу ОМС, получили 83,1 тыс. детей, в том числе 28,2 тыс. детей-инвалидов
(2016 г. – 83,7 тыс. детей, в том числе 27,1 тыс. детей-инвалидов; 2015 г. – 78,4 тыс. детей, в том числе 22,4 тыс. детей-инвалидов).
Из числа детей, оставшихся без попечения родителей, ВМП получили 394 ребенка, в том числе 199 детей-инвалидов (2016 г. – 448 детей, в том числе 240 детей-инвалидов; 2015 г. – 297 детей, в том числе 184 ребенка-инвалида).
Всего в 2017 году ВМП оказана 83 тыс. детей, из них в федеральных медицинских организациях – 64 тыс. детей, в медицинских организациях, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации, – 19 тыс. детей.
Наибольшие объемы высокотехнологичной медицинской помощи оказаны по профилям «Педиатрия», «Сердечно-сосудистая хирургия», «Травматология и ортопедия» и «Онкология».
В 2017 году на лечение за пределы территории Российской Федерации за счет средств федерального бюджета были направлены 5 детей (2016 г. – 11 детей; 2015 г. – 8 детей).
В 2017 году на лечение за рубеж направлены дети:
- с заболеваниями сердца, нуждающиеся в трансплантации донорского сердца;
- с эндокринной патологией (гиперинсулинизм), которым требуется проведение диагностического обследования и последующего оперативного органосохраняющего лечения.
Лекарственное обеспечение детей
Лекарственное обеспечение граждан Российской Федерации состоит из отдельных направлений, различающихся по механизмам реализации, источникам финансирования и нормативной базе. В основе существующей системы лекарственного обеспечения лежит принцип государственной компенсации расходов на медикаменты для отдельных категорий населения, в том числе детей, выделяемых по различным признакам:
- в зависимости от видов, условий и форм оказания медицинской помощи (в соответствии со статьей 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.
№ 323-ФЗ);
- в зависимости от принадлежности к льготной категории граждан («граждане, имеющие право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг» и «граждане, относящиеся к группе населения или категории заболевания, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50% скидкой со свободных цен»);
- наличие определенных социально значимых и/или дорогостоящих в лечении заболеваний.
Обеспечение граждан Российской Федерации лекарственными средствами осуществляется в рамках реализации следующих социальных гарантий:
- обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения и медицинскими изделиями в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях;
- государственная социальная помощь отдельным категориям граждан, предусмотренная Федеральным законом от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ, в форме предоставления необходимых лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также специализированных продуктов лечебного питания для
детей-инвалидов (гражданам, сохранившим за собой право на получение НСУ);
- лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан и больных отдельными видами заболеваний, входящих в региональные перечни по обеспечению лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно или с 50% скидкой при амбулаторно-поликлинической помощи, осуществляемое в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г.
№ 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения»;
- обеспечение граждан лекарственными препаратами и специализированными продуктами лечебного питания для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или инвалидности;
- обеспечение лекарственными препаратами, централизованно закупаемыми за счет средств федерального бюджета, при амбулаторно-поликлинической помощи по 7 высокозатратным нозологиям: гемофилия, муковисцидоз, гипофизарный нанизм, болезнь Гоше, злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянный склероз, состояния после трансплантации органов и (или) тканей;
- обеспечение лекарственными препаратами лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, антивирусными лекарственными препаратами для медицинского применения, а также лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, антибактериальными и противотуберкулезными лекарственными препаратами для медицинского применения;
- реализация государственной политики в области иммунопрофилактики, предусмотренной Федеральным законом от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ
«Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Вакцинация в соответствии с национальным календарем профилактических прививок является расходным обязательством федерального бюджета и обеспечивается соответствующими централизованными закупками. Вакцинация по эпидемиологическим показаниям является расходным обязательством бюджетов субъектов Российской Федерации.
В соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ право на получение бесплатной лекарственной помощи имеют 10 категорий граждан, в том числе дети-инвалиды.
С 2008 года полномочия Российской Федерации в области оказания государственной социальной помощи в части организации обеспечения граждан лекарственными средствами переданы для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации.
Средства на осуществление переданных полномочий предусматриваются в федеральном бюджете и передаются бюджетам субъектов Российской Федерации.
В 2017 году на эти цели из федерального бюджета выделены бюджетные ассигнования в объеме 46 млрд. рублей.
Дети-инвалиды наряду с другими категориями граждан получают необходимые лекарственные средства в соответствии с перечнем, утвержденным распоряжением Правительства Российской Федерации
от 29 декабря 2016 г. № 2885-р.
Организация в 2017 году льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, в том числе детей-инвалидов, в рамках осуществления субъектами Российской Федерации переданных полномочий
(по данным мониторинга Росздравнадзора)
| Категории граждан | Численность (человек) | Выписано рецептов (штук) | Отпущено лекарственных препаратов на сумму (тыс. рублей) | Средняя стоимость рецепта (рублей) |
| Дети-инвалиды* | 332 215 | 1 460 610 | 6 458 047 | 4 476,78 |
| Из них: дети до 3-х лет | 35 968 | 76 689 | 295 110 | 3 920,27 |
* В соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ.
С 2008 года предусмотрено отдельное финансирование из федерального бюджета расходов на централизованную закупку дорогостоящих лекарственных препаратов, предназначенных для лечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей.
В целях учета этих лиц Минздрав России осуществляет ведение Федерального регистра указанных лиц с использованием информационных технологий.
Назначение и отпуск лекарственных препаратов, предусмотренных перечнем, согласно приложению № 3, утвержденному распоряжением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2016 г. № 2885-р, осуществляется в отношении каждого больного персонально в соответствии с данными указанного Федерального регистра, стандартами оказания медицинской помощи, которые являются основой для планирования бюджетных ассигнований на организацию лекарственного обеспечения данной категории больных.
Обеспечение граждан дорогостоящими лекарственными препаратами в 2017 году (по данным мониторинга Росздравнадзора)
| Категории граждан | Численность (человек) | Выписано рецептов (штук) | Отпущено лекарственных препаратов на сумму (тыс. рублей) | Средняя стоимость рецепта (рублей) |
| Детское население | 11 554 | 81 366 | 6 077 600 | 74 983,96 |
| Из них: дети до 3-х лет | 1 066 | 7 478 | 389 444 | 52 267,31 |
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 133; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!