ЭТО ВОЗМО-КНО ЮЛЬКО При ДЛИННЫХ kOIKUUH 15 страница

⇐ ПредыдущаяСтр 29 из 112Следующая ⇒

Если кровянистая окраска имеется исключительно в области гипо-статических изменений, если она совершенно равномерная и распростра-

* D. Ztschr. f. ger. Med., 1926, т. 6, стр. 630.

* » Вердерау (Verderau, ref. in d. Munch, m. Woch., 1910, стр.2317)видел на опыте, что рана, нанесенная перед смертью, обусловила приток лейкоцитов к месту по-вреждения как воспалительное раздражение.

ненная, занимает например всю спину и цвет крови грязно-буро-красный, а не тёмнокрасный, как при свежих прижизненных экстравазатах, то все это говорит за гипостатические трупные изменения и против прижизненного повреждения.

— Неопытный эксперт, видя грубые повреждения на трупе, большей частью совсем не думает о возможности естественной причины смерти и об атональных повреждениях при падении, под влиянием внутренней естественной причины, что может дать повод к ложному толкованию процесса умирания.

б) Исключение других причин смерти. Это относится не только к другим насильственным, но и к естественным видам смерти. Само собой разумеется, что возможность естественной смерти подлежит обсуждению только в исключительных случаях. Если при вскрытии мы находим организм совершенно здоровым и в нем грубо прижизненное повреждение важных для жизни органов, по своим свойствам могущее обусловить смерть, то нет никакого основания предполагать возможность естественной смерти. Напротив, это необходимо, если кроме повреждения и его последствий обнаруживаются другие патологические процессы, существовавшие раньше или возникшие впоследствии, независимо от повреждения, и если эти процессы, как известно из опыта, могут также обусловить смерть, или если обнаруженная при вскрытии ближайшая причина смерти такова, что могла одинаково произойти и от повреждения и от самопроизвольного заболевания.

Может случиться, что человек подвергается в драке ударам по голове, гасканию за волосы, может совершенно незаметно получить повреждение, упасть и тотчас же вскоре после этого умереть от естественной внутренней причины ¹. Если ближайшей причиной смерти окажется кровоизлияние в мозг или на поверхность его, то бывает трудно определить, вызван ли разрыв аневризмы мозгового сосуда, лежащий в основе кровотечения, насилием и связанным с ним сотрясением головы, или же к разрыву издавна предрасположенного сосуда привело душевное возбуждение в драке, предшествующее употребление алкоголя и т. д. Равным образом может наступить как самопроизвольно², так и от внезапного сотрясения головы свежее кровотечение при pachymeningitis haemorrhagica, ставшее смертельным or давления на мозг. Только после тщательного взвешивания всех обстоятельств можно сделать вывод в том или другом направлении. Однако ясно, что часто приходится ограничиться вероятным диагнозом и по крайней мере приписать главную роль в происхождении кровоизлияния от насилия пахименингиту, подчеркнув следовательно «особенное телесное состояние», послужившее поводом к тому, что насилие, если оно было незначительно, привело к летальному исходу.

При оценке причинной связи между инфекционным заболеванием раны и повреждением, надо принять во внимание локализацию инфекции, промежуток времени между повреждением и появлением

'» Haberda, Plötzlicher Tod im Kaufhandel, Wiener klin. Wocheschr., 1896, .J№ 31 и там же 1925, № 22.

^г Сюда относится также так называемая пахименингитная гематома твердой мозговой оболочки, в виде мешковидного расхождения двух соединительнотканных пластинок пахимепингитных наслоений с жидкой буро-красной кровью, дающей спектр метгемоглобина. Еще соответствует корытообразное уплощение данного полушария мозга. Такие гематомы происходят из повторных мелких кровоизлияний и часто переносятся долго без резких симптомов. Пахименингит может быть травматического или инфекционно-тоншческого происхождения.

первых явлений болезни и исключение других источников инфекции. При воспалениях, развивающихся вдали от места повреждения, необходимо до-казать, что процесс исходит из раны. Однако отнюдь не всегда легко анатомическое (бактериологически-анатомическое) определение пути проникновения возбудителей инфекции. Возможно, что на самой ране воспалительные явления отсутствуют или выражены в незначительной степени, хотя зародыши инфекции проникли через рану и вызвали воспаление в отдаленном месте. Случается, наружная рана заживает первым натяжением с помощью хирургического лечения или без него, в глубине же раны наступает и продолжается нагноение, ведущее к смертельному исходу.

С другой стороны, потерпевший в момент повреждения уже быть может носил в себе инфекцию, которая вначале проявилась на месте повреждения, развилась дальше и стала общим заболеванием. Наконец инфекция может .произойти совершенно независимо от повреждения. Эти возможности должны быть приняты в соображение. На основании одних только данных вскрытия, без точного анамнеза и истории болезни, решение вопроса большей частью невозможно.

При повреждениях внутренних органов с наружными ранами или бее-ких следует иметь в виду, что даже без инфекции извне источником заражения могут быть поврежденные или соседние с ними органы, например инфекция брюшины из желудочно-кишечного тракта при разрыве или раз-мятии его, мозговых оболочек — со стороны носа и из придаточных полостей его, содержащих патогенные бактерии; инфекция плевры—.из бронхов и легких.

Относительно менингита, который иногда приводится в причинную связь с произведенным незадолго перед заболеванием насилием, наказанием или повреждением, Гофман указал, как рискованно именно здесь «post hoc, ergo propter hoc».

Только тогда мы собственно в праве допустить причинную связь между насильственным дейстивем и менингитом, если удается найти наружное или внутреннее поеге-ждение и доказать, что оно послужило исходным пунктом инфекции. Оставляя в стороне туберкулезный менингит, а также менингит ушного и носового происхождения (otitis media, rinitis), в большинстве случаев следует считать воспаление мозговых оболочек самостоятельным заболеванием, в особенности если в это время бывают случаи эпидемического цереброспинального менингита. Анатомическое и бактериологическое исследования области носовых раковин, придаточных полостей носа, а также барабанных полостей, чем никогда не следует пренебрегать в подобных случаях, часто обнаруживает естественное заболевание как причину менингита. Не только распространение воспаления инфекции per continuitatem, но и метастатический занос возбудителей болезни, в особенности при бронхите и пневмонии, может привести к менингиту.

Равным образом абсцесс мозга может быть вызван инфекцией раны или присоединиться к заболеванию носа или уха. В этих случаях абсцесс локализируется периферически в лобной доле, при инфекции из уха — в височной доле или мозжечке. Центральные абсцессы мозга большей частью метастатического происхождения, при нагноениях в легком, например при бронхоэктазиях i.

Если изменения, признанные ближайшей причиной смерти, требуют для своего развития продолжительного времени, и возникает вопрос, зависят ли они от ранее имевшего место насилия или повреждения, или объясняются естественным заболеванием, то кроме анатомических данных следует особенно обращать внимание на то, когда появились первые субъективные явления болезни, ставшей смертельной; совпадают ли они с насилием, начались ли они вскоре или, напротив, спустя долгое время после него. Понятно, зависимость болезненного состояния от повреждения тем менее вероятна, чем больше прошло времени между повреждением и первыми симптомами болезни, чем незначительнее были непосредственные послед-

См. К о l i s k о в Dittnchs Hdb d. Sachveist. Tätigkeit, т 2, стр. 832.

ствия повреждения и чем 6j.ibMie вытекае! из анамнеза данных, которые могли быть причиной заболевания и без травмы. При оценке таких заболеваний требуется величайшая осторожность. Необходимо обсудить всякий раз, не представляет ли собой патологический процесс, развившийся в органе вдали от повреждения и тем самым кажущийся от него независимым, вторичное заболевание, вызванное повреждением^Так, часто развиваются заболевания легких, именно застойные пневмонии, в особенности у пожилых людей с ослабленной деятельностью сердца, при повреждениях, требую-

щих постельного содержания; далее нии^в течение пиемических заболеваний

лобулярно-метастат ические пневмо-и аспирационные пневмонии после различных болезней, сопровождающихся временной или длительной потерей сознания, например повреждения головы и отравления. Требуется тщательная оценка всех обстоятельств и заключительной стадии, вытекающей из вида воспаленных частей, и тем самым приблизительной продолжительности заболевания, чтобы признать аффект легких первичным или стоящим в связи с повреждением. Крупозная пневмония не стоит в причинной связи с повреждением тела. Однако как крупозная, так и лобулярная пневмония может возникнуть спустя несколько дней после сдавления грудной стенки, причем следует иметьввиду в клиническомтечении первое появление кровохаркания как диагностически важный момент. Точно также ушиб груди может обусловить плеврит. При всех инфекционных болезнях травма, подобно охлаждению, может служить содействующей причиной.

В отношении туберкулеза редко возникает вопрос о первичной туберкулезной инфекции раны мягких частей или костей, напротив, чаще о появлении туберкулезных изменений в поврежденном органе вследствие уже существующей бугорчатки в другом месте тела, как и об обострении туберкулезного процесса, например в легких * благодаря повреждению грудной клетки или самой легочной ткани. При широком распространении туберкулеза, следы которых часто обнаруживаются при случайных вскрытиях в легких и бронхиальных железах, вполне возможна, хотя и редка, вспышка скрытого процесса, под влиянием травмы ². Местная травма может выявиться как вредный агент при последовательных состояниях, вызванных повреждением. В отношении появления костного и суставного туберкулеза вредное влияние травмы не подлежит сомнению. Наружные проявления обнаруживаются в разное время после повреждения.

Что травмы могут вести к появлению новообразований, в особенности злокачественных, для саркомы общепринято. В причинной связи с карциномой едва ли может стоять однократное повреждение ⁸; скорее это вчияние можно приписать продолжительному раздражению. Возможно, что при существующем уже раке травма может быть случайной причиной для заноса элементов рака и появления метастазов.

Быть может это имело место у одного на лепщика, труп которого вскрывал Гоф_ мал. Он умер через 6 недель после падения с чесов при явлениях параплегии с пролеж нями. На вскрытии была обнаружена язвенная карцинома пищ^рвода и метастаз рака' величиной с боб, в ко.ще спинного мозга.

Усиливающее рост влияние травмы подтверждено в отношении различных новообразований, например глиомы, происхождение которой от травмы сомнительно, однако не совсем невероятно.

i S e i t l e r, Brustschussae u. Tuberkulose Zschr. f. Tuberk., т. 33. * i Frischbier, там же, т. 33.

⁸ К р с м e p (Cremer), Diss. Werzburg, 1885, сообщает о раке поччи, разнившемся с момента падения тяжелого бревна на спину и приведшем к смерти спустя 10 месяцев посае травмы. Из литературы Кремер цитирует 15 подобных случаев.

Иногда находят ондотелиому твердой чо?говой оболочки в ооласти старых uojpe/кдений черепа, из чею можно заключить о ее фавматическом при iсхожмми. Проходят годы, прежде чем она себя обнаруживает.

, Если кроле повреждения, признанного смертельным, находят еще другие, то необходимо исключить возможность смерти от этих последних. Такая же необходимость является тогда, когда данные вскрытия или обстоятельства случая заставляют думять о другою рода насилии, которому подвергается потерпевший и которое само по себе могло обусловить смерть. Исключение другого рода смерти, например через повешение, требует тщательной оценки всех симптомов и данных вскрьпия, о чем сказано в соответствующих главах.

Следует заметить, что совместность таких конкурирующих причин смерти (Skrzeczka ^l) встречается как при самоубийстве, так и при убийстве.

Если на трупе найдено несколько повреждений, то случается, что каждое из них в отдельности не смертельно, но все повреждения, вместе взятые, могут обусловить смерть. В подобных случаях смерть может наступить от шока или совокупности кровопотери. Иногда наряду с очевидно смертельным повреждением находят другие, легкие или тяжкие, но ни одно из них само по себе или в совокупности не могло угрожать жизни. Такие случаи большей частью не представляют затруднений. Однако у одного и того же индивидуума можно найти два или несколько повреждений, каждое из которых само по себе в состоянии обусловить смерть. Это так.наз. конкуре щия ² причин смерти, имеющая большое значение в том случае, если не все повреждения нанесены одним лицом, а разными лицами.

В таких случаях обычно приходится решать 3 вопроса:

1. Какое из найденных повреждений носит характер смертельного.

2. Нанесены ли повреждения, признанные смертельными, одновременно
или разновременно, в последнем случае, которое из них нанесено раньше.

3. Которое из них раньше причинило смерть.

Трудность разрешения первого вопроса заключается в том, что приходится о феделять не только (как при единственном повреждении), было ли оно действительно причиной смерти, а надо решить, могло ли или должно ли было из двух или нескольких повреждений каждое в отдельности причинить смерть. Таким образом на долю судебного врача выпадает не только обычная задача определения связи между причиной и следствием, но и задача вступить в область прогноза, ненадежность которого дает себя чувствовать и в судебно-медицинской практике.

Сколь неясно толкование понятия «смертельного повреждения», вытекает из того, что, как известно, и смертельные повреждения нередко являются дававшими вначале благоприятное предсказание, тогда как другие, опасные для жизни травмы, оканчиваются выздоровлением. Таким образом имеется собственно только немного повреждений, которые могут быть названы безусловно смертельными. Если на трупе встретится совместность повреждений, то мы должны выяснить, кака&.из "^и^ по опыту обычно, иш по крайней мере часто, приводит к смерти|-g д; особенности без искусной врачебной помощи —и потому и e да шом случае могдо-бы само по себе причинить смерть: в этом смыс .е иоьрс^1Ши€^сд^лжн'о' считаться

--------------------------------- _-------------------------- 1 СУДОВ О '•"£''"

¹ über Konkurrierende Todesursachen, Vierte Ijabrss f. ger. Med -N.,P_VCT^^„cfp. 284. s H Fischer, tjbjr Konkutrenr. d. lorbchen, Dßtedh;Л>2ЧсИг/ -f. d. ges.

ger. Med. 1923, т. 2, стр.43; E M а ь U ч s>, Kcmkjrl.u dieier Todesursachen, Ibidem

1924, т. 4, стр. 53.

смертельным. Впрочем такие случаи встречаются на практике довфтьно
редко. *

Вопрос, в какой последовательности были нанесены два или несколько смертельных повреждений, требует для своего разрешения прежде всего оценки прижизненных реактивных явлений отдельных повреждений, ибо повреждения, нанесенные неповрежденному организму первыми, сопровождаются более интенсивными и распространенными реактивными явлениями, чем нанесенные позже. Это оказывается верным только при совершенно одинаковых условиях. Как уже упомянуто, прижизненные реактивные явления на свежих ранах обусловливаются преимущественно кровотечением из раны и ее окружности. Легко случается, что позже нанесенные повреждения сопровождаются несравненно более сильными реактивными явлениями, чем нанесенные раньше. Это возможно тогда, когда более ранние повреждения встречают ткани, бедные сосудами, более же поздние — полнокровные ткани или крупные сосуды. Яснее всего сказывается разница в реактивных явлениях, если второе повреждение нанесено в агонии, вызванной первым. Повреждения, нанесенные в бессознательном состоянии или в состоянии оглушения, вызванного предшествующей травмой, могут представлять более сильные реактивные явления, чем нанесенные раньше.

В некоторых случаях другие моменты позволяют определить последовательность двух или нескольких повреждений. Так например, если самоубийца, нанесший себе известное повреждение, Зыл еще в состоянии причинить себе второе, одинаково опасное для жизни, то не подлежит никакому сомнению, что последним было то повреждение, которое вызвало немедлен' ную смерть или неспособность к дальнейшим действиям. Впрочем безусловно смертельные повреждения не всегда сопровождаются наступлением смерти тотчас же. Эго относится к смертельным ранениям сердца \ Подобная рана может не быть безусловно последней из всех, нанесенных жертве, так как момент нанесения не может быть отделен от смерти некоторым промежутком времени.

Чтобы решить, какое из найденных повреждений прежде причинило смерть, следует прежде всего выяснить, какое из них быстрее могло привести к смерти. В этом отношении следует руководствоваться повседневным опытом. Необходимо принять во внимание непосредственную важность для жизни поврежденного органа или части его, интенсивность и экстенсивность повреждения и так наз. <'ближайшую причину смерти», о которой подробно сказано выше.

Если ближайшая причина смерти (например истечение кровью) выражена ясно, и ее можно отнести только за счет определенного повреждения, то вопрос решается сравнительно легко.

0& Если же найдено несколько повреждений, из которых каждое может дать смертельное кровотечение, то все-таки часто представляется возможным сказать, из какой раны кровь должна была вытекать быстрее и в большем количестве, и которая из них следовательно у различных лиц при прочих рагчых условиях прежде могла привести к смерти. Однако при наличии у одного и того же лица двух или нескольких повреждений, давших опасное для жизни кровотечение, совершенно нельзя отделить их друг от друга, так как одно влияет на другое. Кровотечение происходит одновременно из всех ран, и смерть от истечения кровью наступает поэтому быстрее. Напротив, если из двух ран одна кровоточит медленнее, другая же может обусловить быстрое истечение кровью, то мыв праве признать смер-

¹ См. случай А. Алявдина в ст. № Ю «Суд,- мед. эксп,». P e д,

306

тельной последнюю, если сможем доказать, что она нанесена раньше пер. вой, одновременно с ней или непосредственно после нее. Такого заключения мы не сможем сделать, если ко времени нанесения второй раны уже успели развиться явления острого малокровия, вызванные первой раной. _w

•w Относительно других повреждений следует упомянуть, что именно при наиболее важных и частых из них — повреждениях головы, — вели-чайшке трудности представляет решение вопроса, должна ли была насту-пить смерть и когда, после известного повреждения, если даже первенства можно доказать по осколкам костей *. Прогноз повреждений головы и мозга бывает очень ошибочен. Повреждения, протекавшие вначале с незначительными и скоропроходящими признаками или без них, могут впоследствии принять смертельный исход. С другой стороны, нередко оканчиваются выздоровлением повреждения мозга, которые обычно в подавляющем большинстве случаев приводят к смерти. Так что мы совершенно не в состоянии сказать с абсолютной точностью, действительно ли было данное повреждение причиной смерти, и еще менее возможно установить, в течение какого времени наступила смерть.

Итак, нам остается только высказать вероятное предположение, оценив распространение и вид повреждения, а также свойства и важность для жизни поврежденных частей мозга. В отношении первого мы знаем, что диффузные повреждения мозга быстрее ведут к потере сознания и смерти, чем ограниченные, и что кроме непосредственного нарушения целости какой-либо части мозга на течение повреждения головы оказывает влияние кровоизлияние из поврежденных сосудов. Последнее может вызвать сдавление или сотрясение мозга, связанное с нанесением травмы. Последнее следует особенно иметь в виду, так как оно не вызывает анатомических изменений и может быть распознано только по свойству повреждения, характерным болезненным явлениями обстоятельством случая. В отношении второго — опятьтаки известно, что центральные части мозга гораздо важнее для аяимальной жизни, чем периферические. Поэтому повреждение центральных частей в общем опаснее для жизни и большей частью быстрее ведет к смерти, чем повреждение периферических частей мозга. Быстрее всего смерть наступает при повреждениях варолиева моста и продолговатого мозга, однако отнюдь не всегда немедленно.

Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 221; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 24 25 26 27 282930 31 32 33 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!