ЭТО ВОЗМО-КНО ЮЛЬКО При ДЛИННЫХ kOIKUUH 12 страница

Эти кровоизлияния, впервые описанные Гофманом, лежат в области атрио-вентрикулярного пучка, на перегородке желудочков, на сосочковых мышцах, редко простираются до внутренней поверхности задней стенки желудочка; иногда их находят только на последней, а не на перегородке. В сависимости от толщины они представ­ляются бледнокрасного цвета, едва заметными или же тёмнокрасными. Способ их обра­зования еще не установлен с точностью. Подобные кровоизлияния наблюдаются и при подострым отравлении мышьяковистой кислотой и фосфором, реже азотистой кисло­той, анилином, строфантином, окисью углерода, нитробензолом; далее при жировом перерождении сердечной мышцы, при ожогах, септических процессах, дифтерии, в слу­чаях острого энтерита у младенцев, при сморщенной почке (Mör.ckerberg), склерозе венечных сосудов (Petersen), эклампсии, столбняке (Ribbei), вообще при судорогах а раздражении блуждающего нерва (Rothberger).

Б эксквизитных случаях смерти от истечения кровью диагноз не пред­ставляет затруднений. Однако надо помнить, что ни при одной форме кровотечения не изливается вся кровь, а остаток ее в различном количестве всегда остается в организме.

Бишоф (Bischoff) нашел у взрослых 7,7%, Плеш (Plesch) — 5,3%, Велькер (Welker) — у детей 5,2% крови. Количество цирку­лирующей крови у здорового взрослого человека равно приблизительно 5% вегатела. Потеря половины общего количества крови может стать опасной для жизни взрослого человека (Landois), в особенности при быстрой потере крови. Вообще здоровый человек может остаться в живых, потеряв половину общего количества крови, но всегда погибает при потере 70% ее (Krehl). В опытах Мейдля (Д1ауа1) почти все без исключения животные пере­живали потерю половины и даже двух третей всего количества крови.

Столь большая потеря крови может остаться безнаказанной благодаря действию вазоконстрикторов; при сужении просвета известных сосудов, в особенности чревной области, остающееся количество крови может обслуживать центральный нервный аппа­рат. Действие вазоконстрикторов проявляется точнее и энергичнее при острых кровоте­чениях, чем при медленных, продолжительных, при которых теряется способность к ре­гуляции со стороны спинного мозга (Basch), чем объясняется то, чго долго длящиеся, с промежутками, кровотечения, например послеродовые, у женщин ведут к высокой степени анемии,

QRR

Наиболее сильно бывает выражено малокровие при наружном крово­течении. Однако оно редко достигает такой степени, когда на трупе совер­шенно не наблюдается трупных пятен. Реже это бывает при «внутреннем» кровотечении, так как полости тела, за исключением брюшной полости, не вмещают больших количеств крови. Кроме того в таких случаях излив­шаяся кровь ускоряет наступление смерти, препятствуя отправлениям органов, например расширению легкого и тем самым дыханию, при крово­излиянии в полость плевры. Во многих случаях такого рода резкое мало­кровие при наружном осмотре трупа не бросается в глаза. Помимо этих обстоятельств имеют значение индивидуальные условия, от которых зави­сит величина потери крови, ставшей смертельной. Больные, новорожденные, чувствительнее в этом отношении, и могут погибнуть при потере третьей части общего количества крови. Женщины в общем более выносливы.

Для наступления смерти новорожденного достаточно потери крови в количестве 40—58 г (Bierfrenm* !). Точно также при гипоплазии всей артериальной системы, при которой наблюдается олигемия, уже незначительная потеря крови, равная примерно 0,75 л, у взрослого может повести к смерти (Melchior²), причем существует наклон­ность к геморрагиям аналогично гемофилии.

Малокровие трупа выражено не во всех органах в одинаковой сте' пени; в отдельных органах, даже при смертельном кровотечении, оно мо­жет отсутствовать. В особенности часто можно найти в мозгу, даже при кровотечении из глубокой шейной раны, среднее и даже значительное кровенаполнение, что проявляется между прочим скорее красной, чем серой окраской центральных серых узлов, представляющих при отеке беловатые участки на красном основании. Наиболее резко выражено малокровие в брюшных органах, прежде всего в печени и почках, обычно окрашенных в темный цвет благодаря гипостазам; при острой же анемии почки представ­ляются светло-желтого цвета. Малокровие грудных органов выражено не всегда резко. При наличии его оно проявляется сухостью и желтоватым цветом легких, а также отсутствием гипостазов. Благодаря аспирации крови при шейных ранах, вскрывших сосуды и дыхательные пути, малокровие легких маскируется. Мышцы сердца при остром малокровии часто резко бледны. Полости сердца крайне редко представляются пустыми: мы неодно­кратно находили довольно значительное количество кровяных свертков в предсердиях и правом желудочке, даже в начальной части аорты и легоч­ной артерии. О содержании крови в сердце на трупе вообще см. «трупные явления».

При оценке признаков малокровия для диагноза смерти от истечения кровью не следует упускать из виду, что данное лицо могло страдать малокровием при жизни и что имеется целый ряд более ценных состояний, при которых развивается резкое малокровие, различные формы лейкемий, злокачественное прогрессирующее малокровие. Конечно эти состояния обыкновенно легко исключаются.

Миттенцвейг (Mittenzweig³) нашел при тяжелом малокровии, после раз­рыва печени, окончившемся смертью через 8 дней, ядросодержашие эритроциты, подоб­ные мегалоцитам Эрлиха при пернициозной анемии, поддающиеся той же окраске. Их присутствие позволяет заключить о тяжелой анемии как причине смерти.

При вдыхании крови на легких наблюдают уже снаружи, еще лучше на гладкой поверхности разреза, красные пятна. Их присутствие обусловли­вается очаговым присасыванием крови легочной тканью. Особенно

» Arch. f. Klin. Chirurg, 1891, т. 41. ^z Deutsche med. Woch., 1913, № 4. ³ Ztschr, f. Medjzinalb., 188У,

286                                                        -,,      ^

резко эти пятна выступают на малокровных легких. Распознавание их затруднено, если вдыхается масса крови, благодаря чему становится неяс­ным их дольчатое распределение в виде ограниченных очагов. Прилегаю­щие близко друг к другу очаги аспирированной крови могут производить впечатление полнокровной ткани легкого.

*. По отношению к гнилым или мацерированным трупам следует помнить, что отсутствие крови в сердце, в больших сосудах и в других органах есть частичное явление далеко зашедшей гнилости или мацерации. Это обусловливается тем, что разжиженная и разложившаяся кровь про­питывает сосудистые стенки и соседние ткани, просачивается в различные серозные полости и через кожу наружу, покидая организм. Было бы грубой ошибкой, при далеко зашедшей гнилости или мацерации поставить диагноз смерти от истечения кровью, основываясь на одном только отсутствии крови в сердце и в других органах.

г) К первичным ближайшим причинам смерти после повреждений принадлежит также так называемый шок¹, под которым разумеется внезапная остановка дыхания и сердечной деятельности, вызванная реф-лекторно, путем сильного раздражения периферических окончаний чувстви­тельных нервов. В очень обстоятельной критической работе Гренин-гена (Groningen), опубликованной под руководством Барделебена (Bardeleben), шок рассматривается как истощение продолговатого и спинного мозга, вызванное сильным инсультом. Смерть от шока наблю­дается не только после больших повреждений, но и незначительных, однако многочисленных, быстро следующих друг за другом, болезненных повре­ждений кожи, напр, при ударах палкой, розгами и пр. В некоторых слу­чаях смерти от шока можно обнаружить особое предрасположение, постоян­ное или временное (процесс пищеварения, менструация и т. д.). Не всегда шок оканчивается смертельным исходом.

Толчок к наступлению шока может исходить от гортани, желудка, реберной плевры, матки, яичка; от ударов в подбородок, угол нижней челюсти, сонную артерию и область сердца.

В других случаях смерти, во время бокса, дело идет об отеке гортани после кро­воизлияний на шее или же о внезапной естественной смерти (P. Fraenkel).

Вскрытием нельзя обнаружить ничего кроме могущих быть повре" ждений на месте действия вредного агента. Диагноз может быть поставле^н только из сопоставления всех обстоятельств случая. Такое заключение позволительно тогда, когда потерпевший умер во время или непосредст-ственно после насилия или ранения, а вскрытие дает отрицательный резуль­тат относительно причины смерти. Если смерть наступает позже, то с пред­положением шока надо быть тем осторожнее, чем больше промежуток между чПовреждением и смертью. Опыт показывает, что во многих случаях, где смерть вначале относилась за счет шока, за отсутствием заметных измене­ний", могущих служить ближайшей причиной смерти, при более тщатель­ном исследовании были находимы другие процессы, например воздушная и жировая эмболия как ближайшая причина смерти.

'' Длительный шок, который обнаруживается бледной, холодной, покрытой потом ьожей, запавшими чертами лица, свинцово-серого цвета слизистыми оболочками, глубоко впавшими блуждающими глазами, глубоким, слегка замедленным дыханием, хорошим вначале, затем слабым и ускоренным пульсом при сохранении сознания ^s, может в конце концов привести к смерти.

¹ N o 11 e, Vierteljahres, d. ger. Med., 1911, т. 41, стр. 293.

²Thannhauser, Shok und Konaps. Feldärzte. Beil. z. Müncll. med. Wo-ehenschr. 1916, № 16, стр. 58},

. .                                                                                                 287

Существенную роль играют моменты, предрасполагающие к параличу сердца, в особенности заболевания сердечной мышцы при артериосклерозе. При этом механиче­ский (иногда и психический) инсульт является одной из различных случайных причин, ведущих к внезапной остановке болезненно измененного сердца (см. главу о внезапной смерти от естественных причин). Встречаются также случаи, в которых внезапная смерть от паралича сердца наступает от незначительных внешних причин, причем нельзя доказать заболевания сердца или какого-либо другого органа. Сюда относится внезапная смерть при так называемой лимфатической конституции, на судебно-медицинское значе­ние которой обратил внимание А. Пальтауф (Arnold Paltauf).

Достойна внимания одна из форм шока, обусловленная параличом сосудодвигателей, вследствие травматического сотрясения, причем возни­кает внезапное переполнение кровью брюшных органов с последовательным внезапным малокровием остальных областей тела. В этом отношении из­вестен опыт Гольца (Goltz), так называемый «Klopfversuch». Так же и у человека внезапное сотрясение живота, вызванное ударом, паде­нием и т. п., может повлечь за собой те же последствия. В опытах на живот­ных Гольц нашел, что при этом брюшные сосуды могут содержать крови в 16 раз больше, чем до опыта. Можно ожидать, что и у человека эта форма шока оставит изменения, обнаруживаемые анатомически, а именно: расширение и гиперемию брюшных сосудов, в особенности _(<кишечных, что действительно было найдено у животных после «klopfversuch'». Но у че­ловека в большинстве случаев шока от сотрясения живота такая находка отсутствует (Wernich). Кроме Ноле (Nolle), только Дитрих (Dittrich *) упоминает об одном подобном случае с резким расширением и крове­наполнением сосудов живота при высокой степени малокровия голов­ного мозга.

Гофман имел редкую возможность наблюдать благополучно 'Окончившийся «klopfversuch» на человеке, попавшем между буферами двух вагонов. Человек вскрикнул и тотчас изверг содержимое желудка, сделался мертвенно-бледен и впал в .обморочное состояние: биение сердца и пульс были неощутимы. Через несколько мгновений он при­шел в себя, деятельность сердца восстановилась. На другой день он совершенно опра­вился.

Машка² приводит два случая внезапной смерти после удара в область желудка.

Далее, судебно-медицинское значение имеют формы шока, вызванные травмой гортани и беременной матки. О шоке, исходящем от гортани, речь будет при разборе смерти от удавления (Strangulation) и повешения. Что касается наступления внезапной смерти непосредственно после впрыскиваний в матку, то мы ссылаемся на главу о плодо­изгнании. Неоднократно наблюдались подобные случаи, где не могло быть речь о попа­дании в кровь впрыснутой жидкости или воздуха.

Следует считать заслугой Нусбаума и его учеников (Wagner, Rusch, Halm), что они ограничили прежде слишком частые ссылки на шок как на причину смерти. Они указали, что во многих подобных случаях ближай­шей причиной смерти является не шок, а коллапс, в других — жировая эмболия капиллярных сосудов, в особенности легочных, что было открыто Вагнером (Wagner) и подробно описано Ценкером (Zenker); иногда охлаждение брюшины при больших ранах живота.

д) Жировая эмболия легких наблюдается почти по­стоянно после действия тупого насилия, простого сотрясения тела ⁸, костей (Ribbert Lubarsch) с размятием подкожного жира. В слабой степени она не смертельна. Цимке (Ziemke) особенно обращает внимание на смерть от острой жировой эмболии после легких сотрясений. Он указывает, как

* Handb. d. Sachverst.-Tätigkeit., т. 3, стр. 294. ' * Vierteljahrs», d. ger. Med. 1879, т. 30, стр. 231.

s Случай на нашей практики сооСщит Фрауендорфер (Frauendorfer), Beitr. z. ger. M. 195.

m

важно при вскрытии трупа иметь в виду возможность жировой эмболии. То же показал и опыт во время войны.

^ По Борст'у (Borst) жировая эмболия может наступить даже у молодых людей после относительно легких повреждений. Она наступает необыкновенно быстро, на что указывает наличие жировой эмболии после повреждений, приведших почти немедленно к смерти, например раздроб­ления тела после попадания под колеса.. Только высокая степень жирогой эмболии с закупоркой ¹ больших участков легочных капилляров может быть признана причиной смерти при отсутствии другой ее причины. Очень часто жировая эмболия является при вскрытии побочной находкой. Наличие ее можно доказать микроскопическим исследованием срезов, сделанных во время вскрытия обоюдоострым ножом. Даже при закрытом овальном отверстии, если наплыв жира велик, часть последнего может пройти через легкие в артериальную систему и привести к эмболиям в голов­ном мозгу, оболочках, в сердце, в почках. Смерть может наступить при яв­лениях сопора или комы после часового или даже дневного свободного промежутка. При этом в головном мозгу удается обнаружить маленькие кровоизлияния и некрозы, в других случаях—большие кровоизлияп.я в мозг ².

В виде исключения может возникнуть г.о"мер^гно картина закупорка легснылх капилляров и мелких артерий жироными до пик» ми и эернышками жира в тем ^гл\'ч«', когда при гниении жир освобождается из гкани и заносите;: пот давлением га м . Л» ipvu-1ия жировая эмболия, на коюрую mtej вь'е (х'гатил внимание Bccrenreijep (V е-ntnhoefter), может настучить «скоое шкле смерти. Она представляет гооой очень ред­кое явление, а закупорка жиром незначительна и скудна Таь что нео>офи на шилось >рупа, при более значительной жировой эмболии легких, мы в праве примчать ее причиной смерти или по крайней мере дока.ательсыом при жизненное)и повреждения.

е) Гораздо быстрее жировой эмболии, обычно моментально, иногда же через несколько часов, приводит к смерти вхождение воздуха в вены, что может произвести впечатление шока. Воздух прот кает з открытую вену или венозную пазуху, а при большом коли чес i ре разлу(ает в виде пузыря правый желудочек и ведет к параличу сердца. Незначитель­ное количество воздуха не приводит или не быстро приводит к смерти. Воздух может попасть в ветви легочной артерии ^d и даже в левое сердце, и большой круг кровообращения. Гяким образом возникает воздушная эмболия мозга⁴. Воздушная эмболия может ускорить наступление см t pi и от истечения кровью, чем объясняется то обстоятсльстьо, что иногда di-xc. при глубоких ранах не удается обнаружить особого малокровия трупа. В отдельных случаях смерти от истечения кровью присасывание воздуха в вены наступает in uitimis в конечной стадии одышки при смерти от крио-истечения. Точно также при судорогах в инспираторной и экспирйгорной стадии задушения (см. задушение) возможно благодаря повышению внутри-легочного давления появление воздуха в легочных капиллярах и тем са­мым — воздушная эмболия.

Присутствие воздуха в правом сердце можно доказать уже упомянутым в главе о плодоизгнании способом. Обнажают околосердечную сумку, через небольшой разрез наполняют полость ее водой, вслед за чем под водой прокалывают правый желудочек.

¹ E. Kaufmann, Lehrb. u. spez. path. Anat., 1911, 6 изд., т. 1, стр. 2.

² V осп aissen, Munch. Med. V/ocn., 19Л, № 40.

⁸ Этим также объясняется наступление смерти. Haselfrorst, Arch. f. Uyn.. 1924, т. 122, стр. 632.

* W a l с h e r, D. Ztschr. f. d. ges. ger. Med., 1925, т. 5, стр. 561.

При образовании в трупе гнилостных газов кровь в сердце также со-_чержит газ. Посмертное образование газов в сердце можно смешать с воз­душной эмбопией. Янкович (L. jankovich^J) считает, что посмертное образование газов, при отсутствии газового сепсиса, начинается большей частью только на 3-й день после смерти. Поэтому для безупречного доказа­тельства воздушной эмболии вскрытие трупа должно быть предпринято до истечения двух дней после смерти.

Мы наблюдали, как незначительные количества газов поднимались уже и раньше из крови в полости сердца.

Для судебного врача имеют особое значение все виды эмболии, так как они указывают на прижизненное происхождение раны, из которой последо­вала эмболизация.

Здесь надо напомнить о появлении паренхиматозных эмболии ^а, ко­торые образуются при разрушении печеночной ткани ³ с попаданием ее элементов в правое сердце, а также при обширных разрывах мышц с одновременным вскрытием больших вен.

В случае огнестрельного ранения печени (R. Hauser) закупорка легочной артерии печеночной тканью наступила столь быстрой совершенно, что не произошло более сильного кровотечения из совершенно разорванной v. cava.

Мозговое вещество также может попасть в кровеносные сосуды при­жизненно при повреждениях черепа (H. Merkel⁴). Посмертно это явление может быть обусловлено гниением.

ж) По Шпису (Spiess⁶) и Ценкеру (Zenker⁶) скоропостижная смерть может последовать от кровоизлияний в поджелудочную железу, что бывает как от естественной причины (pankreatitis haemorrhagica), так и при сотрясениях и размножениях благодаря участию близлежащих plexus Solaris и ganglion semilunari. Рейбольд (Reubold ⁷) не разделяет этого мнения и полагает, что в случаях внезапной смерти на поджелудочную железу следует обращать внимание только потому, что она легче и чаще, иногда даже изолированно, реагирует кровоизлият ем на расстройство циркуляции. Это обстоятельство может служить для распознавания рас­стройств кровообращения, на что <^указывал также Клоб (Klob ⁸), Дитрих (Dittrich ⁹) также считает недоказанным значение кровоизлия­ний в поджелудочную железу при внезапной смерти. Подобные кровоизлия­ния могут образоваться вторично, при острых заболеваниях поджелудочной желечы, в особенности у алкоголиков, при заболевании сосудов, застое, сепсисе, анемии, артериосклерозе, ожирении, как самопроизвольно, так и после случайных причин, после незначительных травм. Они связаны боль­шей частью с так называемым некрозом жировой ткани в поджелудочной

Schm з 4

s

^nirßiei>e i

---

Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 213; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!