ЭТО ВОЗМО-КНО ЮЛЬКО При ДЛИННЫХ kOIKUUH 14 страница

Точно также иногда при посмертных повреждениях полнокровных
паренхиматозных органов, например печени и селезенки, изливается
некоторое количество крови, а именно, если кровь в трупе была в совер­
шенно жидком состоянии. Однако здесь отсутствует тотчас же обнаружива­
емое при прижизненных кровоизлияниях в брюшную полость на верхней по-
рерхности диафрагмы рассасывание крови, в виде красноватых полос, соот­
ветствующих лимфатическим сосудам диафрагмы.                «

••• Посмертные повреждения периферических частей, в особенности кожи,
че сопровождаются кровотечением. Бледность кожи при умирании и еще бо­
лее после смерти указывает, как известно, что кровь уходит из мелких
периферических сосудов и скопляется преимущественно в больших веноз­
ных стволах и правом сердце. Однако и здесь наблюдается разница в зави­
симости от локализации повреждения.^Раны вышележащих частей кожи
и мышц совсем не кровоточат. Кровотечени'е из нижележащих частей тела
может наступить вследствие уже существующей или образующейся впослед­
ствии, из-за стека ни я крови, гиперемии, хотя дело идет только о просачи­
вании. Более обильное кровотечение имеет место только тогда, когда рана
проникает глубоко, вскрывая более крупные вены подкожной клетчатки
и более глубокие слои мягких тканей, а также при соответствующем поло­
жении тела, если механические моменты благоприятствуют вытеканию
опускающейся крови.                                                                       &

Подкожные разрывы мельчайших сосудов в области гипостазов могут повести к мелким кровоизлияниям на трупе. Так например возникают кровоизлияния в мягких покровах черепа при отделении их от черепной крышки. Если отделение покровов черепа не производится на глазах у врача,

¹ Мы наблюдали это неоднократно, например на трупе новорожденного, расчленен­ного на многочисленные куски, и на трупе удавленного мужчины, у которого после смерти были отрезаны голова и руки, а туловище разъединено под реберной дугой. Для исследо­вания были даны грудь и нижняя часть шеи, руки были найдены впоследствии,

'«96

to они Могут быть Приняты за Прижизненные экхиМозы (Richter ')• При По­слойном вскрытии также могут образоваться посмертные кровоизлияния в ткани (Werkgartner ^a).

Из сказанного следует, что по одному только кровотечению из раны мы не в праве заключить о прижизненном ее происхождении. Необходимо принять во внимание положение раны, глубину ее и количество излившейся из нее крови. Если дело идет о повреждении более крупных сосудов или весьма полнокровных органов, то следует иметь в виду, что посмертное повреждение даже больших и полнокровных органов и тканей никогда не обусловливает явлений общего малокровия органов и тканей, обнаружи­ваемого на трупах при смерти от истечения кровью.

Кровотечение может провдлжаться некоторое время после смерти из глубоких прижизненных ран, вскрывающих большие ьс-нозные сосуды. Мы наблюдали это явление на трупе мужчины, убитого посредством глубокой порезки шеи до позвоночного столба. Кровь вытекала из центрального отрезка внутренней яремной вены не только спустя несколько часов после убийства при осмотре на месте происшествия, но и на следующий день при поворачивании трупа. Для того чтобы сделать возможной съемку, мы должны были заткнуть ватным тампоном просвет вены. Содержание крови в правом сердце может быть значительно ограничено посмертным кровотечением.

Уже издавна вполне справедливо придавали большое значение для диагноза прижизненности повреждения наличию кровоподтека со свернувшейся кровью под раной или в соседних с ней та u;.

Большие кровоподтеки в соседних тканях бывают преимущественно при ушибленных ранах, при колотых же и резаных ранах они выражены только в незначительной степени. При ранах последнего рода кровь из пере­резанных сосудов свободно изливается в рану или из нее наружу; она про­питывает также перерезанные ткани, если после смерти остается в соприкос­новении с ними. Понятно, что если по соседству находится рыхлая соедини­тельная ткань и повреждены большие артериальные сосуды, то излившаяся кровь проникает на более обширные пространства в окружающую клет­чатку или между различными слоями ткани. Обычно кровь вытекает в щель раны. Поэтому при колотых и резаных ранах прижизненного происхожде­ния кровоподтеки иногда отсутствуют или бывают очень незначительны, чем создается сходство с посмертно возможными повреждениями. В этом можно убедиться на ранах после лапаротомий и других операций, в особен­ности же на смертельных резаных ранах шеи, при которых обычно отсут­ствует кровоизлияние в подкожную клетчатку. Даже на внутренних орга­нах при прижизненных повреждениях могут отсутствовать сгустки крови по краям и в щели раны, например в печени, сердечной стенке, щитовидной железе и почке; под капсулой их и в окружающей клетчатке регулярно встречаются кровоизлияния.

Каспер - Лиман справедливо отмечает, что на образование кро­воподтека существенное влияние оказывает быстрота наступления смерти, т. е. чем быстрее наступает смерть, тем кровоподтек менее выра­жен. Это встречается при тяжелых и ведущих непосредственно к смерти повреждениях посредством тупых орудий, например при смерти от раздроЗ-ления головы, а также при всякой иной потере крови, как явствует из сооб­щенного наблюдения Гаузера над смертельной огнестрельной раной печени. При ранах, проникающих в полости тела, привходящим моментом

¹ Ztschr. f. Medizinalb., 1Ю1.

² U. Zschr. f. d. ges. ger. Med., 1926, т. 6, стр. 6JJ.

является внутреннее кровотечение, благодаря чему периферические раны
лишаются материала для образования кровоподтека. То же самое происхо­
дит в том случае, когда тотчас же за одним повреждением наносится второе,
связанное с быстрой потерей крови.                                  v

'$ Гофман вскрывал труп женщины, убитой своим мужем, в чем последний со­знался. Он нанес ей лезвием топора многочисленные, проникающие в мозг, широко зияю­щие раны и затем перерезал ей шею. На ранах юловы не было никаких следов кровопо i-_теков, а шейная рана, где все большие сосуды были перерезаны, обнаруживала незначи-_тельный кровоподтек.

Пальтауф (A. Paltauf) обратил внимание на оставшуюся не­замеченной до сих пор причину отсутствия кровотечения вблизи перифери­ческих повреждений, подтверждение которой мы постоянно видели 'и на собственном опыте. Это—.влияние одновременного сотрясения мозга и связанного с ним сильного раздражения вазомоторного центра с последую­щим параличом сосудов и сердца. «Мы можем себе представить,—говорит Пальтауф,—что кровь после травмы вначале не в состоянии вытекать вследствие сужения и почти полного закрытия сосудов, а после —• из-за расширения кровяного русла, падения кровяного давления и слабости сердца исчезает нагнетательная сила, необходимая для наполнения кровью периферических сосудистых областей». Если при этом наступает смерть, тг кровоподтек может отсутствовать. При давлении на мозг, что связано большей частью с сотрясением мозга, тоже может быть обусловлено про­должительным замедлением пульса и беспрерывным падением кровяного давления, а при известных формах шока внезапным параличом сердца и травматическим параличом n. splanchnicus.

После смерти кровоподтеки со свернувшейся .<ровью обычно не обра­зуются, во-первых, потому, что тканям нехватает материала, т. е. крови для образования кровоподтека, а во-вторых, даже при наличии крови отсутствует давление, необходимое для инфильтрации соседних тканей излившейся кровью; наконец потому, что трупная кровь обычно не сверты­вается. Только в редких случаях на трупе бывают даны условия, необхо­димые для кровоизлияния в ткань и кожу.

*л Уже Энгель нашел, что если придать трупу положение, при ко юром голова образует самую низколежащую часть тела, то здесь обра­зуется не только сильная гиперемия от истечения кровью, но при доста­точной продолжительности опыта дело доходит до разрывов мелких сосудов и тем самым до образования кровоизлияний в коже головы и мелких крово­излияний (экхимозов) в конъюнктиве.^ Гофман также обратил вни­мание на субъэпидермоидальные кровоизлияния, величиной от булавочной головки до конопляного зерна, которые часто встречаются на нижних ко­нечностях у повешенных, если тело некоторое время оставалось в петле. Он высказал мнение, что они образуются или из мелких прижизненны}! экхимозов, путем просачивания крови, или же, что более вероятно, от того, что кожные капилляры лопаются под давлением устремляющегося книзу столба крови. Этот процесс посмертного образования мелких крово­излияний ¹, как и увеличения прижизненно образовавшихся мелких экхи­мозов, вследствие атонального и посмертного давления крови, имеет месте и при другом положении тела, например на животе, на боку, на наиболее низких и свободно лежащих участках кожи — это обычное явление. Онс наблюдается также на низко лежащих слизистых оболочках и в области трупных пятен в подкожной и межмышечной клетчатке. Вследствие плот­ности и толщины кожи на спине, при положении трупа на спине реже встре-

¹ H a b e r d a, Vierteljahres, f. ger. Med., 3 F, т. 15.

22S

чаются посмертные «эк^имозы», чем при положении на боку или передней поверхности туловища.

В особенности поучительно это явление, происхождение которого ясно, на трупах ниц, умерших скоропостижно, большая часть тела или голова которых оставалась дол­гое время в наклонном п< .ожении на одном боку. В типичных случаях половина лица, обращенная вверх, бледна, другая же половина багрового цвета, испещрена кровопод­теками, величиной от булавочной головки до чечевичного зерна; соединительная обо­лочка глаза на первой стороне бледна, на второй сильно инъицирована и усеяна экхимо-зами величиной до чечевичного зерна. При отделении кожных покровов черепа на посинев­шей стороне они оказываются значительно полнокровней, чем на другой; в рыхлой клет­чатке, даже под влагалищем височной мышцы, иногда можно найти кровоизлияния, величиной с чечевицу и больше. Еще резче картина в том случае, если труп оставался долгое время на животе или со свешанной верхней половиной гела. Тогда образуются сильная багровая окраска, связанная с вздутием в коже лица, передней части шеи и грудной клетки, а также многочисленные, более значительные кровоизлияния в коже и под ней и даже в глубоко лежащих слоях клетчатки и мышц, например в передней части шеи или верхней области груди. Это явление можег привести ¹ неопытного эксперта к роковой ошибке, а именно к предположению о насильственном задушении посредством удавления руками или петлей, между тем как имеется естественная смерть. Такие кровоиз­лияния в коже, слизистых и мышцах были обнаружены на трупе молодой самоубийцы, найденной сидящей в кресле у письменного стола с газовой трубкой во рту, почти наполовину опрокинувшейся вместе со стулом кзади, с низко свешивающейся верхней частью тела.

На основании этих наблюдений, согласующихся с таковыми Шульца^а, следует ожидать, что экстравазаты, возникшие непосредственно перед смертью, могут увеличиваться при соответствующем положении трупа, вследствие посмертного натека крови (этот натек ограничен свертыванием крови на месте повреждения ткани). Кроме того можно ожидать, что и в окружности посмертных повреждений образуются ³ кровоизлияния, если поврежденные сосуды содержали жидкую кровь, и трупу тотчас же придали такое положение, при котором поврежденное место не подвергается давле­нию и лежит внизу.

Действительно Гофману удалось получить у задушенных собак, которым наносились повреждения кожи головы, спустя несколько (2—4) часов после смерти (гораздо более после проломов черепа) еще распространенные кровоизлияния в мягких покровах черепа, если животные подвешивались за ноги и оставлялись в таком поло­жении в течение нескольких часов после посмертного повреждения. Точно так же можно было наблюдать образование после смерти интра- и экстраменингиальных экстравазатов и даже капиллярных кровоизлияний в мозгу. Они представляли собой картину contusio cerebri и соответствовали так же обычной его локализации. Далее, раздробляя молотком кости нижних конечностей и подвешивая труп за шею, мы могли констатировать кровоиз­лияния в окружности поврежденных костей и на концах переломов.

Из этого следует, что мы безусловно не в праве считать повреждение прижизненным только по присутствию кровоизлияния, а следует еще иметь в виду, не было ли, в виде исключения, на трупе условий для образования посмертного кровотечения.

С давних пор придавали особенное значение присутствию в области повреждения свернувшейся крови, так как это явление характерно для прижизненного повреждения. Этим вовсе не сказано, что кровь на трупе не свертывается, в чем можно убедиться на вскрытиях, предпринятых

¹ См., например Машка (Maschka, Vierteljahres. f. ger. Med., 1883, №7,т. 138,
стр. 174). Гипостазы и обусловленные ими кровоизлияния в кожу на передней стороне
тела были истолкованы как признаки плотного прижатия этой стороны к твердому пред­
мету и как причина самопроизвольно наступившего кровоизлияния в мозг.

² Vierteljahres, f. ger. Med., 3 F., т. 15.

⁸ Lesser, Vierteljahres, f. ger. Med. 1912, т. 44, стр. 203.

9QQ

вскоре после смерти: найденная в Сосудах Жидкая кровь через относительно короткое время свертывается, приходя в соприкосновение с воздухом. Точно также может свертываться кровь, вытекая или просачиваясь из по-смертных * ран. По исследованиям Корина (Corin) кровь% сохраняет способность посмертного свертывания в течение некоторого, неопределен­ного промежутка времени, по новейшим исследованиям, в течение несколь­ких часов. Мы убедились на опытах, что при ушибах и вообще при повре­ждениях, без нарушения целости кожи, когда кровь, изливаясь в ткани, не приходит в соприкосновение с воздухом ¹, посмертное кровоизлияние состоит из свернувшейся крови. Опыты производились на задушенных жи­вотных, у которых кровь в сердце и в сосудах оставалась жидкой. Поэтому ясно, что только в тканях, куда изливалась кровь, были даны условия, необходимые для перехода в фибрин способных к свертыванию белковых тел кровяной плазмы. Это подтверждается наблюдениями Зейделя (С. Seydel²), по которым свертывание крови пропорционально разрушению или изменению частей ткани, с которыми излившаяся кровь приходит в соприкосновение. Однако в посмертных кровоизлияниях можно найти большей частью только рыхло свернувшуюся кровь; никогда не встреча­ются столь плотные кровяные сгустки, какие обычно бывают в прижизнен­ных экстравазатах. Это было обнаружено также и при наших случайных экспериментах, через 1—2 часа после смерти на трупах лиц, умерших в петле. Свертки были рыхлы, между тем прижизненно излившаяся кровь свернулась так плотно и была так тесно спаяна с волокнами ткани, что даже не могла быть удалена после многочисленных глубоких, перекрещи­вающихся разрезов и с помощью воды. Впрочем Шульц не нашел раз­ницы в этом отношении.

По Оливье (Olivier) можно отличить имбибицию от настоящего кровоизлияния посредством вымачивания в воде или в спирте, так как первая исчезает, второе остается. Тамасса (Tatnassia^s) считал непригодным вымачивание в воде, так как в конце концов кровоизлияние также исчезает; по его мнению пригодно для диферен-циального диагноза применение алкоголя, хлороформа, 10% раствора хлористого натрия, хлорной волы, сулемы (3,5%). При этом исчезают гппостатические кровоизлия­ния, прижизненные же не только не исчезают, но становятся еще яснее. На очень малых кровоизлияниях едва ли можно доказать макроскопически, что они состоят из свернув­шейся крови. Об этом позволяет »-"тить микроскопическое исследование путем опреде­ления фибрина окраской по Вейгерту.

При вскрытии возможно повреждение мелких, наполненных кровью вен с пропитыванием кровью окружающей ткани, что может подать повод к смешению с прижизненными кровоизлияниями. Это в особенности имеет диагностическое значение на таких местах, где подобные кровоизлияния (например в шейной клетчатке) большей частью травматического происхо­ждения, возникли вследствие повешения. Атональные кровоизлияния Хррстеллера (Christeller *), в области верхней полой вены, как дока-

¹ Усиливающее свертывание влияние воздуха при открытых ранах может распро­страняться на большие расстояния внутрьтела по ходу сосудов: так например при ранах больших сосудов шеи оно простирается до сердца. У крепкого, извлеченного после декапитании вследствие плечевого положения младенца Гофман нашел кровоиз­лияние на культе, а в пазухе твердой мозговой оболочки и в сердце свернувшуюся кровь; повсюду вообще жидкую кровь. Возбужда юшее свертывание действие перикардиальной жидкости мож^т обнаружиться при повреждениях, проникающих в сердечную со­рочку.

» Deutsche med. Wochenschr, 1892, № 7.

в Rivista sperimentale di Freniatria, т. 12.

« Z i e g I e r s, Beitr. z. pathol. Anatomie, 1920, т. 67.

300

зал Веркгартнер (werkgarmer^А), лишены значения, иоо являются слу­чайными находками при вскрытии.

Опухание и реактивная гиперемия краев раны * требуют для своего образования некоторого, но короткого промежутка времени. Поэтому они отсутствуют только в случае наступления смерти, тотчас же вслед за повреждением.

Легкое опухание краев раны при иасиершых повреждениях может ввести в за­блуждение, если они расположены на местах, ставших более сочными из-за гипостазов. С другой стороны, настоящее прижизненное опухание может значительно уменьшиться на трупе частью вследствие испарения, частью вследствие стенания крови и других тка­невых жидкостей в нижележащие части; следовательно оно становится неузнаваемым из-за гипостаза. Точно так же и другие набухания, обусловленные гиперемией или оте­ком вышележащих частей кожи, после смерти могут вследствие стекания крови совер­шенно исчезнуть или сильно уменьшиться.

Серозная инфильтрация в окружности экстравазата отнюдь не должна рассматриваться как реактивный отек, предполагающий более продолжи­тельное существование повреждения при жизни, так как подобную инфиль­трацию можно найти и при экстравазах, возникших непосредственно перед смертью. Это явление происходит не от истечения лимфы, как полагали Лессер (Lesser), Лаваль (М. Lava lie) и Келер. Уже Гофман в прежних изданиях этой книги указал, что оно обусловливается процессом свер­тывания излившейся крови, отделением кровяной сыворотки от сгустка и выжиманием сыворотки. Пальтауф это экспериментально доказал, а Дрьюс (Drews) подтвердил.

Из сказанного видно, что отличие прижизненных повреждений от посмертных даже на свежем трупе может представлять затруднения. Однако как правило, принимая во внимание все диференциально-диагно-стические признаки, можно решить вопрос с достоверностью.

Уже было упомянуто, что доказательство воздушной или жировой эм­болии, смотря по роду повреждения, может быть также.использовано для диагноза прижизненного повреждения, подобно аспирации крови в легкие после кровоточащих повреждений на основании черепа или при одновре­менном вскрытии дыхательных путей на шее.

Большое затруднение может представить распознавание на трупах, измененных от гнилости или от других причин, например от действия огня, раздробления и т. д. Особенно затруднительно это на гнилых трупах, именно на трупах утопленников. Здесь явления имбибиции могут симулиро­вать к; овоподтеки; с другой стороны, действительно существовавшие экстравазаты в виде свернувшейся крови вследствие гниения и вымывания водой могут стать неузнаваемыми. Свернувшаяся кровь от гнилости размя!-чается и расплавляется, часто быстро. Обычно именно на поврежденных и размятых местах гниение наступает очень рано и протекает быстро. Если удается доказать кровоподтек со свернувшейся кровью в окружности повреждения на гнилом или мацерированном трупе, то он с полной досто­верностью служит указанием на прижизненное происхождение повре­ждения.

---

Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 194; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!