ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.
(частная патология - ОКН, ущемленная грыжа, мезентериальный тромбоз.)
VI. Кишечная непроходимость
Клиническая картина кишечной непроходимости складывается из местных изменении в желудочно-кишечном тракте и брюшной полости и из общих расстройств, связанных с этими изменениями.
Применяя рентгенологические, ультразвуковые и фиброэндоскопические методы в диагностике кишечной непроходимости, к сожалению, не всегда возможно разрешить трудную клиническую ситуацию.
Лапароскопию следует считать завершающим этапом диагностики, когда диагноз остается неясным, а наблюдение - бесперспективным.
При неясной клинической картине кишечной непроходимости лапароскопия позволяет выявить:
Ø различные хирургические заболевания, требующие или не требующие неотложной операции,
Ø установить механическую причину кишечной непроходимости,
Ø обнаружить на фоне динамической непроходимости кишечника травму органов с наличием перитонита или без него.
Резкое вздутие живота и наличие множественных рубцов на передней стенке придают исследованию высокую степень риска, и такие случаи следует рассматривать как противопоказание к лапароскопии.
Нарушение проходимости на уровне тонкой кишки характеризуется:
Ø раздутыми петлями выше места препятствия,
Ø а ниже кишечник в обычном или несколько спавшемся состоянии.
Препятствие на уровне восходящей кишки приводит к расширению всей тонкой кишки.
|
|
|
Непроходимость на более дистальных уровнях устанавливается по наличию раздутой тонкой и части толстой кишки выше зоны обструкции.
При обтурационной проходимости приводящие участки кишечника:
Ø гиперемированы,
Ø отечны,
Ø могут быть налеты фибрина на кишечной стенке.
Ø Обнаруживается выпот брюшной полости, постепенно приобретающий темную окраску,
Ø и в конечном итоге наблюдаются явления перитонита.
Странгуляционные формы определяются не только по резкому вздутию проксимальных участков, но и по ишемическим проявлениям в кишечнике.
При лапароскопии подобные случаи могут быть приняты за картину острого нарушения мезентериального кровообращения с развитием геморрагического инфаркта кишки. Чаше всего страдает тонкая кишка, приобретая темно-красный или багровый цвет, быстро появляется выпот. В этих спорных Случаях за истинную причину ишемии — странгуляционную непроходимость свидетельствуют вышележащие расширенные и нижележащие неизмененные кишечные петли.
При спаечной непроходимости видны:
Ø перегибы петель кишечника в виде двустволок,
Ø могут обнаруживаться другие спаечные сращения, являющиеся непосредственной причиной непроходимости.
|
|
|
Динамическая кишечная непроходимость, наблюдаемая чаще всего на фоне перитонита, характеризуется:
Ø равномерным вздутием кишечника,
Ø снижением перистальтики при статическом наблюдении и инструментальной пальпации,
Ø цвет кишечника с несколько синюшным оттенком.
Ø При отсутствии перитонита (парез после травм позвоночника и костей таза, послеоперационный парез) наблюдается очень небольшое количество светлого выпота, отсутствуют воспалительные изменения на брюшине.
Лапароскопическая картина спастической кишечной непроходимости, когда удается дифференцировать:
Ø участки спазма и границу между спавшейся и вздутыми частями кишки
Ø и прослеживанием перемещения медленной спастической "волны".
Лапароскопия оказывается информативной в среднем 95% случаев; ошибки визуальной диагностики составляет 5%.
VII. Ущемленная грыжа
Применение лапароскопии при ущемленной грыже показано:
Ø для оценки жизнеспособности и морфологических измене кишечника и других органов брюшной полости после самопроизвольного или насильственного вправления ущемленной грыжи;
|
|
|
Ø для дифференциальной диагностики ложных и истинных ущемлений грыж передней брюшной стенки с острыми заболеваниями органов брюшной полости;
Ø для диагностики внутренних ущемленных грыж;
Ø для интраоперационного осмотра брюшной полости при внезапном вправлении ущемленной грыжи во время операции.
В экстренной герниологии при грыжах передней брюшной стенки стандартная лапароскопия позволяет:
· оценить состояние грыжевых ворот со стороны брюшной полости и внутренней части грыжевого мешка,
· установить наличие или отсутствие ущемления грыжи,
· определить характер ущемленного органа и степень морфологических изменений в нем.
Осмотр брюшной полости после вправления ущемленной грыжи выявляет:
· участие органов с нарушенным в результате ущемления кровообращением.
· При этом следует оценить степень ишемических нарушений и выявить некроз тканей на ущемленных участках.
· Динамическая лапароскопия через 4 - 6 часов в сомнительных случаях позволяет провести окончательную оценку жизнеспособности ишемизированных участков органов.
Интраоперационная лапароскопия может быть выполнена и безгазовым методом, когда хирург или ассистент крючками Фарабефа приподнимает брюшную стенку, создавая в брюшной полости пространство для осмотра, это аналогично введению 1 — 1,5 л воздуха или газа. При этом введение троакара не требуется.
|
|
|
VIII. Инфаркт кишечника при нарушениях мезентериального кровообращения
Наиболее частой причиной нарушения кровотока в брыжеечных сосудах является:
· артериальная эмболия (44,2%),
· тромбоз артерий (32,9%),
· тромбоз вен (10,1%),
· неокклюзионные нарушения (на уровне микроциркуляторного русла при и или хронической сердечно-сосудистой недостаточности в результате шока, кровотечении, инфаркта и др.) - 12,8%.
Инфаркт кишечника является одним из наиболее грозных экстренных заболеваний брюшной полости из-за тяжести изменений в кишечнике и основной патологии, на фоне которой развилась катастрофа в животе.
Выраженность некротических изменений в кишечной стенке зависит:
· времени ишемии,
· уровня окклюзии,
· вида пораженного брыжеечного сосуда
· и причин нарушенного кровотока.
Следует помнить что тонкая и правая половина толстой кишки кровоснабжается из верхней брыжеечной артерии, а левая половина толстой кишки из нижней брыжеечной артерии. Отток крови осуществляется по верхней и нижней брыжеечным венам.
Чаше всего наблюдают нарушения кровоснабжения в бассейне верхней брыжеечной артерии.
Инфаркт всей тонкой и правой половины толстой кишки возникает при окклюзии верхнего сегмента артерии.
При более низкой обтурации верхней брыжеечной артерии ишемия захватывает:
Ø подвздошную, слепую
Ø или только подвздошную кишку.
Окклюзионные поражения мелких ветвей приводят к образованию инфарктов на ограниченных участках кишки.
Тромбоз верхней брыжеечной и воротной вены приводит к некрозу лишь тонкой кишки.
Окклюзия нижней брыжеечной артерии или вены из-за мощных коллатеральных путей и компенсации кровотока редко приводит к инфаркту левой половины толстой кишки. В этих случаях чаше наблюдается инфаркт сигмовидной кишки.
При неокклюзионных видах нарушения мезентериального кровотока чаше поражается только подвздошная кишка.
Выделяют 3 стадии
1. Ишемия: более всего сложна для диагностики.
Визуально ишемия характеризуется:
Ø бледная или несколько синюшная окраска кишки,
Ø которая постепенно приобретает пятнистость.
Ø реже могут наблюдаться и полосы гиперемии.
Ø Серозная o6oлочка становится тусклой,
Ø появляется небольшая отечность.
Ø В начальных стадиях кишечные петли сначала спазмированы, а затем незначительно раздуты, перистальтика вялая, может быть и совсем угнетена. При инструментальной пальпации отсутствует перистальтическая волна.
2. В стадии инфаркта:
Ø кишечник приобретает серый цвет,
Ø появляется парез кишки.
Ø В брюшной полости скапливается желтоватый выпот (анемический инфаркт).
Ø Затем стенка кишки начинает пропитываться кровью (геморрагический инфаркт),
Ø появляются сливные кровоизлияния, придающие кишке почти равномерный красный цвет,
Ø выпот в брюшной полости приобретает геморрагический характер,
Ø перистальтика кишки отсутствует.
Венозный инфаркт:
Ø на фоне малиново-красного цвета кишки имеется отек стенки кишки.
В стадии перитонита:
Ø кишка грязно-серого цвета,
Ø может быть грязно-зеленого или даже черного цвета,
Ø специфический кишечный запах при проколе брюшной стенки,
Ø выпот мутный, темный,
Ø фибринозные налеты на кишке.
В целях ранней диагностики острых нарушении мезентерального кровообращения предлагаются: различные методики оценить степень кровоснабжения и ишемии кишечной стенки:
Ø использование лапароскопической трансиллюминации.
Ø Хромолапаромезентерикоскопии. В устье одной из брыжеечных артерий устанавливают катетер, через который вводят 2 - 3 мг. индигокармина.
¨ При сохраненном кровообращении в кишечнике через 2 - 3 секунды наступает интенсивное окрашивание участка кишечника, которое сохраняется в течение последующих 7 - 12 секунд, а исчезает вследствие вымывания краски сохраненным кровотоком.
¨ При артериальной окклюзии окрашивание кишечных петель либо не происходит, либо его интенсивность очень слаба.
¨ Увеличение времени окрашивания более 12 сек. свидетельствует о нарушении венозного кровообращения.
Ø люминесцентная лапароскопия.
При неубедительной картине ишемизации кишечника можно применять методику контрольно-динамической лапароскопии через 4 - б - 12 часов после первою осмотра.
ЛАПАРОСКОПИЯ
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 107; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!