Лапароскопическая микрохолецистостомия
Пункция и дренирование желчного пузыря выполняется с лечебно-диагностическими целями при:
Ø остром холецистите,
Ø панкреатите
Ø механической желтухе.
Основные показания:
(a) острый обтурационный холецистит;
(b) отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 8 — 12 часов
(c) длительность заболевания свыше 12 часов до поступления в стационар.
Показания при остром панкреатите:
1) билиарная гипертензия: определяемая по УЗИ-признакам и визуальной оценке состояния желчного пузыря во время лапароскопии;
2) наличие желтухи при остром панкреатите.
При механической желтухе микрохолецистостомия производится для:
Ø диагностики причины и уровня обтурации желчевыделительной системы
Ø временной (или постоянной) декомпрессии желчевыделительной системы.
Противопоказания:
Ø агональное состояние больного,
Ø гемофилия,
Ø разлитой гнойный перитонит,
Ø паравезикальный абсцесс,
Ø гангренозный холецистит с некрозом стенки. Относительные противопоказания:
Ø массивный инфильтрат,
Ø спаечный процесс в зоне желчного пузыря.
Существует два основных способа наложения микрохолецистостомы:
Чрескожный,
Чреспеченочный.
При механической желтухе с длительностью свыше полутора недель следует избегать чреспеченочного дренирования желчного пузыря, а при длительности более месяца этот способ противопоказан, так как практически всегда наблюдается кровоистечение и желчеистечение из травмированной ткани печени.
|
|
|
В случаях нормальных анатомических взаимоотношений рекомендуется чреспеченочное дренирование, так как прилегающий к месту пункции пузыря край печени препятствует возможному подтеканию желчи помимо дренажа и более прочно удерживает катетер в полости желчного пузыря.
Условия для безопасной пункции:
1) плотное сращение желчного пузыря с краем печени;
2) небольшая толщина печеночной ткани в области сращения;
3) нормальное и низкое расположение нижнего края печени по отношению к реберной дуге;
4) свободный от инфильтративно-спаечных изменений участок пузыря в предполагаемом месте прокола площадью не менее 3 см2.
При внутрипеченочном расположении пузыря, сморщенном желчном пузыре попыток лапароскопического дренирования предпринимать не следует. В этом случае необходимо использовать микрохолецистостомический дренаж с фиксирующим приспособлением на дистальном конце:
Ø катетеры-"зонтики",
Ø катетеры, изогнутые на конце по типу "свиного хвостика",
Ø катетеры с раздувающимся на конце баллончиком.
Ø Внутренний диаметр дренажного катетера должен быть 1,8 -- 2,5 мм, что обеспечивает отток сверхвязкой желчи и снимает избыточное давление в билиарной системе.
|
|
|
Техника наложения микрохолецистостомы
Область пункции проецируется на переднюю брюшную стенку для избежания травмы сосудов при чреспеченочной холецистостомии ниже реберной дуги (или в 9 - 10 межреберье по передне-подмышечной линии).
Ø Прокалывают брюшную стенку пункционной иглой с мандреном на расстоянии 2 - 3 см. от края печени.
Ø Резким движением игла вводится в полость желчного пузыря. После извлечения мандрена должно наблюдаться выделение желчи из просвета иглы. Если желчь не поступает, то необходимо ввести по игле раствор новокаина, который при правильном положении иглы свободно поступает в полость пузыря.
Ø Далее по методике Сельдингера тонким катетером дренируется желчный пузырь.
При чрескожной пункции область для желчного пузыря проецируется брюшную стенку, после чего иглой-проводником или с троакаром (до 4 мм. в диаметре) с предварительным рассечением входят в брюшную полость к месту предполагаемой пункции желчного пузыря под контролем лапароскопа.
Если конструкция дренажа-катетера предусматривает введение в его просвет иглы-перфоратора, кончик которой свободно выступает из катетера такой дренаж нужно ввести в троакар и резким движением проколоть стенку пузыря, после чего игла и троакар удаляются.
|
|
|
Если же холецистостомия выполняется с помощью иглы с внутренним диаметром до 2,5 мм, через ее просвет после попадания в полость пузыря проводится тонкая дренажная трубка с запасом длины до 5 см.
После дренирования область пункции обязательно осматривается. Для страховки может быть выполнена аппликация клеем МК-7, МК-8 зоны пункции вокруг дренажа.
К области желчного пузыря подводится контрольный дренаж диаметром 4 — 6 мм через отдельный прокол брюшной стенки на 3 суток.
Если подтекания из места пункции нет, то дренаж удаляется.
В настоящее время эффективным методом контроля за герметичностью микрохолецистостомы следует считать контрольные УЗ-исследования подпеченочного пространства.
Суточное количество оттекающей по стоме желчи может достигать 500 мл.
При задержке выделения желчи катетер промывают раствором фурациллина дважды в день в объеме до 30 мл.
Если микрохолецистостома наложена у пациента по поводу острого холецистита, то в раствор фурациллина или новокаина целесообразно добавлять антибиотики в целях санации.
|
|
|
Лекция № 10.
ЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА
И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.
В клинической практике диагностики и лечения различных повреждений органов брюшной полости встречаются больные не только с изолированной травмой живота, но и с сочетанными повреждениями различных анатомо-функциональных областей.
Показания к лапароскопии:
1) нечеткая клиническая картина повреждений органов брюшной полости;
2) сочетанная травма живота и черепа с утратой сознания, когда по механизму травмы нельзя исключить катастрофу в брюшной полости;
3) сочетанная травма живота, груди, позвоночника, таза с клинической картиной острого живота.
4) группа больных с нарушением; сознания в результате экзогенных отравлений или заболеваний, когда не сняты подозрения о травме органов брюшной полости.
При всех видах травмы принципами лапароскопической диагностики является установление наличия:
Ø гемоперитонеума,
Ø перитонита,
Ø видимых повреждений органов и тканей,
Ø гематом в органах и забрюшинном пространстве.
I. Закрытые повреждения живота
Виды:
A. Гемоперитонеум - это наиболее часто обнаруживаемое и достоверное проявление травмы органов брюшной полости.
Появление крови в брюшной полости может быть связано:
Ø с пропотеванием ее при массивных забрюшинных гематомах.
Ø В результате травмы троакаром передней брюшной стенки.
Кровь может быть:
¨ жидкой,
¨ со сгустками,
¨ реже с включениями содержимого полых органов и тканевого детрита.
Объем крови можно ориентировочно определить во время лапароскопии:
¨ При большом гемоперитонеуме (750 мл — 3 л) кровь распространяется по всей брюшной полости;
¨ при среднем гемоперитонеуме (500 — 750 мл) — кровь локализуется в отлогих местах, таких как малый таз, боковые каналы;
¨ при малом гемоперитонеуме (100 — 500 мл) чаще скапливается в одной из анатомических областей или в малом тазу.
¨ Кровотечение меньшего объема (до 100 мл) выглядит как крупный сгусток крови или смотрится как бы "размазанным" на ограниченном участке брюшной полости.
G . Berci (1993), оценивает гемоперитонеум, указывает, что:
¨ при минимальном кровотечении следы крови определяются по ходу боковых каналов или между петлями кишок.
¨ При среднем гемоперитонеуме глубина затека кроки в боковых каналах до 10 мм.
¨ При массивном кровотечении в боковых каналах крови больше чем на 25 мм., петли кишечника как бы “плавают” в крови.
Довольно часто возникают трудности в определении истинного источника незначительного кровотечения. Это связано с тем, что при прохождении троакаром толщи передней брюшной стенки, особенно при ранении сосудов наблюдается истечение крови внутрь, а при разведении этой крови новокаином в брюшную полость при местной анестезии, создается впечатление о наличии жидкой крови в проекции троакарного прокола. При изменениях положения тела эта "следовая" кровь распространяется по боковому каналу и в малый таз, дезориентируя эндоскописта. По характерному "капельному" тесту при нанесении крови на марлевую салфетку (появление ореола со светлым центром и окрашенными границами) можно с уверенностью говорить о разведении крови жидкостью.
Определить источник внутрибрюшного кровотечения не всегда представляется возможным. Этому препятствует:
¨ большое количество крови в брюшной полости,
¨ тяжелое состояние больного,
¨ невозможность полноценного осмотра без использования манипуляторов.
Селезенка.
Предположить повреждение того или иного органа с кровотечением можно во время лапароскопии на основании обнаружения фиксированных сгустков крови. При этом чаще диагностируется травма селезенки, которую сложно осмотреть целиком.
Кровь в левом боковом канале и под диафрагмой слева, наличие сгустков в области проекции органа и "обмазанность" ее кровью часто свидетельствуют о повреждении селезенки.
Дефект самой ткани органа на лапароскопии обнаруживается редко.
Визуальное увеличение селезенки может отмечаться при внутриорганной гематоме. Хорошо осматриваемый при этом нижний полюс имеет темно-вишневую окраску.
Печень.
На печени, как хорошо доступном для осмотра органе, при кровотечениях небольшого объема бывают видны разрывы капсулы и паренхимы, особенно по краю и передней поверхности.
Сложнее увидеть травму в области ворот печени, но наличие сгустков крови в этой зоне указывает на наличие повреждений.
Продолжающееся печеночное кровотечение приводит к распространению крови по правому боковому каналу и верхним отделам, а затем в малый таз и по всей брюшной полости.
Брыжейка.
Разрывы брыжейки чаще диагностируются по наличию гематомы, иногда и с переходом на стенку кишки.
Сальник.
Повреждение сальника также сопровождается образованием гематомы, которая является прямым признаком травмы.
Поджелудочная железа.
Поджелудочная железа во время экстренной лапароскопии не осматривается, и поэтому на ее повреждение указывают только косвенные признаки или отсутствии повреждений в других органах.
К этим признакам относятся:
¨ гематомы в области корня брыжейки тонкой кишки,
¨ круглой связки печени,
¨ реже — распространяющаяся забрюшинная гематома по левому боковому каналу.
¨ Появляющаяся при наличии таких гематом жидкая кровь, геморрагический выпот и, особенно, бляшки стеатонекроза подтверждают травму поджелудочной железы.
Брюшина.
Разрывы брюшины встречаются при "тупой" травме живота и для визуальной диагностики не трудны, так как эти дефекты при лапароскопии видны хорошо.
Гематомы брюшной полости и забрюшинного пространства при травме живота встречаются часто.
Небольшие гематомы не представляют серьезной угрозы, особенно если расположены в брюшной стенке, сальнике и забрюшинном пространстве.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 308; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!