ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.
(частная патология)
III. Острый аппендицит
В большинстве случаев диагноз острого аппендицита ставится на основании общеклинических методов обследования.
Основной задачей исследования считается обнаружение червеобразного отростка и его осмотр с целью выявления воспалительных изменений в нем.
Обнаружение прямых лапароскопических признаков острого аппендицита зависит от степени воспалительных изменений в червеобразном отростке.
При наличии острого воспаления отросток становится:
Ø гиперемированным, затем на нем появляются фибринозные налеты.
Ø Часто аппендикс виден утолщенным на всем протяжении,
Ø гораздо реже определяется булавовидное его утолщение.
Ø При инструментальной пальпации отростка отмечается болезненность,
Ø при попытках сместить его он возвращается в прежнее положение - "симптом поплавка".
Ø Нужно отметить, что червеобразный отросток во время лапароскопии виден не во всех случаях в среднем в 12,6% случаев.
!!! Если червеобразный отросток сразу не попадает в поле зрения, то нужно сориентироваться на место его вероятного расположения по определению кишки, которая обычно расположена в правой подвздошной области и имеет голубоватую окраску и характерную лентовидную мышечную полосу.
Если и слепую кишку увидеть трудно, нужно проследить ход восходящей кишки по правому боковому каналу сверху вниз, ориентируясь на характерную мышечную ленту и гаустрации, являющиеся отличительными особенностями толстой кишки от тонкой.
|
|
|
При ретроцекальном расположении видно лишь основание отростка.
Осмотр аппендикса более информативен при использовании лапароскопа со скошенной оптикой (30") так как, вращая телескоп вокруг оси, отросток попадает в поле зрения под разным углом и оказывается осмотренным с разных сторон.
При близком рассмотрении червеобразный отросток может показаться утолщенным и несколько гиперемированным за счет просвечивающих сосудов. В этих случаях нужно удалить телескоп oт отростка (или другого рассматриваемого объекта) получить хорошее панорамное изображение, что позволит оценить цвет органа на фоне окружающих тканей и определить правильность его формы.
Если же осмотреть весь отросток не представляется возможным, то следует ориентироваться на косвенные признаки заболевания:
Ø В первую очередь нужно обратить внимание на наличие выпота в правой подвздошной области и малом тазу,
Ø оценить состояние париетальной брюшины в зоне проекции отростка и слепой кишки на предмет реактивной гиперемии (налеты фибрина на прилежащих петлях кишечника причем при формировании инфильтрата сместить их становится довольно трудно).
|
|
|
Ø У женщин необходимо очень внимательно осмотреть малый таз особенно, придатки справа. Если гениталии не вовлечены в воспалительный процесс и визуально не изменены, то косвенные признаки свидетельствуют об остром аппендиците.
Острый аппендицит у женщин.
Чаше всего лапароскопия используется для диагностики острого аппендицита у женщин.
Наибольшие трудности связаны с тем, что приходится дифференцировать патологию червеобразного отростка с целым рядом гинекологических заболеваний:
Ø разрывы кист яичников с внутренним кровотечением,
Ø внематочная беременность,
Ø перекрут кисты
Ø и гинекологический разлитой перитонит
Ø и + деструктивный холецистит,
Ø перфоративный рак толстой кишки,
Ø прободная язва,
Ø дивертикул Меккеля с воспалением.
В этих ситуациях необходима экстренная лапаротомия.
Остальные виды заболеваний не требуют экстренной лапаротомии:
Ø острые аднекситы,
Ø кисты
Ø апоплексии яичников,
Ø опухолевидные образования придатков и матки
Ø и + энтероколит,
Ø болезнь Крона,
Ø катаральный холецистит.
|
|
|
Наибольшие трудности в лапароскопической диагностике острого аппендицита встречаются у женщин, когда обнаруживаются и воспалительные явления в малом тазу и изменения в червеобразном отростке. При вторичном характере аппендицита червеобразный отросток оказывался легко смещаемым, а попытки переместить придатки были затруднены и при этом в них наблюдалась болезненность. И все равно повести дифференциальную диагностику очень трудно в этой ситуации.
О.С.Кочнев и И.А.Ким (1988) использовали контактную термометрию органов во время лапароскопии. Анализ данных термометрии показал, что при остром аднексите температура в области воспаленного придатка на 2°С выше чем при остром аппендиците в зоне отростка и эти показатели составили соответственно 41,8°С и 39,8°С.
В затруднительных для лапароскопической интерпретации случаях рекомендуется применять динамическую лапароскопию через 6 — 8 часов после первого исследования.
При невозможности повторного лапароскопического осмотра брюшной полости дальнейшая тактика должна определяться с учетом клиники.
Острый аппендицит у мужчин
У мужчин реже ставятся показания к лапароскопии при подозрении на острый аппендицит, и лапароскопическая диагностика представляется проще.
|
|
|
Какие же заболевания, выявленные при лапароскопии, имеют сходную с острым аппендицитом клинику и не требуют оперативного лечения?
Чаще всего:
Ø энтерит,
Ø мезаденит,
Ø болезнь Крона,
Ø патология печени.
Острые хирургические заболевания, требующие экстренного вмешательства, являются:
Ø перфоративный рак слепой кишки,
Ø панкреонекроз,
Ø прободная язва,
Ø деструктивный холецистит,
Ø острая кишечная непроходимость,
Ø заворот большого сальника с некрозом.
Особенностями лапароскопии у мужчин является то, что при обнаружении катарального изменения в червеобразном отростке заключение о наличии острого аппендицита дается более уверенно, чем у женщин, что с отсутствием аппендико-генитального синдрома.
При энтероколите - тонкая кишка имеет:
Ø яркую розовую окраску,
Ø усиленную перистальтику,
Ø на кишечной стенке иногда нежная белесоватая сеть лимфатических сосудов,
Ø в малом тазу незначительное количество прозрачного светлого выпота,
Ø на париетальной брюшине явлений воспаления нет.
Прободной рак толстой кишки и микроперфорацию, достаточно сложно установить при вовлечении в воспалительный процесс червеобразного отростка. Если же аппендикс не изменен, то:
Ø воспалительный инфильтрат с фибрином вокруг кишечной стенки,
Ø экссудат в этой области,
Ø явления разлитого перитонита, особенно на фоне расширенных приводящих петель кишечника из-за возможного стенозирования являются признаками такой патологии.
Деструктивные изменения в дивертикуле Меккеля обнаруживаются при лапароскопической ревизии брюшной полости, когда червеобразный отросток не изменен или вторично воспален. В правой подвздошной ямке может быть экссудат, а при осмотре тонкой кишки обнаруживается свисающий в виде отростка дивертикул с воспаленной стенкой.
Мезаденит лапароскопически характеризуется:
Ø увеличением лимфатических узлов в илеоцекальном углу и брыжейке тонкой кишки, которые могут выделяться своей более насыщенной розоватой окраской.
Ø В правой подвздошной области и малом тазу можно увидеть небольшое количество серозного выпота,
Ø на брыжейке тонкой кишки иногда отмечаете даже появление нежных фибринозных наложений.
При сомнении, возможно выполнить динамическую лапароскопию через 6 — 12 часов и, по необходимости оставить микроирригатор в брюшной полости для введения антибиотиков.
Общая информативность метода при остром аппендиците составляет в среднем 95%.
ЛАПАРОСКОПИЯ
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 103; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!