При онкологической патологии.
При онкологических заболеваниях имеется потребность в такой диагностики, который позволил бы до операции уточнить:
Ø топический морфологический диагноз опухоли брюшной полости и малого таза,
Ø границы их распространения,
Ø наличие отдаленных метастазов, в том числе и при внебрюшинной локализации новообразований.
Полноценный ответ на эти вопросы при применении лапароскопии с биопсией позволяет рационально планировать лечебную тактику и хирургическое лечение онкологических больных.
Показаниями к лапароскопии как к заключительному методу исследования в онкологии являются:
1. Распространенный рак желудка и толстой кишки (по первичному очагу), когда нет возможности исключить другими методами наличие отдаленных метастазов при отсутствии показаний к экстренному или срочному оперативному вмешательству.
2. Опухоли неопределенной топической принадлежности и природы, определяемые при пальпации брюшной полости.
3. Опухоли забрюшинного пространства и малого таза, по своему расположению недоступные диагностической пункции через поясничную область или влагалище.
4. Злокачественные опухоли внебрюшинной локализации или системных заболевания, при наличии клинических подозрений на метастатическое поражение органов брюшной полости или забрюшинного пространства, на основании пальпаторного исследования и при УЗИ.
5. Массивные, малоподвижные злокачественные новообразования передней брюшной стенки.
|
|
|
6. Подозрение на асцит или наличие асцита неясной этиологии.
7. Рак ннжнеампулярного и среднеампулярного отдела прямой кишки при планировании предоперационной лучевой терапии.
Выделяют прямые и косвенные признаки обнаруженного онкологического процесса:
Ø К прямым признакам относятся:
A. видимая опухоль;
B. прорастание опухолью серозных покровов;
C. метастатические образование на париетальной и висцеральной брюшине.
Ø Косвенные признаки:
A. Асцит;
B. изменение положения и формы органов.
Окончательное лапароскопическое заключение, как правило, нуждается в гистологическом и цитологическом подтверждении диагноза.
В диагностике распространенного рака желудка по доступности и полноте визуального осмотра выделяют 3 зоны (Т.Н.Попова, Ф.П.Корженский 1989):
I. зона — обзору доступна:
Ø передняя стенка желудка,
Ø начальный отдел 12-перстной кишки по передней ее стенке,
Ø передняя и диафрагмальная поверхность печени,
Ø большой сальник,
Ø париетальная брюшина передней брюшной стенки,
Ø диафрагма,
Ø боковые каналы,
Ø малый таз.
II. Вторая зона (условно доступная для осмотра):
|
|
|
Ø малая кривизна,
Ø малый сальник,
Ø нижняя поверхность печени,
Ø брыжейка поперечно-ободочной кишки.
III. Третья зона (недоступная для обзора):
Ø задняя стенка желудка,
Ø поджелудочная железа,
Ø ворота печени,
Ø селезенка,
Ø забрюшинные лимфоузлы.
Возможность обзора доступных мест повышается при использовании 2-х и более манипуляторов (лапароскоп с манипуляционным каналом, эндозажимы, эндоретрактор), что требует введения дополнительных троакаров.
При оценке серозных покровов желудка обнаруживается инфильтрат и разрастания новообразования по стенке желудка, чередование участков гиперемии и бледности желудочной стенки, ее деформация и ригидность.
Иногда удается увидеть чередование суженых и расширенных участков передней стенки по большой кривизне желудка.
Некоторые авторы (1989) обращают внимание на наличие под серозой по ходу сосудов желудка желтоватых бляшек до 3 мм в диаметре, что может являться остатками субсерозной жировой прослойки при раковой кахексии.
Морфологически диагноз подтверждается при явном метастазировании в печень в 42,1%, а в брюшину - в 80 % случаев.
Использование цитологического исследования мазков-отпечатков с кусочков опухолевой ткани метастазов желудка позволяет повышать точность диагностики уже до 90,1% (1989).
|
|
|
Опухолевая патология кишечника реже является показанием к лапароскопии, так как осложнения рака кишечника часто вынуждают прибегать если не к радикальной, то к паллиативной операции. Тем не менее, эндодиагностика отдельных метастазов и вовлечения в процесс смежных органов при неосложненном течении заболевания позволяет заранее планировать объем предстоящего оперативного вмешательства.
В данном случае актуальным является лапароскопическое выявление метастазов независимо от их размеров и вида и чрезвычайно малых количеств асцитической жидкости.
С этой целью используют люминесцентную лапароскопическую диагностику. Метод основан на лапаросконическом выявлении флуоресцирующих участков opганов и тканей, пораженных опухолью, а также асцитической жидкости в срок до 16 часов после внутривенного введения 1гр. динатриевой соли флуоресцеина-флюренате.
В качестве источника света применяют лазеры с длиной волны 441 им (ЛПМ-11, ЛГ-70). Если при обычном осмотре метастазы обнаруживаются у 38% больных, то с использованием этого способа у 47,6%.
Степень визуализации при лапароскопии первичного опухолевого очага различна. Лучше всего прослеживается нисходящая, затем ободочная и восходящая кишка. Сигмовидная кишка более трудна для осмотра. Самые большие затруднения встречаются при определении распространенности ректального рака в нижнеампулярном и среднеампулярном отделах.
|
|
|
Асцит во время лапароскопии выявляется даже тогда, когда физикально он абсолютно не определяется.
Незначительные скопления жидкости локализуются в отлогих местах и в пространствах между органами.
Обследование же по поводу асцита неясного происхождения требует пристального внимания к оценке состояния:
Ø печени,
Ø селезенки,
Ø венозных коллатералей,
Ø осмотра на наличие опухолей в брюшной полости
Ø и полости малого таза,
Ø метастатических и иных включений на брюшине.
Ø Обязательным является забор асцитической жидкости для исследования на клеточный атипизм.
Пациентам, перенесших ранее онкологические операции, лапароскопияпоказана:
Ø при болевом синдроме в животе, природу которого установить трудно;
Ø при стойкой астенизации и анемизации.
Ø Иными словами, лапароскопия является последним этапом диагностики при подозрении на рецидив заболевания или метастазирование по брюшной полости, четко установить которые другим и методами не представляется возможным.
ВЫВОДЫ:
Таким образом, основной целью лапароскопии в онкологической практике является:
Ø обнаружение внеорганного распространения рака
Ø установление запущенной стадии онкологического процесса.
Длительность пребывания в стационаре после лапароскопии составляет в среднем 3,5-6 суток (а при эксплоративной лапаротомии 15 дней).
Лекция № 8
ЛАПАРОСКОПИЯ
В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.
(общие положения)
Показаниями к лапароскопии при плановом обследовании и лечении являются:
1) бесплодие;
2) подозрение на наличие опухоли матки или ее придатков;
3) дифференциальная диагностика объемных образований брюшной полости и малого таза;
4) подозрение на наружный генитальный эндометриоз (яичников, брюшины малого таза, крестцово-маточных связок);
5) хронический болевой синдром в малом тазу при отсутствии эффекта от лечения.
В экстренной гинекологической практике лапароскопия показана при:
1) подозрении на внематочную беременность;
2) подозрении на апоплексию яичников;
3) подозрении на разрыв кисты яичника или пиосальпинкса;
4) подозрении на перекрут ножки опухоли яичника или ножки субсерозного миоматозного узла;
5) подозрении на перфорацию матки;
6) потере внутриматочного контрацептива (при подозрении на нахождение его в брюшной полости;
7) невозможности исключить острую хирургическую патологию (чаще всего острый аппендицит).
Одним из условий качественного осмотра гениталий является положение больной в позе Транделенбурга на операционном столе с углом на 20-35° для освобождения малого таза от петель кишечника.
При осмотре органов малого таза необходимо использовать манипуляторы.
Исследование осуществляют последовательно, начиная с матки и впередиматочного пространства, затем осматривая правые придатки, позадиматочное пространство и левые придатки.
При оценке матки нужно обращать внимание на:
Ø величину,
Ø форму,
Ø цвет брюшинного покрова,
Ø величину, расположение и количество миоматозных узлов.
При осмотре маточных труб отмечают их:
Ø цвет,
Ø положение,
Ø форму,
Ø наличие или отсутствие спаек,
Ø выраженность фимбрий их цвет,
Ø ширину просвета труб.
Осматривая яичники, определяют их:
Ø величину,
Ø форму,
Ø цвет,
Ø контуры поверхности,
Ø выраженность сосудистого рисунка,
Ø наличие и величину фолликулов,
Ø наличия "стигмы" в области желтого тела.
Ø определяют величина форму и характер поверхности возможных кистозных образовании.
В переднематочном пространстве отмечают:
Ø спаечные сращения между дном мочевого пузыря и передней стенкой матки,
Ø выявляют эндометриоидные гетеротопии.
Ø правильность взаимного расположения труб и яичников.
В позадиматочном пространстве отмечают:
Ø наличие или отсутствие перитонеальной жидкости,
Ø наличие эндометриоидных "глазков" на крестцово-маточных связках и брюшине позадиматочного пространства.
Высокий процент диагностических ошибок в диагностике хронических воспалительных заболеваний и опухолевой патологии малого таза без проведения лапароскопического исследования имеет объективную основу. Так, при квалифицированном бимануальном исследовании возможна диагностика только субсерозных миоматозных узлов диаметром не менее 4-5 см.
А расположенные на дне и задней стенке матки, на боковых стенках узлы менее 3см. в диаметре и кисты яичников до 5 см в диаметре недоступны диагностике при влагалищном исследовании.
Невыраженные изменения в маточных трубах и наличие малых форм наружного генитального эндометриоза в настоящее время невозможно диагностировать никакими другими методами, кроме лапароскопии (1990).
ЛАПАРОСКОПИЯ
В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.
(частные положения).
I. Опухоли матки и ее придатков
При интерстициальной миоме матки видны места отхождения связок, маточных труб и неизмененный сосудистый рисунок.
Форма матки зависит от количества и расположения узлов:
Ø При субсерозных миомах матка приобретает форму с бугристой поверхностью,
Ø иногда создается впечатление о целом конгломерате сливающихся друг с другом узлов.
Ø Субсерозные и интерстициально-субсерозные узлы имеют визуальные особенности в зависимости от преобладания фиброзной или мышечной ткани.
¨ Фиброзные узлы имеют вид белесоватых бугристых опухолей различной величины, с невыраженным сосудистым рисунком, плотные при инструментальной пальпации.
¨ Миоматозные узлы имеют сочную красную окраску с выраженным сосудистым рисунком, эластической консистенции.
Покрывающий матку большой сальник, не сместившийся при наклоне головного конца операционного стола, необходимо попытаться сместить лапароскопом или зажимом с мягкими браншами.
Интралигаментарные миомы бывает трудно отдифференцировать от кистомы яичника.
Различные виды истинных опухолей яичников сложно различать по внешнему виду (дермоидная киста, псевдомуцинозная, цилиоэпителиальная киста). Принципиальным в этой ситуации является обнаружение опухоли.
При дермоидной кисте отмечается неравномерная желтовато-белесоватая окраска, она чаще располагается в переднем маточном пространстве и имеет удлиненную ножку.
Псевдомуцинозная кистома имеет вид опухоли неправильной формы с плотной непрозрачной капсулой белесовато-синюшнего цвета с развитой сетью сосудов. Иногда можно отметить "многокармерность" образования.
Цилиоэпителиальные папиллярные кистомы имеют плотную непрозрачную гладкую капсулу с сосочковыми разрастаниями на .ее передней поверхности. Эти разрастания могут быть единичными или в виде скоплений.
Фиброма яичника выглядит как опухоль округлой формы, чаше небольших размеров, со сглаженным рельефом поверхности, обычно не отличающаяся по цвету от ткани яичника. Опухоль имеет широкое основание, при пальпации плотная.
Эндометриоидная киста яичника представляет собой округлое образование с плотной гладкой капсулой различного диаметра, а наиболее выступающая из яичника часть имеет синюшную окраску. Содержимое кисты чаще темно-коричневого цвета различной консистенции. Часто эти кисты располагаются у латеральной поверхности яичника, реже находятся в глубине его.
Для подтверждения диагноза используется пункция яичника с аспирацией.
При раке яичника величина опухоли различна. Форма опухоли может быть неправильной, с бугристой поверхностью, часто мягковатой консистенции с участками уплотнений. На поверхности опухоли, как правило, отмечаются папиллярные разрастания, напоминающие цветную капусту, легко крошащиеся и хрупкие при пальпации. На фоне желтоватой окраски разрастаний отмечаются участки кровоизлияний. При подозрении на рак яичников следует предметно осмотреть поверхность печени, париетальную брюшину и большой сальник на наличие метастазов. Асцитическую жидкость аспирируют для цитологического исследования.
Рак маточной трубы. При этом труба отечна, деформирована, увеличена в размерах, вишневого оттенка с кровоизлияниями
Поликистозные яичники увеличены в размерах в 2-4 раза по сравнению с нормой, обычной формы, гораздо реже не увеличены. На фоне белесовато-серой поверхности выбухают множественные мелкие фолликулы и кисты диаметром 0.3 — 0,7 см.
II. Хронические воспалительные
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 155; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!