Старое изображение новое
Телескопы обычно имеют наружный диаметр 5 —10 мм. Операционные лапароскопы (10 мм) отличаются наличием манипуляционного канала в системе, через который в брюшную полость можно вводить различные эндохирургические инструменты, что позволят избежать дополнительных проколов брюшной стенки.
При проведении исследования на видеолапароскопическом комплексе необходимо соединить окулятор телескопа с эндовидеокамерой, подключенной к телемонитору. В этом случае изображение передается сразу на экран и может документироваться на видеомагнитофоне. Регулировка цветопередачи должна быть адаптирована к изображению, получаемому в окуляре лапароскопа.
Лекция № 4
Прикладная анатомия брюшной стенки.
Техника лапароскопии.
Переднебоковая стенка живота двумя горизонтальными линиями разделяется на области:
¨ надчревную (собственно надчревную, правое и левое подреберья),
¨ чревную (пупочную, правую и левую боковые),
¨ подчревную (лобковую и две паховые) области.
Ø В каждой из них проецируются соответствующие органы.
Брюшная стенка имеет следующие слои:
Ø кожу,
Ø подкожную клетчатку,
Ø поверхностную и собственную фасции,
Ø мышцы,
Ø поперечную фасцию,
Ø предбрюшинную клетчатку,
Ø брюшину.
Техника лапароскопии затрудняется при чрезмерном развитии подкожной жировой клетчатки и слабости мышц.
|
|
|
В первом случае может не хватить длины гильзы троакара,
А во втором — не будет достаточно сильного напряжения мышц при их прокалывании.
Важное значение при лапароскопии имеет знание анатомии сосудов передней брюшной стенки, из которых особое место занимают:
Ø верхняя надчревная артерия,
Ø и нижняя надчревная артерия.
Их повреждение таит в себе опасность развития профузного кровотечения и необходимость проведения открытой операции.
I. Верхняя надчревная артерия входит в систему подключичной артерии и является одной из ветвей внутренней грудной артерии. Между хрящом VII ребра и мечевидным отростком она проникает во влагалище прямой мышцы живота и, располагаясь на ее задней поверхности ближе к наружному краю, спускается "вниз к пупку.
II. Нижняя надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной артерии. У наружного края прямой мышцы живота артерия прободает поперечную фасцию, входит во влагалище прямой мышцы и уходит вверх, располагаясь в подчревной области между задним листком влагалища и прямой мышцей живота, в пупочной — на середине расстояния между внутренним и наружным ее краями, а в надчревной — на уровне хрящей IX —Х ребер ближе к внутреннему краю.
|
|
|
Ø В области пупка обе артерии широко анастомозируют друг с другом.
К передней брюшной стенке прилежит большой сальник, занимающий значительную часть брюшной полости и закрывающий тонкую и частично толстую кишку, желудок, печень, желчный пузырь, селезенку, малый сальник.
Техника лапароскопии.
Перед выполнением исследования сбривается волосяной покров с брюшной стенки, после чего кожа o6pa6aтывается по принципам подготовки операционного поля.
Положение больных при лапароскопии - на спине с фиксированными ногами.
Руки либо могут быть свободными и лежать на груди, либо расположены на подставках для удобства внутривенного введения препаратов и измерения артериального давления.
Плечи фиксированы ограничителями - при опускании головного конца стола больной с него не сползает. В процессе исследования положение больного можно изменять перемещением его на столе на левый и правый бок и наклоняя стол в ту и другую сторону.
Лапароскопия включает следующие этапы:
Ø пункцию брюшной полости иглой или троакаром и создание пневмоперитонеума:
Ø введение лапароскопа и осмотр органов брюшной полости;
Ø проведение диагностических лечебных операций;
|
|
|
Ø завершение исследования осмотром брюшной полости оставлением контрольных дренажей и другими вмешательствами.
Для пункции передней брюшной стенки иглой при наложении пневмоперитонеума предложено много точек, но чаще делают прокол в левой подвздошной области в связи с редкостью заболеваний в ней.
При необходимости можно избрать и любую другую точку.
Для контроля за наложением иглы в свободной брюшной полости можно использовать несколько приемов:
1) конец иглы, расположенной в свободной брюшной полости, совершает плавные маятникообразные и круговые движения;
2) на иглу надевают шприц, заполненный жидкостью и оттягивают поршень; если игла не находится в брюшной полости, то поршень сдвинуть не удается;
3) на иглу надевают шприц без поршня и в него наливают раствор новокаина; если игла в свободной брюшной полости, то в нее уходит жидкость под действием силы тяжести.
Введение газа сопровождается чувством распирания и может привести к изменению сердечной деятельности и дыхания.
При создании пневмоперитонеума возможно ошибочное нагнетание воздуха в переднюю брюшную стенку и большой сальник. Необходимо помнить, что нагнетание газа в брюшную полость вызывает зыбление передней брюшной стенки и изменение границ печеночной тупости.
|
|
|
Рис.3. Лапароскопия (схема).
1 — игла для введения газа; 2 — троакар с оптической трубкой, подведенной к желчному пузырю.
При введении троакара и лапароскопа в брюшную полость обычно используются четыре классические точки Калька, расположенные на 3 см выше и ниже пупка и на 0,5 см слева и справа от средней линии.
Наиболее часто при экстренной лапароскопии избирается левая нижняя точка. Расположение здесь лапароскопа обеспечивает панорамный обзор наиболее поражаемых областей живота и малого таза.
Однако можно избирать любую точку на передней брюшной стенке, помня о расположении и опасности повреждения надчревной артерии.
После анестезии передней брюшной стенки в избранной точке производят разрез кожи на длину, соответствующую диаметру троакара, просят больного натужиться и прокалывают троакаром переднюю брюшную стенку. Момент прохождения брюшной стенки определяется по характерному ощущению "провала".
Правила при проведении лапароскопии:
Ø Соблюдать последовательность осмотра;
Ø Сочетать панорамный и прицельный осмотры органов;
Ø ревизию брюшной полости и малого таза производить от здоровых органов к больным;
Ø использовать разные положения больного стола.
Плановые исследования производят справа налево по секторам:
I. сектор — правый верхний квадрант живота (правая доля печени, желчный пузырь, правая половина диафрагмы с расположенными здесь большим сальником и кишками);
II. сектор левый верхний квадрант живота (левая доля и печени, желудок, левая половина диафрагмы, части большого сальника и кишечника, селезенка);
III. сектор — брюшина левой половины живота;
IV. сектор - малый таз с расположенными в нем органами;
V. сектор — брюшина правой половины живота;
VI. сектор - основание брюшной полости (тонкая и толстая кишка, большой сальник, червеобразный отросток).
При экстренных исследованиях этот порядок лапароскопии должен сохраняться.
Но при ряде хирургических заболеваний его необходимо изменять.
Например, при остром панкреатите, расслаивающей аневризме аорты без осмотра париетальной брюшины, покрывающей заднюю стенку брюшной полости, диагноз поставить трудно. Эту задачу можно решить специфическим образом: в положении больных на боку и в фовлеровском положении с помощью специальных манипуляторов раздвигают петли кишечника, оттесняют большой сальник, приподнимают край печени и выводят брюшину в поле зрения.
Лапароскопия завершается:
Ø извлечением иглы для наложения пневмоперитонеума,
Ø осмотром места пункции,
Ø эвакуацией воздуха через гильзу троакара,
Ø извлечением последней
Ø наложением шва на кожный разрез
Ø и наложением асептической повязки.
Лекция № 5
НОРМАЛЬНАЯ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.
В литературе приводятся сведения о получении 19-27% ошибочных результатов при артериографии, эхографии и компьютерной томографии (Р.И.Габуния, Е.К.Колесникова, 1981). В связи с этим, для постановки правильного диагноза часто требуется визуальное и морфологическое подтверждение обнаруженной патологии.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 176; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!