И другие гинекологические заболевания
Брюшной полости.
Хронические воспалительные вялотекущие процессы органов малого газа или последствие перенесенного в прошлом воспаления придатков матки проявляют себя, как правило, наличием спаечного процесса в малом тазу с изменениями в маточных трубах.
При поражении рубцовыми изменениями мышечной стенки маточной трубы и нарушенной проходимости по ней возникают гидросальпинксы - мешотчатые расширения ампуллярных отделов маточной трубы, имеющие серо-розовый цвет с четким сосудистым рисунком. При резком перерастяжении стенок маточных труб гидросальпинксы выглядят голубоватыми из-за просвечивающего жидкого содержимого.
Кроме нарушения проходимости маточных труб, склерокистозные яичники часто являются причиной ановуляции и бесплодия. При склерокистозных изменениях яичники:
¨ несколько увеличены в размерах,
¨ имеют плотную капсулу белого цвета с малым количеством сосудов,
¨ фолликулы не видны,
¨ желтого тела обычно не отмечается.
В таких случаях для уточнения диагноза показана биопсия. Кусочек ткани должен быть диаметром 2-3 мм. Гемостаз в зоне взятия биопсии осуществляют электрокоагуляцией точечным электродом. Незначительное кровотечение останавливается самостоятельно в течение 4-5 мин после биопсии.
Хромосальпингоскопия при лапароскопии используется для оценки проходимости маточных труб и оценки характера их поражения, дает возможность отобрать больных, которым необходимы реконструктивные операции на маточных трубах. Эффективность метода выше гистеросальпингографии (1989). Для выполнения хромосальпингоскопии в полость матки по маточному зонду или через катетер вводят 10 — 15 мл красителя (чаще метиленовый синий или индигокармин). При проходимых маточных трубах во время лапароскопии видно их синее окрашивание, с появлением красителя в брюшной полости из фимбриального отдела. Исследование следует проводить в первой фазе менструального цикла, с премедикацией, включая введение атропина для снятия спазма маточной трубы при введении красителя.
|
|
|
В сомнительных случаях введение красителя повторяют через 5-10 мин (1983).
Высока информативность лапароскопии в установлении наружного генитального эндометриоза.
Очаги эндометриоза лучше заметны в дни, близкие к менструации, что связано с циклической активностью эндометриоидной ткани. Внешний вид эндометриоидных гетеротопий различен. Они представляют собой образования от точечных "шоколадного" цвета пятен до синюшно-багровых, кровоточащих и легко разрушающихся при дотрагивании "глазков" — кистозных образований с тонкой капсулой и темно-красного цвета содержимым.
|
|
|
Мелкие поверхностные очаги не образуют звездчатых рубцов, а глубокие очаги, окружены белесоватыми звездчатыми рубцами, что является характерным признаком эндометриоза.
Наиболее часто эндометриоиднные включения видны на брюшинном покрове малого таза.
III. Лапароскопия в диагностике
Гинекологических заболеваний, протекающих
Под маской острого живота
Лапароскопическая картина при внематочной беременности определяется степенью ее прогрессирования или нарушения. Чаще нарушенная внематочная беременность сопровождается внутрибрюшным кровотечением - этот диагноз поставить, как правило, проще.
Прерывание внематочной трубной беременности может идти по типу разрыва маточной трубы и трубного аборта.
При разрыве маточной трубы наблюдается яркая клиническая картина с обморочными состояниями, шоком, явлениями массивного внутрибрюшного кровотечения. В брюшной полости обнаруживается жидкая кровь и ее сгустки, в основном в полости малого таза и по боковым каналам.
При разрыве трубы на ее стенке утолщения обнаруживается дефект в виде одной раны или нескольких небольших отверстий неправильной формы с изъеденными краями. Чаще эти дефекты прикрыты сгустками крови или отмечается истечение крови из них.
|
|
|
На стенке трубы в месте расположения плодного яйца могут быть множественные кровоизлияния с выделением.
В случаях, когда внематочная беременность располагается в ампуллярном отделе, наблюдается расширение фимбриального отдела, в просвете синюшно-багровая ткань, легко кровоточащая.
При трубном аборте отмечается как наружное, так и незначительное внутреннее кровотечение.
Из просвета трубы при осмотре выделяется темная кровь. При осмотре можно увидеть утолщенный ампуллярный отдел маточной трубы и в нем темный сгусток крови.
В других случаях, в позадиматочном пространстве находят неправильной форме синюшно-багровое образование, напоминающее сгусток крови, это - плодное яйцо, которое следует удалить из брюшной полости.
Кроме внематочной беременности кровь в брюшной полости может появляться при:
¨ разрывах кист
¨ апоплексиях яичников
¨ при рефлюксе ее из матки в брюшную полость при менструациях.
Прогрессирующая трубная беременность выглядит как веретенообразное расширение одного из отделов маточной трубы, имеющей синюшно-багровый цвет. Величина утолщения зависит от срока беременности. Матка несколько увеличена, но имеет несколько синюшный оттенок.
|
|
|
Если трубная беременность локализуется в интерстициальном отделе и не нарушена, то выбухание одного из углов матки цианотично-багрового цвета может напоминать субсерозный узел миомы с нарушением кровоснабжения в нем.
Апоплексия яичника выглядит как небольшой разрыв на поверхности яичника с кровоизлиянием в ткань его и наружным истечением крови. Может наблюдаться просто кровоизлияние на поверхности яичника без нарушения его целостности.
При апоплексии с незначительным внутренним кровотечением операция требуется не всегда и можно с успехом осуществить лапарокопическую остановку кровотечения.
При перекруте ножки опухоли яичника при лапароскопии обнаруживается образование с гладкой или крупнобугристой поверхностью, находящееся в брюшной полости и спускающееся в малый таз. В зависимости от времени перекрута ножки с нарушением кровоснабжения, цветовые изменение опухоли различны - от темно-вишневого до черного. В ряде случаев обнаруживаются рыхлые сращения опухоли с окружающими тканями и геморрагическая жидкость в малом тазу.
Миоматозные узлы с нарушением кровообращения имеют синюшно-багровый цвет, серозная оболочка их тусклая. Под серозой видны многочисленные кровоизлияния от петехиальных до сливных. Окружающие ткани имеют цвет от гиперемии брюшины, и иногда реактивный выпот с хлопьями фибрина.
Острый оофорит характеризуется:
¨ увеличением яичника в размерах,
¨ гиперемией,
¨ кровоизлияниями,
¨ могут наблюдаться фибринозные наложения.
очень часто при аднексите яичники бывают рыхло спаяны с воспаленными маточными трубами.
Катаральный сальпингит определяется по утолщению, отеку и гиперемии серозного покрова маточных труб. Может наблюдаться деформация маточной трубы, в том числе за счет ранее перенесенного воспаления, резко усилен сосудистый рисунок. Практически всегда виден отек и гиперемия яичников.
При остром катаральном сальпингите с пельвиоперитонитом трубы отечны, гиперемированы, могут иметь четкообразные утолщения, со свободными фимбриальными отделами. В малом тазу брюшина тусклая, имеются мелкоточечные кровоизлияния и умеренно выраженная гиперемия.
При остром гнойном сальпингите в начальных стадиях трубы увеличены и утолщены, наблюдается резкая гиперемия трубы со сливными кровоизлияниями и налетами фибрина. Характерным признаком является выделение из фимбриального конца трубы гнойного содержимого. Матка в этих случаях гиперемирована, отмечаются мелкоточечные кровоизлияния. Яичники гиперемированы и отечные.
Если имеются заращения фимбриального и маточного концов маточной трубы или их резкие сужения, то содержимое трубы скапливается в ней, приводя к растяжению стенки и образованию опухолевидного образования — сактосальпинкса.
При наличии серозного содержимого в маточной трубе образование является гидросальпинксом, который при резком истончении маточной трубы из-за просвечивающего жидкостного содержимого имеет голубоватый цвет.
При накоплении гнойного содержимого образуется пиосальпинкс.
Выраженный гнойно-воспалительный процесс в маточных трубах с появлением плотного воспалительного характера конгломерата с окружающими органами, при котором нельзя дифференцировать отдельные элементы можно трактовать как тубоовариальный абсцесс.
На основании эндоскопических данных предположительно устанавливает этиологию воспалительного процесса:
¨ При гонорее этот процесс чаще двухсторонний, экссудат мутный, с геморрагическим оттенком, фимбриальные отделы маточных труб обычно свободны.
¨ При септических процессах гной в брюшной полости имеет сливкообразный характер, нередко с гнилостным запахом, а воспалительные изменения чаще локализуются с одной стороны.
¨ Аспирация перитонеального выпота для бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам уточняет этиологию воспаления в малом тазу.
Лекция № 9.
ЛАПАРОСКОПИЯ
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 129; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!