Эндоскопическая диагностика острой патологии желчного пузыря не сложна, так как этот орган обычно хорошо доступен для осмотра.
Осмотр желчного пузыря затруднен:
Ø при внутрипеченочном расположении
Ø и формировании инфильтративных изменений,
Ø тогда приходится руководствоваться лишь косвенными признаками воспаления.
При катаральном холецистите отмечается:
Ø увеличение желчного пузыря в размерах,
Ø инъецированность серозной оболочки сосудами,
Ø реже определяется отек серозы,
Ø наличие субсерозных кровоизлияний,
Ø отек в области ложа желчного пузыря.
Ø Имеется серозный экссудат в подпеченочном пространстве,
Ø умеренная инъекция сосудов или гиперемия брюшины в проекции органа.
При флегмонозном холецистите:
Ø гиперемия стенки пузыря,
Ø серозные кровоизлияния,
Ø инфильтрация стенок желчного пузыря,
Ø фибринозные налеты на его стенках,
Ø по краю печени: серозный покров становится тусклым,
Ø появляются воспалительные изменения париетальной брюшины, круглой связки печени, большого сальника.
Ø У части больных отмечается формирование паравезикулярного инфильтрата.
При гангренозном холецистите:
Ø на стенках пузыря появляются участки от темно-вишневого до черного цвета.
Ø Появляется значительный налет фибрина,
Ø увеличивается количество выпота в зоне желчного пузыря и по правому боковому каналу.
Ø При инструментальной пальпации желчный пузырь напряженный и болезненный.
Ø У 40% больных формируется инфильтрат, тогда приходится ориентироваться на косвенные признаки:
|
|
|
ü в зоне желчного пузыря подпаивается большой сальник, фиксированный участок которого часто отечен и гиперемирован;
ü могут отмечаться налеты фибрина, как на крае печени, так и на ткани сальника;
ü имеется реактивный выпот в подпеченочном пространстве и по правому боковому каналу.
Возможность использования динамической лапароскопии для контроля за течением воспалительных изменений в желчном пузыре позволяет определить показания к своевременному оперативному лечению за счет ранней диагностики деструктивных форм холецистита и развития перитонита, которые протекают без четкой клинической симптоматики, особенно у стариков. Это позволяет избежать запоздалое хирургическое вмешательство.
Абсолютные противопоказания к лапароскопическим вмешательствам являются:
ü терминальные состояния,
ü сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность в стадии декомпенсации,
ü неоднократные чревосечения с распространенным спаечным процессом в брюшной полости,
ü гигантские послеоперационные вентральные грыжи.
XII. Острый холецистопанкреатит
При сочетанном поражении желчного пузыря и поджелудочной железы лапароскопическая диагностика направлена на уточнение морфологических изменений со стороны этих органов и может определять тактическиеварианты хирургического пособия.
|
|
|
Одним из принципиальных моментов осмотра брюшной полости при холецистопанкреатите является:
ü определение степени морфологических изменений в этих двух органах
ü и установления доминирующих проявлений со стороны либо желчного пузыря, либо поджелудочной железы.
Классификация холецистопанкреатита, включает 5 форм:
1) Простой холецистопанкреатит (наличие катарального холецистита и| отечного панкреатита при превалировании патологии желчного пузыря);
2) Простой панкреатохолецистит (имеются признаки отечного панкреатита и катарального холецистита, однако, более выражены эндоскопические признаки панкреатита);
3) Деструктивный холецистопанкреатит (деструктивный холецистит сопровождается отечной формой панкреатита);
4) Деструктивный панкреатохолецистит (панкреонекроз наблюдается на фоне катарального холецистита);
5) Деструктивный холецистопанкреонекроз (лапароскопические признаки деструктивного холецистита и панкреонекроза).
Отрицательная динамика при любой морфологической форме заболевания выявляется уже в первые двое суток от начала лечения.
|
|
|
Неблагоприятный прогностический критерий:
ü наличие геморрагического или смешанного панкреонекроза
ü и сопутствующий деструктивный холецистит у больных пожилого и старческого возраста вне зависимости от сроков заболевания.
Положительная динамика:
ü начинает обнаруживаться только на 4 - 5 сутки,
ü явный регресс воспалительных изменений определяется к 7 - 9 суткам от начала лечения.
Необходимо отметить, что в настоящее время ультразвуковое исследование способно разрешить диагностические затруднения при холецистопанкреатите. Однако остаетсяпривлекательной возможность выполнения лечебных мероприятий при лапароскопии и визуального контроля за течением процесса в динамике.
XIII. Механическая желтуха и лапароскопическая микрохолецистостомия
Механическая желтуха
Применение лапароскопии при механической желтухе, чаще всего по срочным показаниям, и в последние годы имеет больше лечебную, чем диагностическую значимость.
Это связано с широким внедрением ультразвукового исследования, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, а также компьютерной томографии.
|
|
|
Основными признаками механической желтухи:
Ø зеленоватая окраска печени,
Ø резкое увеличение желчного пузыря в размерах,
Ø напряжение желчного пузыря,
Ø наличие опухолевого процесса в гастродуоденальной зоне.
Отличительные признаки паренхиматозной желтухи от механической, являются:
Ø увеличение размеров печени,
Ø ярко-красный цвет ее паренхимы,
Ø блестящая капсула,
Ø расширенная сеть лимфатических сосудов,
Ø обычное наполнение желчного пузыря.
Предположительный уровень обтурации желчных путей определяется на основании визуальной оценки состояния желчного пузыря:
Ø Так, наличие напряжения в желчном пузыре свидетельствует о препятствии в дистальной части желчевыводящих путей.
Ø При дряблом пузыре больше данных за обтурацию выше уровня слияния общего печеночного и пузырного протоков.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 91; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!