АППАРТУРА И ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ ФБС.
Для проведения ФБС необходимо:
Ø удобное кресло с подлокотником, хорошо зубопротезное,
Ø фибробронхоскоп,
Ø источник света,
Ø принадлежности для диагностических и лечебных манипуляций,
Ø стойка из-под капельницы.
Современный фибробронхоскоп имеет общую длину 760мм., рабочую длину 550мм. Наружный диаметр вводимой трубки 6мм. Диапазон угла изгиба дистального конца 180° вверх и 130° вниз. Такой большой диапазон обеспечивает плавное введение аппарата в труднодоступные зоны /например: верхняя правая и левая доля/, углубленный осмотр субсегментарных бронхов.
Диаметр биопсионного канала 2.8мм., что позволяет свободно брать аспираты, выполнять биопсию и цитологию.
Существует лечебный фибробронхоскоп XT-20 наружный диаметр которого 6,Зсм., а внутренний диаметр биопсионного канала 3.2мм., что позволяет использовать инструменты больших размеров для:
ü крупномасштабной биопсии,
ü извлечения больших инородных тел из ТБД.
ü остановки кровотечений.
Источник света СLЕ- 10 , в котором для наблюдения используется галогенная лампа мощностью 159 Вт. и лампа-вспышка для фотографирования мощностью 500 Вт
Принадлежности для диагностики и лечения:
Ø цитологические щетки,
Ø биопсийные щипцы,
Ø захватывающие щипцы,
Ø вилочные захваты,
Ø “крокодил“,
Ø "крысиные зубы",
Ø захват "тренога",
Ø корзинка,
Ø магнитный экстрактор,
|
|
|
Ø промывочные трубки,
Ø иньектор,
Ø хирургические ножницы,
Ø противошоковый набор.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.
Положение больного - сидя или лежа. Предпочтительно выполнение исследования в положении больного сидя.
Эндоскоп вводит трансназально.
Трансорально - только при резком сужении и деформации нижних носовых ходов.
Анатомические ориентиры:
Ø анатомический ориентир - надгортанник.
Выделяют 3 отдела гортани:
Ø верхний - до ложных голосовых складок
I. средний - до голосовой щели, которая образована истинными голосовыми складками.
II. Нижний - до нижнего края перстневидного хряща.
Ø 2-ой анатомический ориентир - истинные голосовые складки: /расположены под ложными/ это белесоватые ленточки, полоски. У заднего их края расположены черпаловидные хрящи. Пространство между внутренней поверхностью истинных голосовых связок и черпаловидных хрящей — голосовая щель.
Ø анатомический ориентир - карина бифуркации.
При вдохе она смещается книзу и кпереди на 2-3 см. В карине выделяют:
I. гребень,
II. передний и задний треугольники.
Эндоскопически: Слизистая переднего треугольника светлее, чем заднего, и размеры его больше.
|
|
|
Карина может быть:
Ø острая,
Ø уплощенная,
Ø седловидно изогнута,
Ø S-образная.
ЗАПОМНИ!!! Осмотр начинают с той стороны бронхиального дерева, где меньше выражены изменения (что предварительно определяется по рентгенограммам).
--Если изменения выражены с обеих сторон одинаково, то осмотр начинают с любой половины бронхиального дерева /обычно справа/.
Справа вначале осматривают верхнедолевой бронх, который отходит кнаружи и вверх под прямым углом. Диаметр его 8-10мм.
От нижнего края устья верхнедолевого бронха начинается промежуточный бронх, который оканчивается на уровне устья среднедолевого бронха. Длина его 2-3 см., диаметр-10-11мм.
Среднедолевой бронх отходит от передней поверхности промежуточного бронха. Он узкий, длинный, отходит под острым углом - частая локализация патологии. Длина-1-2см., диаметр 7мм.
После отхождения среднедолевого бронха начинается нижнедолевой бронх. Он короткий, определяется с трудом. От его задней поверхности - вниз, кзади и латерально отходит Вб – диаметр, которого до 10мм.; делится на 3 субсегментарных бронха. Дальше нижнедолевой бронх делится на 4 базальных бронха.
Слева осмотр начинают с базальных бронхов и их более мелких ветвей, затем осматривают В6 и его субсегментарные ветви, потом язычковый и верхнедолевой бронхи и их сегментарные и субсегментарные ветви.
|
|
|
Слева устья верхнедолевого и нижнедолевого бронха практически находятся на одном уровне, разделены четкой шпорой.
Левый верхнедолевой бронх отходит от ПЕРЕДНЕЙ поверхности главного бронха вверх и кнаружи; делится на 4 сегментарных бронха.
Нижнедолевой бронх слева отходит от ЗАДНЕЙ поверхности главного бронха и делится на 4 сегментарных бронха.
СПОСОБЫ БИОПСИИ ПРИ ФБС.
ü АСПИРАЦИОННАЯ /трансбронхиальная, транстрахеальная/.
Показания:
ü опухоли средостения неясного генеза, которые локализуются близко от бронха,
ü все заболевания органов дыхания, сопровождающиеся увеличением лимфоузлов средостения.
Под визуальным контролем провести иглу. Пункция проводится по правому боковому скату трахеи, отступя от карины на 0,5см. или через карину или по ее левому скату.
Шприц и игла абсолютно сухие. Материал должен набираться с усилием. Игла погружается на 1 см в стенку. Всасывание материала медленное. При извлечении иглы всасывание продолжается. После делаются мазки на абсолютно сухое стекло.
ü ЩИПЦЕВАЯ:
Берется из любых экзофитных опухолей и из шпор главных, долевых, сегментарных бронхов.
|
|
|
ЗАПОМНИ!!! Со стенки щипцами биопсию не взять!!!!
Диаметр получаемых кусочков 1-2мм. Кровотечение если и бывает то необильное.
Минимально берется 6 кусочков. Фиксация их в 5% формалине. Необходимо делать и цитологические отпечатки.
ü БРАШ-биопсия.
Берется щеткой со стенок бронхов, т.е. при эндофитных образованиях из мелких бронхов. Производится несколько скользящих движений, щетка извлекается вместе с аппаратом. Делается 3-4 мазка-отпечатка.
ЗАПОМНИ!!! После исследования щетка моется мыльным раствором вместе с аппаратом, только потом щетка извлекается из биопсийного канала.
ü Забор материала для проведения исследования на наличие АС и ВК, для посева и проверки чувствительности к антибиотикам.
До осмотра в трахеобронхиальное дерево вводится 10-20мл. физиологического раствора. Затем с помощью катетера в шприц набирается некоторое количество содержимого— в сухой флакон, набирается 2-Змл. + в стерильную пробирку. Практически любое исследование надо начинать с проведения забора материала на АС и ВК. Крови быть не должно.
ü Прицельная биопсия периферических образований под R-конт-ролем - выполняется в рентгеновском кабинете.
По R устанавливают приблизительную локализацию патологического очага.
В устье соответствующего сегмента под контролем зрения вводят биопсионные щипцы;
с помощью рентгенологической телеприставки определяют нужное направление, стремясь подвести инструмент непосредственно к очагу.
Признак нахождения щипцов у цели - смещение тени при попытке дальнейшего проведения раскрытых щипцов + их правильное положение в прямой и боковой проекции при R-контроле.
Щипцы слегка подтягивают на себя и, не выходя из тени, раскрывают.
Больному дается команда - "выдох! и задержать дыхание", посылают инструмент вперед и одновременно закрывают бранши щипцов.
Манипуляцию выполняют, ориентируясь на собственные тактильные ощущения + ориентация на положение щипцов.
При R-контроле тракция щипцов, как правило, смещает тень в проксимальном направлении, а момент отрыва бывает виден при R-скопии.
После прицельной биопсии производится браш-биопсия.
ü ТРАНСБРОНХИАЛЬНАЯ БИОПСИЯ ЛЕГКОГО.
Выполняется при диссеминированных заболеваниях легких. Под R-контролем ввести щипцы до легкого укола /ощущения больного/. Отвести щипцы на 1-2см. Биопсию проводить на выдохе. Если отмечаются боли, то захвачена плевра.
Щипцы раскрывают и повторяют биопсию через другой бронх. После взятия материала - браш-биопсия.
Нельзя!!! проводить трансбронхиальную биопсию легкого у больных с поликистозом легких и с выраженной эмфиземой.
ОСЛОЖНЕНИЯ ФБС.
Наблюдаются в 0,2%.
По степени тяжести разделяют:
ü Легкие - 0,2%,
ü Тяжелые - 0,08%,
ü Смертельные - 0,01%.
Кроме этого выделяют осложнения:
Ø обусловленные проведением местной анестезии,
Ø обусловленные самой процедурой и эндобронхиальными манипуляциями.
Небольшое учащение пульса и умеренное повышение артериального давления - есть обычная реакция при выполнении ФБС.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 261; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!