Раздел II. Базовое искусство ведения беседы

ДЕТИ: Имена                 Пол   Возраст Школа и класс Живет с вами?

ГЛАВНЫЕ ЛЮДИ в вашей жизни:

Имя                          Возраст           Образование                Профессия              Доп. инф.

(напр., состояние здоропья)

Отец________________________________________________________________________________

Мать_______________________________________________________________________________

Сестры______________________________________________________________________________

Братья______________________________________________________________________________

Супруг______________________________________________________________________________

Другие______________________________________________________________________________

важные

люди___

в вашей жизни

Поставьте букву «С» («соседи») около имени того человека, который живет там же, где и вы. Укажите дату смерти для тех, кто скончался.

ДЕТСТВО

Ваши родители когда-нибудь жили отдельно друг от друга? _________________________________

Если да, то как долго? ________________________________________________________________

В каком возрасте?________________ С кем вы тогда оставались? ___________________________

Жили ли вы когда-нибудь с кем-нибудь еще, кроме своих родителей, когда были ребенком?

____________________ С кем?______________________________________________________

Сколько вам было тогда лет? __________________________________________________________

ВАШ ВРАЧ_____________ Адрес__________ Почтовый индекс_________ Телефон

Дата последней консультации___________________ Последний осмотр____________

Принимаете ли лекарства, какие? ___________________________________________

БЛИЖАЙШИЕ РОДСТВЕННИКИ

Город______________________ Страна___________________ Почтовый индекс

ПРЕДЫДУЩИЕ ОБРАЩЕНИЯ К ПСИХОЛОГАМ ИЛИ ПСИХОТЕРАПЕВТАМ
Имена                Специальность                Город            Сроки  Частота Инд./Гр.

Какова  основная    причина,    которая    вас   привела   к  нам?
Кто вас направил?                                                                                                      Отношения:

Глава 3. Присутствие психотерапевта и альянс

65

СТРАХОВКА

Оплачивается ли ваше посещение страховкой или какой-либо другой «третьей стороной»?

Да__________ Нет_________ Пока не знаю_______________________________________________

Если вы ответили «Да» или «Пока не знаю», сообщите, пожалуйста, следующую информацию

Групповой             полис:________ Индивидуальный______________________________________

Страховая компания____________________________________ Полис №_______________________

КОММЕНТАРИИ: (Пожалуйста, запишите здесь любую информацию о вас или о вашей стра­ховке, которую вы считаете полезной для нас.)

Эпизод 3.1

Клиент — Том Фрид, психотерапевт — Гвен Блэк

П-1. Том, у нас было несколько сессий, чтобы узнать друг друга и поговорить о некоторых де­талях. Теперь мы готовы перейти собственно к работе, и я хочу рассказать вам, как это будет выглядеть. Возможно, этот способ работы вам незнаком, но время доказало, что обычно он хорошо работает.

К-1. Я согласен. Что мы будем делать?

П-2. Я хочу, чтобы вы рассказали мне о себе. Расскажите мне побольше о том, что привело вас в психотерапию, о том, что вас заботит, о чем вы думаете, о том, какой была ваша жизнь раньше, и о том, чего вы хотите для себя в будущем. То, что я перечислила, не список, которому вы должны следовать, — это просто пример. В основном, расскажите мне о том, что вас заботит, что для вас важно и все, о чем вы думаете, что можете обнаружить у себя внутри по поводу важных для вас вещей.

К-2. Ну, это почти то же самое, что я делал до сих пор, правда?

П-3. Вроде того, но есть одно важное отличие. До сих пор вы, в основном, рассказывали мне то, что вы уже знаете, то, о чем вы уже думали раньше. Теперь я хочу, чтобы вы постара­лись открыть в себе нечто большее касательно своих забот. Есть еще одно отличие, — я не буду спорить с вами и не буду вас подталкивать, как мы это делаем сейчас и как люди обычно делают за переделами этого кабинета. Вместо этого я бы хотела, чтобы вы сами думали, чувствовали и находили что-то внутри себя почти без моего вмешательства. Иногда я буду что-то говорить, — возможно, даже много, — но вы просто описывайте, что обнаруживаете внутри себя, не дожидаясь моей реплики.

К-3. Хм! Не знаю, смогу ли я так. В смысле: я думаю, что уже рассказал вам почти все, что я знаю о том, что меня достает. Мне бы очень помогло, если бы вы задавали какие-то во­просы.

П-4. Конечно, я знаю, что вам так кажется, Том, но на самом деле, вы увидите, что сможете рассказать мне гораздо больше того, что уже рассказали. А я буду иногда задавать во­просы, но для вас действительно важно попытаться идти все время от себя. Если я буду слишком активна, то, скорее всего, помешаю вам, когда вы будете смотреть в себя.

К-4. Да нет, док, вы мне не помешаете, а, скорее, поможете.

П-5. Я вижу, что вы так это чувствуете, и это нормально. Давайте теперь просто попробуем и посмотрим, что получится.

К-5. Да... ну ладно, посмотрим. У меня нет никаких мыслей о том, с чего бы начать. Может быть, вы поможете мне начать?

П-6. Конечно. Почему бы вам не рассказать мне все, что придет в голову о том, какой была ваша жизнь в последние два-три месяца, когда эта проблема так усилилась?

К-6. Да-а. Ну, как я уже говорил когда-то, это был чистый ад. Вот что это было. Мне кажется, я не мог...

66

Раздел II. Базовое искусство ведения беседы

В этом примере Том — очень типичный клиент-новичок, который с трудом усва­ивает идею именно такого способа работы. Время от времени психотерапевту нужно будет помогать ему, задавая широкие вопросы, а может быть, даже реструктурируя ход работы. Однако общее структурирование (П-2 и П-3) создает точки отсчета, к ко­торым можно будет часто возвращаться до тех пор, пока постепенно этот способ ис­пользовать психотерапевтические возможности не станет привычным.

К-11. Забавно, что вы здесь сидите и ничего не говорите, пока я несу этот бред.

П-11. Я знаю, что такое общение сильно отличается от тех разговоров, к которым вы привык­ли, и от того, как большинство из нас разговаривают за пределами этого кабинета. Ко­нечно, психотерапевтический разговор очень отличается от разговоров вообще. Вы по­мните, я говорила, что это будет именно так и что понадобится время, чтобы привыкнуть, но вы все делаете просто прекрасно. Просто расслабьтесь и смотрите, что приходит вам в голову, когда вы думаете о своей жизни в последние дни.

В случае, когда такое привыкание не возникает, психотерапевт должен осознавать, что встретился с сильным сопротивлением. Тогда ему нужно перейти к работе с со­противлением в любой привычной ему манере (см., например, главу 10).

Делать явным то, что демонстрируется клиентом, но пока им не осознается

Обычное в психотерапии явление, которое удивляет всех новичков-психотерапев­тов, состоит в том, что клиент может невербально очень ярко демонстрировать чув­ства и совершенно не осознавать эти эмоции. Есть старая шутка про холерика, кото­рый, весь красный, сжимая кулаки, гневно кричит: «Кто волнуется? Я? Нет, черт меня побери!» Так это явление отражается в обыденном сознании.

Если то, что ярко проявляется клиентом, но пока еще им не вербализуется, в ней­тральной форме проговорить для клиента в подходящий момент, то это может стать очень могущественным психотерапевтическим средством.

Эпизод 3.2

К-А. Я пытался снова и снова, но... О Господи, это все та же старая история, опять и опять, но я все там же; пока...

П-А. Ты устал от этих повторений, но у тебя нет выхода.

К-Б (с глубоким вздохом). Ты это знаешь! (Пауза.) Черт побери, хорошо, что кто-то это услы­шал наконец.

Время и форма высказываний здесь принципиально важны. Они будут максималь­но эффективны в том случае, если будут тесно связаны с потоком внутренних пере­живаний клиента в данный момент. Сказать тому самому холерику: «Ты действитель­но сердишься» или: «Да, ты действительно очень взволнован» — значит упустить из виду его переживания и вызвать спор. Сравните с такими высказываниями следую­щий отрывок.

Эпизод 3.3

К-А. Кто волнуется? (Гневно, лицо красное, тело напряжено.) Я? Нет, черт меня побери!

Глава 3. Присутствие психотерапевта и альянс           67

П-А. Ты хочешь, чтобы я поверил, что ты не волнуешься.

К-Б (горячо). Конечно, да. Бесполезно..".

П-Б (мягко прерывая). И ты кричишь это мне, чтобы я и не думал, что ты волнуешься.

К-В (испуганно). Уфф! Да (пауза), да, наверное, да. Хмм, может быть, я разошелся больше,

чем осознавал. П-В. Иногда с нами такое бывает.

Дело в том, что эти проявления были не просто возбуждением или гневом. Это было неосознанностью. Если мы делаем явной только часть переживаний клиента (возбуждение, волнение), то нередко это приводит к тому, что человек чувствует, что его не понимают и, возможно, ругают.

Еще один пример взят из первого интервью с женщиной, которая настаивала на срочной встрече, потому что испытывала отчаянье, только что узнав об измене мужа.

Эпизод 3 Л¹

Клиентка — Дженифер Стоддерт, психотерапевт — Джеймс Быодженталь

(Дженифер уже некоторое время говорила о фактах, давая безличную информацию, но, в кон­це концов я прервал ее.)

П-1. Почему бы вам не позволить себе высказываться так, как это происходит в ваших мыс­лях, а потом уже, по мере продвижения, мы могли бы выяснить детали?

К-1. Хорошо. (Пауза, успокаивает дыхание, усаживается.) Ладно (пауза). Я думаю, что соби­раюсь убить своего мужа. (Сидит прямо, затаив дыхание.)

П-2 (спокойно, мягко). После того как вы сказали мне об этом, у вас должны появиться еще какие-то мысли об этом.

К-2. Да. Но если я его не убью, я должна с ним развестись. А если я это сделаю, то убью себя.

П-3. Это тяжелый выбор. Задержитесь на этом и просто расскажите мне. (Голос спокойный, нейтральный.)

К-3. Ну, я попытаюсь... Будет легче, если вы зададите мне вопросы, так чтобы я могла дать вам информацию, которая вам нужна.

П-4. Когда вы сказали «информацию, которая вам нужна», что вы имели в виду? Что вы хоти­те, чтобы я сделал?

К-4. Помогли мне, конечно.

П-5. Помочь вам в чем?

К-5. Чтобы я не убила своего мужа! Ох! (Начинает плакать, резко, коротко всхлипывая.)

П-6. Похоже, вас очень удивило то, что вы так сильно не хотите его убивать.

Рассматривая этот обмен репликами в целом, мы видим, как постепенно явным Делается то, что до этого момента только подразумевалось. Действовать таким обра­зом — значит продвигать вперед всю психотерапию; в данном конкретном случае это значит еще и развивать в клиенте готовность заключить «контракт о ненасилии». Пси­хотерапевт использует первоначальный ответ (П-2), который готовит почву, подво-Дя к неосознаваемому стремлению не убивать мужа. Пока еще очевидно, что клиент­ка не готова полностью осознать эту часть своих чувств (К-2). Необходимо помочь ей глубже погрузиться в эти чувства (П-3), а затем убедиться в ее готовности (П-4). Ее ответ (К-4) все еще двусмысленный, но так как она не делает попыток уйти, психоте-

Этот отрывок взят из описания моей работы с Дженифер — Bugental, 1976, р. 56-100. — Примеч. авт.

68                   Раздел II. Базовое искусство ведения беседы

рапевт (Т-5) поддерживает ее самораскрытие (К-5), а затем (П-6) подтверждает осо­знание.

Проникновение в субъективное

Только что рассмотренные ответы психотерапевта — хороший пример того, как можно усилить проникновение в субъективное. Когда мы таким образом обращаемся с тем, что пока еще скрыто от осознания клиентом, мы поднимаем на поверхность часть внутренней жизни клиента. Естественно, все это можно делать и по-другому. Ниже приводятся четыре ответа на одно и то же высказывание клиента; отметим, как по-разному они повлияют на то, что скажет клиент дальше.

Эпизод 3.5

К-1. Они все время отпускают в мой адрес мерзкие шуточки, и я могу настолько обезуметь,

что готов сказать им все, что я о них думаю прямо в лицо (пауза, лицо меняется). Но я

боюсь того, что может случиться, если я это сделаю. П-А1. Что они говорят о вас? П-Б1. Они вас просто с ума сводят, не так ли? П-В 1. Что бы вы хотели им сказать? П-Г1. Вам страшно, когда вы думаете о том, чтобы все им высказать.

Первый ответ (П-А1) затрагивает переживание, которым озабочен клиент, только поверхностно. Он обращен лишь к объективному (предположительно) отчету о том, что говорят другие люди. На первый взгляд, второй ответ (П-Б1) более субъективен, так как в нем говорится о чувствах, но, заметьте, что фактически он тоже объективен, так как чувства, к которым он обращен, — в прошлом. Даже в том случае, если это было всего минуту назад и чувства можно воскресить, сейчас в субъективном присутству­ют другие чувства. Момент для вопроса об импульсивном желании клиента ответить (П-В1) тоже уже прошел. Только последний ответ психотерапевта (П-Г1) направлен прямо на поиск контакта с непосредственным субъективным.

Проявление истинного субъективного почти всегда имеет следующие характерные черты:

• первое лицо;

• настоящее время;

• привносятся чувства;

• присутствует интенциональность, направленность;

• содержание соответствует непосредственному переживанию;

• при выражении чувств и ощущений используется меньше вводных слов и определе­
ний;

• меньше абстрактного, больше конкретного.

Если в ответах клиента некоторые из этих характеристик отсутствуют, то это мо­жет служить показателем того, что клиент себя объективирует, и очень вероятно, что ему нужно помочь сконцентрироваться и перейти на более глубокий уровень. Такую помощь можно обеспечить, указывая клиенту на отсутствие в его словах этих харак­терных моментов. Для иллюстрации этого, давайте проследим за тем же самым раз­говором, представив себе, что психотерапевт ответил репликой П-Г1. Чтобы легче

Глава 3. Присутствие психотерапевта и альянс           69

было почувствовать развитие разговора, еще раз начнем с первоначального высказы­вания клиента.

Эпизод 3.5 (продолжение)

К-1. Они все время отпускают в мой адрес мерзкие шуточки, и я могу настолько обезуметь, что готов сказать им все, что я о них думаю прямо в лицо (пауза, лицо меняется). Но я боюсь того, что может случиться, если я это сделаю

П-Г1. Вам страшно, когда вы думаете о том, чтобы все им высказать.

К-Г2. Конечно, а вам бы не было страшно?

П-Г2. Нам нужно сосредоточиться на том, что вы чувствуете.

К-ГЗ. Ладно, да, я чувствую какую-то нерешительность. То есть никогда не знаешь, что будут делать некоторые люди.

П-ГЗ. «Какую-то» — звучит как будто вы не уверены.

К-Г4. Ой, ну мне так кажется. То есть я, правда, чувствую нерешительность, но не знаю, что мне следует делать.

П-Г4. Я прямо сейчас чувствую вашу нерешительность — когда вы думаете об этом, вы начи­наете использовать слова «какую-то», «мне так кажется». На что похоже то, что проис­ходит у вас внутри прямо сейчас?

К-Г5. Когда вы на меня так вот давите, я могу прямо сейчас почувствовать, как на меня нака­тывает испуг, а я не хочу этого чувствовать.

Посмотрим, как отражается в речи клиента отсутствие субъективности: он пере­ключается на высказывания во втором лице (К-Г2), предположив необходимость та­кой защиты. Этот уход еще заметнее в следующей реплике (К-ГЗ), когда он абстраги­руется от живой ситуации («некоторые люди») и использует вводные слова («какую-то» и «то есть»), которые в полной мере отражают его колебания. Здесь психотера­певт работает непосредственно с сопротивлением клиента, выделяя и возвращая при­знаки его субъективных переживаний (П-Г2 и -ГЗ). После того как клиент, даже не­смотря на то что ему потребовалось еще одно такое выражение, соприкасается со сво­ими чувствами (К-Г4), психотерапевт делает конфронтацию более непосредственной (Т-Г4). В результате клиент «здесь и теперь» осознает свой страх (К-Г5) и свое со­противление тому, чтобы посмотреть страху в лицо. Возможное раздражение в адрес психотерапевта — хороший признак того, что клиент больше включается в процесс, и оно может быть использовано как отправная точка для дальнейшей работы в данный момент или позже.

Поддержание непрерывности

Опытные психотерапевты понимают, насколько важно придерживаться обсуждае­мой темы или переживаний и не позволять разговору и его процессуальным парамет­рам «расползаться». Обычно после вводного момента в сессии (который может зани­мать меньше минуты, а может, для большинства клиентов, — и десять-пятнадцать ми­нут) стоит определить основную тему¹. Этой темы нужно некоторое время придержи­ваться. Такой темой может стать забота, которую клиент в данный момент осознает наиболее полно, чувства, которые требуют выражения и проработки, проблема, на ко-

¹ Понятие «доминантная эмоциональная тема» обсуждается и иллюстрируется в: Bugental, 1981, р. 111-114. -Примеч. ajk_n.

70                   Раздел II. Базовое искусство ведения беседы

торой в течение нескольких сессий может быть сосредоточено внимание, или паттерн сопротивления, который психотерапевт считает готовым для дальнейшего анализа. Примеры тем, которые мы обсуждали с клиентами, могут пояснить это положение.

Недавно клиентка¹ осознала свою потребность нравиться всем и каждому; сегодня я отражаю и подчеркиваю эту ее черту всякий раз, когда она проявляется в ее отноше­ниях ко мне или другим.

Я снова и снова показываю клиенту2 , что он постоянно использует множество вы­ражений, туманных и размывающих смысл, и обобщений, которые не дают понять его актуальные внутренние переживания.

Клиентка раздражается на меня за то, что я советую ей проводить время вне офиса, она лишь намекает на эти чувства; я постоянно подчеркиваю ее увертки.

В конце предыдущей сессии клиент объявил, что ему нужно сократить наши встре­чи до одного раза в неделю. Сегодня я начинаю сессию с проверки этого решения и упоминаю о том, что он ждал до самого конца сессии, чтобы объявить о нем. Он пыта­ется все быстренько объяснить и перейти к другим вопросам. Я не даю себя сбить. Давайте, посмотрим, как будет идти разговор в последнем примере.

Эпизод 3.6

Клиент — Дэйв Снайдер, психотерапевт — Джеймс Бъюдженталъ

П-1. Ясно, что ты чувствуешь себя неудобно из-за твоего желания сократить встречи до одно­го раза в неделю.

К-1. Ну, конечно, мне это не нравится. У меня просто нет выбора. Нет возможности проводить здесь столько времени.

П-2. У тебя нет выбора?

К-2. Действительно, нет. Просто столько работы вдруг свалилось, да и боссу не нравится, что меня так долго не бывает. В общем, я хочу рассказать тебе, что мы с Дженис вчера вече­ром опять поругались.

L о. Ты опять уходишь от того, что происходит с твоими обязательствами по отношению к психотерапии и к своей жизни.

К-3. Ой, ну брось! Не в этом дело. Я бы каждый день здесь бывал, если бы имел возможность и если...

П-4. Дэйв, ты всерьез настроен воспринимать это как мелочь, как что-то, на что ты не хочешь обращать внимания. Со мной это не пройдет. Я думаю, что происходит что-то более се­рьезное.

К-4. Я думал рассказать тебе про изменение в распорядке гораздо раньше, но мы начали с чего-то другого, а потом мне все никак не удавалось найти момент.

П-5. Это звучит так, как будто тебя поймали на чем-то нехорошем, и тебе нужно извиниться.

К-5. Да нет. И вообще — это не то, о чем я хотел сегодня с тобой поговорить.

П-6. Ого! Да ты на самом деле намерен выкинуть все это вон, не так ли?

К-6. Нет, нет. (Легкомысленно.) Было бы здорово, если бы ты еще что-нибудь сказал по этому поводу.

¹ Примеры из этой работы даны в: Bugental, 1976. — Примеч. авт.

² Это был случай Эрика (Bugental, 1986). — Примеч. авт.

Глава 3. Присутствие психотерапевта и альянс           71

П-7. Дэйв, получается, как будто это моя психотерапия или моя жизнь, а не твоя.

К-7. Ну конечно, это важно, но я не могу изменить факты. (Небрежно.) Это просто перерыв, ты же знаешь.

П-8. Нет, не знаю.

К-8. Да что в этом такого? (Острое раздражение.) Мне просто на некоторое время нужно со­кратить встречи и...

П-9. Сначала ты говорил так отстраненно, так небрежно. Теперь начинают появляться какие-то другие чувства.

К-9 (принимая вызов). Ладно, ладно. Как мне вернуться назад, туда, к тому, что нам нужно?

П-10. Теперь ты пытаешься свалить на меня ответственность. Ты действительно хочешь здесь быть?

К-10. Конечно, я только не знаю, как.

П-11. Не пройдет, Дэйв. Я думаю, ты не только стараешься сократить количество наших встреч, но и пытаешься уклониться от того, чтобы эмоционально быть здесь, даже сегод­ня, когда физически ты здесь.

Заметьте, что я просто не принял одно или два высказывания и не позволил сме­нить предмет разговора. Еще более важно то, что я не позволил отговоркам отвлечь меня от обсуждения более фундаментальной проблемы — того, как он уклоняется от вовлеченности в психотерапию. Такое жесткое отслеживание и частые конфронтации особенно хорошо использовать с клиентами, которые, в общем, привержены психоте­рапии, привыкли работать на уровне критических обстоятельств и стремятся ослабить свою вовлеченность.

УРОВЕНЬ ОБЩЕНИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТА

До сих пор мы говорили, главным образом, о присутствии клиента, но должно быть ясно, что его присутствие зависит от доступности и экспрессивности психотерапевта. Используя образ семи вуалей, которыми мы себя окутываем (с. 43-45), рис. 3.2 схе­матично представляет очень неглубокое присутствие клиента и психотерапевта (т. е. на уровне поддержания контакта). Как отмечалось выше, этот уровень не является ис­тинно психотерапевтическим. Рис. 3.3 иллюстрирует более интенсивное взаимодей­ствие, когда оба участника работают на уровне критических обстоятельств. Это под­линный психотерапевтический альянс¹.

Естественно, клиент и психотерапевт не всегда достигают одного и того же уров­ня, но в основном, желательно, чтобы они в этом отношении были близки, насколько это возможно. Напротив, рис. 3.4 дает картину ситуации, которую предпочитают не­которые психотерапевты, но которая, в моем представлении, годится лишь для крат­косрочных и манипулятивных подходов. Клиент, который в течение многих месяцев Или даже лет трудится ради значительных жизненных изменений, обычно желает Искренности своего партнера по этому предприятию и нуждается в ней. Это не озна­чает, что их высказывания должны быть сходны по содержанию. Это значит, что пси­хотерапевт должен быть аутентично доступен и адекватно экспрессивен.

¹ Maurice Friedman (1985) определенно расширяет представления Мартина Бубера о пси­хотерапевтической вовлеченности, как об отношениях «я—ты» и развивает направление, ко­торое он называет «диалогической психотерапией». — Примеч. авт.

72                   Раздел II. Базовое искусство ведения беседы

Развитие чувствительности психотерапевта к направлению движения

Временами психотерапевты, слушая своих клиентов, обнаруживают вопросы, ко­торые требуют внимания:

Когда беседа продолжается довольно долго, как сейчас, то что произойдет — клиент

погрузится еще глубже или, наоборот, станет более поверхностным? Будет ли он сам переходить на тот уровень, где мы смогли бы работать с проблемой более эффективно, или я должен как-то вмешаться в течение беседы, чтобы подтолкнуть это движение? Есть ли в том, как он сейчас мне отвечает, намек на то, что он испуган? Нужно ли мне изменить манеру своего участия в разговоре, чтобы снизить вероятность того, что он ослабит нашу вовлеченность?

Очень редко такие вопросы бывают столь же осмысленны, очевидны и многочис­ленны, как в этом примере. Они исподволь отражают попытки быть настороже и сле­дить за направлением, к которому склоняется партнер. Тенденция в процессе — очень тонкая материя, но она очень важна для эффективного ведения беседы. Когда психо­терапевта все время изумляют изменения участия в разговоре его партнера, он вряд ли будет эффективно продвигать работу.

Человек учится чувствовать тенденции в разговоре, участвуя в великом множестве бесед. Он должен настроить свои чувства на то, что происходит, на легкие, как прави­ло, невербальные намеки, намеки на то, что еще не появилось на горизонте. Если это возможно, то для развития интуиции психотерапевта полезно проверять свои впечат­ления. В этих случаях могут оказаться полезны такие формы интервенций:

Рис. 3.1. Неглубокое погружение в разговор

• В тот момент я подумал, что мои слова вас задели. Это так?

• По мере того как мы говорим об этом, вы обнаруживате в себе все больше и больше
чувств, и, похоже, вас это удивляет. Я правильно понимаю?

• Когда вы в тот момент говорили, в вашем голосе был намек на чувства, которых я
раньше не замечал. Расскажите мне об этом, пожалуйста.

• У меня такое впечатление, что то, что я только что сказал, не соответствует тому, что
вы чувствуете. Это так?

Глава 3. Присутствие психотерапевта и альянс

73

Рис. 3.2. Эффективные психотерапевтические отношения, при которых в процесс погружены оба — и клиент, и психотерапевт

Рис. 3.3. Односторонние отношения, в которых психотерапевт избегает полного погружения

Конечно, такие вопросы предполагают наличие в какой-то мере устойчивых отно­шений и общения на уровне, по крайней мере, стандартной беседы. Когда есть эти условия и вопросы заданы так, что видны искренняя забота психотерапевта и его го­товность принять прямой ответ, тогда такие вмешательства, скорее всего, будут оце­нены по достоинству и на них будут даны откровенные ответы. Это может само по себе помочь сдвинуть разговор на более глубокий уровень. Но открытость при этом долж­на быть искренней, и психотерапевт на самом деле должен быть настроен слушать и Учитывать при этом (хотя бы про себя), что он мог неверно понять клиента.

ПУТЕШЕСТВИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТА

Мой первый настоящий психотерапевтический опыт случился во время Второй Мировой войны, когда я служил в армейском госпитале психологом в чине сержанта. Мне приказали «поговорить» с молодым солдатом, который только что был эвакуиро­ван из Таравы — места тяжелых боев на Тихом океане. В карточке было написано, что

74                   Раздел II. Базовое искусство ведения беседы

он страдал от «боевой психической травмы». Он нервничал, раздражался, был взвин­чен, чувствовал себя несчастным и хотел с кем-нибудь поговорить. Я забрал его из от­деления в мой маленький кабинет и попросил его позволить мне быть этим «кем-то».

Три с половиной часа он приводил меня в ужас: «Все время жуткий шум... везде кровь... я наложил в штаны прежде, чем осознал это... увидел, как у него вдруг не ста­ло ноги... чертов остров можно было перейти, шагая по трупам... застрелил сукиного сына, как только он выглянул... у моего приятеля в брюхе была огромная дырка... во­круг меня была кровь... чертов взрыв... японцы, мать их, никак не отставали, черт их дери... везде были куски мяса... гром не прекращался...»

Он изливал мне свою муку, испуг, ненависть к себе, свою безумную злость на ар­мию и весь мир, отчаянье, ужас, что его могут послать обратно, и эпизоды своей дово­енной жизни. К концу, судя по моему состоянию, мы оба были выжаты досуха. Мой клиент со слезами благодарил меня, и я был очень доволен своим новым психотера­певтическим опытом.

Через полчаса, после того как мой клиент возвратился в постель, меня позвал пси­хиатр его отделения. Его голос дрожал от возмущения: «Что, черт побери, вы сделали с Джонсом, сержант? Я впервые был вынужден его привязать!»

Так я познал силу и опасность безудержного катарсиса и получил первый драма­тический опыт проникновения в глубины субъективного.

С тех пор прошло более сорока лет, и я все время искал разгадку этой тайны.-Дол­гое время я не знал, что продолжаю поиски, но постепенно это становилось все оче­виднее. Сейчас у меня больше слов для обозначения того, с чем я тогда столкнулся, но я все еще не знаю его полного имени. Сомневаюсь, что когда-нибудь узнаю. Субъек­тивность, бессознательное, наш глубочайший центр — вот некоторые из этих слов. Не все они указывают в одном направлении, но все же между ними много общего, на­столько много, что я могу чувствовать, что достиг определенного прогресса в поиске. Как психотерапевт я считаю нужным проделывать долгую работу, связанную с внут­ренней жизнью моих клиентов. Такая работа направлена на исследование природы нашего бытия, и она может разбудить спящие в нас силы. Иногда она приносит круп­ные жизненные изменения. Эта работа берет начало в той реальности, к которой я стремился и которую исследовал — в субъективном.

Годами я пробовал различные способы помочь себе в поиске — и отказывался от них. Некоторое время назад я отказался от различных тестов — стандартизованных и проективных. Несмотря на то что они давали ценную и интригующую информацию о людях, с которыми я работал, они, в конце концов, превращали этих людей в объект исследования, а не в партнеров по нашему общему делу. Я начал верить, что смогу продвинуться в своих поисках только с компаньоном, который на самом деле сосре­доточен на субъективном и обладает очень высокой мотивацией.

Эта книга описывает некоторые из найденных мною способов помочь клиентам прикоснуться к своим внутренним ресурсам и облегчить мое собственное бытие с ними в тот момент, когда они находятся в своем истинном бытии, в своей субъектив­ной суверенности. Один из основных способов — помочь клиенту полностью и заин­тересованно присутствовать в своей собственной жизни и в психотерапии.

ГЛАВА 4

МЕЖЛИЧНОСТНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Всякийраз, когда мы с кем-нибудь разговариваем, мы стремимся, осо­ знанно или нет, что-то изменить — в себе (например, понимание этого человека, чувство неуверенности относительно того, что делать дальше) или в другом человеке (например, его взгляд на свои способности, склон­ность паниковать при возникновении конфликта). Изменение, которого мы добиваемся, может быть произведено в чувствах, идеях, словах или действиях. Чтобы производить эти изменения, люди разработали необъ­ятный арсенал средств воздействия. Здесь мы, конечно, ограничимся теми, которые используются в психотерапевтических беседах.

Стараясь побудить наших пациентов обратиться к своей субъектив­ной жизни, мы следим за множеством сигналов и задействуем многие из собственных свойств. При этом наиболее очевидным является способ отбора слов, которые мы говорим, и то, как мы произносим эти слова. Этот класс паттернов, вызывающих изменения, я назвал межличност­ным давлением.

В этой главе описано и проиллюстрировано использование межлич­ностного давления. Для этого взят образ клавиатуры, предполагающий наличие множества способов межличностного давления различной интен­сивности, и рассматриваются четыре вида давления: слушание, руковод­ство, инструктирование и требование.

Межличностное давление относится к тому, насколько сильно психотерапевт пы­тается повлиять на то, что пациент будет думать, чувствовать, говорить или делать в результате беседы. Такое влияние может иметь любую мыслимую цель. Психотера­певт может хотеть лучше понять прошлую жизнь пациента, подвести пациента к боль­шему осознанию подавленных эмоций, помочь себе самому проникнуться большим Доверием к предполагаемой интерпретации, побудить пациента взять на себя более существенные обязательства в отношении работы, подвести интервью к завершению, или произвести любое другое из бесчисленного количества изменений в себе или в пациенте. Эти изменения могут пойти на пользу каждому из них или обоим сразу.

Является ли давление манипулированием ?

Использование межличностного давления не предполагает необходимости или желательности манипулирования пациентом или превращения его в объект воздей­ствия. Естественно, оно может быть использовано манипулятивно, но это будет ре­зультатом намерений человека, который его использует, а не неотъемлемым свой­ством межличностного давления как такового.

76                  Раздел II. Базовое искусство ведения беседы

В широком понимании давление — это универсальная характеристика человече­ского взаимодействия всех видов. Иногда мы воображаем, что любая попытка повли­ять на другого человека является вторжением или покушением на автономию лично­сти. Это далеко от истины. Когда мы ценим других и наши отношения с ними, мы за­ботимся об их действиях и переживаниях, и эта забота влияет на способы, которыми мы стараемся помочь им. Таким образом, давление, которое мы используем в обще­нии с кем-то, является показателем значимости для нас этого человека. У нас нет на­мерения как-то повлиять на человека лишь тогда, когда мы к нему равнодушны.

У давления есть множество форм и степеней интенсивности. Например, здесь представлены четыре возможных ответа психотерапевта на одно и то же высказыва­ние пациента. Разница заключается в том, сколько давления они в него привносят:

Эпизод 4.1

Клиент — Джой Линдсей, психотерапевт — Джо Бриджмен

К-1. Ну, я и сказала ему, что мне надоело, я устала от его постоянных жалоб на то, какая я, и

если он не прекратит, я уйду и... {Она сбивается, видно, что ей неуютно.) Ну, во всяком

случае, думаю, что мне пора было на чем-то остановиться и... {снова кажется, что она

потеряла нить и сидит, напрягшись).

П-1 А. Сейчас ты выглядишь такой несчастной, Джой. Что происходит у тебя внутри? П-1Б. Гм-хмм... {Терпеливо ждет.) П-1В. Если ты будешь останавливаться каждый раз при подходе к чему-то неприятному, то

ты просто не дашь психотерапии хоть как-то помочь тебе. П-1 Г. Скажи мне, пожалуйста, на что похоже то, что происходит внутри тебя, когда у тебя вот

так «кончается завод»?

Итак, какой из ответов правильный?

Естественно, правильным может быть каждый ответ или не один из них. Это зави­сит от множества причин. Например, если это происходит в первые минуты первого интервью Джой с психотерапевтом, то терпение (П-1 Б), наверное, подходит. Если это 37-е интервью с Джой, и Джой постоянно останавливается, удерживая себя от выра­жения любых рвущихся на волю эмоций, то, возможно, ближе будет искренняя кон­фронтация (П-1 В). Между этими моментами есть места, когда фокусирование вни­мания на чувствах Джой (П-1 А) или приглашение ее к раскрытию своих внутренних переживаний (П-1 Г) будут наиболее полезны.

Цель этой демонстрации — показать, что существует диапазон возможностей: от того, чтобы дать Джой возможность продолжать говорить так, как она хочет, и до се­рьезного усилия, направленного на то, чтобы изменить следующую реплику Джой. Эта шкала межличностного давления описывает, насколько сильно мы «давим» на че­ловека, с которым говорим, насколько мы стараемся воздействовать на то, что он чув­ствует, думает, говорит или делает, так, чтобы в результате получилось что-нибудь отличное от того, что было бы, если бы мы вообще ничего не сказали.

Если рассмотреть ответы психотерапевтов в терминах шкалы межличностного давления, то П-1Б — минимальная степень давления, следующая — П-1Г, затем — П-1 А и, наконец, П-1В — самая сильная степень давления. Прямо сейчас, в начале, давайте очень четко уясним: эта шкала никоим образом не является шкалой хороших/ плохих ответов. В психотерапии есть место всем степеням межличностного давления. Искусство состоит в том, чтобы знать, насколько, когда и как его применять.

Глава 4. Межличностное давление                      77

КЛАВИАТУРА МЕЖЛИЧНОСТНОГО ДАВЛЕНИЯ

Представьте себе клавиатуру, на которой «клавишами» служат разные ответы пси­хотерапевта, как на рис. 4.1.' Чтобы освоить метафору в полном объеме, мы можем представить, что весь диапазон межличностного давления делится на четыре октавы. Как и на музыкальной клавиатуре, восьмая нота одной октавы является первой но­той следующей. Это подчеркивает то, что между разными сегментами общей шкалы нет резких границ. Точно так же нам необходимо помнить, что существует бесконеч­ное количество возможных градаций и вариаций. Черные клавиши на клавиатуре представляют некоторые из них.

ТРЕБОВАНИЕ ИНСТРУКТИРОВАНИЕ РУКОВОДСТВО  СЛУШАНИЕ Рис. 4.1 Клавиатура межличностного давления и четыре основные октавы (виды)

интенсивности давления

Каждая октава состоит из ответов, которые содержат примерно одинаковое «ко­личество» (степень) воздействия. Таким образом, мы говорим о первой четверти кла­виатуры как о такой, в которой психотерапевт в основном слушает. Вторая организу­ется вокруг попыток руководить, третья включает инструктирование, и наиболее интенсивно давление в той четверти, где психотерапевт требует от пациента каких-то изменений. Эти термины скорее обозначают, чем ограничивают, т. е. не каждый ответ в соответствующей октаве будет соответствовать этим характеристикам.

Вербальное и невербальное

Как уже говорилось в первой главе, большая часть моих предположений относит­ся к вербальной части психотерапии. Она лучше поддается описанию в книге. Но не­обходимо четко понимать: невербальная коммуникация является принципиально Неотъемлемой частью реального разговора. Внимательные психотерапевты знают, что

¹ Клавиатура читается справа налево по номерам октав. Это связано с тем, что октава слу­шания ассоциируется с сопрано, а октава требования — с басом; эстетически это оправданно, Но слегка непривычно для нашего обычного направления чтения (слева направо). — Примеч. авт.

78                  Раздел II. Базовое искусство ведения беседы

их собственный язык тела — мимика, жесты, позы, характеристики речи — очень мно­го рассказывают пациентам о самих психотерапевтах, и они очень внимательно сле­дят за коммуникацией своих пациентов по тем же самым каналам.

Слова о важности невербального приобретают особую значимость, когда мы при­ступаем к концептуальному разговору об обычных степенях давления в различных ответах психотерапевтов. В реальном клиническом использовании всякий конкрет­ный ответ может быть выражен так, что будет принадлежать к любой точке шкалы. Часто невербальное сопровождение произносимых слов меняет степень вложенного давления. Например, молчание, самая слабая «клавиша», временами может оказывать очень сильное давление.

К-А. Док, я в отчаянии. То есть вы должны помочь мне. Я не могу больше. Пожалуйста, ска­жите мне, что делать. Пожалуйста! П-А {бесстрастное молчание).

Хотя трудно себе представить случай, когда такое молчание можно счесть подхо­дящим ответом для этого обезумевшего пациента, пример демонстрирует, что молча­ние, т. е. отказ ответить открыто, может быть сам по себе сильным межличностным давлением.

ТАБЛИЦА 4.1 Краткое содержание шкалы межличностного давления

Первая октава: слушание

• Функции. Расположить пациента к себе, побудить его говорить; получить рассказ пациен­
та без искажений со стороны психотерапевта.

• Примеры. Получение деталей переживаний пациента, слушание для эмоционального ка­
тарсиса, выяснение взглядов пациента на его собственную жизнь или на то, как он определяет
для себя цели.

Вторая октава: руководство

• Функции. Дать направление и поддержку рассказу пациента, удержать его в колее, выя­
вить другие аспекты.

• Примеры. Исследование понимания пациентом ситуации, отношений или проблемы; раз­
витие готовности узнать новые аспекты или получить обратную связь.

Третья октава: инструктирование

• Функции. Передача информации или указаний, имеющих рациональное и/или объектив­
ное обоснование.

• Примеры. Назначения, советы, инструкции, описание сценария изменений в жизни.

Четвертая октава: требование

• Функции. Привнесение психотерапевтом своих личностных и эмоциональных ресурсов,
позволяющих побудить пациента измениться.

• Примеры. Субъективная обратная связь, похвала, наказание, награда, усиленная пропаган­
да взглядов психотерапевта.

Глава 4. Межличностное давление                      79

Основные отличительные черты шкал межличностного давления кратко представ­лены в табл. 4.1. Теперь мы рассмотрим каждую из октав, чтобы проиллюстрировать возможные ответы и их использование. Внутри каждой октавы примеры ответов рас­положены по мере возрастания давления.

ПЕРВАЯ ОКТАВА: СЛУШАНИЕ

Наиболее фундаментальным умением психотерапевта является продуктивное слушание. Все остальное, что делает психотерапевт, опирается на его развитую спо­собность слышать одновременно на многих уровнях. Такое слушание представляет собой нечто существенно большее, чем пассивное фиксирование — это динамическая готовность, которая включает многие модальности чувств, а также интуицию, рефлек­сию и специально развиваемую эмпатию.

Эту октаву межличностного давления определяют по форме ответов, в которых буквальное содержание вторично по отношению к содержащемуся в них мощному посланию к пациенту. Психотерапевт призывает его использовать психотерапевтиче­скую возможность наиболее полно сказать то, что ему нужно высказать.

Основные характеристики этой октавы

Скрытое послание психотерапевта: «Мне интересно то, что ты хотел бы сказать. Я пытаюсь понять это полностью. Я принимаю сейчас твои слова без того, чтобы обя­зательно согласиться или не согласиться. Просто скажи все это так, как ты хочешь».

Соотношение количества высказываний: пациента побуждают говорить значитель­но больше, чем говорит психотерапевт. Последний в основном старается поддержать наиболее полное самовыражение пациента и редко привносит в разговор свои соб­ственные взгляды и размышления.

Субъективность: пациент сам в целом определяет, насколько глубоко ему погру­жаться в субъективное, хотя психотерапевт может выборочно отвечать на возникаю­щие моменты погружения (см. раздел III «Влияние на субъективное»).

Открытое убеждение: психотерапевт избегает любых таких попыток, специально стараясь продемонстрировать свободу пациента продолжать то, что он выбрал.

Роль психотерапевта: задачи психотерапевта состоят в том, чтобы стимулировать самовыражение пациента, добиваться, чтобы оно было как можно более подробным, показывать искреннее принятие права пациента на собственные взгляды, а также получить такую информацию и составить себе такое впечатление, которые были бы полезны на других этапах работы.

Примеры типичных форм ответов

Молчание: психотерапевт не говорит, но всем своим поведением старается передать принятие и понимание, которые должны помочь самовыражению пациента.

Наведение мостов: это звуки, которые мы все произносим, когда внимательно слу­шаем, и которые мягко дают говорящему понять, что его поддерживают: «Угу». «Мммм». «Я понимаю». «Да» (не как ответ на вопрос).

80                  Раздел II. Базовое искусство ведения беседы

Перефразирование: психотерапевт возвращает пациенту некоторые из его послед­них высказываний. Часто это сопровождается использованием синонимов некоторых слов пациента, хотя это никоим образом не является необходимым. Эта форма ответа особенно полезна, когда пациента захлестывают эмоции, но она же может быть и совер­шенно непродуктивна, если используется попугайски, монотонно, механически.

В этом разделе примеры представляют собой высказывания одних и тех же людей в пределах одного и того же содержания, чтобы дать читателю возможность ухватить контекст. Только не надо считать, что этот диалог представляет собой образец жела­тельного или нежелательного использования ответов этих уровней в реальной прак­тике.

Вот один из примеров приемлемого использования перефразирования:

Эпизод 4.2

К-3. Я пыталась. Бог свидетель, я старалась, как могла, но, мне кажется ничего не помогает

( вздыхает, качает головой).

П-3 (понимающий тон). Кажется, что ничего не помогает. П-4. Ну да. Честно говоря, иногда мужество меня совершенно покидает, и я чувствую, что все

безнадежно.

Подведение итога: психотерапевт сводит воедино несколько связанных положений из того, что рассказал пациент, и возвращает их пациенту, чтобы продемонстрировать понимание.

Рис. 4.2. Примеры форм ответов, типичных для слушания, или первой октавы межличностного давления

П-5. Джой, ты много раз пыталась, и тебе кажется, что ты не можешь до него достучаться. Ты думаешь о том, чтобы уйти, чтобы все бросить. Иногда ты просто впадаешь в отчаяние. К-5. Ох да, все так. Именно так все и обстоит.

Глава 4. Межличностное давление                       81

Иногда психотерапевт пытается учить или интерпретировать пациента, используя суммирующие высказывания. Хотя временами это, конечно же, возможный шаг, не­обходимо осознавать, что, поступая так, выходишь за пределы слушания. Это оказы­вает гораздо больше давления (происходит переход на инструктирование, т. е. на тре­тью октаву).

Побуждение говорить: психотерапевт дает общие подбадривающие комментарии, которые не ведут в каком-то определенном направлении, а побуждают пациента про­должать процесс: «Вы делаете это прекрасно, продолжайте...», «Я понимаю, вы выра­жаетесь отчетливо и ясно».

Отражение очевидного: психотерапевт понятными словами выражает чувства или отношения пациента, которые были видны в его поведении, но до этого момента лишь подразумевались, а не выражались явно. Это особенно полезно с теми пациентами, которые с трудом осознают собственные эмоции или взгляды. Кроме того, нужно от­давать себе отчет в том, что использовать эту форму, для попытки раскрыть неосо­знаваемый материал — значит выйти за рамки слушания. В этой октаве говорить мож­но лишь о тех переживаниях пациента, которые проявляются настолько явственно, что пациент с готовностью признает их, если психотерапевт их называет.

К-6. Вчера вечером я с ним снова разговаривала, но он даже не захотел пошевельнуться. Он действительно меня даже не слышал (тяжело вздыхает). Я еще ужасно не хочу сдавать­ся, потому что... ну, иногда мы...

П-6. Когда ты так разочарована, как сейчас, ты думаешь о том, как это бывает в другие момен­ты.

Предложение расширить высказывание: психотерапевт обращается к тому, что па­циент уже затронул в разговоре и побуждает пациента больше сказать по этой теме или об этом чувстве. Если психотерапевт не хочет переходить границ слушания, ему нужно позаботиться о том, чтобы оставаться в рамках сказанного пациентом, и не вводить какие-то новые темы.

П-7. Джой, ты говоришь, что иногда чувствуешь «отчаяние». Не могла бы ты сказать об этом побольше?

Открытые вопросы: это вопросы, которые почти не ограничивают ответ пациен­та — ни прямо, ни косвенно: «Что, как вы считаете, мне важно понять о вас?», «Ска­жите, о чем вы думали с тех пор, как мы с вами разговаривали последний раз?» (при­глашение, которое по форме не содержит вопроса, но, по сути, является именно во­просом).

Резюме

Слушание — это такой способ ведения беседы, при котором основная нагрузка в разговоре приходится на пациента, тогда как психотерапевт ограничивается подбад-

82                  Раздел II. Базовое искусство ведения беседы

риванием, принятием и наблюдением (для себя). Так как достоинство слушания за­ключается в том, что оно дает наименее искаженный вмешательством извне взгляд на то, как пациент представляет себя и видит свой мир, этот подход приносит пользу на многих этапах глубинной психотерапевтической работы, особенно часто в следующих трех случаях:

а) когда психотерапевт собирает информацию об окружении клиента, его заботах,
эмоциональной жизни и тому подобных вещах;

б) когда психотерапевт осмысливает то, что уже сделано к этому моменту, наблю­
дает эффекты каких-либо интервенций или пытается выбрать направление дальней­
ших действий;

в) когда пациент научился производить внутреннее исследование и не нуждается
в частых вмешательствах психотерапевта.

ВТОРАЯ ОКТАВА: РУКОВОДСТВО¹

Многие из преимуществ слушания присутствуют и в этой октаве. Однако, исполь­зуя эту октаву, психотерапевт идет на компромисс — некоторое повышение возмож­ности следовать за клиентом за счет некоторой потери спонтанности собственной презентации пациента. Тем не менее шкала здесь очень подвижна, и умелый психоте­рапевт может варьировать соотношение цена — выгода в своих интересах и в интере­сах клиента.

В общем, желательно, чтобы руководство разговором было ненавязчивым, побуж­дающим ко все большему погружению и чутким к потребностям пациента в данный момент. Часто встречаются случаи, когда психотерапевту нужно подвести пациента к важным, но отвергаемым темам или чувствам, а бывает, что руководство использу­ется в основном, чтобы помочь пациенту быть достаточно последовательным в при­обретении свежего взгляда на знакомые проблемы.

Основные характеристики этой октавы

Скрытое послание психотерапевта: «Я хочу, чтобы ты рассказал мне о том, что заботит тебя, о чем ты хочешь, чтобы я знал. Ты будешь вести наш разговор, но я буду время от времени делать предложения относительно того, как это будет происходить».

Соотношение количества высказываний: пациент обычно говорит больше, чем пси­хотерапевт, а активность психотерапевта может изменяться от редких высказываний до частых вмешательств. Однако необходимо осознавать, что чем чаще происходят вмешательства психотерапевта, тем выше давление, независимо от формы вмешатель­ства.

Субъективность: в своем самораскрытии психотерапевт ограничен, но он может побуждать пациента к раскрытию его внутренних переживаний. Это не односторон­няя манипуляция, но попытка отдать приоритет потребностям и переживаниям па-

¹ Таким образом переведено слово guiding — в данном случае, это нечто среднее между «со­провождением», «ведением», «помощью» и «руководством». — Примеч. перев.

Глава 4. Межличностное давление

83

циента. Руководство часто используется, чтобы помочь пациенту перейти от отстра­ненных отчетов о себе к более личностному и эмоциональному раскрытию.

Открытое убеждение: усилия психотерапевта повлиять являются относительно мягкими и отчетливо связанными с тем, что уже предоставил пациент. Оставаясь в рамках руководства, можно привнести новый материал, оказывающий влияние на пациента, не выходя за границы этой октавы.

Роль психотерапевта: психотерапевт выражает искренний интерес в том, что хо­чет сказать пациент и использует руководящие высказывания, чтобы углубить и рас­ширить этот отчет. Очевидно, психотерапевт имеет некоторый общий взгляд относи­тельно того, что требует особого внимания, и старается усилить это направление.

Рис. 4.3. Примеры форм ответов, типичных для руководства или второй октавы

межличностного давления

Примеры типичных форм ответов

Открытые вопросы: это та же самая форма ответов, что обсуждалась в конце окта­вы слушания. Типичный вопрос на этом уровне: «Нарисуйте мне общую картину того, что заставило вас обратиться к психотерапии», «Какие у вас есть соображения о том, что с вами происходит в последнее время?»

Выбор части: психотерапевт выбирает из того, что говорит пациент, один из аспек­тов, требующий дальнейшей проработки. Это похоже на «предложение расширить тему» в октаве слушания; разница заключается в том, что в октаве руководства пси­хотерапевт выбирает аспект высказывания пациента, который сам пациент не выде­ляет явно.

К-8. Я годами убеждала его кого-нибудь повидать, буквально годами. Я знаю, что ему нужна

помощь, но я не могу помочь ему. П-8. Что впервые натолкнуло вас на мысль, что ему нужна помощь?

84                  Раздел II. Базовое искусство ведения беседы

фактическое информирование: психотерапевт дает пациенту информацию, кото­рая имеет отношение к тому, что он сказал, но прямо не говорит о том, что пациент должен делать с этой информацией.

П-9. Иногда людям нужно перепробовать все, что они могут себе сами вообразить, прежде чем они захотят обратиться за помощью.

Непосредственное структурирование: структурирование — это такие высказыва­ния, в которых психотерапевт предлагает способ использования самого разговора. Непосредственное структурирование относится к тому, что происходит в момент, когда делается предложение.

К-10. Всегда одно и то же. Мы начинаем нормально, а потом... ну, как прошлой ночью... Ох, зачем все это?

П-10. Джой, сейчас просто расскажи мне о прошлой ночи, придержи свое беспокойство о дру­гих вещах на потом.

Равноценные альтернативы: психотерапевт выделяет открытые для пациента воз­можности, не выдвигая аргументы в пользу какой-либо из них. Это искреннее откры­тое приглашение рассмотреть альтернативы, а не скрытая попытка заставить его при­нять тот курс, который психотерапевт считает наилучшим.

П-11. Как я понимаю, вы можете или остаться с ним до тех пор, пока не проработаете все про­блемы здесь, или на время уехать и посмотреть, станет ли вам хоть немного легче. Что вам кажется более реальным?

Общее структурирование: этот тип структурирования определяет более общую часть психотерапевтической работы — всю сессию или даже более длительную фазу работы.

П-12. Мы достигли точки, с которой работа может пойти лучше, если вы возьмете на себя боль­ше ответственности за то, чтобы рассказывать мне обо всех своих мыслях в эти дни, ког­да вы пытаетесь решить, что делать. А я буду слушать и иногда подбрасывать мысли или предложения, но не буду говорить столько, сколько говорил до сих пор. Таким образом, вы сможете более глубоко исследовать сами себя, чтобы быть уверенной в том, что ваше решение настолько четкое, насколько это вообще возможно. Вам это подходит?

Предложение тем: психотерапевт предлагает тему, которую пациент, может быть, хочет обсудить. Подразумевается, что предложенное будет полезно, но, очевидно, что пациент может не согласиться или выбрать себе какую-нибудь другую задачу, если захочет.

П-13. Что сейчас может быть полезно, Джой, так это если бы ты выбрала один из этих вопро­сов, которые, как ты говорила, тебя «достают», и исследовала его как можно более пол­но. Ты упомянула раздел по суду, совместную поездку, визит к консультанту по семей­ным вопросам и еще несколько возможностей. Какое из предложений, как тебе кажется, имеет смысл сейчас проанализировать?

Глава 4. Межличностное давление                       85

Заметьте, что психотерапевт дает ряд возможных тем.

Мягко сфокусированные вопросы: на то, что можно считать приемлемым ответом, накладываются некоторые ограничения. В зависимости от контекста вопроса, они могут быть явными или скрытыми. «Какими были ваши сестры, когда вы были моло­ды?» «Какие у вас мысли по поводу источника этого постоянного чувства тревоги?» Сравните эти реплики с открытыми вопросами октавы слушания или еще более огра­ничивающими вопросами конца третьей октавы: «Хелен, как вы ладили с вашей сес­трой?»

Резюме

В сравнении с октавой слушания, октава руководства ставит психотерапевта в от­кровенно активную позицию, хотя основная ответственность за течение разговора все еще лежит на пациенте. В этой октаве психотерапевт выбирает (из того, что предос­тавляет ему пациент) те аспекты, которые он считает наиболее плодотворными. Боль­шая часть контроля разговора может осуществляться без жесткого вторжения в по­гружение пациента. Искусство тактичного, но твердого руководства состоит в том, чтобы подвести пациента к большему осознанию себя, и является знаком истинной виртуозности психотерапевта.

ТРЕТЬЯ ОКТАВА: ИНСТРУКТИРОВАНИЕ

В бытовых разговорах слово инструктирование используется в двух взаимосвя­занных, но противоположных значениях. Мы говорим об «инструктировании студен­тов», имея в виду, что учим их, но говорим также «инструктировать работника» т. е. авторитетно отдавать распоряжения, которые должны быть исполнены. Оба эти зна­чения уместны в отношении этого вида межличностного давления, так как в обоих случаях инструкции психотерапевта основаны на объективных или рациональных положениях. Эффекты воздействия этой октавы описывается объективными (и в этом смысле, безличными) терминами. То, что влияет более личностно и субъективно, со­средоточено в четвертой октаве.

Основные характеристики этой октавы

Скрытое послание психотерапевта: «Я хочу, чтобы ты усвоил некоторые объек­тивные и важные моменты, которые имеют отношение к тому, о чем мы уже говори­ли. Тебе нужно знать, как они применяются». (Отметьте слово объективные.)

Соотношение количества высказываний: это соотношение в октаве инструктиро­вания бывает очень разным с некоторой тенденцией к тому, чтобы интенсивное учас­тие психотерапевта перемежалось с периодами относительного небольшого вмеша­тельства (возможно, переходом на первую или вторую октавы). Источником боль­шинства вариаций в использовании инструктирования профессионалами является личностный стиль и теоретические ориентации.

86                  Раздел II. Базовое искусство ведения беседы

Субъективность: в своем собственном вмешательстве психотерапевт, в основном, полагается на объективное, но в том, что он стремится получить от пациента, психо­терапевт сосредоточен прежде всего на субъективном

П-14. Джой, ты уже убедилась, что, когда ты пытаешься справиться со своей депрессией, ста­раясь самостоятельно отыскать ее причины, это не очень помогает. Сейчас ты опять со­скальзываешь на этот путь. Может быть, лучше будет, если ты позволишь себе сейчас погрузиться в свои чувства?

Рис. 4.4. Примеры форм ответов, типичных для инструктирования, или третьей октавы межличностного давления

Открытое убеждение: усилия психотерапевта (как уже было проиллюстрирова­но) проявляются в том, что он говорит, и в том, как он это говорит. Сила доказательств и поддержка объективной информации используется для того, чтобы «подтолкнуть» пациента к чувствам и мыслям или словам и действиям, которых иначе не добиться.

Роль психотерапевта: находясь в этой октаве, психотерапевт учит, указывает и использует авторитет знаний и своей позиции. Все эти действия направлены на то, чтобы добиться от пациента понимания и сотрудничества, причем не только такого, которое возникает в обычном общении между людьми, но и такого, которое, по край­ней мере имплицитно, включает профессиональную роль психотерапевта.

Примеры ТИПИЧНЫХ форм ответов

Мягко сфокусированные вопросы: это, конечно, совпадает с высшей ступенью ок­тавы руководства: «Что родители рассказывали вам о сексе?», «Теперь остановитесь и расскажите мне о своем решении развестись».

Рациональные советы: психотерапевт обращается к здравому смыслу, профессио­нальной информации или специальным знаниям пациента, чтобы усилить некоторые предложения или указания.

Глава 4. Межличностное давление

87

П-15. Я знаю, ты сердита, Джой, и хочешь сделать что-нибудь, чтобы отомстить, но я вынуж­ден тебе напомнить, что каждый раз, когда ты это делала, ты об этом потом жалела. Мы оба знаем, что тебе лучше остыть, прежде чем что-то делать.

П-16. Статистики предостаточно: ранние браки очень часто оказываются неудачными. Я ду­маю, вам нужно сказать об этом дочери так, чтобы она смогла услышать и понять это. Вы можете это сделать?

Поддержка: психотерапевт, отказываясь от относительно нейтральной позиции, типичной для октав слушания и руководства, ясно выражает свое суждение по неко­торому вопросу. Однако эта поддержка объективная и рациональная, а не личност­ная и эмоциональная.

П-17. Джой, тебе было очень тяжело, когда ты столкнулась с этой проблемой, но сейчас, похо­же, ты реально продвинулась в ее решении. Ты уже видишь, что если действительно включить в общую картину твои собственные чувства, то можно принимать решение о том, чего ты хочешь, опираясь на более прочную основу.

Разубеждение: психотерапевты очень сильно расходятся в том, насколько они счи­тают приемлемым разубеждать пациента. Поэтому было бы глупо предлагать тут жесткие правила. Объективное или рациональное обоснование может быть очень полезно, когда пациент действительно готов принять его. Это особенно верно, когда (как в следующем примере) поддержка опирается на продемонстрированную паци­ентом силу и не способствует зависимости от психотерапевта. Конечно, предложен­ное преждевременно, разубеждение может быть воспринято пациентом как опека и, более того, может сбить с толку.

К-18. Я старалась, как проклятая, но, похоже, все равно ничего не получается. Иногда кажет­ся, что все налаживается, а потом все идет к черту, и я возвращаюсь к тому, с чего начала.

П-18. Я знаю, что тяжело продолжать попытки, когда дела так плохи, но тебе необходимо по­нять, что, в действительности, ты не возвращаешься к тому, с чего начала. Вспомни, в прошлом месяце, после безуспешных попыток целого года, ты смогла решить в целом проблему с домом. Теперь, в этом месяце, ты, похоже, уже выработала основные вехи финансового соглашения. Были возвраты, но если ты посмотришь на картину в целом, ты увидишь, что прогресс есть.

Обучение: психотерапевт старается помочь пациенту освоить информацию, уме­ния, понять новые перспективы или еще какой-то материал, который окажется полез­ным в дальнейшем. Это может быть прямая передача материала или все это может происходить в форме косвенного обучения. Обучение — еще один элемент психоте­рапевтической доктрины, относительно которого существует очень много разногла­сий — одни почти полностью избегают обучения, тогда как другие считают его одной из центральных задач психотерапии.

П-19. Одна из вещей, которые так тяжелы для тебя сейчас, это то, что ты не знаешь, что требу­ется, чтобы войти в эту программу. Пока ты еще раздумываешь и не уверена, совершен­но неудивительно, что ты чувствуешь уныние. Никто из нас не любит пребывать во тьме относительно вещей, которые напрямую пас касаются.

88                            Раздел II. Базовое искусство ведения беседы

П-20. Насколько я знаю, чтобы получить это место тебе нужны три вещи: ты должна иметь нужный диплом, который у тебя есть. Ты должна иметь, по крайней мере, три года соот­ветствующего опыта. Ни ты, ни я ничего не знаем о том, какой опыт необходим. И ты должна иметь рекомендацию опытного члена организации. Ты сказала, что ты можешь ее получить. Стало быть, мне кажется, что тебе лучше сосредоточиться на втором мо­менте.

Неравноценные альтернативы: хотя у пациента есть разные возможности, но при этой форме давления психотерапевт ясно показывает, что в данном случае он отдает предпочтение одной из них. Психотерапевт может менять степень давления, которое он вкладывает в предпочтительную альтернативу, от легкого до почти критического. (Однако если он привносит в свои действия личные ценности или настоятельность, ответ принадлежит к четвертой октаве, или требованию.)

П-21. Хелен, ты знаешь, как смущаться, тревожиться или уходить от чего-либо. Как мы вмес­те видели, ты много раз тревожилась и смущалась, но теперь ты знаешь и то, как избав­ляться от проблемы и действительно бороться с ней. Ты и только ты решаешь, какой путь сейчас выбрать, но ты должна будешь вскоре выбрать то или другое.

Указания: психотерапевт дает пациенту указания, назначения или информацию, которая призывает к некоторым действиям. Когда психотерапевт является врачом, инструктирование может принять форму выдачи предписаний. Другие психотерапев­ты, получившие соответствующую подготовку, могут осуществлять некоторые виды физического лечения. В любом из этих случаев инструктирование поддерживается авторитетом роли психотерапевта и его профессиональной позиции.

П-22. Нам сейчас надо, чтобы вы собрали все возможные мнения относительно этого вопроса в целом. Подойдите к каждому, скажите ему, что вы делаете, и спросите их мнение. Ког­да у вас будет эта информация, принесите ее сюда и мы подумаем над следующим ша­гом.

Узкие вопросы: психотерапевт четко определяет, что ему подойдет в виде ответа. «Вы примете участие в этом событии?» «У вас заметно изменилось выражение лица, — что сейчас произошло?» Возбужденному пациенту в конце часа: «Куда вы отправи­тесь, когда выйдете отсюда? Что вам нужно будет делать?» Как показывают послед­ние два примера, узкие, информационные вопросы могут использоваться, чтобы по­мочь человеку «вернуться на землю» и помочь определить, как ему справиться с эмо­циональным дистрессом.

Резюме

Инструктирование — это предмет огромных расхождений и арена острых столк­новений точек зрения в сообществе психотерапевтов¹. Оно обладает очень большим

¹ Роджерс у нас ассоциируется со взглядами, предполагающими, что обучение и указания аититерапевтичны, тогда как Эллис представляет противоположную точку зрения, при кото­рой основная ставка делается именно на такие интервенции. — Примеч. авт.

Глава 4. Межличностное давление                       89

потенциалом влияния на пациентов. По моему мнению, если оно используется чутко и умело, оно может существенно повлиять на прогресс пациента, но если его исполь­зовать неуклюже или чрезмерно, то оно обязательно будет препятствовать глубине и длительности психотерапевтического влияния.

ЧЕТВЕРТАЯ ОКТАВА: ТРЕБОВАНИЕ

Несмотря на то что есть несколько психотерапевтов, известных (и гордых?) сво­им поистине драматичным применением сильного давления, для многих психотера­певтов это, вероятно, наименее используемая, меньше всего ценимая и наименее по­нимаемая октава во всей шкале межличностного давления. Частично это происходит от того, что психотерапевты в основном ценят высоко гуманные, взаимно уважитель­ные отношения с пациентами и поэтому воспринимают применение эмоционального давления как диктаторское, негуманное или свидетельствующее о самовлюбленнос­ти. Такое отношение может также скрывать за собой страх спровоцировать гнев или отвержение со стороны пациентов. (У меня, конечно же, тоже были такие опасения.) Распространенное неправильное понимание использования интенсивного межлично­стного давления связывает его с со стремлением наказать, упрекнуть или с враждеб­ностью. Конечно, его можно использовать и таким образом, но в любом случае оно этим не ограничивается, как и покажут наши дальнейшие примеры;

Все это означает, что как ценностные суждения в отношении этой октавы, так и страхи необоснованны. Большинство пациентов хотят видеть и уважают силу убеж­дения и участия в своих психотерапевтах. Более того, когда они воспринимают эти действия в контексте взаимного уважения и проявляемой заботы об их росте и благо­получии, это очень сильно убеждает и поддерживает их в поиске своей собственной силы.

Психотерапия, которая опирается в основном на требование, на мой взгляд, вооб­ще не является психотерапией, но психотерапия, которая никогда не решается на это, может легко стать вялой и неэффективной. Виртуозный психотерапевт должен уметь пробежаться по всем клавишам шкалы межличностного давления и при этом оста­ваться чутким к потребностям пациента, верно выбирать время и формулировки, и прежде всего — не терять собственного достоинства и не нарушать обязательств.

Основные характеристики этого уровня

Скрытое послание психотерапевта: «Я намерен убедить тебя — или, если это не­обходимо и возможно, заставить тебя — некоторым образом изменить то, что я счи­таю важным. Для этого я применю все силы, которые смогу привлечь. Я надеюсь, ты поймешь — я поступаю так, будучи уверенным, что это исключительно в твоих инте­ресах, но что бы ты ни думал, я твердо намерен сделать это». (Применение силы при­емлемо только в конце этой октавы.)

Соотношение количества высказываний: широко варьирует, включая случаи, в ко­торых психотерапевт «захватывает» почти всю сессию, и случаи, в которых он делает лишь редкие (но чрезвычайно веские) интервенции.

90

Раздел II. Базовое искусство ведения беседы

Рис. 4.5. Примеры форм ответов, типичных для требования, или четвертой октавы межличностного давления

Субъективность: психотерапевт честно, но избирательно говорит о своих чувствах, эмоциях, ценностях и суждениях. Он готов взять на себя ответственность за это и использует этот ресурс осмысленно. Фактически, суть этой октавы и состоит именно в мобилизации субъективности психотерапевта. В крайних случаях при этом возмож­но даже несколько упустить из виду чувства и точку зрения пациента.

Открытое убеждение: очевидно, что это есть суть данной октавы. Отметьте слово «открытое»; если психотерапевт использует свои собственные ценности, эмоции или суждения, но претендует на то, что они объективно обоснованы, может возникнуть ситуация предательства пациента. Использование этого типа взаимодействия требу­ет от психотерапевта готовности принять на себя ответственность за привнесение в действие своей субъективности.

Роль психотерапевта: использование авторитета, открытых директив, постановка границ, настойчивое требование результата и проявление своих собственных эмо­ций — вот «инструменты», позволяющие добиваться тех результатов, которые пси­хотерапевт считает наиболее важными.

Примеры ТИПИЧНЫХ форм ответов

Узкие вопросы: вопросы, предполагающие относительно узкий диапазон ответов, которые могут считаться приемлемыми, — они имеют отчетливый элемент требова­ния. Он становится более явным, когда вопрос задается резко и вне контекста; менее явным, когда он связан по содержанию с тем, что говорит пациент. «Ну, так что вы решили в этом случае?» «Когда вы собираетесь заплатить деньги, которые должны мне?» «Я вижу, как это болезненно для вас, и я очень хотел бы знать, думали ли вы о том, чтобы выйти из этой ситуации?»

Настоятельная просьба: для того чтобы побудить пациента сделать так, как ука­зывает психотерапевт, используются эмоциональные личностные призывы. Они вы-

Глава 4. Межличностное давление                       91

ражают субъективное побуждение и могут быть дополнены объективными и рацио­нальными материалами, типичными для инструктирования.

П-23. Джой, ты знаешь, как для тебя важно проконсультироваться с медиками по этому во­просу, и я искренне надеюсь, что ты не будешь это больше откладывать.

Одобрение: психотерапевт хвалит высказывания или действия пациента. Здесь ключевой элемент — личностное высказывание психотерапевта.

П-24. Хорошо, я должен сказать, что с облегчением услышал, что это не так серьезно. Я рад, что ты это выяснила.

П-25. Приятно слышать, что ты взяла на себя некоторую ответственность в этом вопросе, вме­сто того, чтобы опять быть несчастной жертвой.

Вызов: психотерапевт вступает в конфронтацию с пациентом, высказывая взгля­ды, противоречащие взглядам пациента или опровергающие их. Иногда материалом для конфронтации может служить то, что сам пациент говорил до этого; иногда такой материал привлекается из других источников.

П-26. Я устал слушать, как вы снова и снова копаетесь во все том же старом дерьме! Почему, черт побери, вы тоже от этого не устаете?

К-27. Я просто стоял тут, когда она это делала. Что еще я мог сделать? Я был беспомощен. П-27. Конечно, вы скорее будете беспомощны, чем прямо взглянете на конфликт, который был

непосредственно тут, перед вами.

П-28. Вы снова и снова говорили мне, что хотите как-то изменить отношения с ней, но каким-то образом все время возвращаетесь к тому же.

Подкрепление или неодобрение: психотерапевт использует авторитет, ценностные суждения или другие сильные средства поддержки в защиту или против взглядов клиента, его действий, намерений и тому подобного материала.

К-29. Я уже сказала тебе все, что думала по этому поводу. Больше нечего обсуждать, я все рас­сказала.

П-29. Хелен, тому, что ты говоришь, на самом деле конца нет. Конец этому можешь положить только ты сама — определив, насколько глубоко ты намерена в это погрузиться. Я не верю, что в тебе уже ничего нет.

П-30. Вы действительно хорошо поработали, исследуя все это, ничего удивительного, что сей­час вы чувствуете некоторое опустошение. Мы оба знаем, что вам нужно достичь боль­шего, но не сегодня. Сейчас расслабьтесь на несколько минут.

Подстановка: психотерапевт использует авторитет, чтобы в целом или частично принять на себя ответственность. От всеобъемлющей ответственности — обязать па­циента обратиться в психиатрическую лечебницу, чтобы обезопасить его или окру­жающих, до ограниченной — сказать пациенту, чтобы он не настаивал на продолже­нии бессмысленных или опасных расспросов или действий.

92                   Раздел II. Базовое искусство ведения беседы

К-31. Я сегодня опять вернулся, и все снова завертелось. Они меня обманывают, и я почти в

отчаянии. П-31. Давай посмотрим, что я могу сделать. Я знаю, что начальник сейчас там, и я могу ему

позвонить и узнать, не можем ли мы предпринять какие-то действия прямо сейчас.

Команды: психотерапевт отдает распоряжения, однозначно воздействующие на пациента. В них не должно быть ни единого намека на возможности дискутировать или жаловаться.

П-32. Вы продолжаете угрожать суицидом и отказываетесь пересмотреть это; поэтому я вам очень серьезно говорю, что вы не покинете это помещение никак иначе, кроме как в со­провождении полиции. Единственная альтернатива для вас — выработать четкий кон­тракт со мной, так, чтобы я был уверен, что вы не предпримете никаких действий против себя прежде, чем мы с вами снова встретимся.

Отвержение: психотерапевт однозначно отказывается от пациента, так, чтобы это отрицание распространилось на пациента как личность.

Это не психотерапевтическое действие¹. Здесь оно приводится только для того, чтобы завершить шкалу. В тех нескольких случаях, свидетелем которых я был, это случалось после того, как устанавливался некоторый психотерапевтический альянс. В результате травма, нанесенная пациенту и его способности вступать в доверитель­ные отношения с другим психотерапевтом, оказывалась очень серьезной. Однако мы должны осознавать, что иногда необходимо прервать те психотерапевтические отно­шения, которые уже установились. Если отношения установились совсем недавно и еще не окрепли, это можно сделать на уровне инструктирования. С другой стороны, если установились уже развитые отношения, но по некоторым причинам необходимо преждевременное окончание (например, болезнь психотерапевта или его отъезд), то должна быть проделана большая работа на других уровнях для того, чтобы предотв­ратить переживание пациентом прекращения работы как личностного отвержения.

Резюме

Эта октава определяет важную часть оснащения психотерапевта. Очень редко на­чинающим психотерапевтам помогают научиться использовать ее легко, комфортно и эффективно. В большинстве долговременных жизнеизменяющих психотерапевти­ческих курсов наступает момент, когда необходимо ввести в действие собственные силы и ценности психотерапевта; быть слишком мягким в эти моменты — значит быть антитерапевтичным и потерять возможность углубить работу.

¹ Такой случай и его почти катастрофические последствия описан в: Bugental, 1976, р. 237-277. — Примеч. авт.

Глава 4. Межличностное давление                       93

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕЖЛИЧНОСТНОГО ДАВЛЕНИЯ В ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Использование всех октав шкалы

Должно быть ясно, что эффективная психотерапия требует от психотерапевта спо­собности использовать все уровни межличностного давления так, как того требует актуальный момент работы. Некоторое время гораздо лучше действовать в пределах одной октавы, чем часто двигаться вверх и вниз по клавиатуре. Типичная сессия на раннем этапе психотерапевтического курса может выглядеть примерно так:

Начало........................................................................................................................ Слушание

Переход (к следующей фазе)........................................................ Немного руководства

Первая фаза работы...................................................................... В основном слушание,

иногда руководство

Переход...................................................................... Очень немного инструктирования

Вторая фаза работы............................................................ Слушание, немного больше

руководства

Переход................................................................................. Немного инструктирования

Завершение........................................................................................................... Руководство

Конечно, с одной стороны, как единственно возможный вариант, этот план — бес­смыслица; ни одно интервью не может быть так спланировано заранее. Но этот план говорит о том, что психотерапевт редко ведет все интервью в одном режиме. Более того, психотерапевту не стоит на протяжении конкретной фазы давать каждый ответ в доминирующем на этой фазе режиме. Чаще бывает так, что большинство ответов даются в одном режиме, но при этом есть отдельные вкрапления ответов из других октав.

Использование давления пациентом

Каждый раз, когда один человек говорит что-то другому, он использует межлич­ностное давление, это вовсе не какой-то таинственный феномен кабинета психотера­певта. Это понятие — просто отличное увеличительное стекло, через которое можно рассматривать разговор в других ситуациях, и новоиспеченные психотерапевты по­ступают очень хорошо, если так его используют. Осознать это — значит осознать, что разумно обращать внимание еще и на то, какие способы межличностного давления используют пациенты.

Все нижеследующее является кратким описанием некоторых наиболее часто встречающихся приемов использования межличностного давления, с помощью кото­рых пациенты пытаются повлиять на своих психотерапевтов. Конечно же, это не ис­черпывающий список, но он дает общее представление о таких попытках.

Элементы слушания у пациента: они ограничены наведением мостов («Угу», «По­нятно», «Да») и перефразированием в целом того, что сказал психотерапевт, но их пе­ресказ более дидактичен, чем высказывания психотерапевта.

94                  Раздел II. Базовое искусство ведения беседы

Элементы руководства у пациентов: пациент просит совета, поддержки, или про­сит, чтобы его разубедили, предлагает темы для работы, но ждет подтверждения, или просит психотерапевта прояснить или расширить, то, что он сказал.

Элементы инструктирования у пациента: пациент предоставляет информацию, приводит факты или авторитетное мнение в поддержку своих взглядов. Он расска­зывает о том, что ему что-то нужно или он чего-то хочет от психотерапевта, но делает это так, чтобы психотерапевт понял, что это его право как пациента. Акцент делается на обоснованности или общей приемлемости того, что предлагает пациент.

Элементы требования у пациента: они отличаются тем, что эмоции и потребнос­ти пациента подчеркиваются особенно сильно. Таким образом, они становятся суще­ственно более личностными и настоятельными. Вот типичный пример:

К-33. Я сейчас так несчастен. Можете вы что-нибудь сделать, чтобы помочь мне чувствовать себя лучше? (Плачет.) Я даже не уверен, смогу ли я дальше выдерживать все это, если кто-нибудь мне не поможет.

К-34. Черт побери, вы здесь сидите и берете мои деньги, но не сделали даже малости, чтобы заработать их. Ради Бога, можете вы сойти с вашего чертового трона и сказать, что мне делать?

К-35. Последнее, что вы сказали, сильно отличается от того, как я вижу ситуацию. Я не могу сказать вам, как это важно для меня. Вы так здорово видите ситуацию и помогаете мне увидеть ее, что я просто счастлив получать вашу помощь. Я ничуть не льщу вам, я дей­ствительно так думаю. И я хочу, чтобы сегодня вы мне так же помогли со всей этой исто­рией с моей матерью. Я уже сообразил, как получить свежую идею о том, что там сде­лать, и я знаю, что вы можете помочь мне с этим.

Слово предостережения

Говоря о том, насколько важно для психотерапевта научиться чувствовать, как пациент применяет давление, я хочу порекомендовать придержать эти наблюдения до тех пор, пока психотерапевт не достигнет высокой степени мастерства в наблюде­нии и использовании шкалы давления для собственной работы. До этого попытка наблюдать давление во время ведения психотерапии может привести только к пута­нице и потере аутентичного присутствия психотерапевта.

ПУТЕШЕСТВИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТА

Первый случай психотерапии с пациентом произошел у меня примерно в то же время, как я наткнулся на книгу, открывшую мне новый мир — Карл Роджерс «Кон­сультирование и психотерапия»¹. Книга и мой опыт вместе дали мне некоторое на­чальное осознание мира человеческих переживаний, который ранее был мне, в основ­ном, неизвестен. У меня не было для него названия, но я чувствовал, что он имеет

¹ Rogers, 1942. — Примеч. авт.

Глава 4. Межличностное давление                       95

отношение к тому в людях, что обычно незаметно и о чем не говорят, к тому, что мо­жет стать причиной неожиданных эффектов, вроде сильнейшего возбуждения рядо­вого Джонса, которое последовало за нашим вроде бы полезным и дружелюбным раз­говором (см. главу 3).

Первое выступление Роджерса в поддержку недирективного подхода в психотера­пии было очень полемично, так как предполагалось, что другие психотерапевты ра­ботают директивно, т. е. диктаторски. Поскольку это выступление произошло как раз, когда мы воевали против диктаторских режимов, потрясение вскоре вызвало ответ­ную реакцию со стороны тех, кто чувствовал себя атакованным. Спустя некоторое время Роджерс отказался от этого дразнящего названия и дал своему направлению лишь немногим менее провокационное имя «клиент-центрированного». Естественно, это предполагало, что те, кто не является его последователями, были «консультант -(или психотерапевт-) центрированными», но боевой азарт пошел на спад, и это назва­ние сохранялось долго.

Стоун был одним из первых, кто предположил, что существует континуум дирек­тивное™ с Роджерсом на одном конце и его самыми ярыми оппонентами на другом. По мере того как рос мой опыт работы с людьми, точка зрения Стоуна стала казаться мне наиболее соответствующей моим собственным наблюдениям.

Хотя я сохранял (и сохраняю по сей день) приверженность роджерианскому ува­жению человеческого достоинства и автономии и пациент-центрировацную отзывчи­вость, моя клиническая практика научила меня, что некоторые пациенты требуют иных психотерапевтических средств. По мере того как расширялся круг моих паци­ентов (особенно с тех пор, как в него вошли люди без высшего образования, менее когнитивно ориентированные), я обнаружил, что, являясь по сути рефлективной, роджерианская позиция не оказывает значительного влияния на некоторых людей. Я также заметил, что даже наиболее преданные подходу пациент-центрированные психотерапевты использовали в своей работе и другие измерения. (Я убежден, что этого не случалось со старыми роджерианцами. К чести Роджерса, он сам постоянно развивал свои прежние построения.)

Исходя из этого опыта, я уверился в том, что могу помочь некоторым людям глуб­же уйти в их субъективность, если в наших разговорах я буду более активен. Но, ко­нечно, тогда особое значение приобретает вопрос о том, какую форму примет эта моя активность, и этот вопрос возникает постоянно.

Поначалу, как я сейчас понимаю, она приняла форму патернализма и чрезмерной заботы о моих пациентах. Ограничения во времени, оплате и доступности казались мне негуманными, и балом правило попустительство. Печальный опыт показал, что этот путь не является по-настоящему психотерапевтическим и часто порождает глу­бокую зависимость и все более возрастающие нереальные требования. Я заплатил за этот урок очень дорого — в смысле времени, денег, больших надежд — но он того сто­ил. Я пришел к пониманию, что границы важны, психотерапевтичны, гуманны и не­обходимы для моего собственного выживания как психотерапевта. Вместе с граница­ми приходит потребность быть кем-то большим, чем просто превосходным, зеркаль­но отражающим слушателем. Результатом тысяч часов, проведенных в психотерапев­тическом кабинете было осознание многообразия возможных реакций — от самых принимающих до самых требовательных.

96                  Раздел II. Базовое искусство ведения беседы

Когда я преподавал в Калифорнийском университете, я получил несколько гран­тов для изучения техник интервьюирования. Одна из первых техник, которую я и мой ассистент¹ изучали, была эта шкала межличностного давления (которую тогда мы на­зывали «шкалой ведения»). Мы обнаружили, что можем достаточно четко идентифи­цировать 57 разновидностей давления, и некоторое время мы думали об этом как о шкале Heinz².

День за днем проводя в психотерапевтическом кабинете, добавляя к этому препо­давание и супервизию для начинающих психотерапевтов, я осознал огромное значе­ние искусного использования этой шкалы, понял, как она может помочь пациентам в их жизненной борьбе и в более полном включении в их внутренние переживания.

Когда я только начал работать с этой шкалой, слова «внутренние переживания» по большей части означали отчет об осознанных мыслях и чувствах. Только позднее, когда мне открылись другие измерения этого мира, для меня стали ясными и другие достоинства шкалы Heinz.

¹ Моим ассистентом был Джеральд Бартон. — Примеч. авт.

² Фирма «Хайнц» имела 57 наименований различных продуктов. — Примеч. перев.

РАЗДЕЛ I

Влияние на субъективное¹

¹ Термин «влияние» — примерный перевод английского guidance, означающего в данном случае некоторое сочетание «ведения», «сопровождения», «направления», «поддержки», «управления»; с помощью этого термина автор описывает процесс работы с субъективным Путем влияния на важнейшие составляющие психотерапевтического взаимодействия; основ­ными способами влияния являются различные виды «параллелирования», которые подроб­но рассматриваются в последующих главах. — Примеч. перев.

 

ГЛАВА 5

Тематическое параллелирование

Если мы хотим усовершенствовать нашу чувствительность иразвить навыки, нам необходим язык для определения отправных точек и процес­сов, важных для нашей работы. Предложенные в этой книге термины яв­ляются просто полезными указателями, а не. открытием естественных законов. Одним из таких указателей является понятие, которое я назвал параллелированием.

Тематическое параллелирование предлагает обратить наше внимание на сравнение степени погруженности одного из говорящих — пациента или психотерапевта — в тот же самый предмет, о котором другой только что говорил. В последующих главах будет показано, что параллелирова­ние — понятие существенно более широкое, чем простое внимание к явно­му содержанию того, что обсуждается. Параллелирование — это важная отправная точка для понимания и развития представленных здесь взгля­дов, обладающая большим потенциалом.

В этой главе рассматриваются четыре уровня тематического парал- лелирования: продолжение разговора в рамках той же темы, развитие темы на один логический шаг, отклонение от основного русла предшеству­ющего ответа, но не полное его отвержение и, наконец, смена предмета разговора.

Наиболее частая ошибка неопытных психотерапевтов состоит в том, что они слиш­ком увлекаются содержанием того, что произносится вслух, и упускают действитель­ную суть того, что происходит. А наиболее частая ошибка тех, кто в силу некоторого психотерапевтического опыта осознает первую ошибку, состоит в том, что они на­столько свободны от чар содержания, что вообще не обращают на него внимания, и таким образом опять-таки упускают многое из того, что происходит. Выходит, мы так и так в проигрыше? Безусловно.

Но, к счастью, мы занимаемся этой работой не для того, чтобы выиграть. Искус­ство — это не соревнование, а постоянный рост. Как только художник начинает счи­тать, что он уже постиг свое ремесло, его рост останавливается, и он перестает быть художником. Истинное искусство можно найти только на границе известного и неиз­вестного, — там опасно находиться, там очень интересно работать, там все постоянно Меняется и там мы живем субъективно.

В этой главе и в трех последующих я предлагаю способ видения, который помо­жет психотерапевту виртуозно распределять внимание между содержанием и процес­сами, которые поддерживают содержание.

100                      Раздел 111. Влияние на субъективное

КОНЦЕПЦИЯ «ПАРАЛЛЕЛИРОВАНИЯ»

Параллелирование — это способ рассмотрения содержания, обсуждаемого в пси­хотерапевтической беседе. Оно помогает лучше понять это содержание и использо­вать его развитие в ходе интервью для формулирования догадок об интенциях паци­ента, о качестве отношений между психотерапевтом и пациентом и о желательном течении беседы.

Сколько внимания посвящать имплицитному

Когда мы говорим о влиянии на субъективное, то в первую очередь (но не исклю­чительно), мы обращаем внимание на то, что собеседники говорят открыто и ясно. В данном случае, я не стремлюсь к формализму, не хочу жестко определять, что сле­дует и не следует учитывать, размышляя о параллелировании. Когда неявные элемен­ты переживаний пациента проявляются уже достаточно четко, их, конечно же, нужно принимать во внимание. Любое демонстрируемое переживание обладает ценностью, если есть способы наблюдать его на разных уровнях — от очевидных букварных опи­саний, до случаев, требующих тонких умозаключений. Параллелирование наиболее полезно, когда мы работаем на полюсе очевидного. Другие параметры (например, соотношение объективность/субъективность в главе 9) более продуктивны, когда внимание в основном уделяется скрытому.

Невысказанные значения можно подразумевать или выводить логически, и, конеч­но же, они важны для психотерапевтической задачи; однако в этом разделе мы обра­щаемся к ним только в случае, если их очень легко заметить — например, когда паци­ент рыдает, смеется, страшно злится или еще каким-то образом ясно демонстрирует свое внутреннее переживание (но, возможно, четко его не называет). Последующие главы посвящены более тонким параметрам. Есть нечто парадоксальное в том, что такое ограничение наших наблюдений (только через призму параллелирования) по­могает нам проследить, как формулировка ответа может воздействовать на более тон­кие элементы взаимодействия пациент—психотерапевт.

Когда мы говорим об эволюции субъективного, мы используем введенную ранее организующую идею о сходстве или различиях между двумя участниками: насколь­ко они «параллельны» друг другу- Приведем отрывок психотерапевтической беседы, который мы может использовать для иллюстрации этого процесса.

Эпизод 5.1

Клиент — Гарри Фордайс, психотерапевт ~ Дороти Тейлор

К-1. Я знаю Билла пятнадцать лет, у нас были свои взлеты и падения, но я знаю, что он меня всегда поддержит.

П-1. Билл — это парень, про которого вы знаете, что можете на него положиться?

К-2. Точно! Я хочу сказать, что у меня много друзей, и со многими из них можно классно под­дать, если вы понимаете, о чем я. Но Билл — это нечто большее, и у нас с ним по-другому.

П-2. Он не просто хороший приятель, он для вас особенный человек.

К-3. Да. Мне бы хотелось, чтобы у меня было больше таких друзей. Ну, например, кое-кто с работы. Я имею в виду, что они в порядке, и некоторые очень дружелюбны и все такое, но они просто кажутся... Ох, я не знаю, просто это не мой тип людей.

Глава 5. Тематическое параллелирование

101

П-3. Несмотря на то что люди на работе, в общем, ничего, вам кажется, что это не тот тип лю­дей, к которому вы можете испытывать теплые чувства, да?

К-4. Ага, так. Я не могу представить ни одного человека, с которым мог бы пойти на охоту или поехать за город. (Пауза.) Разве что с новой секретаршей (смеется), но, мне кажется, ее муж будет возражать.

П-4 (улыбаясь). Да, наверное. А как ваша жена отнесется к такой идее?

К-5 (смеется). Да она меня придушит, это точно. Но поймите меня правильно — я не из тех, кто ходит на сторону. Мне достаточно моей жены.

П-5. Конечно, я понимаю. Но вернемся к людям на работе: вы ничего не сказали о своих на­чальниках. А они как?

К-6. Ой, они нормальные. Бад Спенсер — тот парень, которому я, в основном, докладываю — хороший человек, работу знает и действительно старается быть справедливым ко всем.

П-6. Вы говорите, что Спенсер в порядке, но я не чувствую у вас большого энтузиазма по его поводу.

К-7. Да, верно. Энтузиазма нет. Поймите, в нем нет ничего плохого, просто он не тот человек, с которым я мог бы по-настоящему сблизиться.

П-7. А как вы думаете, почему?

К-8. Ну, честно говоря, я не уверен. Я просто не могу представить, как мы вдвоем слегка рас­слабляемся. На мой вкус, он какой-то слишком нервный.

П-8. Тебе нравятся те, с кем вы могли бы время от времени расслабляться. А он таким не вы­глядит, так?

К-9. Верно. Не думайте, что я устраиваю дебоши и все такое. Просто люблю расслабиться слег­ка после рабочей недели. Вы понимаете, о чем я?

П-9. Не уверена. Объясните мне получше.

К-10. Ну, вы знаете, пойти в местный паб, пропустить с приятелем пару кружек. Может, поиг­рать немного в карты, поговорить о наших машинах. Так, по-тихому.

П-10. Вы хотите сказать, что никогда не устраиваете шумных кутежей?

На рис. 5.1 этот разговор представлен в виде диаграммы — насколько участники разговора были параллельны (соответствовали) друг другу. Если мы посмотрим на линии, соединяющие реплики пациента и ответы психотерапевта, мы увидим, что первые две реплики каждого идут бок о бок. До этого момента они параллельны. За­тем пациент изменил тему — от «друзей» перешел к «коллегам по работе» (К-3). Пси­хотерапевт поддержала новую тему (П-3), и мы говорим, что она следует в параллель с пациентом. В следующей реплике (К-4) пациент возвращается к теме «друзья», но психотерапевт в этот момент, кратко отметив эту тему, сдвигает фокус на жену паци­ента («семья», П-4). Теперь пациент отвечает в параллель психотерапевту (К-5), но психотерапевт снова переключает внимание на «начальников» (П-5) и на этой теме они остаются параллельны друг другу на протяжении трех реплик каждого. В конце пациент переходит на виды «отдыха», которые он предпочитает (К-9), и психотера­певт следует этой теме.

Теперь ясно, что термин параллелирование используется для описания целого ряда ответов, среди которых только некоторые геометрически параллельны друг другу. Мы Можем то же самое сказать о таком, например, понятии как «скорость» — мы говорим «скорость», когда транспорт еле-еле проползает милю в час, и употребляем то же са­мое слово, говоря о сверхзвуковых истребителях. Или когда мы говорим о том, что Пациент представил «истинную проблему», мы можем при этом думать как раз о не­достатке истинности. Так и параллелирование — понятие буквально применимое толь­ко к одному полюсу шкалы, но используется оно на всем континууме.

102

Раздел Ш. Влияние на субъективное

Рис. 5.1. Иллюстрация к понятию параллелирования

Был ли этот диалог хорошей психотерапией ? Не знаю, потому что не знаю, для чего пришел клиент, была ли это 1-я встреча, 15-я или 115-я, как не знаю еще множества вещей, которые необходимо знать, чтобы судить ответственно. Если это была 1-я сес­сия и клиент еще достаточно наивен относительно психотерапии и еще нервничает в кабинете у психотерапевта, тогда, похоже, все очень неплохо, хотя в конце отрывка психотерапевт, пожалуй, слишком торопится (П-10). Если это была 15-я сессия у дан­ного пациента, то я бы с некоторой тревогой отметил, что мы все еще находимся на уровне поддержания контакта (см. главу 2). В этом случае я бы не стал поддерживать шутку о секретарше и жене пациента (П-4 и -5), стараясь, вместо этого, побудить его двигаться хотя бы на стандартный уровень.

Еще о значении ПОНЯТИЯ «параллелирование»

Я использую термин «параллелирование», чтобы обозначить, насколько один со­беседник (психотерапевт или пациент) формулирует содержание того, что он гово-

Глава 5. Тематическое параллелирование

103

рит, примерно в том же русле, что и предыдущее высказывание собеседника. Когда они говорят об одном и том же и используют близкие слова, мы можем сказать, что они «идут в параллель» или «параллельны друг другу». Когда они не так сильно со­впадают, мы говорим, что в разговоре мало параллелировання.

Как мы уже отметили выше, параллелирование не является ни желательным, ни отвергаемым атрибутом психотерапевтического интервью — это просто измерение, которое можно исследовать, чтобы глубже понять, каким образом двое участников делают свою работу. Есть моменты, когда психотерапевту следует в основном парал-лелировать — например, в начале работы, когда он старается как можно меньше втор­гаться в то, как сам пациент представляет свои заботы. В другие моменты психотера­певт может захотеть заметно отойти от параллельности — когда пациент бесконечно «пережевывает» одно и то же и нуждается в помощи, чтобы вырваться из круга со­противления.

Очевидно, что разные цели требуют разной степени сходства, но так же очевидно, что для психотерапевта важно знать, насколько он и его партнер «вместе» в данный момент и насколько данная степень параллельности работает на их цели.

Пациент в параллели с психотерапевтом. Внимательный психотерапевт может использовать параллелирование двумя способами: а) он, как было показано, модули­рует свой вклад, приводя его в соответствие с потребностями работы; б) в то же самое время он следит за участием пациента, чтобы улавливать увеличение или уменьше­ние вербального соответствия поведению психотерапевта. На практике оба эти вида полезной деятельности в основном находятся в предсознании и оказываются в цент­ре осознавания только в том случае, если происходит какое-то значительное измене­ние или к ним обращаются специально.

Выгода от внимания к параллелированию. Осознание паттернов параллелировання часто помогает почувствовать поворотные моменты в разговоре еще до того, как они становятся очевидны. Эти ранние признаки появления тенденций участия пациента могут облегчить работу интуиции психотерапевта и дать какие-то намеки на то, что может быть в данный момент неочевидно, но при этом нуждается в пристальном вни­мании. Например, снижение параллельности участия пациента может служить ран­ним предупреждением о том, что у него есть импульсивное желание уйти или начать сопротивляться. С другой стороны, ослабление противодействия часто служит пред­знаменованием того, что сопротивляющийся пациент начинает сближать свои вы­сказывания с высказываниями психотерапевта.

Чуткое использование параллелировання позволяет психотерапевту почти неза­метно вести разговор в нужном направлении. Это особенно полезно, когда человек глубоко погружен в процесс (на уровне «критических обстоятельств»), когда не хо­чется мешать его сосредоточенности на внутреннем. В такие моменты мягкое моду­лирование параллелировання может сделать большой вклад в психотерапевтический процесс, не мешая включенности пациента.

104                       Раздел Ш. Влияние на субъективное

ТЕМАТИЧЕСКОЕ ПАРАЛЛЕЛИРОВАНИЕ

Как крутить руль разговора

Для опытных психотерапевтов явное содержание разговора — лишь одна из дета­лей, определяющих его важность. По мере того как мы становимся более зрелыми, мы начинаем понимать, что, хотя содержание никогда не бывает совсем не важным, оно ни в коем случае не является единственно важным. Основной валютой в общении вообще, и в психотерапии в частности, является смысл. А смысл требует умелого и тонкого объединения содержания, процесса и цели, необходимого, чтобы сохранить суть послания.

Если провести грубую аналогию, то тематическое параллелирование в психотера­певтическом интервью можно сравнить с управлением автомобилем — и то и другое является непосредственным способом руководства чем-то движущимся. Ни руль ав­томобиля, ни содержание разговора не являются источником энергии, которая пере­носит нас туда, куда мы хотим попасть, — оба требуют еще и других механизмов. Ког­да мы уже умеем водить машину, мы начинаем пользоваться этими элементами — скоростью, тормозами, рельефом дороги — чтобы расширить свои возможности управлять мягко и эффективно. Когда мы набираемся опыта в психотерапии, то тоже начинаем использовать другие параметры (подобные описанным в этой книге), чтобы эффективно и мягко руководить этим предприятием. Осознавая все это, мы должны осознавать ключевую ценность рулевого колеса и тематического параллелирования.

Эту «рулевую» функцию можно продемонстрировать, если вернуться к пациенту, за которым мы наблюдали в начале главы (эпизод 5.1). Это был эпизод, типичный для начальной фазы психотерапии, теперь мы посмотрим, как продвигается эта работа спустя несколько месяцев.

Эпизод 52

Клиент — Гарри Фордайс, психотерапевт — Дороти Тейлор

(Сессия идет уже 20 минут, и Гарри глубоко погружен в свои постоянные чувства гнева, фрустрации и отчаяния по поводу шестнадцатилетней дочери.)

К-11. Дороти, я думаю, она собирается меня до психушки довести! Она настолько готова ве­рить всякому, кто ее чуть похвалит. Но только не мне. Как только я пытаюсь поговорить с ней, доказать ей что-то, она сразу взрывается. Я хотел запереть ее в сарае, но жена ска­зала, что тогда она обвинит меня в жестоком обращении с ребенком. Боже! И что мне делать? Просто стоять и смотреть, как она гробит свою жизнь выпивкой или Бог еще знает чем?

(Здесь приведены четыре возможных ответа психотерапевта.)

П-11 А. Ты страшно обеспокоен тем, что она может попасть в настоящую беду, или тебе обид­но, что она такая доверчивая, а?

П-11Б. А что еще ты думаешь делать? То есть кроме как наказывать ее.

П-11В. А ей уже случалось попадать в неприятное положение из-за своей доверчивости?

П-11Г. А с другими детьми у тебя что-нибудь подобное было?

Очевидно, что эти четыре возможных ответа психотерапевта распределяются по шкале — от прямого параллелирования (П-11 А) до резкой смены темы (П-11Г). На

---

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 193; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!