Зрительные вызванные потенциалы у детей с врожденными катарактами

⇐ ПредыдущаяСтр 14 из 23Следующая ⇒

Врожденные катаракты являются частой причиной слепоты и глубокого слабовидения у детей (А.В. Хватова, 1982, 1996; Ф.В. Юнусова, 1989; Е.С. Либман, Е.В. Шахова, 1996,2000; С.Э. Аветисов, 1990; Т.Б. Круглова, 1996).

Они приводят к резкому ограничению зрительной информации в раннем возрасте и могут рассматриваться в качестве модели зрительной депривации у человека.

Проблема зрительной депривации привлекает внимание широкого круга исследователей. Интерес к ней обусловлен тем, что зрительная депривация позволяет изучать относительную роль генетических факторов и факторов внешней среды в развитии зрительной системы, а также исследовать пластические свойства центральной нервной системы, лежащие в основе развития познавательной деятельности ребенка.

Начиная с классических работ Д.Хьюбела и Т. Визела, во многих исследованиях была показана необходимость зрительных ощущений для развития нервной системы животных. Ограничение зрительной афферентации в раннем возрасте приводило к ненормальному развитию, характерным структурным и функциональным изменениям на всех уровнях зрительного анализатора, особенно в зрительных корковых центрах. Эти изменения сопровождались нарушением основных зрительных функций: остроты зрения, контрастной и спектральной чувствительности, восприятия формы и глубины изображения.

Параллельно с экспериментальными исследованиями проводились наблюдения над детьми с врожденными катарактами. При катаракте мутный хрусталик пропускает свет, но не позволяет формировать изображение на сетчатке глаза. Катаракту у детей, так же как и у взрослых, лечат путем хирургического удаления и имплантации искусственного хрусталика, назначения контактной или очковой коррекции. Несмотря на успешную операцию в возрасте 6—12 месяцев, зрение детей остается существенно сниженным даже после длительных (в течение нескольких лет) лечебно-коррекционных мероприятий (Ф.В. Юнусова, 1989; Т.Б. Круглова, 1996).

В то же время катаракта у взрослых людей не вызывает заметного снижения зрительных функций и после ее удаления и оптической коррекции зрение может восстановиться полностью.

В последние годы удаление врожденной катаракты проводят в раннем возрасте (3—5 месяцев). Тем не менее, зрение детей с афакией (состояние глаза после удаления катаракты) остается существенно ниже нормы и в отдаленном периоде у большинства из них не превышает 0,2—0,3 (Т.Б. Круглова, 1996).

Наиболее часто встречаются двусторонние зонулярные катаракты, имеющие разную степень помутнения хрусталика.

Т.Б. Круглова (1996) выделяет три степени помутнения хрусталика при врожденных зонулярных катарактах. Зонулярная катаракта со слабой (первой степенью) помутнения хрусталика характеризуется наличием полупрозрачного диска помутнения, позволяющего производить офтальмоскопию центральных и периферических участков глазного дна через мутные слои хрусталика, и относительной сохранностью зрительных функций.

При второй степени помутнения рефлекс с глазного дна резко ослаблен. Через диск помутнения офтальмоскопируются только отдельные центральные ретинальные сосуды. Фовеолярная область и зрительный нерв просматриваются нечетко. Зрительные функции резко снижены, появляются косоглазие и нистагм.

Третья степень помутнения хрусталика характеризуется отсутствием рефлекса через центральную область диска помутнения. Офтальмоскопируются только периферические участки глазного дна через прозрачные зоны хрусталика при небольших размерах помутнения. Острота зрения резко снижена, наблюдается косоглазие и нистагм.

У детей с двусторонними врожденными катарактами ЗВП зависят от степени помутнения хрусталика (Л.И. Фильчикова,1999).

Наименьшие изменения ЗВП наблюдаются при первой степени помутнения хрусталика (табл.1). У детей 6-10-не-дельного возраста с этой степенью помутнения хрусталика ЗВП регистрируются на гомогенное световое поле и шахматные паттерны с большим размером ячеек (220,110,55 угловых минут). На меньшие размеры ячеек реакция отсутствует (рис 5). Острота зрения, установленная по пороговому ЗВП, соответствует 0,03 ±0,01(рис.6).

Та б лица 1

Средние значения (М + т) амплитуды (А) и латентности (Л) компонента РЮО ЗВП детей 4-6- месячного возраста с двусторонней врожденной катарактой с первой (1), второй (2) я третьей (3) степенью помутнения хрусталика по сравнению с

Вид стимула	Размер ячеек	Амплитудные и временные параметры компонента Р 100
		1		2		3		норма
		А	л	А	л	А	л	А	л
ГП	—	14,6±1,0	120,2± 2,6	10,2 + 1,7	123,0± 3,7	5,6±1,7	132,0± 3,1	54,5±7,4	112,5 ± 1,0
ШП	220 мин.	8,3±0,8	125,9± 5,4	5,7 ± 1,2	127,0± 4,1	—	—	30,0±3,4	114,0± 1,4
ШП	110 мин.	6,2±0,5	124,9± 3,2	4,7 ± 0,7	131,8± 2,5	—	—	28,8 ±4,8	112,2 ± 2,0
ШП	55 мин.	5,2±3,5	126,7± 3,5	—	—	—	—	25,1 ±2,2	117,6± 2,1
ШП	28 мин.	3,5±1,2	130,7± 4,7	—	—	—	—	16,1±1,0	122,4 ± 2,3
ШП	14 мин.	5,3 ± 0,4	128,2 ±6,2	—	—	—	—	12,7±1,9	134,4± 3,3
ШП	7 мин.	2,8±0,8	130,0± 5,8	—	—	—	—	6,8±1,6	142,8± 3,2

Рис.5.ЗВП ребенка 10-недельного возраста с дву сторонней врожденной зонулярной катарактой с пер вой степенью помутнения хрусталика (а) и здорового ребенка того же возраста (б).

По горизонтали — время анализа, мс; по вертика ли — размер ячеек шахматного паттерна, угл. мин.

Рис.6. Острота зрения детей с двусторонними врожденными катарактами с первой, второй и тре тьей степенью помутнения хрусталика в возрасте 6-9 и 24 недель (в возрасте 24 недель дети со второй и третьей степенью помутнения хрусталика после эк стракции катаракты).

С увеличением возраста ребенка ЗВП регистрируются на меньшие размеры ячеек шахматного поля и к 6 месяцам -на все предъявленные стимулы (220 - 7 угловых минут), что свидетельствует об улучшении остроты зрения до 0,15. Однако амплитуда ЗВП остается ниже, а латентность выше нормы (табл.1).

В возрастном диапазоне от 6 месяцев до 4 - 6 лет заметных изменений ЗВП не происходит. Амплитуда основных компонентов по-прежнему снижена, а латентность увеличена во всем диапазоне предъявленных стимулов, но наиболее существенно на малые размеры ячеек. Острота зрения имеет прежние значения (0,15 ± 0,01) и не улучшается с возрастом ребенка.

После удаления врожденной катаракты (в возрасте 4-6 лет) увеличивается амплитуда и сокращается латентность основных компонентов ЗВП. На большие размеры ячеек ЗВП по конфигурации и амплитудно-временным характеристикам приближается к норме. На малые размеры ячеек амплитуда ЗВП по-прежнему ниже, а латентность выше возрастной нормы. На кривой зависимости амплитуды компонента Р 200 от пространственной частоты стимула наблюдается сдвиг оптимума в сторону больших размеров ячеек .

Изменения ЗВП сопровождаются улучшением остроты зрения в среднем до 0,5 ± 0,05 с коррекцией, которая не достигает 1,0, несмотря на усиленное плеоптическое лечение.

Более выраженные изменения ЗВП наблюдаются у детей с зонулярными катарактами со второй степенью помутнения хрусталика. В 8-недельном возрасте они регистрируются на гомогенное световое поле и шахматные изображения с большим размером ячеек (220 угловых минут).

Конфигурация ЗВП нарушена, амплитуда основного компонента Р 100 снижена, а латентность увеличена по сравнению с нормой (рис.7, а). Острота зрения, установленная по пороговому ЗВП, имеет низкие значения и колеблется от светоощущения до 0,005 (рис. 6).

При третьей степени помутнения хрусталика ЗВП регистрируются только на гомогенное световое поле, на шахматные поля реакция отсутствует. Амплитуда ЗВП меньше, а латентность больше возрастной нормы (рис.76).

У детей 8—28-недельного возраста с двусторонними врожденными катарактами с интенсивным помутнением хрусталика (вторая и третья степень) не выявляется возрастной динамики ЗВП. Как указывалось ранее, в норме этот возрастной период характеризуется быстрым созреванием ЗВП: усложняется их конфигурация за счет появления поздних компонентов, увеличивается амплитуда и укорачивается латентность основных компонентов. ЗВП начинают регистрироваться на все меньшие и меньшие размеры ячеек, а к 6-месячному возрасту— на все предъявленные стимулы (220—7 угловых минут).

В отличие от этого, у детей с врожденными катарактами с интенсивным помутнением хрусталика ЗВП регистрируются только на гомогенное световое поле и шахматные изображения с большим размером ячеек и не зависят от возраста ребенка.

На рис.8 представлены ЗВП одного и того же ребенка с двусторонней врожденной катарактой с третьей степенью помутнения хрусталика в возрасте 3 и 11 мес. ЗВП регистрируются только на гомогенное световое поле, на шахматные паттерны реакция отсутствует. При этом амплитуда ЗВП ниже, а латентность выше возрастной нормы.

Таким образом, отсутствие ЗВП на шахматные поля у детей с интенсивным помутнением хрусталика свидетельствует о том, что в корковые зрительные центры не поступает информация о форме объекта. Основываясь на данных экспериментальных исследований, можно ожидать, что высокая степень депривации в критический период развития зрительной системы человека приведет к выраженным изменениям механизмов, обеспечивающих восприятие формы объекта.

Это предположение подтверждается при исследовании детей с врожденными катарактами с интенсивным помутнением хрусталика после операции. После удаления двусторонней врожденной катаракты с интенсивным помутнением хрусталика ЗВП, несмотря на небольшую положительную динамику, по-прежнему значительно отличаются от возрастной нормы.

У детей с двусторонней врожденной катарактой со второй степенью помутнения хрусталика после операции, проведенной в возрасте 3 —12 месяцев, появляется реакция на меньшие размеры ячеек. К 6-7-месячному возрасту ЗВП регистрируются на ячейки размером 220, 110, 55, 28 и 14 угловых минут, что свидетельствует об улучшении остроты зрения до 0,07 ± 0,01 с коррекцией (рис.6). При этом конфигурация ЗВП грубо нарушена как на малые, так и на большие размеры ячеек. Амплитуда резко снижена, а ла-тентность увеличена по сравнению с нормой. После усиленного, в течение нескольких лет, плеоптического лечения острота зрения с коррекцией повышается к 7-летнему возрасту до 0,2 ± 0,01. ЗВП за этот период не претерпевает заметных изменений, за исключением появления реакции на малые размеры ячеек 7 угловых минут.

После удаления врожденной катаракты с третьей степенью помутнения хрусталика незначительная положительная динамика ЗВП выражается в появлении реакции на шахматные поля с большим размером ячеек.

Рис.7. ЗВП детей 8-недельного возраста с дву сторонней врожденной катарактой со второй (а) и третьей (б) степенью помутнения хрусталика.

По горизонтали — время анализа, мс; по вертика ли — размер ячеек, угл. мин.

Рис.8. ЗВП одного и того же ребенка с двусторонней врожденной зонулярной катарактой с третьей степенью помутнения хрусталика в возрасте 3 (а) и 11 (б) месяцев.

По горизонтали — время анализа, мс; по вертика ли — размер ячеек шахматного паттера, угл. мин.

К. 6-7-месячному возрасту у большинства детей с двусторонними врожденными катарактами с третьей степенью помутнения хрусталика (после ее удаления в возрасте 3-5 месяцев) появляется реакция на шахматные поля с большим размером ячеек - 220, 110, 55, 28 угловых минут. Однако конфигурация ЗВП грубо изменена, амплитуда резко снижена, а латентность увеличена по сравнению с нормой. Острота зрения за этот период возрастает до 0,05 ± 0.01 (рис.6). В возрасте от 6 месяцев до 7 лет наблюдается небольшая положительная динамика ЗВП в основном выражающаяся в появлении реакции на ячейки меньшего размера (7 угловых минут). Острота зрения с коррекцией увеличивается до 0,15 ± 0,01 и, несмотря на усиленные лечебно-коррекционные мероприятия, остается значительно ниже нормы.

Амплитудно-временные характеристики основных компонентов ЗВП и острота зрения у детей с интенсивным помутнением хрусталика, прооперированных в возрасте 3—11 месяцев, проявляют слабую зависимость от времени проведения операции. Вместе с тем, у детей, прооперированных до 6-месячного возраста, ЗВП имеют менее грубые изменения по сравнению с детьми, прооперированными позже. Их острота зрения в отдаленном периоде достигает 0,2-0,3, тогда как у преобладающего числа детей, прооперированных в возрасте 6-11 месяцев она не превышает 0,1 (Т.Б. Круглова,1996).

Таким образом, у детей с двусторонними врожденными зонулярными катарактами наиболее грубые изменения ЗВП и остроты зрения наблюдаются при высокой степени деп-ривации (вторая и третья степень помутнения хрусталика). Они выражаются в изменении компонентного состава, резком снижении амплитуды и увеличении латентности ЗВП как на большие, так и на малые размеры ячеек, а также в отсутствии характерной для нормы возрастной динамики ЗВП. Острота зрения имеет низкие значения и существенно не увеличивается с возрастом ребенка.

Следовательно, для нормального развития зрительной системы ребенка необходим полноценный зрительный опыт в период наиболее интенсивного ее созревания, то есть в первое полугодие жизни. Ограничение зрительной афферентации в этом возрасте вследствие врожденной катаракты с интенсивным помутнением хрусталика, приводит к нарушению реакции корковых нейронов, которое обусловлено не только невозможностью их формирования без индивидуального опыта, но и, в большей мере, повреждением нервных связей, имеющихся к моменту рождения (Д. Хьюбел, 1990).

При высокой степени депривации страдает не только подсистема зрения, связанная с тонким детальным анализом, но и механизмы, обеспечивающие грубую глобальную оценку зрительного стимула, что коррелирует с замедленностью и фрагментарностью зрительного восприятия слабовидящих детей (Л.П. Григорьева, 1985).

Кроме того, одной из причин снижения зрительных функций и значительных изменений ЗВП у детей с двусторонними врожденными катарактами с интенсивным помутнением хрусталика является также то, что, несмотря на раннюю операцию, очковая или контактная коррекция по разным причинам откладывается на длительное время. Отсутствие своевременной коррекции афакичного глаза приводит к развитию рефракционной амблиопии, что усугубляет первичный зрительный дефект.

При слабой степени депривации (интенсивность помутнения хрусталика первой степени), когда предметное зрение частично сохраняется, ЗВП изменяются в значительно меньшей степени.

Наблюдается лишь некоторое снижение амплитуды основных компонентов, наиболее выраженное при предъявлении шахматных полей с малым размером ячеек. ЗВП, регистрирующиеся при предъявлении шахматных полей с большим размером ячеек, близки к норме. Очевидно, при частичной депривации предметного зрения преимущественно нарушаются механизмы, обеспечивающие детальное восприятие зрительного изображения, и изменения, происходящие в зрительной системе, в основном, носят функциональный характер. При слабой степени депривации зрительные функции снижаются в значительно меньшей степени, и острота зрения иногда достигает 1,0 (А.В. Хватова, 1982).

Таким образом, одним из ведущих факторов, влияющих на формирование зрительной системы ребенка в раннем онтогенезе, является степень депривации. Это свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода к срокам хирургического вмешательства при врожденных двусторонних зонулярных катарактах с различной интенсивностью помутнения хрусталика. Оперативное вмешательство и последующая оптическая коррекция у детей с интенсивным помутнением хрусталика, приводящим к значительной депривации предметного зрения, должны осуществляться до 2-месячного возраста, то есть до начала критического периода формирования зрительной системы.

При слабой степени помутнения хрусталика, когда предметное зрение частично сохраняется, хирургическое вмешательство целесообразно проводить в более старшем возрасте (от 4 до 6 лет) с целью создания благоприятных условий для развития бинокулярного зрения.

У детей с односторонней врожденной катарактой электрофизиологические показатели и острота зрения также значительно изменены по сравнению с нормой и парным интактным глазом. У них снижена амплитуда, увеличена латентность основных компонентов ЗВП, отсутствует реакция на ячейки малого размера, а также характерная для нормы возрастная динамика ЗВП. Острота зрения, установленная по пороговому ЗВП, имеет низкие значения и существенно не увеличивается с возрастом ребенка.

Сопоставление ЗВП при одно - и двусторонней врожденной катаракте выявило более грубые их изменения у первых. Несмотря на одинаковую остроту зрения в случаях односторонней обскурационной амблиопии амплитуда ЗВП в надпороговой области ниже, чем при двусторонней (рис.9).

По-видимому, при односторонней врожденной катаракте, наряду с ограничением зрительного опыта, в сензитивный период созревания зрительной системы происходит конкурентное взаимодействие афферентных входов от одного и другого глаза, которое всегда завершается в пользу здорового глаза.

Это заключение согласуется с результатами экспериментальных исследований, свидетельствующих о более грубых морфофункциональных изменениях в зрительной системе животного при монокулярной депривации по сравнению с бинокулярной, что объясняется межокулярной конкуренцией (Д.Хьюбел,1990).

Предполагается, что в определенный период развития зрительной системы афферентные волокна начинают конкурировать в стриарной коре. Депривация одного из зрительных входов приводит к нарушению окулярного равновесия, к доминированию входов от интактного (здорового) глаза. Число входов от депривированного глаза соответственно убывает.

Если депривации подвергаются оба глаза, то, несмотря на то, что реакции большинства нейронов на зрительные стимулы аномальны, сохраняется нормальное бинокулярное взаимодействие (J. Ohzawa, R.D. Freeman, 1988).

Таким образом, для нормального созревания нервных связей, обеспечивающих зрительное восприятие ребенка, недостаточно наличия предметного зрения. Помимо этого должно быть особое взаимодействие между обоими глазами.

У детей с односторонней врожденной катарактой ЗВП изменены также при стимуляции интактного (клинически здорового) глаза ребенка (И.Г. Куман, 1984; Л.И. Филь-чикова, 1999). Несмотря на нормальную остроту зрения, амплитуда ЗВП ниже нормы во всем диапазоне предъявленных стимулов, что свидетельствует о системном характере поражения зрительного анализатора при этой патологии зрения.

Рис.9. Амплитуда компонента Р 100 ЗВП, зареги стрированных у детей с двусторонней и односторон ней обскурационной амблиопией по сравнению с нормой.

По вертикали — амплитуда, мкВ; по горизонтали — размер ячеек, угл. мин.

Рис.10. Амплитуда компонента Р 100 ЗВП у де тей с ретинопатией недоношенных с разной стадией завоевания.

По вертикали — амплитуда, мкВ; по горизонтали — размер ячеек, угл. мин.

Рис.11. Латентностъ компонента Р 100 ЗВП у детей с ретинопатией недоношенных с разной стадией заболевания.

По вертикали — латентностъ, мс; по горизонтали — размер ячеек, угл. мин.

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 537; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 9 10 11 12 131415 16 17 18 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!