Классификация вестибулярного головокружения по уровням поражения
· Лабиринтный уровень поражения (сопровождается слуховыми нарушениями).
· Корешковый уровень (поражение нерва в области внутреннего слухового прохода).
· Стволовой уровень (как правило, сопровождается симптоматикой со стороны других черепно-мозговых нервов).
Приступ вестибулярного головокружения, независимо от уровня поражения (лабиринт, корешок или ядро), может быть одинаково выражен, сопровождаться тошнотой, рвотой, продолжаться несколько часов. Однако если правильно оценить спонтанный нистагм, который, как правило, во время приступа возникает у больного, можно определить уровень поражения кохлеовестибулярного анализатора.
Нистагм при поражении периферического вестибулярного аппарата обычно горизонтальный, реже – ротаторный. Медленная фаза нистагма направлена в сторону пораженного уха, а быстрая – в противоположную сторону. Нистагм усиливается при отведении глаз в сторону его быстрой фазы.
При острой вестибулярной дисфункции окружающие предметы обычно «вращаются» в направлении быстрой фазы нистагма, т.е. в сторону, противоположную больному уху. Фиксация взора часто несколько уменьшает нистагм и головокружение.
При поражении периферического вестибулярного анализатора головокружение нередко сопровождается нарушениями слуха (шум в ушах, снижение слуха), что обусловлено сочетанным поражением улитки или слухового нерва. Центральные вестибулярные нарушения чаще не сопровождаются снижением слуха.
|
|
|
Стволовой спонтанный нистагм обычно связан с поражением вестибулярных ядер и вестибуло-глазодвигательных связей. Крайне характерно, что при выраженном и грубом спонтанном нистагме больные обычно не испытывают головокружения.
Поражение центральных отделов вестибулярного анализатора (ствола мозга и мозжечка) может вызвать вертикальный, горизонтальный или альтернирующий нистагм, меняющий свое направление в зависимости от направления взора. Фиксация взора обычно не уменьшает ни нистагм, ни головокружение. Кроме того, обычно выявляются и другие неврологические нарушения: мозжечковая атаксия, двоение, расстройство глотания, слабость в конечностях или нарушения чувствительности. В редких случаях при поражении центральной части вестибулярной системы встречается изолированное системное головокружение. Основные различия между центральным и периферическим вестибулярным головокружением суммированы в табл. 1.
Таблица 1. Основные различия между центральным и периферическим вестибулярным головокружением.
| Клинические особенности | Периферическое головокружение | Центральное головокружение |
| Наличие симптомов поражения ствола головного мозга и/или мозжечка | Нет | В большинстве случаев |
| Нистагм | Горизонтальный или горизонтально-ротаторный | Горизонтальный, вертикальный, альтернирующий |
| Фиксация взора | Уменьшает головокружение и нистагм | Не оказывает влияния |
| Нарушение слуха и/или шум, звон в ухе | Наблюдается при сочетанном поражении улитки, слуховой порции преддверно-улиткового нерва | Не характерно |
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ
|
|
|
Тщательно собранный анамнез позволяет сделать предварительные выводы как об уровне поражения вестибулярного анализатора, так и о генезе данного поражения.
В анамнезе должны быть освещены следующие вопросы.
1.Заболевания ушей (одной из наиболее частых причин головокружения являются лабиринтные осложнения острых и хронических средних отитов).
2.Сопровождается ли головокружение нарушением слуха? Снижение слуха с одной стороны, шум, звон в ухе, диплакузис в сочетании с головокружением – более характерны для периферического поражения.
3. Характер головокружения. Для лабиринтных расстройств наиболее характерны приступы головокружения с периодами ремиссий. Если же головокружения длительные или больной жалуется на постоянное ощущение потери равновесия, а не на приступы головокружения, то можно предположить ретролабиринтные расстройства.
|
|
|
4. Длительность приступов головокружения. Кратковременное – при постуральном головокружении и ТИА; более длительное – при болезни Меньера. Острые приступы при лабиринтной патологии никогда не продолжаются более 24 часов. При центральных поражениях – недели или месяцы (непрерывное, длительное, но умеренное головокружение характерно для патологии головного мозга). Непрерывное и интенсивное головокружение, продолжающееся более 1 недели, часто бывает обусловлено вестибулярным нейронитом или инфарктом мозжечка.
5. Что послужило причиной головокружения? Травмы головы и шеи. Инфекционные заболевания. Прием лекарственных препаратов.
6. Что предшествует приступу головокружения? Приступу головокружения при гидропсе лабиринта часто предшествует ощущение тяжести в ушах. При сосудистых процессах головокружение появляется внезапно.
7. Сопровождается ли головокружение вращением, возникает ли при головокружении ощущение падения, имеется ли определённое направление при ощущении падения?
|
|
|
8. Связано ли головокружение с различными ситуациями (изменение позы, поворот головы, физическое напряжение)?
9. Сопровождается ли головокружение потерей сознания? При периферических поражениях головокружение никогда не сопровождается потерей сознания.
После получения от пациента информации о симптомах следует определить категорию головокружения (например, пароксизмальное головокружение, хроническое головокружение и др.) и классифицировать приступы в соответствии с определенным типом, исходя из того, насколько тяжело они протекают, как часто возникают и как долго продолжаются, сопрoвождаются ли вегетативной симптоматикой. Необходимо учитывать влияние любых провоцирующих факторов, например, травмы, стресса, определенных пищевых продуктов или напитков, лекарственных препаратов и сопоставлять их с развитием вторичных симптомов, таких, как шум в ушах и нарушение слуха.
При осмотре пациента необходимо обратить внимание на следующие симптомы.
1. Состояние барабанных перепонок (отит или перфорация).
2. АД в положении сидя и стоя.
3. Аускультация сердца и яремных вен.
4. Наличие очаговой неврологической симптоматики (поражение черепных нервов, парезы, нарушения чувствительности).
5. Нистагм (направление, характер).
6. Поза и походка, атаксия.
7. Необходимо также обследовать шею (мышечное напряжение).
Знание основных характеристик нистагма, умение его правильно интерпретировать дает врачу общей практики неоспоримые преимущества в диагностике.
Под спонтанным вестибулярным нистагмом подразумевают ритмические, обычно сочетанные подергивания глазных яблок двухфазного характера со сменой двух движений – медленной и быстрой фаз. О направлении нистагма судят по его быстрой фазе. Уже только по направлению нистагма можно четко дифференцировать периферическое поражение от центрального. Периферический нистагм по направлению бывает только горизонтальным, или горизонтально-ротаторным. Обычно он изолированный, т.е. выражен в одном направлении взора. Спонтанный нистагм раздражения направлен в сторону пораженного лабиринта, спонтанный нистагм деструкции направлен в противоположную, здоровую сторону. В отличие от этого центральный спонтанный нистагм всегда множественный, т.е. наблюдается при всех или некоторых направлениях взора. Если это горизонтальный нистагм, то он всегда направлен в обе стороны – и вправо, и влево. Или может наблюдаться сочетание горизонтального нистагма в обе стороны с вертикальным нистагмом вверх и т.д. Каждый вид нистагма по направлению имеет топико-диагностическое значение. Горизонтальный нистагм в обе стороны наблюдается при поражении средних отделов ромбовидной ямки (дна IV желудочка); вертикальный и диагональный – при очагах в верхних ее отделах, а ротаторный – в нижних. Конвергирующий ниcтагм встречается при поражении среднего мозга. Последние три вида нистагма никогда не встречаются при периферическом поражении. Монокулярный нистагм также не встречается при периферическом поражении.
Наибольшее практическое значение имеет дифференциация вестибулярного спонтанного нистагма от врожденного оптического спонтанного нистагма. Основное отличие оптического нистагма от вестибулярного заключается в том, что первый не имеет быстрой и медленной фаз. Движения глаз при этом крупные, дрожательно-маятникообразные, во всех направлениях
А.В.Триумфов предложил надежный дифференциально-диагностический признак для отличия врожденного нистагма от нистагма, который появляется при органических заболеваниях центральной нервной системы. Если горизонтальный нистагм при взгляде в сторону является результатом приобретенного органического заболевания нервной системы, то при взгляде вверх он становится вертикальным или исчезает; нистагм же врожденный при переводе взгляда вверх сохраняет свой прежний характер (горизонтальный или ротаторный).
Проверка позы и походки:
1. Исследование устойчивости в позе Ромберга позволяет дифференцировать лабиринтное поражение от мозжечкового поражения. При поражении лабиринта направление падения больного меняется при повороте головы. Больной всегда будет падать в сторону, противоположную нистагму. При заболеваниях мозжечка перемена положения головы не влияет на направление падения. Обследуемый падает только в сторону локализации очага поражения мозжечка.
2. Исследование походки по прямой линии (Проба Бабинского–Вейля): обследуемый с закрытыми глазами делает несколько раз пять шагов вперед, и, не поворачиваясь, пять шагов назад. При нарушении функции лабиринта обследуемый отклоняется по прямой линии в сторону, противоположную нистагму (маршрут пациента будет иметь форму «звезды»); при патологии мозжечка пациент отклоняется в сторону поражения.
3. Проба Унтенберга. При проведении маршевого теста Унтенберга пациент вытягивает руки вперед, держа их горизонтально, делает 40 шагов на месте с закрытыми глазами. Отклонением от нормы считают поворот пациента в любую сторону более чем на 45°. Этот тест позволяет легко выявить одностороннюю дисфункцию, например, в случаях вестибулярного нейронита или невриномы VIII черепного нерва, при которых вращение происходит в поражённую сторону.
4. Фланговая походка. Обследуемый отставляет вправо правую ногу, затем приставляет левую и делает, таким образом, пять шагов, а потом аналогично делает пять шагов в левую сторону. При поражении лабиринта обследуемый хорошо выполняет фланговую походку в обе стороны, при нарушении функции мозжечка – не может выполнить ее в сторону поражения.
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 298; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!