СТРОЕНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И.ПИРОГОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ
Головокружение. Диагностика и лечение
Учебно-методическое пособие
Москва – 2015
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И.ПИРОГОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Учебно-методическое пособие
Утверждено ЦКМС
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России
Москва – 2015
Рецензенты:
О.В.Воробьева – д.м.н., профессор кафедры нервных болезней ИПО ГБОУ ВПО «1 МГМУ им. И.М.Сеченова@, Минздрава России,
Е.И.Чуканова – д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России
Авторы:
А.И.Федин – д.м.н., профессор, зав. кафедрой неврологии ФДПО,
Н.Ю.Ермошкина – к.м.н., доцент кафедры неврологии ФДПО
Головокружение. Диагностика и лечение. – Учебно-методическое пособие. – А.И.Федин, Н.Ю.Ермошкина. – М.: ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, 2015 г. – 66 стр.
|
|
|
Методическое пособие предназначено для врачей-неврологов, терапевтов, врачей общей практики; ординаторов, интернов, обучающихся по специальности «Неврология», студентов медицинских ВУЗов, а также может быть полезно врачам других специальностей, интересующихся проблемой головокружения.
©ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, 2015 г.
Содержание
Предисловие……………………………………………………………………….3
1. Строение вестибулярного анализатора ……………………………..........7
2. Дифференциальный диагноз уровня поражения вестибулярной системы……................................................................................................13
3. Обследование больного с головокружением……………………………17
4. Основные заболевания, вызывающие невестибулярное головокружение…………………………………………………………...25
5. Заболевания, вызывающие периферический вестибулярный синдром……………………………………………………………………29
6. Шейное головокружение…………………………………………………39
7. Травмы головы и шеи…………………………………………………….42
8. Головокружение при заболеваниях нервной системы…………………43
9. Головокружение у пожилых пациентов……..………………………..46
10. Головокружение приартериальной гипертензии и гипертоническом кризе……………………………………………………………………….48
|
|
|
11. Этапы помощи больным с головокружением…………………………..49
12. Лечение головокружений…………………………………………………………..50
13. Гистаминергическая система……………………………………………52
14. Эффективность бетагистина гидрохлорида при головокружениях различного происхождения………………………………………………56
15. Литература………………………………………………………………...59
Предисловие
Головокружение является иллюзией движения самого человека или окружающих его предметов. Головокружение – одна из самых распространенных жалоб в практике не только невролога, но и врачей других специальностей. Так, на амбулаторно-поликлиническом приеме жалобы на головокружение и неустойчивость занимают второе по частоте после головной боли место. Согласно данным статистики, при поликлиническом приеме почти 40% пациентов предъявляют жалобы на головокружение.До 10% пациентов обращаются к врачу общей практики, до 20% – к неврологу. Около 80 различных заболеваний могут сопровождаться головокружением. Этот симптом обнаруживается примерно у 7–10% лиц в возрасте старше 45 лет.
|
|
|
Особенно часто от головокружений страдают пожилые пациенты: у женщин старше 70 лет головокружение – наиболее частая жалоба. Головокружение может существенно повлиять на качество жизни пациента, быть причиной падений и травм, приводить к нетрудоспособности и даже инвалидизации.
Головокружение является одной из основных причин падений, которые особенно опасны у пожилых – после 65 лет падения, по разным данным, встречаются в 30–50% случаев. Результатом падения могут являться переломы, черепно-мозговые травмы, субдуральные гематомы и ушибы мягких тканей.
Головокружение у пожилых развивается на фоне возрастных изменений в структурах вестибулярной системы. С возрастом происходит дегенерация сенсорных элементов вестибулярного рецептора и вестибулярного нерва. Ухудшение равновесия может быть обусловлено также сенсорным дефицитом из-за выраженной недостаточности восприятия тактильной и зрительной информации, особенно у лиц старше 60 лет. Кроме того, возникающие в пожилом возрасте изменения в центральной нервной системе затрагивают и состояние модулирующих структур, что, безусловно, влияет на интегративный механизм формирования равновесия.
В нашей стране самым частым диагнозом является «синдром вертебро-базиллярной недостаточности» и пациенты с головокружением традиционно направляются к неврологу, хотя головокружение может быть симптомом самых разных неврологических и психических заболеваний, болезней сердечно-сосудистой системы, глаз и уха, поэтому диагностика причин головокружения часто бывает трудна.
|
|
|
Врачи обычно неохотно берутся за лечение таких пациентов, так как постановка правильного диагноза в условиях поликлиники представляет большие трудности, а лечение нередко бывает малоэффективным. Для врача амбулаторной практики больной с головокружением представляет трудноразрешимую проблему.
Осложняет диагностику еще и то, что больные могут называть "головокружением" самые различные ощущения, среди которых, помимо истинного головокружения (то есть ощущения мнимого вращения или движения предметов), может быть чувство неустойчивости при ходьбе, дурноты,общая слабость, предчувствие потери сознания, тревога и др. Все это приводит к тому, что, по данным статистики США, правильный диагноз больному с жалобами на головокружение на амбулаторном приеме устанавливается лишь в 20% случаев.
Столь неопределенное описание жалоб связано с тем, что система равновесия опирается на сообщения сразу нескольких сенсорных систем: зрительной, вестибулярной и сенсорной (глубокая и поверхностная чувствительность). Чувство равновесия в нормальных условиях не обладает такой специфичностью, как, например, зрение, слух или обоняние и большей частью находится на подсознательном уровне.
Внешняя информация, поступающая от различных органов чувств, сопоставляется и интегрируется на уровне ствола мозга, мозжечка и теменных долей коры больших полушарий.
С самого рождения эта информация перерабатывается и хранится в центре, которым, по-видимому, является ретикулярная формация ствола головного мозга. Кора, мозжечок, ретикулярная формация, экстрапирамидная система оказывают свое регулирующее влияние на центр равновесия. Новая афферентная информация постоянно сравнивается с хранимой информацией. В результате человек правильно осознает положение головы и тела в пространстве, способен управлять позой и движением (рис. 1.):
Рис. 1. Структуры мозга, участвующие в управлении позой и движениями.
Головокружение возникает при рассогласовании информации, поступающей от различных систем, ответственных за сохранение равновесия (вестибулярной, зрительной, проприоцептивной) и нарушении центральной обработки этой информации.
Большой объем информации обеспечивает высокую надежность и приспособляемость системы ориентировки. В то же время дисфункция одной из трех сенсорных систем порождает настолько незнакомые ощущения, что описания пациентов с одинаковым заболеванием редко совпадают.
Таким образом, основополагающим в диагностике головокружений должен быть подход к головокружению как мультисенсорному синдрому, возникающему от комплекса причин. Причем, этот принцип должен быть реализован как на стадии диагностики, так и в тактике лечения.
Учитывая вышеизложенное, все те состояния, которые пациент мог бы описать как головокружение, можно разделить на четыре категории:
1. Вестибулярное (истинное или системное головокружение) обычно обусловлено поражением периферического или центрального отделов вестибулярного анализатора. Оно проявляется иллюзией движения собственного тела или окружающих предметов.
2. Нарушение равновесия характеризуется неустойчивостью, шаткой походкой, но не является истинным головокружением.
Причиной этого состояния является поражение различных отделов нервной системы, обеспечивающих пространственную координацию. Однако больные с мозжечковыми, зрительными, экстрапирамидными, проприоцептивными и прочими неврологическими расстройствами часто определяют ощущение неустойчивости как «головокружение».
В этом случае характерно появление (или усиление) головокружения в положении стоя или при ходьбе, и его исчезновение (или ослабление) в положении сидя или лежа. У таких пациентов имеются обычно сопутствующие жалобы, позволяющие предположить расстройства чувствительности и координации вследствие неврологических нарушений.
3. Обморок и предобморочное состояние (липотимия).
Этими терминами обозначают временную потерю сознания или ощущение приближающейся потери сознания. Непосредственная причина обморока – падение мозгового кровотока ниже уровня, необходимого для обеспечения мозга глюкозой и кислородом. Обморок и предобморочные состояния развиваются на фоне артериальной гипотонии, заболеваний сердца или вследствие вегетативных реакций. Предобморочное состояние характеризуется как ощущение дурноты, потемнения в глазах, «проваливания».
4. Неопределенные ощущения («туман в голове», чувство легкого опьянения, дурнота и т.п.), часто описываемые как головокружение, возникают при эмоциональных расстройствах, таких, как гипервентиляционный синдром, ипохондрический или истерический невроз, депрессия. Последние 3 категории относятся к так называемому невестибулярному головокружению. Они, как правило, не связаны с поражением вестибулярной системы, а являются симптомом других состояний, например, полиневропатии, ортостатической гипотонии или тревожного расстройства.
Ошибки в диагностике могут возникнуть из-за недостаточных знаний о причинах головокружения, особенно связанных с заболеваниями периферического вестибулярного аппарата и психическими расстройствами.
СТРОЕНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА
Периферическая часть вестибулярного анализатора находится в толще пирамиды височной кости и представлена тремя полукружными каналами, которые находятся по отношению друг к другу в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и ответственны за угловое ускорение (рис. 2.). В преддверии лабиринта находятся отолитовые рецепторы, которые реагируют на прямолинейное ускорение.
Внутреннее ухо, полукружные каналы и улитка расположены рядом с полостью среднего уха. Поэтому все патологические процессы, которые проходят в полости среднего уха (травмы, воспалительные заболевания, опухоли), непосредственно влияют на структуру внутреннего уха и могут вызывать головокружение. Костный канал полностью покрыт перепончатым лабиринтом и в точности его повторяет. Между перепончатым лабиринтом и костным каналом находится жидкость – перилимфа, а внутри перепончатого канала находится эндолимфа (рис. 3.).
Рис. 2. Наружное, среднее и внутреннее ухо.
Эндолимфа играет огромную роль в раздражении периферических рецепторов внутреннего уха. Эндолимфа и перилимфа по своему калиево-натриево-белковому составу резко отличаются друг от друга, в то время как перилимфа и спинномозговая жидкость сходны по составу.
Рис. 3. Строение периферического отдела вестибулярного анализатора.
Вестибулярный анализатор, его периферические отделы и корешок находятся вне мозга, а центральные структуры представлены в веществе мозга в виде вестибулярных ядер и надъядерных структур (рис. 4.).
Таким образом, вестибулярный анализатор состоит из двух частей:
– периферической (лабиринт, VIII нерв);
– центральной (вестибулярные ядра ствола мозга и надъядерные структуры).
Локализация вестибулярных ядер и их связи в мозговом стволе представлены на рис. 4.
Рис.4. Строение и связи вестибулярных ядер на уровне ствола мозга.
Любые процессы, поражающие вестибулярные проводники на периферическом уровне – от внутреннего уха и вестибулярного нерва до мосто-мозжечкового угла и ядер вестибулярного нерва в стволе головного мозга – как правило, сопровождаются не только вестибулярным симптомокомплексом, но и нарушением слуха, так как на этом уровне вестибулярный и слуховой нервы идут вместе, образуя VIII нерв (n.statoacusticus/ vestibulocochlearis).
Кроме того, вестибулярные ядра имеют многочисленные связи с выше- и нижележащими структурами головного мозга (рис. 5).
Рис. 5. Связи вестибулярных ядер мозгового ствола:
1 – хвостатое ядро; 2 –таламус; 3 – кора мозжечка; 4 – зубчатое ядро; 5 – преддверный корешок; 6 – полукружные каналы; 7–10 – преддверные ядра (7 – латеральное, 8 – медиальное, 9 – нижнее, 10 – верхнее); 11 – ядро отводящего нерва; 12 – ядро блокового нерва; 13 – ядро глазодвигательного нерва; 14 – красное ядро.
Таким образом, вестибулярные ядра мозгового ствола связаны:
- с вестибулярными ядрами противоположной стороны;
- с ядрами глазодвигательных нервов (через медиальный продольный пучок);
– с мозжечком;
– со спинным мозгом;
– с вегетативными центрами ствола мозга;
– с ретикулярной формацией ствола;
– с корой головного мозга.
Рис. 6. Связи вестибулярных ядер с корой головного мозга.
2-я группа путей (связи с ядрами глазодвигательных нервов через систему медиального продольного пучка) очень важна, так как по изменению движений глазных яблок можно судить не только о нистагме и косвенном состоянии лабиринта, но и об уровне поражения. По этим связям осуществляется передача импульса ко всем наружным мышцам глаза. Данные волокна входят в состав медиального продольного пучка, и заканчиваются у ядер Даркшевича и Кахаля, аксоны нейронов которых передают импульсы в зрительный бугор, бледный шар, кору височной, частично теменной и лобной долей головного мозга (вероятно, противоположного полушария). Практически нет единого коркового сенсорного поля, регулирующего функцию вестибулярных ядер, поэтому субъективные ощущения очень сложны.
Связи с мозжечком и спинным мозгом обеспечивают поддержание равновесия и координацию движений. Нисходящие пучки волокон составляют вестибулоспинальный путь к двигательным ядрам передних рогов, который распространяется до грудного отдела спинного мозга, регулирует тонус мышц шеи в зависимости от положения головы, и поддерживает его достаточно высоким для равновесия, обеспечивает состояние позы и правильные движения при любом положении головы в пространстве.
Все вестибулярные ядра связаны с вегетативными центрами ствола, ядром блуждающего нерва, ретикулярной формацией ствола мозга.
Система, объединяющая вестибулярный анализатор и центр, – это, в первую очередь, кровеносная система. Внутренняя слуховая (или лабиринтная) артерия, которая снабжает кровью улитку и полукружные каналы, отходит от передней нижней мозжечковой артерии (в 83% случаев), которая, в свою очередь, чаще всего (более чем в 80%) берет свое начало от базилярной артерии (рис. 7). Реже (около 17% случаев) артерия лабиринта отходит непосредственно от базиллярной артерии.
Рис. 7. Кровоснабжение лабиринта.
Прекращение тока крови по лабиринтной артерии или ее веточкам ведет к серьезному ишемическому повреждению периферического вестибулярного анализатора, поскольку у него нет анастомозной сети. Вестибулярные ядра получают кровоснабжение от позвоночной и базиллярной артерий. Для клиники важно, что именно этот участок подвержен ишемическому поражению, которое в последующем может привести к центральным вестибулярным нарушениям.
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 336; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!