Эталон ответа к ситуационной задаче № 104

Предварительный диагноз и его обоснование.

Учитывая анамнестические данные: ребёнок от второй беременности (1-ая беременность – медицинский аборт), протекавшей на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний матери (ОРВИ в 14 недель и ангина в 30 недель, лечение не проводилось), безводный промежуток 9часов 15 минут, околоплодные воды мекониальные, с неприятным запахом. Отягощен наследственный анамнез - у женщины с детства хронический пиелонефрит; клинических данных: оценка по шкале Апгар (6-7 балла), гипотония, гипорефлексия, нарушение микроциркуляции, признаки дыхательной недостаточности(одышка с втяжением межреберий, «пенка» на губах, напряжение крыльев носа, поверхностное дыхание с периодами апноэ),укорочение перкуторного звука над лёгкими, аускультативно ослабленное дыхание с крепитирующими хрипами на высоте вдоха. Приглушенные тоны сердца и тахикардия. Гепатомегалия. На основании данных лабораторного обследования: в ОАК (лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево до 13% палочкоядерных форм, активация миелопоэза), признаки респираторно-метаболического ацидоза по КЩС, наличие иммуноглобулинов класса М. Можно установить предварительный диагноз: Врождённая пневмония средней степени тяжести. Церебральная ишемия 2-ой степени, синдром угнетения.

1. Алгоритм обследования:

· Непрерывный мониторинг частоты сердечных сокращений и АД;

· Мониторирование транскутанной сатурации или чрезкожное определение РаО2 и РаСО2;

· Рентгенография грудной клетки в двух проекциях;

· Клинический анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов;

· Газовый состав крови (содержание кислорода, углекислого газа, КОС);

· Гематокритное число;

· Вирусологические (мазок из соскоба конъюнктив, слизи носа и зева на обнаружение вирусов, хламидий при помощи иммунофлюоресцентных сывороток, определение титра антител к вирусам в динамике через 10-14 дней путём РТНГА, РСК и др.) и бактериологические обследования (посевы и бактериоскопия слизи из носа, зева, содержимого бронхов, крови до назначения антибиотиков);

· Анализ мочи;

· Биохимический анализ крови;

· Определение уровня гликемии;

· Электролиты крови;

· Микроскопия окрашенных по Грамму мазков из содержимого трахеи и бронхов. Наличие внутриклеточных микробов - аргумент в пользу инфекционного процесса;

· Ультразвуковое исследование головного мозга (НСГ);

· УЗИ - сердца и ЭКГ;

· Консультация невролога.

2. Интерпретация данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Необходимо провести рентгенологическое исследование.

Решающее диагностическое значение имеют данные динамической рентгенографии лёгких. На рентгенограмме обнаруживают рассеянную перибронхиальную очаговую инфильтрацию, местами сливную, или очаговые тени на фоне усиленного бронхососудистого рисунка и эмфиземы.

В ОАК: умеренный лейкоцитоз, признаки повышения активности миелопоэза, увеличение палочкоядерных форм нейтрофилов, что может быть ответом как на гипоксию в родах, так и на в/у инфицирование ребёнка.

Кислотно-основное состояние крови: признаки респираторно-метаболического ацидоза (рН менее 7,35;рСО2 более 45 мм.рт.ст.; дефицит буферных оснований менее 5 ммоль/л;

Повышенное содержание иммуноглобулинов класса М в любом титре, выявляемых в сыворотке новорождённого на 1-ой неделе жизни, свидетельствует о первичном иммунном ответе новорождённого на соответствующий бактериальный/вирусный антиген и может быть косвенным признаком врождённой инфекции.

3. Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз проводят с СДР, синдромом аспирации мекония, транзиторным тахипноэ, ателектазами, синдромом «утечки воздуха», пороками развития лёгких, внелёгочными причинами расстройства дыхания( ВПС, метаболические нарушения).

4. Лечение.

Новорождённый, больной пневмонией должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии перинатального центра или детской больницы.

· Организация выхаживания направлена на создание лечебно-охранительного режима(температурный режим, уход за кожей и слизистыми, перемены положения тела, по возможности нахождение матери рядом с ребёнком и т.д.).

· необходимо определить объём и вид кормления.

· кол-во внутривенно вводимой жидкости определяют исходя из суточной потребности в жидкости, которое вводят ч/з инфузатор равномерно в течение суток.

· коррекция ацидоза : вводят натрия гидрокарбонат. Дозу определяют по формуле: ВЕ массу тела0,3=количество(мл) 4,2% раствора натрия гидрокарбоната.

· Вспомогательная и искусственная вентиляция лёгких по показаниям.

· Антибиотикотерапия - обязательная составная часть лечения новорождённого с пневмонией. Обычно, если по клинико-лабораторным данным причина пневмонии неясна, лечение начинают с ампициллина с гентамицином ибо это эффективно при стрептококковой В и листериозной пневмонии. Если имеются убедительные данные о той или иной этиологии, проводят специфическую антибиотикотерапию: при стафилококковой инфекции назначают антистафилококковые пенициллины (оксациллин, метициллин и др.) в сочетании с аминогликозидами при инфекции, вызванной эпидермальными стафилококками; при клебсиелёзной - азлоциллин или тикарциллин, пиперациллин в комбинации с цефтаксимом (клафоран) или аминогликазидами; при синегнойной пневмонии- то же и цефтазидим в комбинации с аминогликазидами; хламидийной и микоплазменной - эритромицин и другие макролиды. Обычный курс - от 2-ух недель до 3-4 недель. Применяется также «Деэскалационная антибиотикотерапия» - выбор при стартовой антиинфекционной терапии наиболее мощного и эффективного антибиотика с последующим переходом на антибиотик более узкого спектра действия в зависимости от вида и чувствительности выделенного возбудителя.

· Пассивная иммунотерапия. При грамотрицательных инфекциях эффективно применение пентаглобина, а также специфические иммуноглобулины при тяжёлом течении инфекции (антистафилоккоковый, антисинегнойный и т.д.).

· Местная терапия. При вязкой мокроте- приготовление аэрозолей, используя ультразвуковые ингаляторы и санация верхних дыхательных путей и трахеобронхиального дерева по необходимости.

5. Осложнение основного заболевания.

К особенностям течения пневмоний у новорождённых можно отнести более частое развитие критических состояний и осложнений – дыхательная недостаточность 2-3 степени, отиты, пневмоторакс, ателектазы, абсцедирование, лёгочная гипертензия, синдром персистирующей фетальной циркуляции, анемия, гипотрофия, менингиты, остеомиелиты, инфекционная почка, вторичные энтероколиты, сепсис.

6. Диспансеризация и реабилитация.

Диспансерное наблюдение после перенесённой в неонатальном периоде пневмонии должно осуществляться в течении 1 года. Участковый педиатр должен осматривать ребёнка в течении первых 3 месяцев после пневмонии 2 раза в месяц, затем до 1 года -ежемесячно. Первые 3 месяца ребёнка ежемесячно осматривают пульмонолог и 1 раз в квартал - оториноларинголог, аллерголог, физиотерапевт.

Важно своевременно начать специфическую профилактику рахита, железодефицитной анемии, массаж и гимнастику, естественное вскармливание, достаточно использовать свежий воздух, а также способствовать рациональной организации режима дня. В первые 2 месяца после выписки из стационара целесообразно провести стимулирующую терапию - чередующиеся 2-ух недельные курсы витаминов В15,В6,А и др. в сочетании с экстрактом элеутерококка или женьшеня.

8. Профилактика - заключается в устранении предрасполагающих к развитию пневмонии факторов:

· осложнённое соматической или акушерской патологией течение беременности у матери, приводящее, с одной стороны, к хронической внутриутробной гипоксии плода и асфиксии, с другой - к угнетению иммунологической реактивности организма ребёнка;

· асфиксии с аспирационным синдромом;

· длительного безводного промежутка;

· наличие инфекционных процессов у матери;

· частые вагинальные исследования женщин в родах;

· недоношенность и ЗВУР;

9. Течение данного заболевания у детей разных возрастных групп.

Особенности течения пневмоний у недоношенных:

· доминирование в клинике общих симптомов, дыхательной недостаточности и токсикоза. Для них характерна выраженность гипоксемии и гиперкапнии, смешанного респираторно-метаболического ацидоза, держащихся долго;

· приступа апноэ, периодическое дыхание типа Чейна-Стокса;

· чаще гипотермия, чем лихорадка;

· Гораздо большая частота осложнений, как лёгочных(пневмоторакс, ателектазы, плеврит и др.), так и внелёгочных(отит, парез кишечника, гемодинамические расстройства, декомпенсированный ДВС-синдром, склерема, недостаточность надпочечников, метаболические нарушения. У недоношенных гораздо чаще пневмония осложняется синдромом персистирующего фетального кровообращения и нарушения периферического кровообращения (отёчный синдром, периорбитальный и акроцианоз, мраморный рисунок кожи, сероватый её колорит, похолодание кистей и стоп).

· Перенесённая пневмония - предрасполагающий фактор для развития ранней анемии недоношенных и рахита.

· типична последовательность событий: СДР – пневмония – сепсис , в отличии от доношенных, у которых лёгкие исключительно редко являются входными воротами инфекции при сепсисе;

· большая, чем у доношенных, длительность неустойчивого клинического состояния больных и течения болезни, частота отдалённых последствий - бронхолёгочных дисплазий, приводящих к рецидивирующим бронхолёгочным заболеваниям.

10. Международная классификация болезней (МКБ) - это система группировки болезней и патологических состояний, отражающих современные этапы медицинской науки.

Первая МКБ в виде перечня причин смерти была предложена Бертильоном в 1893 году и принята Международным статистическим институтом. В 1900 году в Париже на международной конференции с участием 26 государств эта классификация утверждена в

качестве международной и принято решение о пересмотре ее каждые 10 лет. В соответствии с этим решением пересмотры классификации были в 1909, 1920, 1929 и последующих годах. Всего МКБ пересматривались 10 раз. Последний пересмотр состоялся на Международной конференции по Десятому пересмотру МКБ, проведенной ВОЗ в 1983году Женеве. По рекомендации ВОЗ Десятая международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, вступила в силу 1 января 1993 года. МКБ является переменно-осевой классификацией. Ее схема заключается в том, что всех практических и эпидемиологических целей статистические данные о болезнях должны быть сгруппированы следующим образом:

-эпидемические болезни;

-конституционные или общие болезни;

-местные болезни, сгруппированные по анатомической локализации;

-болезни, связанные с развитием;

-травмы;

МКБ 10 состоит из 3 томов: том 1 содержит основную классификацию, том2-инструкцию по применению пользователей МКБ, том3-представляет собой Алфавитный указатель к классификации.

Целью МКБ является создание условий врачам-педиатрам для систематизированной регистрации, анализа, интерпретации и сравнения данных о смертности и заболеваемости, полученных в разных странах или регионах и в разное время. МКБ используется для преобразования словесной формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализа данных.

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 264; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 90 91 92 93 949596 97 98 99 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!