Эталон ответа к ситуационной задаче № 103
На основании акушерского анамнеза (ребенок от 3 беременности.I беременность закончилась срочными родами, II – самопроизвольным выкидышем в сроке 8 недель. Не обследовалась. У матери хронический декомпенсированный тонзиллит с детства. Во время беременности антибактериальная терапия не проводилась. Данная беременность протекала с гестозом легкой степени с 30 недель беременности. Дважды лечилась в стационаре с эффектом. По УЗИ диагностировалась третья степень зрелости плаценты со срока 30 недель беременности. Последняя госпитализация в 34 недели беременности с АД 130/90 мм.рт.ст., белок мочи 0.03 г/л, отеки голеней. При обследовании выявлена хроническая гипоксия плода с нарушением гемодинамики маточно-плацентарно-плодового комплекса. Лечение проводилось в течение двух недель без эффекта. Родоразрешена в сроке 36 недель в связи с ухудшением состояния плода на фоне гестоза операцией кесарево сечение); на основании анамнеза заболевания (оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. К груди приложен на 4 день, сосал вяло. Первоначальная потеря массы тела составила 260 г, далее весовая кривая была плоской. Пуповинный остаток обработан хирургически на 3 день, пупочная ранка мокла, на седьмой день появилось гнойное отделяемое, ребенок был переведен в стационар); на основании данных объективного обследования (масса тела при рождении 2550 грамм, длина тела 46 см. При поступлении состояние крайней тяжести, крик пронзительный. Выражение лица страдальческое. Двигательная активность снижена. Не сосет. Тепло удерживает плохо, температура тела 35.90С. Имеются признаки недоношенности. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз, периоральный цианоз. Края пупочной ранки отечные, умеренно гиперемированы, из ранки – скудное гнойное отделяемое. Подкожно-жировой слой развит слабо. На ногах и передней брюшной стенке явления склеремы. Периодически отмечается апноэ. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры, ЧД 64 в одну минуту. Перкуторно над легкими отмечается легочной звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание, жесткое хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ЧСС 176 в одну минуту. Живот умеренно вздут. Печень выступает из-под реберного края на 3 см, плотная, селезенка - на 1 см, плотно-эластической консистенции. Стул непереваренный, с примесью слизи. Мочится редко. В неврологическом статусе – арефлексия, клонические судороги, голову запрокидывает, ригидность затылочных мышц. Большой родничок 2.5 х 2.5 см, напряжен) выставлен предварительный диагноз: Поздний неонатальный сепсис. Гнойный омфалит. Гнойный менингит? Двусторонняя пневмония? Асфиксия при рождении. Недоношенность 36 недель.
|
|
|
2. Алгоритм обследования:
|
|
|
· сбор акушерского анамнеза.
· объективное обследование (выявление очагов инфекции, признаков полиорганной недостаточности).
· лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, уровень С-реактивного белка и прокальцитонина в сыворотке крови, КОС и газов крови, анализ СМЖ, бак. посевы крови и ликвора).
· инструментальные исследования (рентгенография и УЗИ органов по показаниям).
3. В ОАК лейкопения со сдвигом влево, до метомиелоцитов, тромбоцитопения, анемия. В ликворе высокий белок, плеоцитоз, нейтрофильный профиль.На рентгенограмме органов грудной клетки –очаги воспалительной инфильтрации в прикорневой зоне обоих легких.
4. Дифференциальную диагностику проводят с тяжелыми гнойно-воспалительными локализовнными заболеваниями ( гнойный менингит, гнойно-деструктивная пневмония, гнойный перитонит, некротический энтероколит, остеомиелит),с врожденными генерализованными формами вирусной инфекции и с генерализованными микозами. При сепсисе характерно присутствие в клинической картине не менее трех симптомокомплексов органной недостаточности.
|
|
|
5. На основании акушерского анамнеза (ребенок от 3 беременности.I беременность закончилась срочными родами, II – самопроизвольным выкидышем в сроке 8 недель. Не обследовалась. У матери хронический декомпенсированный тонзиллит с детства. Во время беременности антибактериальная терапия не проводилась. Данная беременность протекала с гестозом легкой степени с 30 недель беременности. Дважды лечилась в стационаре с эффектом. По УЗИ диагностировалась третья степень зрелости плаценты со срока 30 недель беременности. Последняя госпитализация в 34 недели беременности с АД 130/90 мм.рт.ст., белок мочи 0.03 г/л, отеки голеней. При обследовании выявлена хроническая гипоксия плода с нарушением гемодинамики маточно-плацентарно-плодового комплекса. Лечение проводилось в течение двух недель без эффекта. Родоразрешена в сроке 36 недель в связи с ухудшением состояния плода на фоне гестоза операцией кесарево сечение); на основании анамнеза заболевания (оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. К груди приложен на 4 день, сосал вяло. Первоначальная потеря массы тела составила 260 г, далее весовая кривая была плоской. Пуповинный остаток обработан хирургически на 3 день, пупочная ранка мокла, на седьмой день появилось гнойное отделяемое, ребенок был переведен в стационар); на основании данных объективного обследования (масса тела при рождении 2550 грамм, длина тела 46 см. При поступлении состояние крайней тяжести, крик пронзительный. Выражение лица страдальческое. Двигательная активность снижена. Не сосет. Тепло удерживает плохо, температура тела 35.90С. Имеются признаки недоношенности. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз, периоральный цианоз. Края пупочной ранки отечные, умеренно гиперемированы, из ранки – скудное гнойное отделяемое. Подкожно-жировой слой развит слабо. На ногах и передней брюшной стенке явления склеремы. Периодически отмечается апноэ. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры, ЧД 64 в одну минуту. Перкуторно над легкими отмечается легочной звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание, жесткое хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ЧСС 176 в одну минуту. Живот умеренно вздут. Печень выступает из-под реберного края на 3 см, плотная, селезенка - на 1 см, плотно-эластической консистенции. Стул непереваренный, с примесью слизи. Мочится редко. В неврологическом статусе – арефлексия, клонические судороги, голову запрокидывает, ригидность затылочных мышц. Большой родничок 2.5 х 2.5 см, напряжен); на основании данных лабораторного исследования (в ОАК лейкопения со сдвигом влево, до метомиелоцитов, тромбоцитопения, анемия. В ликворе высокий белок, плеоцитоз, нейтрофильный профиль); на основании данных инструментального исследования (на рентгенограмме органов грудной клетки – очаги воспалительной инфильтрации в прикорневой зоне обоих легких) выставлен клинический диагноз: Поздний неонатальный сепсис: гнойный омфалит, гнойный менингит, двусторонняя пневмония. Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, острый период. Неонатальные судороги. Недоношенность 36 недель.
|
|
|
6. Госпитализация в ОРИТН в острой фазе, затем в отделение патологии новорожденных. Строго выполняют санитарно-гигиенические мероприятия. Лечение должно быть комплексным и включать в себя воздействие на возбудителя, воздействие на макроорганизм (повышение защитных сил ребенка). Предпочитают вскармливание нативным грудным молоком. Проводят коррекцию нарушений жизненно важных функций: стабилизация гемодинамики, лечение дыхательных нарушений (респираторная терапия), коррекция метаболических нарушений. Дезинтоксикационная терапия. В ряде случаев требуется хирургическая санация первичного и метастатического очагов. Одним из ключевых звеньев в лечении сепсиса является выбор рациональной антибактериальной терапии. Рациональная антибактериальная терапия подразумевает правильный выбор стартовой терапии (по подозрению на возбудителя) , метода введения (внутривенный), дозы (максимальная) и своевременный переход на альтернативные препараты. Большое значение придается применению внутривенных иммуноглобулинов, обогащенных IgМ.
7. Осложнения: септический шок, ДВС-синдром.
8. В восстановительный период необходима коррекция биоценоза кишечника, обеспечение грудного вскармливания, восстановительной метаболической терапии
(витамины, микроэлементы, ферменты), проводят иммунотерапию (ликопид, виферон).
9. Своевременная санация очагов инфекции у беременных, профилактика нозокомиального инфицирования в неонатальных стационарах.
10. У недоношенных новорожденных процессы воспалительной реакции выражены слабо, что приводит к стертости клинических проявлений, хотя данный контингент детей в большей степени предрасположен к развитию септического процесса и имеет более высокие показатели летальности, чем доношенные новорожденные.
11. Среди актуальных проблем медицинской науки и здравоохранения особое место занимают проблемы психического здоровья. Тяжесть поражения, высокая инвалидизация заболевших, большие перерывы в трудоспособности больных и их асоциальное поведение выдвинули борьбу с психическими расстройствами в один ряд с такими проблемами, как лечение и профилактика заболеваний ССС, онкологических заболеваний и травм. Кризис в стране значительно ухудшил психическое здоровье населения.
Наиболее характерной особенностью распространения психичо-неврологических заболеваний является их ежегодное увеличение, накопление. Это связано прежде всего с ростом первичной заболеваемости, изменением возрастной структуры населения, экономическим кризисом, ростом безработицы.
В нашей стране создана стройная система оказания лечебно-профилактической помощи психоневрологическим больным. Ведущим звеном в этой системе является психиневрологический диспансер. Кроме того, в системе действуют психоневрологические больницы, дневные стационары, дома инвалидов, специализированные ясли, детские сады и школы.
У детей нервно-психические заболевания стоят на одном из первых мест распространенности и инвалидизации. Являются основной причиной в структуре инвалидности с детства. Среди заболеваний, обусловивших инвалидность у детей, психические расстройства занимают 20%. Среди нарушений в состоянии здоровья детей- инвалидов умственные и другие психологические нарушения занимают 25%.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 389; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!