Эталон ответа к ситуационной задаче № 105
1.Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании учёта анамнестических данных: ребёнок от 5-ой беременности, протекавшей с анемией, на протяжении всей беременности у женщины наблюдалась угроза прерывания, по поводу чего находилась неоднократно на стационарном лечении. При обследовании был выявлен уреаплзмоз, не лечилась (при прохождении ребёнка через родовые пути, заражение уреаплазмозом происходит в 50% случаев). Роды преждевременные не 32-ой неделе гестации. Дородовое излитие околоплодных вод с длительным безводным промежутком (3 дня 23 часа), клинических данных: оценка по шкале Апгар 4-6 баллов. Признаками тяжёлой дыхательной недостаточности (с момента рождения требовал респираторной поддержки). На 7-ые сутки ИВЛ продолжается, в неврологическом статусе – угнетение. Аускультативно с обеих сторон крепитирующие хрипы, из интубационной трубки при санации получено умеренное гнойное отделяемое, расширенная венозная сеть на животе, бледно-субиктеричные кожные покровы. Большой родничок несколько выполнен, имеет место умеренное расхождение черепных швов можно установить предварительный диагноз: Врождённая пневмония, тяжёлое течение, сочетанное ишемически-геморрагическое поражение ЦНС. ВЖК. синдром церебральной депрессии, недоношенность 32 недели, неонатальная желтуха.
2.Алгоритм обследования:
· Непрерывный мониторинг частоты сердечных сокращений и АД;
|
|
|
· Мониторирование транскутанной сатурации или чрезкожноео пределение РаО2 и РаСО2;
· Определение уровня гликемии (профиль глюкозы крови);
· Биохимический анализ крови и контроль билирубина и фракций в динамике;
· Электролиты крови;
· Микроскопия окрашенных по Грамму мазков из содержимого трахеи и бронхов. Наличие внутриклеточных микробов - аргумент в пользу инфекционного процесса;
· Ультразвуковое исследование головного мозга (НСГ);
· ЭХО-КГ;
· Консультация невролога;
· Спинномозговая пункция с лечебно-диагностической целью.
1. Интерпретация данных лабораторных и инструментальных методов исследования.
Необходимо провести рентгенологическое исследование.
Решающее диагностическое значение имеют данные динамической рентгенографии лёгких. На рентгенограмме обнаруживают рассеянную перибронхиальную очаговую инфильтрацию, местами сливную, или очаговые тени на фоне усиленного бронхососудистого рисунка и эмфиземы.
|
|
|
В ОАК – лейкопения, тромбоцитопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия.
В биохимическом анализе гипербилирубинемия, требующая проведения фототерапии.
2. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальная диагностика внутриутробной пневмонии у недоношенных детей в первую очередь проводится с РДС (респираторный дистресс синдром). Рентгенологическая картина при обоих заболеваниях может поначалу совпадать и проявляться зернисто-сетчатым рисунком на фоне воздушной бронхограммы. В динамике появляются очаги инфильтрации с нечёткими, размытыми краями. А также проводят диф.диагноз с ателектазами, синдромом «утечки воздуха», пороками развития лёгких, внелёгочными причинами расстройства дыхания (ВПС, метаболические нарушения).
3. Лечение.
Новорождённый, больной пневмонией должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии перинатального центра или детской больницы.
· Организация выхаживания направлена на создание лечебно-охранительного режим (температурный режим, уход за кожей и слизистыми, перемены положения тела, по возможности нахождение матери рядом с ребёнком ит.д.).
· необходимо определить объём и вид кормления.
|
|
|
· кол-во внутривенно вводимой жидкости определяют исходя из суточной потребности в жидкости, которое вводят ч/з инфузатор равномерно в течение суток.
· коррекция ацидоза : вводят натрия гидрокарбонат. Дозу определяют по формуле: ВЕмассу тела 0,3=количество (мл) 4,2% раствора натрия гидрокарбоната.
· Вспомогательная и искусственная вентиляция лёгких по показаниям.
· Антибиотикотерапия - обязательная составная часть лечения новорождённого с пневмонией. Обычно, если по клинико-лабораторным данным причина пневмонии неясна, лечение начинают с ампициллина с гентамицином ибо это эффективно при стрептококковой В и листериозной пневмонии. Если имеются убедительные данные о той или иной этиологии, проводят специфическую антибиотикотерапию: при стафилококковой инфекции назначают антистафилококковые пенициллины (оксациллин, метициллин и др.) в сочетании с аминогликозидами при инфекции, вызванной эпидермальными стафилоккоками; при клебсиелёзной- азлоциллин или тикарциллин, пиперациллин в комбинации с цефтаксимом (клафоран) или аминогликазидами; при синегнойной пневмонии- то же и цефтазидим в комбинации с аминогликазидами; хламидийной и микоплазменной- эритромицин и другие макролиды. Обычный курс - от 2-ух недель до 3-4 недель. Применяется также «Деэскалационная антибиотикотерапия» - выбор при стартовой антиинфекционной терапии наиболее мощного и эффективного антибиотика с последующим переходом на антибиотик более узкого спектра действия в зависимости от вида и чувствительности выделенного возбудителя.
|
|
|
· Пассивная иммунотерапия. При грамотрицательных инфекциях эффективно применение пентаглобина, а также специфические иммуноглобулины при тяжёлом течении инфекции (антистафилоккоковый, антисинегнойный и т.д.).
· Местная терапия. При вязкой мокроте - приготовление аэрозолей, используя ультразвуковые ингаляторы и санация верхних дыхательных путей и трахеобронхиального дерева по необходимости.
4. Осложнение основного заболевания.
К особенностям течения пневмоний у новорождённых можно отнести более частое развитие критических состояний и осложнений – дыхательная недостаточность 2-3 степени, отиты, пневмоторакс, ателектазы, абсцедирование, лёгочная гипертензия, синдром персистирующей фетальной циркуляции, анемия, гипотрофия, менингиты, остеомиелиты, инфекционная почка, вторичные энтероколиты, сепсис.
В данном конкретном случае осложнением может быть и прогрессирование ВЖК с развитием гипертензионно-гидроцефального синдрома и нарастание гипербилирубинемии.
5. Диспансеризация и реабилитация.
Диспансерное наблюдение после перенесённой в неонатальном периоде пневмонии должно осуществляться в течении 1 года. Участковый педиатр должен осматривать ребёнка в течение первых 3 месяцев после пневмонии 2 раза в месяц, затем до 1 года -ежемесячно. Первые 3 месяца ребёнка ежемесячно осматривают пульмонолог и 1 раз в квартал - оториноларинголог, аллерголог, физиотерапевт.
Важно своевременно начать специфическую профилактику рахита, железодефицитной анемии, массаж и гимнастику, естественное вскармливание, достаточно использовать свежий воздух, а также способствовать рациональной организации режима дня. В первые 2 месяца после выписки из стационара целесообразно провести стимулирующую терапию - чередующиеся 2-ух недельные курсы витаминов В15,В6, А и др. в сочетании с экстрактом элеутерококка или женьшеня.
8. Профилактика - заключается в устранении предрасполагающих к развитию пневмонии факторов:
· осложнённое соматической или акушерской патологией течение беременности у матери, приводящее, с одной стороны, к хронической внутриутробной гипоксии плода и асфиксии, с другой - к угнетению иммунологической реактивности организма ребёнка;
· асфиксии с аспирационным синдромом;
· длительного безводного промежутка;
· наличие инфекционных процессов у матери; (в данном случае наличие урогенитальной инфекции - уреаплазмоза)
· частые вагинальные исследования женщин в родах;
· недоношенность и ЗВУР;
9. Течение данного заболевания у детей разных возрастных групп.
Особенности течения пневмоний у недоношенных:
§ доминирование в клинике общих симптомов, дыхательной недостаточности и токсикоза.
§ Для них характерна выраженность гипоксемии и гиперкапнии, смешанного респираторно-метаболического ацидоза, держащихся долго;
§ приступа апноэ, периодическое дыхание типа Чейна-Стокса;
§ чаще гипотермия, чем лихорадка;
§ Гораздо большая частота осложнений, как лёгочных(пневмоторакс, ателектазы, плеврит и др.), так и внелёгочных(отит, парез кишечника, гемодинамические расстройства, декомпенсированный ДВС-синдром, склерема, недостаточность надпочечников, метаболические нарушения. У недоношенных гораздо чаще пневмония осложняется синдромом персистирующего фетального кровообращения и нарушения периферического кровообращения (отёчный синдром, периорбитальный и акроцианоз, мраморный рисунок кожи, сероватый её колорит, похолодание кистей и стоп).
§ Перенесённая пневмония - предрасполагающий фактор для развития ранней анемии недоношенных и рахита.
§ типична последовательность событий: СДР – пневмония – сепсис, в отличие от доношенных, у которых лёгкие исключительно редко являются входными воротами инфекции при сепсисе;
§ большая, чем у доношенных, длительность неустойчивого клинического состояния больных и течения болезни, частота отдалённых последствий - бронхолёгочных дисплазий, приводящих к рецидивирующим бронхолёгочным заболеваниям.
10. Перинатальный период включает в себя 3 периода: антенатальный,(с 22-й недели беременности до родов), интранатальный (период родов) и постнатальный (первые 168 часов) По терминологии постнатальный период соответствует раннему неонатальному. Каждому периоду соответствует свой показатель смертности. Показатель перинатальной смертности рассчитывается по формуле:
Перинатальная смертность = (число родившихся мертвыми +число умерших в первые 168 часов жизни) Х1000/ число родившихся живыми и мертвыми
В статистику перинатальной смертности в соответствии с рекомендациями ВОЗ включаются все случаи смерти плода и новорожденного с массой тела 500г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 25 см и более или сроком беременности 22 недели и более)
«Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» регистрирует смерть в перинатальном периоде.
Причины перинатальной смертности:
-заболевание или состояния матери или последа, патология беременности и родов, обусловившие смерть ребенка (наибольший удельный вес занимают осложнения со стороны плаценты, пуповины и оболочек)
- заболевания и состояния ребенка (плода), явившееся причиной смерти (наибольшее значение имеют - асфиксия, респираторные состояния, врожденные аномалии)
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 409; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!