Эталон ответа к ситуационной задаче № 106
Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании данных анамнеза: беременность протекала без осложнений. С началом родовой деятельности сердцебиение плода ясное, ритмичное-140 ударов в минуту. В последующем отмечается тенденция к брадикардии, при проведении кардиотокографии
(КТГ) состояние плода оценивается 5 баллов по шкале Фишеру, что соответствует начальным признакам гипоксии, это и послужило показанием к экстренному оперативному родоразрешению. Плод извлечён с двукратным обвитием пуповины вокруг шеи, оценка по шкале Апгар 4-6 баллов; на основании клинических данных: состояние ребёнка средней степени тяжести, в неврологическом статусе преобладает угнетение. Цианотичные кожные покровы, тахикардия, умеренные дыхательные расстройства, аускультативно дыхание ослабленное, влажные хрипы, непостоянной локализации, перкуторный звук с коробочным оттенком; на основании лабораторно-инструментальных данных: умеренный ацидоз по КЩС, отсутствие признаков пневмонии на рентгенограмме можно установить предварительный диагноз: Асфиксия при рождении средней степени тяжести
1. Алгоритм обследования.
· клинический мониторинг: динамика массы, регистрация температуры тела, жидкостный баланс, неврологический статус, питание, динамика дыхательных расстройств и т.д.;
· аппаратный мониторинг: частота сердечных сокращений, артериальное давление, оксигенация тканей. При отсутствии соответствующих мониторов об оксигенации тканей судят по цвету кожных покровов, а об артериальном давлении - по пульсу. Каждые 6 часов оценивают симптом «белого пятна».
|
|
|
· лабораторный мониторный контроль: ОАК с лейкоцитарной формулой; КОС; парциальное давление кислорода и углекислого газа в крови; бак.посевы любого отделяемого у ребёнка; глюкоза крови; ОАМ; билирубин сыворотки крови, его фракции; электролиты плазмы: калий, натрий, кальций, магний; общий белок сыворотки крови; мочевина сыворотки крови; активность трансаминаз,коагулограмма.
· рентгенография органов грудной клетки (для диф.диагноза с дыхательными расстройствами, обусловленными пневмонией);
· ультразвуковое исследование головного мозга;
· осмотр невролога в динамике.
2. Интерпретация данных лабораторных и инструментальных методов исследования.
По данным КОС имеет место умеренный респираторно-метаболический ацидоз, не требующий перевода ребёнка на искусственную вентиляцию лёгких.
На рентгенограмме убедительных данных за пневмонию не выявлено.
3. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальную диагностику у детей с асфиксией проводят с состояниями, вызывающими кардиореспираторную депрессию, а также с острыми кровопотерями ( в том числе при травмах внутренних органов), внутричерепными кровоизлияниями, пороками развития мозга, с болезнями сердца, лёгких, внутричерепной родовой и спинальными травмами, диафрагмальной грыжей.
|
|
|
Кардиореспираторная депрессия при рождении - синдром, характеризующийся наличием при рождении выраженного угнетения ЦНС, включая снижение мышечного тонуса, гиповентиляцию, нередко брадикардию, но при отсутствии в крови гипоксемии, гиперкапнии, выраженного ацидоза.
4. Лечение.
Оказание неотложной помощи новорождённому начинается непосредственно в родильном зале (на основании Методического письма «Первичная и реанимационная помощь новорождённым детям» от 21.04.2010г.) и продолжается в палате интенсивной терапии родильного дома.
Асфиксия новорождённых - терминальное состояние, выведение из которого требует использования общепринятых реанимационных принципов, сформулированных П. Сафаром как АВС- реанимация, где:
А- освобождение и поддержание свободной проходимости воздухоносных путей (отделение ребёнка от матери и помещение под лучистый источник тепла, обтирание тёплой стерильной пелёнкой. При наличии мекония в околоплодных водах в виде «горохового супа» - интубация, санация. Перевязка пуповины после рождения. Провести тактильную стимуляцию. Оценить дыхание и ЧСС. При ЧСС менее 100 уд./мин переходят ко 2-ому этапу. Длительность 1-го этапа – 20-25 секунд. Положение ребёнка на спине со слегка запрокинутой головой.
|
|
|
В-шаг (2-ой этап). Цель: обеспечение искусственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВВЛ) вентиляции. При отсутствии или неэффективности самостоятельного дыхания, генерализованном цианозе начинают вентиляцию с помощью маски и дыхательного мешка (Амбу) при постоянном положительном давлении на выдохе. При необходимости используют кислородно-воздушную смесь с FiO2 0,6- у доношенных и 0,4- у недоношенных. Частота дыхания -40 в минуту. Следить за экскурсиями грудной клетки и растяжением живота. Через 20 с. от начала ИВЛ определить ЧСС: при частоте менее 100 уд./мин продолжить вентиляцию; при ЧСС более 80 уд./мин - переходят к 3-ему этапу.
С - шаг (3-ий этап). Цель: восстановление или поддержание гемодинамики, гемореологии и коррекция метаболических расстройств. При ЧСС менее 80 уд./мин – интубация, срочно начинают наружный массаж сердца на фоне ИВЛ с FiO2 -1,0.При отсутствии эффекта через 30 с. Переходят на аппаратную ИВЛ. Оценивать эффективность непрямого массажа сердца нужно по окраске кожи и пульсу на бедренной артерии. Если нет эффекта, вводят адреналин(0,1 мл/кг 0,01% раствора) эндотрахеально или в пупочную вену. По цвету кожи и симптому «белого пятна» оценивают микроциркуляцию. Если след от надавливания пальцем на кожу ребёнка исчезает через 3с и более - это признак гиповолемии, следовательно, необходима инфузионная терапия( изотонический раствор натрия хлорида, 5% альбумин в дозе10-15 мл/кг). При наличии декомпенсированного ацидоза - коррекция гидрокарбонатом натрия. При данных за постгеморрагическую анемию - гемотрансфузия. Данные за 2-3 стадию шока требуют применения допмина в стартовой дозе 5-10 мкг/кг/мин, а также контроля гемостаза. Длительность ИВЛ, инфузионной терапии определяется тяжестью состояния, характером осложнений, результатами мониторинга.
|
|
|
Плановую инфузионную терапию начинают в ПИТ с учётом физ.потребности, срока гестации и тяжести состояния. Со вторых суток жизни проводят коррекцию по кальцию и натрию. А с третьих - по калию. Желательно также произвести коррекцию по магнию. Проводится коррекция и профилактика метаболических нарушений: гипо- и гипергликемий, ацидоза.
Необходимость в антибиотикотерапии определяется в каждом конкретном случае индивидуально в зависимости от тяжести состояния ребёнка и объёма инвазивных манипуляций (интубация и длительная ИВЛ, постановка центральных венозных катетеров и т.д.).
В данном конкретном случае реанимационные мероприятия возможно прекратить после масочной ИВЛ, т.к. сердцебиение ребёнка восстановилось (160 в мин), признаков нарушения гемодинамики не зафиксировано. Далее новорождённый должен быть переведён в палату интенсивной терапии. Где должно осуществляться дальнейшее наблюдение за его состоянием и проводится аппаратно-лабораторный мониторинг для решения вопроса о тактике лечения асфиксии.
5. Осложнение основного заболевания.
Выделяют две группы осложнений - ранние, развивающиеся в первые часы и сутки жизни и поздние – с конца первой недели жизни и далее.
Среди ранних: 1)поражения мозга: отек мозга, внутричерепные кровоизлияния, перивентрикулярные поражения, некрозы; 2) гемодинамические осложнения: легочная гипертензия, шок, транзиторная ишемии миокарда, полицетемия; 3)почечные: функциональная преренальная почечная недостаточность из-за артериальной гипотензии, централизации кровотока или органическая почечная ренальная недостаточность вследствие острого тубулярного некроза, отёк интерстиция почки; 4) лёгочные: отёк, кровотечения, синдром аспирации мекония, вторичный дефицит синтеза сурфактанта, пневмония; 5) желудочно-кишечные: парезы и другие дефекты моторики, некротизирующий энтероколит; 6)гематологические и геморрагические: анемия, тромбоцитопения как без, так и в следствие ДВС.
Среди поздних доминируют: 1)инфекционные: пневмонии, менингит, энтероколит, сепсис; 2) неврологические осложнения: гидроцефальный синдром, перивентрикулярная лейкомаляция, проявления и последствия гипоксически-ишемисеской энцефалопатии;
3) последствия токсичности кислородотерапии: бронхолёгочная дисплазия, ретинопатия.
6. Диспансеризация и реабилитация.
Необходимо помнить, что повреждения мозга у детей, родившихся в асфиксии, развиваются не только в момент тяжёлой гипоксии, но и в постасфиксическом периоде, и потому необходимо этапное наблюдение за такой категорией детей.
- педиатр совместно с детским неврологом: при выписки из стационара, в 1;3;6;9;12 месяцев и чаще по показаниям;
- ОАК и ОАМ при первом обращении и далее в 3;6;9;12 мес.
- биохимия крови по показаниям или 1 раз в 3 месяца, если проводится противосудорожная терапия;
- ЭКГ после гипоксически-ишемических или метаболических дисфункций миокарда – контроль в 3 мес. и в 1 год. УЗИ-сердца по назначению кардиолога.
-УЗИ брюшной полости (почек, печени) - в 3-4 мес., затем в 1 год.
- пульмонолог при БЛД (бронхолёгочная дисплазия) -1 раз в 1,5-2 месяца;
- Ортопед при первом осмотре или в 1 мес-6 мес. доношенным и в 3 мес. недоношенным, затем в 9 мес. – недоношенным и в1 год- доношенным.
- Офтальмолог - в 1 мес., затем в 3 мес., в 6 мес. и далее по показаниям или сразу в 1 год.
- УЗИ головного мозга – через 1 месяц после выписка, далее по назначению невролога.
7. Профилактика.
- Планирование беременности и её рациональное ведение. Антенатальный контроль за развитием плода (ультразвуковой, генетический, биохимический скрининг);
- Обеспечение плоду оптимальных условий внутриутробного развития: профилактика внутриутробной инфекции, плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода, преждевременных родов.
- Организация специализированных центров наблюдения за беременными группы риска, роженицами и новорождёнными с патологией;
- выбор метода родоразрешения и проведение мониторинга состояния плода в родах.
8. Течение данного заболевания у детей разных возрастных групп.
У недоношенных детей течение постгипоксического периода гораздо тяжелее, чем у доношенных и сопровождается свойственным им БЛД (бронолёгочная дисплазия), ВЖК
(внутрижелудочковые кровоизлияния), некротическим энтероколитом, сепсисом. В остром периоде чаще, чем у доношенных развивается синдром полиорганной недостаточности.
10. На состояние здоровья ребенка при рождении влияют следующие группы факторов:
1) биологические (генетическая программа, мутагенез, тератогенез);
2) социально-гигиенические (условия и образ жизни беременной);
3) экологические;
4) медико-организационные.
Ведущими факторами риска развития перинатальной патологии являются факторы, характеризующие течение родов, недоношенность, многоплодие, стояние здоровья беременной и течение беременности: наличие осложнений, хронических экстрагенитальных заболеваний у матери и перенесенные в период беременности острые заболевания.
Среди медико-социальных факторов наибольшее значение имеют: профессиональные вредности перед наступлением беременности, социальное положение, плохое питание, курение, злоупотребление алкоголем до и во время беременности, неустойчивое семейное положение, возраст матери старше 35 лет и отца старше 40 лет, употребление наркотиков.
Распространенность факторов риска перинатальной патологии среди родившихся на популяционном уровне имеет тенденцию к росту и составляет более 5000%о, в т. ч. социально-гигиенических факторов риска – 1100%о, а факторов, возникающих во время беременности и родов – около 2000%о.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 244; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!