Эталон ответа к ситуационной задаче № 74
1. Учитывая анамнез (падение с высоты, удар левым боком, кратковременное апноэ), жалобы (боли в левой поясничной области, слабость, головокружение, наличие крови в моче), локальную симптоматику, результаты рентгенологического обследования, можно поставить предварительный диагноз: травматический разрыв левой почки. Геморрагический шок 1 ст.
2. Алгоритм обследования ребенка при подозрении на травматическое повреждение почки заключается в следующем:
- выяснение жалоб ребенка (боль, гематурия);
- сбор анамнеза;
- осмотр пациента (положение тела, наличие ссадин, кровоподтеков, припухлости в поясничной области);
- пальпация живота и поясничных областей (наличие болезненности, мышечного напряжения
- общий анализ крови и мочи (снижение уровня эритроцитов, гемоглобина в крови, наличие крови в моче)
- УЗИ органов мочевыводящей системы
- обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении
- КТ
- экскреторная внутривенная урография (позволяет уточнить характер повреждения почки, наличие урогематомы в паранефральном пространстве, наличие и функциональное состояние противоположной почки)
3. В общем анализе крови у данного пациента выявлено - гемоглобин 100 г|л, эр- 3,2 Т|л, ЦП - 0,9, лейк- 12,0Г|л. Изменений в лейкоцитарной формуле нет, увеличения СОЭ не выявлено. В анализе мочи эритроциты занимают все поле зрения.
На обзорной рентгенограмме выявлена сглаженность контуров поясничных мышц слева и гомогенное затемнение в проекции левой почки. Повреждений ребер, позвоночника нет.
|
|
|
При УЗИ органов брюшной полости деструктивных изменений в селезёнке, печени не выявлено, однако, был обнаружен разрыв нижнего полюса левой почки с нарушением целости чашечек.
4. Дифференциальный диагноз травматического разрыва почки следует проводить с повреждением органов брюшной полости, а также с переломами ребер и позвоночника.
При повреждении паренхиматозных органов брюшной полости (печень, селезенка) на первый план выходят симптомы внутрибрюшного кровотечения. При этом выявляются положительные симптомы Вейнерта, Кулленкампфа, френикус-симптом. Перкуторно определяется притупление в отлогих местах живота, изменяющееся при изменении положения тела пациента. Уточняют локализацию повреждения с помощью УЗИ, компьютерной томографии, лапароскопии.
При повреждении полых органов брюшной полости на ранних стадиях помогает обнаружение свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгенографии. В дальнейшем характерно прогрессирующее развитие перитонита, вследствие инфицирования брюшины.
Переломы ребер и позвоночника имеют характерную локальную симптоматику. Уточнить диагноз позволяет рентгенологическое обследование.
|
|
|
5. На основании жалоб, анамнеза, результатов объективного обследования, дополнительных методов диагностики можно поставить следующий клинический диагноз:
Основное заболевание: проникающий разрыв нижнего полюса левой почки.
Осложнение: геморрагический шок Iст.
6. Консервативное лечение показано при ушибах, подкапсулярных или поверхностных разрывах почки. Лечение сводится к соблюдению постельного режима в течение 2 недель, проведению гемостатической и антибактериальной терапии.
Показанием к экстренной операции являются угрожающее жизни кровотечение и нарастающая забрюшинная урогематома.
Операция при разрыве почки заключается в эвакуации урогематомы, удалении нежизнеспособных участков паренхимы, ушивании разрывов почки, наложении нефро- или пиелостомы и дренировании околопочечной клетчатки.
Нефрэктомия показана при отрыве почки от сосудистой ножки и при размозжении органа. Во всех остальных случаях необходимо выполнять органосохраняющие вмешательства. Нефрэктомию можно выполнять только убедившись в наличии второй функционирующей почки.
|
|
|
В данной ситуации показаний к нефрэктомии не было.
7. При травматическом разрыве почки возможно развитие таких осложнений как геморрагический шок, инфицирование урогематомы, формирование грубых рубцовых изменений в зоне повреждения, приводящих к развитию нефрогенной гипертензии.
8. Реабилитационные мероприятия у детей, перенесших разрыв почки, сводятся к назначению уросептиков в течение 1-2 месяцев после травмы, проведению фитотерапии до 6 месяцев, назначению 3-4 курсов физиолечения и проведению санаторно-курортного лечения через 6 месяцев после повреждения.
Диспансеризация пациентов при травматических повреждениях почек заключается в наблюдении нефролога и уролога, выполнению 1 раза в 3 месяца общего анализа крови, общего анализа мочи, 1 раз в 6 месяцев УЗИ мочевыводящей системы в течение 5 лет с момента травмы.
9. Профилактика травматических повреждений почек сводится к проведению мероприятий, направленных на профилактику общего детского травматизма:
- обучение родителей правильному уходу за детьми раннего возраста
- предупреждение безнадзорности детей различных возрастных групп
- неукоснительное выполнение рекомендаций по борьбе с бытовым, уличным, спортивным, транспортным травматизмом.
|
|
|
10. Клинические проявления, диагностика, выбор тактики лечения и выполнение оперативных вмешательств при травматических повреждениях почек одинаковы в различных возрастных группах.
11. Профилактика – комплекс организационно-клинических мероприятий, направленных на предотвращение возникновения и (или) прогрессирования заболеваний, развития осложнений, путем ликвидации действия факторов риска возникновения заболеваний.
Виды:
-индивидуальная и общественная;
-первичная профилактика (предупреждение возникновения и воздействия факторов риска);
- вторичная профилактика (устранение факторов риска, которые при определенных условиях (стресс, ослабление иммунитета и т.д.) могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания (диспансеризация)),
-третичная профилактика (комплекс мероприятий по реабилитации больных).
Одним из основных методов профилактики в работе врача- педиатра является диспансеризация.
Профилактический метод является основным в работе педиатра и проводится во-первых, по возрастному признаку вне зависимости от состояния ребенка, во-вторых, в зависимости от имеющегося заболевания. В поликлиниках выделяют 3 группы детей подлежащих профилактическим осмотрам:
- дети до семилетнего возраста, не посещающие детские дошкольные учреждения
- дети, посещающие дошкольные учреждения
- школьники.
В настоящее время профилактические осмотры детей, посещающих образовательные учреждения, проводятся в виде обязательных углубленных обследований в соответствии с «декретированными возрастными группами»:
1) перед поступлением в дошкольное учреждение;
2) за год до поступления в школу;
3) перед поступлением в школу;
4) конец первого года обучения;
5) переход к предметному обучению;
6) пубертатный период (14-15 лет);
7) перед окончанием общеобразовательного учреждения.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 404; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!