Эталон ответа к ситуационной задаче № 16
1. На основании жалоб (на сниженный аппетит, слабость, боли в пояснице, в животе, частое мочеиспускание, повышение температуры тела до 38 градусов), анамнеза заболевания (год назад перенесла острый пилонефрит, не обследовалась, жалобы появились около месяца назад, при контрольном обследовании в ОАМ - бактериурия, лейкоцитурия, протеинурия), на основании объективных данных (самочувствие страдает за счет симптомов интоксикации, болевого синдрома, кожные покровы бледные, чистые, на ощупь горячие. Температура тела 37,7° С, симптом поколачивания положительный с правой стороны, при пальпации определяется болезненность в мочеточниковых точках справа, мочеиспускание (со слов) частое, 8-10 раз в сутки, болезненное) ставится предварительный диагноз: хронический пиелонефрит, период обострения. Форма, степень активности и сохранность функции почек будут уточнены после дообследования.
2. Алгоритм обследования:
· сбор жалоб и анамнеза жизни, анамнеза заболевания, семейного анамнеза.
· объективное обследование (выявление интоксикационного, дизурического, болевого синдромов)
· общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на МОР, анализ кала на диз.группу, анализ кала на я/глистов, соскоб на э/б № 3)
· дополнительное обследование (контроль диуреза, объем и ритм спонтанных мочеиспусканий, анализ мочи по Ничепоренко, анализ мочи по Зимницкому, бак.посев мочи, антибиотикограмма, проба Реберга, биохимические исследования мочи: суточная экскрекция белка, оксалатов, уратов, цистиина, солей кальция, этаноламин, липиды, антикристаллобразующая способность мочи, б/х крови: СРБ, фибриноген, сиаловые кислоты, протеинограмма, мочевина, креатинин, электролиты крови, УЗИ почек, микционная цистография (в период стихания активного процесса, в/в урография (в период ремиссии)
|
|
|
· консультации смежных специалистов (уролог, гастроэнтеролог, невролог, фтизиатр – по показаниям).
3. В ОАК – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, что свидетельствует об остром воспалительном процессе бактериальной этиологии;
в ОАМ – лейкоцитурия, умеренная протеинурия, бактериурия, в посеве мочи – бактериурия, обусловленная кишечной палочкой, что свидетельствует о микробном воспалении в органах мочевой системы.
в анализе по Нечипоренко – выраженная лейкоцитурия, что характерно для микробного воспаления в почках.
в анализе по Зимницкому – суточный диурез 775 мл, дневной диурез (составляет 2/3 суточного) = 520 мл, ночной диурез = 255 мл, колебания уд. веса в течение суток не больше 12 единиц, что свидетельствует о сохранной способности почек к концентрации и разведению.
|
|
|
При микционной цистографии выявлен правосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс 3 ст.
На УЗИ почек – расширение чашечно-лоханочной системы больше справа.
4. Дифференциальный диагноз.
Острый пиелонефрит и хронический пиелонефрит в стадии обострения следует дифференцировать со следующим нозологическими формами: цистит, уретрит, вульвовагинит, баланопостит, гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, туберкулез почек и мочевыводящих путей, «острый живот» (аппендицит, холецистит, панкреатит, перфорация язвы ДК), острая пневмония, острые респираторные и кишечные инфекции.
5. Клинический диагноз:
На основании жалоб (на сниженный аппетит, слабость, боли в пояснице, в животе, частое мочеиспускание, повышение температуры тела до 38 градусов), анамнеза заболевания (год назад перенесла острый пилонефрит, не обследовалась, жалобы появились около месяца назад, при контрольном обследовании в ОАМ - бактериурия, лейкоцитурия, протеинурия), на основании объективных данных (самочувствие страдает за счет симптомов интоксикации, болевого синдрома, кожные покровы бледные, чистые, на ощупь горячие. Температура тела 37,7° С, симптом поколачивания положительный с правой стороны, при пальпации определяется болезненность в мочеточниковых точках справа, мочеиспускание (со слов) частое, 8-10 раз в сутки, болезненное), на основании дополнительных данных (В ОАК – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, в ОАМ – лейкоцитурия, умеренная протеинурия, бактериурия, в анализе по Нечипоренко – выраженная лейкоцитурия, в посеве мочи – кишечная палочка, в анализе по Зимницкому – без патологии), на микционной цистографии признаки правостороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса 3 ст., пиелоэктазии, при УЗИ почек – пиелоэктазия справа) ставится клинический диагноз:
|
|
|
Основной - Аномалия мочевыделительной системы: Пиелоэктазия правой почки. Правосторонний ПМР III ст.
Осложнения – Вторичный хронический обструктивный пиелонефрит, активная стадия (II ст. активности). Функция почек сохранена.
6. Лечение.
Объем терапии зависит от формы, стадии заболевания, тяжести течения, степени активности процесса и сохранности функции почек. При обострении хронического пиелонефрита (и остром пиелонефрите) показано:
|
|
|
Режим – постельный, полупостельный на весь лихорадящий период + принудительные мочеиспускания (каждые 2-3 часа) + ежедневные гигиенические мероприятия + ЛФК (лёжа, сидя, особенно при гипотонии)
Диетотерапия – молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5-2,0 г/кг/сут.) и соли (до 2-3г/сут.) стол № 5, на 7-10 дней + обильное питьё (на 50% больше возрастной нормы в виде некрепкого чая, компотов, морсов, слабощелочной мин.воды без газа (из расчета 3 мл/кг массы на прием), очень полезны воды, содержащие магний). При лечении пиелонефрита, развивающегося на фоне метаболических нарушений (оксалурия, уратурия, фосфатурия) диета назначается с учетом вида нарушения обмена.
Этиотропная терапия– антибиотикотерапия, которая назначается эмпирически, с последующей коррекцией после получения антибиоткограммы.
Применяется ступенчатая терапия: при максимальной активности назначение антибиотиков парентерально с последующим переходом на пероральные формы приема того же антибиотика. В настоящее время применяют у детей следующие антибиотики:
«Защищенные» пенициллины («Аугментин», «Амоксиклав») – 90-120 мг/кг/сут, в 3 приема, в/в, при стихании процесса перорально в дозе 40 мг/кг/сут, в 3 приема.
Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол, цефаклор) – 50-100 мг/кг,сут, в 3-4 приема, в/в, в/м с переходом на пероральные формы: цефуроксим «Аксетил» («Зиннат») – 25-50 мг/кг/сут, в 2 приема
Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим) – 50-75 мг/кг/сут, в 2-3 приема. в/в, в/м, пероральные формы: (цефиксим, цефтибутен) – 8-9 мг/кг/сут, в 1-2 приема
Аминогликозиды (гентамицин, нетромицин, амикацин) – парентерально, в условиях стационара.
Фторхинолоны (ципрофлоксацин) у детей до 12 лет не применяются.
Продолжительность антибиотикотерапии 2-3 недели, за тем назначаются уросептики на 4-6 недель (нитрофураны: Фуразидин («Фурагин», «Фуромаг») в дозе 5-8 мг/кг/сут, в 2-3 приема, хинолоны 1 поколения: налидиксовая к-та («Неграм») 15-20 мг/кг/сут, комбинированные растительные ЛС (сборы трав или Канефрон Н), обладающие противовоспалительным, антимикробным, диуретическим, спазмолитическим, нефропротекторным и антиоксидантным действием.
Антиоксиданты на 2-4 недели (витамины А, Е, С), коррекция вторичной митохондриальной дисфункции Коэнзим Q10, цитохром С, левокарнитин («Элькар») на 2-4 недели, коррекция дисбиоза кишечника, иммуномодулирующая терапия (по показаниям).
7. Осложнения.
Хроническая почечная недостаточность, множественные абсцессы почки, карбункул почки, паранефрит, нефрогенная гипертензия.
8. Диспансерное наблюдение ребенка, перенесшего острый пиелонефрит ведется 5 лет. Снятие с Д-учёта после 5 лет полной клинико-лабораторной ремиссии. Ребенка с хроническим пиелонефритом диспансерно наблюдают до перевода во взрослую поликлинику.
Диспансерное наблюдение включает:
· кратность осмотров педиатра: в первый год после острого периода - 1 раз в месяц, за тем 1рраз в 2-3 мес., через 2 года 1раз в 3-6 мес.
· консультации других специалистов – 1 раз в 6-12 месяцев и по показаниям.
· Организация режима (диета, водные нагрузки, принудительное мочеиспускание, занятия физ-рой в спец. группе, индивидуальный план вакцинации)
· Обязательные лабораторные и инструментальные исследования:
· Лабораторный контроль (ОАМ, ОАК, посев мочи, анализ мочи по Ничепоренко, б/х крови, проба по Зимницкому, проба Реберга)
· 1 раз в 10-14 дней, после интеркуррентных заболеваний, далее 1 раз в 3 мес., через 1 год – 1 раз в 6 -12 месяцев
· Инструментальные обследования (УЗИ почек и мочевого пузыря, в/в урография, микционная цистография и др.) 1 раз в 6-12 месяцев и по показаниям
· Противорецедивное лечение:
- в течение 5 лет после острого пиелонефрита (2-3 курса в год): первые 7-10 дней каждого месяца – уросептик 1 раз в день на ночь ¼ суточной дозы, затем 20 дней курс фитотерапии (сбор по Ковалевой или ромашка, шиповник, зверобой, комбинированные растительные ЛС: «Канфрон», «Цистон», «Фитолизин» и др.);
- лечение основного заболевания (коррекция метаболических нарушений при обменных нефропатиях, нейрогенного мочевого пузыря и др.)
- курсовое применение минеральных вод
- санаторное лечение в местном санатории, через 6-12 месяцев после острого процесса на курортах г. Железноводска, Сочи.
9. Профилактика – это система комплексных мер, направленная на предупреждение развития заболевания, его обострений и осложнений.
Основная цель профилактики хронического пиелонефрита - устранение возможных причин этого заболевания:
· антенатальная профилактика развития аномалий органов мочевой системы (соматическое здоровье будущей матери, исключение вредных привычек, и пр.)
· привитие ребенку правил личной гигиены
· своевременная диагностика и активная терапия острых инфекций мочевого тракта (уретриты, циститы, острые пиелонефриты) и половых органов (вульвиты, вульвовагиниты), паразитоза (энтеробиоз); санация очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, хронический фарингит, кариес и др.), своевременная коррекция дисбактериозов;
· ликвидация местных изменений в мочевых путях, вызывающих нарушение уродинамики (соли, песок, камни, нейрогенный мочевой пузырь);
· коррекция нарушений иммунного статуса, ослабляющих общую противоинфекционную реактивность организма.
10. У детей грудного и раннего возраста при остром пиелонефрите преобладают симптомы общеклинического характера,кожные покровы бледные, может отмечаться акроцианоз и субиктеричность склер,выражен интоксикационный синдром вплоть до нейротоксикоза, часто возникает рвота, отказ от еды, эквивалентом болевого синдрома является беспокойство, может отмечаться задержка прибавки массы тела.
11. Образ жизни – понятие, отражающее целый ряд социальных ценностей, отношений и деятельности. Это стереотип поведения человека, включает режим питания, личную гигиену, занятия физ.культурой и спортом, соблюдение режима труда и отдыха .
1. Наследственность – физические и психические особенности каждого человека, в значительной степени определяющиеся природой его генов в момент зачатия;
2. Факторы внешней среды.
3. Система здравоохранения, организация мед.помощи.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 413; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!