Эталон ответа к ситуационной задаче № 19
1. На основании жалоб (на влажный кашель с выделением обильной, слизисто-гнойной мокроты преимущественно по утрам, плохой аппетит, вялость, повышение температуры до субфебрильных цифр), анамнеза заболевания (в возрасте 3-х лет перенес левостороннюю нижнедолевую пневмонию, лечился амбулаторно более 2-х месяцев, после чего сохранялось еще длительное покашливание. Часто болел ОРЗ, повторно перенес пневмонию в прежней локализации через 8 месяцев. Последнее обострение связано с перенесенным вирусным заболеванием: 10 дней назад поднялась температура и появился сухой кашель), учитывая объективные данные (самочувствие страдает за счет симптомов интоксикации, кожа бледная, на ощупь горячая, температура тела 37,4°С. Кашель редкий, влажный. Отмечается воронкообразная деформация грудной клетки. При перкуссии в подлопаточной области слева с переходом в подмышечную область определяется притупление, где аускультативно выслушиваются ослабленное дыхание, средне- и мелкопузырчатые влажные хрипы, а также единичные сухие хрипы по передней грудной поверхности. ЧД 30 в минуту. Границы сердца не расширены. ЧСС 95 в минуту, Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются, соотношение ЧД:ЧСС=1:3,2) ставится предварительный диагноз: Бронхоэктатическая болезнь, обострение.
2. Алгоритм обследования:
· сбор жалоб и анамнеза жизни, анамнеза заболевания, семейного анамнеза.
|
|
|
· объективное обследование (влажный кашель по утрам, деформация грудной клетки на стороне поражения, изменение фаланг пальцев рук, ногтей, локальное притупление перкуторного звука, локализованные влажные хрипы, признаки дыхательной недостаточности)
· общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на МОР, анализ кала на диз. группу, анализ кала на я/глистов, соскоб на э/б № 3)
· дополнительное обследование (протеинограмма, белки острой фазы (С-реактивный белок, серомукоид, сиаловые кислоты), иммунограмма, посев мокроты на флору и определение чувствительности к антибиотикам, бронхоскопия с биопсией для цитологического исследования, компьютерная томография грудной клетки, по показаниям – бронхография, спирометрия, определение Ра О2, Ра СО2, Sa О2, ЭКГ)
· консультации узких специалистов (фтизиатр, детский хирургЛОР-врач, стоматолог, остальные по показаниям).
3. В ОАК – повышение лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, что характерно для воспаления бактериальной этиологии.
В ОАМ – без патологии.
На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции признаки хронического бронхолегочного процесса в виде локального пневмосклероза и инфильтрации в нижней доли левого легкого.
|
|
|
На ЭКГ – вариант возрастной нормы.
Спирометрия – вентиляционная недостаточность по смешанному типу, соответствующая дыхательной недостаточности 1 ст.
4. Бронхоэктатическую болезнь у детей как отдельную нозологическую форму необходимо отличать от бронхоэктазов, являющихся проявлением других заболеваний (муковисцидоз лёгочная форма, синдром Вильямса-Кемпбелла и др. пороки развития ТБД, синдром Картагенера, дефицит альфа-1-антитрипсина, первичные и вторичные (приобретенные) иммунодефициты, аллергический бронхолегочный аспергиллез, туберкулёз лёгких).
5. На основании жалоб (на влажный кашель с выделением обильной, слизисто-гнойной мокроты преимущественно по утрам, плохой аппетит, вялость, повышение температуры до субфебрильных цифр), анамнеза заболевания (в возрасте 3-х лет перенес левостороннюю нижнедолевую пневмонию, лечился амбулаторно более 2-х месяцев, после чего сохранялось еще длительное покашливание. Часто болел ОРЗ, повторно перенес пневмонию в прежней локализации через 8 месяцев. Последнее обострение связано с перенесенным вирусным заболеванием: 10 дней назад поднялась температура и появился сухой кашель), учитывая объективные данные (самочувствие страдает за счет симптомов интоксикации, кожа бледная, на ощупь горячая, температура тела 37,4°С. Кашель редкий, влажный. Отмечается воронкообразная деформация грудной клетки. При перкуссии в подлопаточной области слева с переходом в подмышечную область определяется притупление, где аускультативно выслушиваются ослабленное дыхание, средне- и мелкопузырчатые влажные хрипы, а также единичные сухие хрипы по передней грудной поверхности. ЧД 30 в минуту. Границы сердца не расширены. ЧСС 95 в минуту, Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются, соотношение ЧД:ЧСС=1:3,2), учитывая данные дополнительного обследования (в ОАК – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, на рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции признаки локального пневмосклероза и инфильтрации в нижней доли левого легкого, при определении ФВД выявлена вентиляционная недостаточность по смешанному типу), ставится клинический диагноз: Бронхоэктатическая болезнь (локальный пневмосклероз нижней доли левого легкого), среднетяжелое течение, обострение.
|
|
|
6. Лечение детей с бронхоэктатической болезнью должно быть комплексным и направлено на подавление инфекции и восстановление бронхиальной проходимости. Лечебная тактика зависит от активности течения воспалительного процесса и выраженности морфологических изменений.
|
|
|
Режим палатный.
Рациональное питание с добавочным содержанием в диете белка, витаминов (овощные и фруктовые соки).
Антибактериальная терапия назначается с учетом чувствительности, преимущественно парентерально (в/в, в/м), желательно пролонгированного действия (введение 1-2 раза в сутки), продолжительность не менее 14 суток. Целесообразно комбинированное введение (сочетание парентерального и эндобронхиального путей введения – через бронхоскоп и ингаляционно через небулайзер) антибиотиков.
Дезинтоксикационная терапия.
Муколитики (амброксол: «Халиксол», «Амброгексал», «Амбробене», «Лазалван», «Флавомед»; карбоцестиин: «Флюдитек», «Либексин муко»; ацетилцестиин: «АЦЦ», «Флуимуцил») применяют внутрь, ингаляционно (через небулайзер).
Отхаркивающие (средства растительного происхождения – настои, сиропы трав термопсиса, плюща, чабреца, алтея, солодки) применяют внутрь в теплом виде, 4-6 раз в сутки.
Бронхолитики применяют при наличии признаков обструкции. Применяют быстродействующие β2-адреномиметики или антихолинергические средства через дозированный ингалятор, небулайзер (дозу растворить в 1-2 мл физиологического раствора). Сальбутамол через небулайзер – 1-2 мг, через дозированный ингалятор – 1 доза – 100 мкг, илифенотерол (беротек) через небулайзер – 0,5-1,0 мл (500-1000 мкг) в зависимости от возраста, через дозированный ингалятор – 1 доза – 100 мкг, 1-2 ингаляции до 4 раз в сутки, или ипратропия бромид (атровент) через небулайзер – 0,5-1,0 мл (125-250 мкг) в зависимости от возраста, дозированный ингалятор – 1 доза – 20 мкг по 2-3 ингаляции до 4 раз в сутки, иликомбинированная терапия фенотерол/ипратропия бромид (беродуал) через небулайзер – 0,5-2,0 мл в зависимости от возраста, дозированный ингалятор – по 2 ингаляции до 4 раз в сутки.
В последние годы при лечении больных с бронхоэктазами используют в комплексном лечении ИГКС (беклометазон: «Беклазон Эко», «Беклазон Эко Легкое дыхание», «Кленил», «Кленил Джет», будесонид: «Пульмикорт» (суспензия и турбухалер), «Бенакорт», «Буденофальк», «Тафен новолайзер», флутиказон: «Фликсотид»).
Постуральный дренаж с вибрационным массажем в течение 30 минут 2 раза в день до еды, после аэрозолей.
Массаж грудной клетки № -15.
Лечебная физкультура.
ФТЛ: В периоде обострения физиотерапия: микроволновая дециметровая терапия и индуктотермия, лекарственный электрофорез, аэрозольтерапия. В фазе ремиссии – грязе- и бальнеолечение.
Иммунокоррекция (по показаниям).
Витаминотерапия.
Оперативное лечение показано: при локализованных мешотчатых или смешанных бронхоэктазах со стойкой очаговой инфекцией и отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии, угрожающих жизни состояниях, связанных с бронхоэктазами, в частности кровотечения. Объем оперативного вмешательства определяется хирургом.
Санаторно-курортное лечение в период ремиссии.
7. Осложнения: легочное сердце (подострый кардиопульмонального синдром), легочное кровотечение, синдром хронического легочного сердца.
8. Ребенок с диагнозом бронхоэктатическая болезнь должен диспансерно наблюдаться педиатром и пульмонологом до перевода во взрослую поликлинику. Кратность осмотров не менее 2-3 раз в год, и по показаниям. С обязательным лабораторно-инструментальным обследованием, объем диагностических процедур описан в п. 2 (алгоритм обследования). Диспансерное наблюдение включает в себя назначение щадящего режима, подготовительной физкультурной группы, противорецидивных курсов (ЛФК, массаж, ФТЛ, муколитики, отхаркивающие, иммунокоррекция, проведение санационных бронхоскопий), направление на санаторно-курортное лечение.
9. Своевременная диагностика и лечение острых пневмоний, аномалий развития ТБД и наследственных болезней органов дыхания.
10. У детей грудного и раннего возраста возможны первые проявления болезни, которые расцениваются как острая пневмония, бронхиты. Как правило, не отхаркивается гнойная мокрота, нет деформации рудной клетки, фаланг пальцев и изменения ногтей. В основном, бронхоэктатическая болезнь диагностируется после 5-ти-7-ми летнего возраста.
11. Непосредственное лечение больных в стационаре ведут врачи-педиатры. Ежедневно педиатр отделения получает информацию от ночного дежурного медицинского персонала о состоянии больных и происшедших в их здоровье изменениях, о вновь поступивших больных, знакомится с результатами лабораторных, рентгенологических и других исследований, проводит обход больных.
Врачебные назначения, включая указания о диете, записываются в историю болезни. У постели больного педиатр проверяет выполнение ранее данных им назначений. После обхода врач приступает к выполнению лечебных и диагностических манипуляций. После этого врачи заполняют историю болезни курируемых больных.
При выписке больных педиатр составляет эпикриз - краткое заключение о течении заболевания и состоянии к моменту выписки. С историей болезни, выписанных, а также умерших педиатр знакомит заведующего отделением.
В ночное время наряду со средним медицинским персоналом дежурят врачи. Дежурства организуются либо одним врачом по больнице небольшой мощности, либо по крупным профильным отделениям, например, одни дежурный врач для отделений терапевтического профиля, одни – для отделений хирургического профиля.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 697; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!