Эталон ответа к ситуационной задаче № 22

⇐ ПредыдущаяСтр 21 из 129Следующая ⇒

1. На основании жалоб (на отсутствие аппетита, вялость, слабость, неустойчивость настроения, частые схваткообразные боли в животе, жидкий стул до 8-10 раз в сутки с примесью слизи, гноя и прожилками крови, тенезмы), анамнеза заболевания (заболевание началось в возрасте 4 лет, когда впервые появился жидкий стул до 6-7 раз в сутки с примесями слизи, крови, снизился аппетит, появилась вялость и слабость, схваткообразные боли в животе, потеря в весе. В лечении антибактериальная терапия, пробиотки, сорбенты, в динамике с улучшением за счет купирования жидкого с примесями стула, болевого синдрома. В течение года ребенок чувствовал себя удовлетворительно, но периодически беспокоили боли в животе. Две недели назад вновь появилась слабость, гиподинамия, сниженный аппетит, стали отмечать периодическое повышение температуры тела до 38° С. Появился жидкий стул до 8-10 раз в сутки слизисто-кровянистого характера. Ребенок стал терять в весе. Повторно проведена антибактериальная терапия, про- и пребиотики. Температура нормализовалась, жидкий стул стал реже, но сохраняются примеси крови, болевой абдоминальный синдром, астено-вегетативные проявления, ранее не обследовался), на основании объективных данных (физическое развитие дисгармоничное, среднее по росту, очень низкое по массе, дефицит массы 11%, самочувствие страдает за счет астенического синдрома, частого жидкого стула, повышенной температуры тела, болей в животе. Тургор тканей несколько снижен, подкожно жировая клетчатка умеренно истончена на конечностях и туловище. Язык густо обложен белым налетом, влажный, живот несколько вздут за счет скопления газов, при пальпации болезненный по всему ходу кишечника, в остальных отделах безболезненный. размеры печени и селезенки соответствуют норме) ставится предварительный диагноз: Неспецифический язвенный колит, обострение. Морфологический вариант, форма будут уточнены после добследования.

2. Алгоритм обследования:

· сбор жалоб и анамнеза жизни, анамнеза заболевания, семейного анамнеза, аллергоанамнеза.

· объективное обследование (выявление интоксикационного, диспепсического, болевого, астеновегетативного синдромов, внекишечных проявлений)

· общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на МОР, анализ кала на диз.группу, анализ кала на я/глистов, соскоб на э/б № 3)

· дополнительное обследование (биохимический анализ крови – протеинограмма, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, ороземукоид, общий Ig E, ИФА крови для определения инфекционных маркеров – ЦМВ, ВПГ, лямблий, токсокар, маркеры гепатита, анализ кала на дисбактериоз, копрограмма, колоноскопя, при невозможности выполнения колоноскопии – рентгенография, УЗИ кишечника)

· консультации смежных специалистов (гастроэнтеролог, инфекционист, аллерголог, фтизиатр, кардиолог, гематолог, окулист) по показаниям.

3. В ОАК – отмечается снижение эритроцитов, гемоглобина и ЦП, что соответствует железодефицитной анемии средней степени тяжести; также отмечается умеренный лейкоцитоз, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ, свидетельствующие о воспалительном процессе и соответствующие тяжелой степени тяжести течения НЯК.

В биохимии крови определяется гипопротеинемия, диспротеинемия.

В копрограмме признаки воспаления в толстой кишке, характерные для НЯК.

В анализе кала на дисбактериоз признаки дисбактериоза: выявляется преобладание гемолитической кишечной палочки, увеличение содержания St.aureus, сниженное количество бифидум- и лактобактерий.

При колоноскопии выявлены морфологические признаки обострения НЯК, умеренной активности.

4. Дифференциальную диагностику проводят с болезнью Крона, целиакией, дивертикулитом, опухолями и полипами толстой кишки, туберкулёзом кишечника, болезнью Уиппла и др.

5. На основании жалоб (на отсутствие аппетита, вялость, слабость, неустойчивость настроения, частые схваткообразные боли в животе, жидкий стул до 8-10 раз в сутки с примесью слизи, гноя и прожилками крови, тенезмы), анамнеза заболевания (заболевание началось в возрасте 4 лет, когда впервые появился жидкий стул до 6-7 раз в сутки с примесями слизи, крови, снизился аппетит, появилась вялость и слабость, схваткообразные боли в животе, потеря в весе. В лечении антибактериальная терапия, пробиотки, сорбенты, в динамике с улучшением за счет купирования жидкого с примесями стула, болевого синдрома. В течение года ребенок чувствовал себя удовлетворительно, но периодически беспокоили боли в животе. Две недели назад вновь появилась слабость, гиподинамия, сниженный аппетит, стали отмечать периодическое повышение температуры тела до 38° С. Появился жидкий стул до 8-10 раз в сутки слизисто-кровянистого характера. Ребенок стал терять в весе. Повторно проведена антибактериальная терапия, про- и пребиотики. Температура нормализовалась, жидкий стул стал реже, но сохраняются примеси крови, болевой абдоминальный синдром, астено-вегетативные проявления, ранее не обследовался), на основании объективных данных (физическое развитие дисгармоничное, среднее по росту, очень низкое по массе, дефицит массы 11%, самочувствие страдает за счет астенического синдрома, частого жидкого стула, повышенной температуры тела, болей в животе. Тургор тканей несколько снижен, подкожно жировая клетчатка умеренно истончена на конечностях и туловище. Язык густо обложен белым налетом, влажный, живот несколько вздут за счет скопления газов, при пальпации болезненный по всему ходу кишечника, в остальных отделах безболезненный. размеры печени и селезенки соответствуют норме), учитывая данные дополнительного обследования (В ОАК отмечается умеренный лейкоцитоз, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 37 мм/ч, в биохимии крови определяется гипопротеинемия, диспротеинемия, в копрограмме слизь, большое количество эритроцитов, лейкоцитов, в анализе кала на дисбактериоз выявляется преобладание гемолитической кишечной палочки, увеличение содержания стафилококков, сниженное количество бифидум- и лактобактерий, данные колоноскопии: слизистая оболочка толстой кишки на всем протяжении гиперемирована, резко отечна, зернистая с множественным эрозиями, отмечается контактная кровоточивость, гаустры и складки сглажены, в сигмовидной кишке определяются язвы, 3-4 мм в диаметре, прикрытые фибрином, в просвете прямой и сигмовидной кишки – большое количество гноя и слизи) ставится клинический диагноз:

Основной: Неспецифический язвенный колит, хроническое течение, тяжелая степень тяжести, умеренная активность, обострение.

Сопутсвующий: Дисбактериоз кишечника, обусловленный преобладанием гемолитической кишечной палочки, St.aureus, снижением бифидо-и лактобактерий, декомпенсированная форма.

Учитывая жалобы (на слабость, вялость), анамнез заболевания (в течение последних двух лет отмечается кровь в кале), объективные данные (кожа чистая, бледная, сухая, тоны сердца ритмичные, на верхушке выслушивается систолический шум, пульс 110 уд. в минуту), данные лабораторного исследования (в ОАК – отмечается снижение эритроцитов до 3,5 Т/л, гемоглобина до 90 г/л, ЦП – 0,8) ставится сопутствующий диагноз: постгеморрагическая железодефицитная анемия, средней степени тяжести.

6. Лечение.

В период обострения лечение проводится в специализированных отделениях.

На весь интоксикационный период постельный режим.

Высококалорийная, механически и химически щадящая диета, с исключением жареной, жирной, богатой экстрактивными веществами пищи. Также из питания больного ребенка следует исключать облигатные аллергены, продукты стимулирующие перистальтику и усиливающие газообразование, а также учитывать индивидуальную пищевую гиперчувствительность. В период обострения ограничивается количество клетчатки, кондитерских изделий, соков. При длительной ремиссии рацион питания можно значительно расширить, однако молоко и молочные продукты противопоказаны на протяжении всей жизни.

Парентеральное введение жидкости, растворов, белков и глюкозы, при выраженной анемии - переливание эритроцитарной массы.

Сульфасалазин 50-60 мг/кг/день, месалазин от 20 до 50 мг/кг/день. Терапия длится от 1 до 3-х месяцев. Салофальк и пентаса в свечах, микроклизмах: свечи 250-500 мг 1-2 раза в день, микроклизмы 2-4 мг-1 раз вдень. Для профилактики и лечения гнойных осложнений применяют сульфаниламиды и антибиотики широкого спектра действия. Сульфасалазин, 4-8 г/сут или салазопиридозин до 2 г/сутки в течение 3-7 недель.

В тяжелых случаях – глюкокортикостероиды. При гормонорезистентности иммуносупрессивные препараты: азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат, циклоспорин.

При железодефицитной анемии – препараты железа.

Все больные должны получать комплекс витаминов — препараты калия, кальция, комплекс микроэлементов.

Вяжущие и антидиарейные препараты (растительные – отвар коры дуба, черники, черемухи; химические – лоперамид («Имодиум», «Лопедиум» и др.)

Пробиотики (Мутафлор, Бифиорм, Линекс, Йогулакт, Эубикор, Нормофлорины и др.)

Хирургическое лечение. Показания: перфорация, профузное кишечное кровотечение, острая токсическая дилятация, непроходимость кишечника, выраженная дисплазия кишки).

7. Осложнения.

Системные осложнения многообразны: артриты и артралгии, гепатиты, склерозирующий холангит, панкреатиты, тяжёлые поражения кожи, слизистых оболочек (узловатая эритема, пиодермии, трофические язвы, рожистое воспаление, афтозный стоматит, пневмония, сепсис) и глаз (увеит, эписклерит).

Местные осложнения у детей развиваются редко. К ним относят кишечное кровотечение, перфорацию кишки, острую токсическую дилатацию или стриктуру толстой кишки, поражение аноректальной области (трещины, свищи, абсцессы, геморрой, слабость сфинктера с недержанием кала и газов), рак толстой кишки.

8. Диспансерное наблюдение.

Больные неспецифическим язвенным колитом подлежат обязательному диспансерному наблюдению у педиатра, гастроэнтеролога, проктолога до перевода во взрослую поликлинику.

После выписки из стационара всем больным следует рекомендовать курсы поддерживающего и противорецидивного лечения, включающего базисную медикаментозную терапию, диету и охранительно-восстановительный режим. Профилактическую вакцинацию проводят только по эпид.показаниям ослабленными вакцинными препаратами. Детей освобождают от экзаменов, физических нагрузок (занятий физкультурой, трудовых лагерей и т.д.). Обучение желательно проводить на дому.

Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра): в первый год после острого периода - 1 раз в 3 месяца, в последующем - 1 раз 6 месяцев и по показаниям, консультации других специалистов - по показаниям. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении: общий анализ крови, копрограмма, анализ кала на дисбактериоз, протеинограмма, сывороточное железо, колоноскопия или ректороманоскопия).

9. Профилактика

Профилактика направлена, прежде всего, на предупреждение обострения заболевания, развития осложнений и малигнизации, что реализуется активным диспансерным наблюдением участкового педиатра. НЯК является предраковым заболеванием; риск малигнизации, по данным литературы, в первые 10 лет составляет только 3%, а в последующем возрастает на 20% каждые 10 лет. Раковое перерождение процесса у детей наблюдается в 3-4% случаев.

Специфическая профилактика НЯК в связи с неясностью её этиологии не разработана.

10. Возрастных отличий течения заболевания нет.

11. Листок нетрудоспособности выдается по уходу за ребенком до 7 лет при стационарном лечении на весь срок лечения, старше 7 лет – после заключения КЭК на срок, необходимый для ухода.

В листке нетрудоспособности записывается возраст лица, за которым осуществляется уход.

Листок нетрудоспособности не выдается по уходу:

- за хроническими больными в период ремиссии;

- в период очередного отпуска и отпуска без сохранения содержания;

- в период отпуска по беременности и родам;

- в период частичного оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком.

При стационарном лечении в графе «находился в стационаре» указывается время лечения в больнице, режим – «стационарный». При выписке из стационара листок нетрудоспособности выдается на весь период стационарного лечения (для иногородних – с учетом дней для проезда к месту жительства), при сохранении нетрудоспособности может быть продлен еще до 10 дней.

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 478; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 16 17 18 19 202122 23 24 25 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!