Эталон ответа к ситуационной задаче № 15
Предварительный диагноз и его обоснование.
Учитывая жалобы на повышенный аппетит, головные боли, отсутствие самостоятельного стула; данные анамнеза заболевания: повышенный аппетит с раннего возраста, в течение последнего года отмечает значительную прибавку в весе, стали беспокоить головные боли, за год прибавил 8 кг, вырос на 3 см, стул самостоятельный 1-2 раза в неделю, в течение последнего года; данные наследственного анамнеза: у матери ожирение II ст., у бабушки по линии отца также ожирение; данные объективного исследования: самочувствие удовлетворительное, ребенок активный, аппетит повышен, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, равномерно распределена, толщина складки на животе 4,5 см, на внутренней поверхности плеча 3 см, под лопаткой 2,5 см. оценка физического развития: рост 130 см (показатель находится между 25-75 центелью, что соответствует средним значениям), вес 50 кг (показатель находится за 97 центелью, что соответствует сверхвысоким показателям), физическое развитие среднее по росту, сверхвысокое по массе, дисгармоничное за счет избытка массы тела 81 %, тоны сердца приглушены, живот вздут, при пальпации безболезненный, по ходу сигмовидной кишки пальпируются каловые комки, перистальтика кишечника резко ослаблена; данные лабораторного исследования: в биохимическом анализе крови отмечается гиперхолестеринемия, гиперлипопротеидемия, что свидетельствует о дислипидемии, которая ассоциируется с определенным типом ожирения, данные орального глюкозотолерантного теста - плоская кривая, соответствующую гиперинсулинизму, клинический диагноз:
|
|
|
Основной: Первичное конституционально-экзогенное ожирение III ст., простая форма, быстропрогрессирующее течение.
Сопутствующий: Врожденная аномалия кишечника (долихосигма).
1. Алгоритм обследования.
Иригография.
Гормонограмма (ТТГ, сТ4 для исключения субклинического гипотиреоза, уровень базального инсулина для диагностики гиперинсулиемии).
3. Интерпретация лабораторных и инструментальных методов обследования.
В ОАК, ОАМ- без патологии. В биохимии крови: повышение уровня холестерина и липопротеидов свидетельствует о дислипидемии, которая ассоциируется с определенным типом ожирения. Показатели глюкозы крови в норме. Показатели орального глюкозотолерантного теста дают плоскую кривую, соответствующую гиперинсулинизму.
4. Дифференциальный диагноз.
Ожирение при болезни Иценко-Кушинга, для которого характерно неравномерное отложение жира с избытком на шее, груди, животе, лунообразное лицо, в области плеч и живота отмечаются стрии. В крови повышено содержание АКТГ, кортизола.
|
|
|
Диэнцефальное (гипоталамическое) ожирение, характеризуется неравномерным распределением подкожного жира: на животе виде «фартука», кожа цианотичная мраморной окраски, фолликулезом на наружной поверхности бедер, плеч, ягодицах. Имеются розовые стрии, гиперпигментация на шеи, подмышечных, паховых складках. АД повышено, часто ассиметрично, имеются нарушения терморегуляции. Больные жалуются на головные боли, слабость, сонливость, боли в области сердца, одышку. В периоде полового созревания возможны разнообразные его нарушения. Диэнцифальное ожирение без лечения всегда прогрессирует.
5. Клинический диагноз и его обоснование.
Учитывая данные предварительного диагноза, данные лабораторного исследования: в биохимическом анализе крови отмечается гиперхолестеринемия, гиперлипопротеидемия, что свидетельствует о дислипидемии, которая ассоциируется с определенным типом ожирения, данные орального глюкозотолерантного теста - плоская кривая, соответствующую гиперинсулинизму; данные проведенного дифференциального диагноза клинический диагноз:
Основной: Первичное конституционально-экзогенное ожирение III ст., простая форма, быстропрогрессирующее течение.
|
|
|
Сопутствующий: Врожденная аномалия кишечника (долихосигма).
6. Лечение (стационарное и амбулаторно-поликлиническое).
Гипокаллорийная диета. Расчет калорийности на долженствующий вес 27 кг х 65 ккал/кг = 1755 ккал/сут. Калорийность в начале диеты снизить на 30% - 1228 ккал/сут. Суточный рацион должен содержать: белков 20% (439 ккал – 110 г), жиров 30% (525 ккал – 131 г), углеводов 50% (878 ккал – 218 г) на долженствующий вес. С учетом снижения калорийности: белков 110 г, жиров 295 ккал (32, 8 г), углеводов 493 ккал (123, 2 г). Принцип дробного питания: 1 завтрак – 25% - 307 ккал, 2 завтрак 15% - 184 ккал, обед 35% - 430 ккал, полдник 10% - 123 ккал, ужин 15% - 184 ккал. В питании применяют продукты с большим содержанием пищевых волокон: овощи (исключая картофель), несладкие фрукты, ограничиваются мучные изделия, исключаются сахар и сахаросодержащие продукты. Используются преимущественно растительные жиры, ведение пищевого дневника, ограничение легкоусвояемых углеводов и животного жира, количество белка не менее 60 г/сут., ограничение поваренной соли.
Дозированная регулярная физическая нагрузка, которая должна не менее 3-4 раз в неделю, средней интенсивности, продолжительностью не менее 30-40 мин .
Программно-целевое обучение, направленное на изменение образа жизни, формирование правильного стереотипа питания, обучение принципам рационального питания.
|
|
|
Лечение сопутствующего заболевания: консервативное лечение - соблюдение режима питания, очищение кишечника для оживления моторной функций толстой кишки и появлению самостоятельного стула (инъекции прозерина (в стационаре) либо перорально (амбулаторно) прозерин в возрастных дозах в течение 15-20 дней с перерывом в 2-3 мес, также витаминотерапию (группа В), электростимуляцию нисходящего отдела толстой кишки один раз в день в течение 10-15 дней), санаторно-курортное лечение, хирургическое лечение по показаниям.
7. Осложнение основного заболевания.
Осложнение ожирения в данном случае является дислипидемия, которая характеризуется увеличением уровня холестерина, липопротеидов. Так же ожирение приводит к формированию гиперинсулинемии, инсулинорезистентности, что в свою очередь является предиктором сахарного диабета 2 типа; формированию артериальной гипертензии; гиперандрогении у девочек, относительному гипогонадизму у мальчиков, метаболическому синдрому.
8. Диспансеризация и реабилитация.
Диспансерное наблюдение проводится у эндокринолога с ежемесячным контролем за весом и ростом, измерением АД, глюкозы крови, санация очагов хронической инфекции.
Диспансерное наблюдение при долихосигме осуществляется педиатром и хирургом.
9. Профилактика.
Профилактика ожирения у детей из групп риска (дети с отягощенным наследственный анамнезом: ожирение у родителей, наличие сахарного диабета 2 типа, АГ, инсультов, инфарктов у близких родственников; наличие избытка массы тела у детей) включает формирование правильного стереотипа питания: регулярное и дробное питание, отсутствие перекусов, исключение из рациона легкоусвояемых углеводов, ограничение животных жиров, отсутствие насильственного кормления, перекорма.
Так как закладка количества адипоцитов осуществляется внутриутробно и на первом году жизни, правильное питание беременной женщины, грудное вскармливание и соблюдение правил и сроков прикорма является так же профилактикой ожирения у детей.
10. Течение данного заболевания в разных возрастных группах.
Конституционально-экзогенное ожирение развивается обычно в раннем возрасте, но может проявится у подростков. Дети, как правило, опережают сверстников в росте, течение заболевания может быть стабильным, но в период полового созревания у части больных, особенно у девочек, отмечается прогрессирование ожирения и развитие вторичного диэнцефального синдрома. Для мальчиков пубертатного возраста более характерно регрессирующее течение заболевания.
11. Группы здоровья детей и подростков.
1 группа- практически здоровые дети
2 группа- группа «риска» , включающая детей с наследственной или приобретенной предрасположенностью к заболеваниям, а также имеющих преморбитные состояния
3 группа- хронические больные в стадии компенсации заболевания
4 группа- хронические больные в стадии субкомпенсации заболевания
5 группа-- хронические больные в стадии декомпенсации заболевания.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 497; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!