Эталон ответа к ситуационной задаче № 13
Предварительный диагноз и его обоснование.
Учитывая жалобы на повышенную утомляемость, отставание в физическом развитии, частые простудные заболевания; данные анамнеза заболевания: мать считает больной девочку с раннего возраста, еще в роддоме прослушивался систолический шум в сердце, впервые обратились к кардиологу в 1 год, с жалобами на частые простудные заболевания, плохой аппетит, отставание в массе, ребенок периодически обследовался в стационаре, в динамике (за 3 года) отмечается появление одышки при физической нагрузке, задержка физического развития; данные анамнеза жизни: девочка от 5 беременности, 2 срочных родов, масса при рождении - 2800г, длина - 49см беременность протекала с угрозой прерывания в первой половине беременности, во второй - отмечалась нефропатия, возраст матери - 44 года, с первых месяцев жизни недостаточная прибавка массы, в год ребенок весил 8800г., отмечаются частые ОРИ, бронхиты, однократно острая пневмония; данные объективного исследования: физическое развитие по длине и массе тела низкое, гармоничное, состояние средней степени тяжести, аппетит снижен, при физической нагрузке (беге или быстрой ходьбе) появляется одышка, верхушечный толчок - разлитой в V межреберье, границы относительной сердечной тупости: левая - на 2 см кнаружи от сосковой линии, сердечные тоны умеренно ослаблены, ритмичные, до 112 ударов в 1 минуту, акцент II тона на легочной артерии, интенсивный систолический шум с эпицентром слышимости в третьем-четвертом межреберье слева от грудины, иррадиирующий на тело грудины и мечевидный отросток предварительный диагноз: Врожденный порок сердца с гиперволемией малого круга: дефект межжелудочковой перегородки.
|
|
|
1. Алгоритм обследования.
Общеклинические методы исследования: ОАК, ОАМ, ЭКГ. Специальные методы исследования: обзорная рентгенография органов грудной клетки, УЗИ сердца с доплерокардиографией.
2. Интерпретация лабораторных и инструментальных методов обследования.
Лабораторные и инструментальные данные: общий анализ крови - без патологии. ЭКГ: повышение активности миокарда левого желудочка. R - графия органов грудной клетки в 3-х проекциях: порок сердца с гиперволемией малого круга кровообращения. УЗИ сердца: данные ВПС (ДМЖП в мембранозной части).
3. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз ДМЖП проводится с функциональным шумом, вызванный аномалией хорд или трабекул левого желудочка; пролапсом митрального клапана, при котором на верхушке выслушивается систолический щелчок и\или систолический шум.
4. Клинический диагноз и его обоснование.
Учитывая данные предварительного диагноза; данные проведенного исследования: ЭКГ: повышение активности миокарда левого желудочка, R - графия органов грудной клетки в 3-х проекциях: порок сердца с гиперволемией малого круга кровообращения, УЗИ сердца: данные ВПС (ДМЖП в мембранозной части), данные проведенного дифференциального диагноза, установлен клинический диагноз: Врожденный порок сердца с гиперволемией малого круга: высокий дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП в мембранозной части), фаза относительной компенсации. ХСН I ст. ФК II.
|
|
|
5. Лечение (стационарное и амбулаторно-поликлиническое).
Единственный способ лечения ребенка с ВПС – операция. Хирургическая коррекция порока в период относительной компенсации (после уточнения наличия и выраженности легочной гипертензии). В случае гемодинамических нарушений с лево-правым шунтом и сбросом крови более 40% ударного объема необходимо оперативное лечение с закрытием дефекта заплатой.
Хирургическое лечение противопоказано детям с ДМЖП и давлением в легочной артерии, равным артериальному или превышающим таковое и право-левым шунтом.
Немедикамендозные методы (ограничение соли в зависимости от функционального класса ХСН, тренирующие физические нагрузки, обучение пациента). Диета при ХСН I ст. рекомендуется полноценная, соответствующая возрасту, обогащенная витаминами группы В, С (свежие фрукты, овощи), солями калия (изюм, урюк, курага), липотропными веществами (творог, овсяная каша). Дозированные посильные физические нагрузки, максимальное пребывание на свежем воздухе. Медикаментозные (основные – ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, диуретики, блокаторы синтеза альдостерона, сердечные гликозиды, блокаторы рецепторов ангиотензина; дополнительные и вспомогательные).
|
|
|
6. Осложнение основного заболевания.
Крупные ДМЖП с большим сбросом крови слева направо неизбежно осложняются комплексом Эйзенменгера. При естественном течении порока 50-80 % больных погибают в возрасте до года (большинство из них – до 6-го месяца жизни), а средняя продолжительность остальных больных составляет 25 лет. У 7 % больных с ДМЖП возможна транформация порока во «вторичную тетраду Фалло». При локализации дефекта в задней части МЖП под перегородочной створкой трехстворчатого клапана высокоскоростной поток крови оказывает травмирующее действие и формирует подклапанный стеноз легочной артерии. В результате этого происходит разгрузка малого круга кровообращения, но резко повышается давление в правом желудочке и возникает право-левый сброс крови, обеспечивающий переход порока в категорию «синих» ВПС. Другими осложнениями ДМЖП являются: сердечная недостаточность, застойно-бактериальные бронхолегочные заболевания, дистрофия, инфекционный эндокардит, тромбоэмболия, нарушения ритма и проводимости сердца. ХСН сопровождается длительным застоем крови в малом круге кровообращения и клиническими симптомами, которые приводят к умеренному ограничению физических нагрузок (ФК II ФК II.).
|
|
|
7. Диспансеризация и реабилитация.
Диспансерное наблюдение за больным осуществляется педиатром до перевода во взрослую поликлинику. В послеоперационном периоде больные наблюдаются кардиологом и кардиохирургом 1 раз в 3 мес. Период реабилитации после радикального хирургического лечения составляет 12 мес.
С целью профилактики бактериального эндокардита, хронической пневмонии проводится систематическая санация очагов хронической инфекции ротовой полости и ЛОР-органов (консервативная и оперативная). Для профилактики респираторных заболеваний: (закаливание, стремиться к повышению иммунитета и оберегать от инфекций). Периодически проводить курсы поливитаминотерапии, витамина В15, препаратов калия (аспаркам, панангин), рибоксин. Ежегодно реабилитация в местных кардиологических санаториях.
8. Профилактика.
Профилактика ВПС начинается задолго до рождения ребенка (антенатальный период) прежде всего это здоровый образ жизни матери; ранняя постановка на учет (до 12 недель беременности) в женскую консультацию, проведение скрининговых УЗИ, проведение исследования уровня альфа-фетопротеина, хорионического гонадотропина (маркеров врожденных аномалий плода).
9. Течение данного заболевания в разных возрастных группах.
При естественном течении порока 50-80 % больных погибают в возрасте до года (большинство из них – до 6-го месяца жизни), а средняя продолжительность остальных больных составляет 25 лет. ДМЖП благодаря выраженным аускультативным изменениям обычно распознаются в раннем возрасте. У грудных детей отмечается затруднение при вскармливании, одышка, кашель, цианоз при крике, прогрессирующая гипотрофия, частые легочные инфекции. У детей первых лет жизни выражены признаки тотальной сердечной недостаточности: селезенка увеличивается содружественно с печенью.
10. Физическое развитие детей и подростков: методы изучения и оценки.
Физическое развитие является одним из важнейших признаков, определяющих уровень здоровья населения.
Под физическим развитием следует понимать комплекс морфологических и функциональных расстройств организма, определяющих массу, плотность, форму тела, структурно-механические качества и выражающихся запасом его физических сил.
Основными признаками физического развития являются:
а) антропометрические, т.е. основные на изменении размеров тела, скелета человека и включающие:
- соматометрические – размеры тела и его частей;
- остеометрические – размера скелета и его частей;
- краниометрические – размеры черепа.
б) антропоскопические, основные на описании тела в целом и отдельных его частей. К антропоскопическим признакам относятся: развитие жирового слоя, мускулатуры, форма грудной клетки, спины, живота, ног, пигментация, волосяной покрос, вторичные половые признаки и т.д.
в) физиометрические принципы, т.е. признаки, которые определяют физиологическое состояние, функциональные возможности организма. Обычно они измеряются с помощью специальных приборов. В частности, к ним относятся: жизненная емкость легки (измеряется с помощью спирометра), мышечная сила кистей рук (измеряется с помощью динамометра) и т.д.
Антропометрические показатели используются для контроля за физическим развитием детей и оценки эффективности проводимых оздоровительных мероприятий. Они необходимы для определения режима жизни и физической нагрузки ребенка.
Оценка биологического возраста важна для определения школьной зрелости, спортивных возможностей ребенка, используется в судебно-медицинской практике.
В статистике ряд антропометрических показателей являются важнейшими критериями для определения таких понятий, как «живорожденность», «мертворожденность», «недоношенность», «масса тела при рождении и т.д.
Оценка физического развития индивидуума осуществляется путем сравнения его показателей со стандартами и определения степени отклонений от средний величин.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 664; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!