Эталон ответа к ситуационной задаче № 11
1. На основании жалоб на боли в эпигастрии, правом подреберье после еды и физической нагрузки, астеновегетативные проявления. На основании анамнеза заболевания: болеет более 5 лет: перенес вирусный гепатит А и выявлены маркеры гепатита В. На основании объективных данных: состояние ребенка средней тяжести за счет явлений астеновегетативного, болевого и гепатолиенального синдромов. Ребенок вялый, аппетит снижен, склеры и слизистые полости рта субиктеричные. Показатели роста и веса находятся между 25 и 75 центилями. Физическое развитие среднее гармоничное. Язык густо обложен серо-белым налетом. Лимфополиадения (лимфатические узлы пальпируются в 5 группах). Живот при пальпации болезненный в эпигастрии, правом подреберье. Положительные пузырные симптомы. Гепатоспленомегалия. Можно поставить предварительный диагноз: основной – хронический вирусный гепатит В, активность, стадия, фаза будут уточнены после обследования. Сопутствующий: хронический гастродуоденит, период обострения. Дисфункция желчного пузыря по гипотоническому типу.
2. Сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, объективное обследование, лабораторные исследования (общеклинические, биохимический анализ крови на АСТ, АЛТ, щелочную фосфатазу, общий билирубин и фракции, холестерин, бета-липопротеиды, общий белок, протеинограмма, коагулограмма, ИФА на маркеры вирусных гепатитов, ПЦР на ДНК НВV) инструметальное (УЗИ органов брюшной полости, ЭФГДС, рН-метрия, радиоизотопное сканирование печени, пункционная биопсия печени).
|
|
|
3. В биохимии крови: нарушение белково-синтетической функции - диспротеинемия: гипоальбуминемия, гипергаммоглобулинемия; синдром цитолиза: повышения АЛТ, АСТ; повышен уровень щелочной фосфатазы- как признак холестаза ( на фоне гипотонической дисфункции), умеренная гипербилирубинемия преимущественно за счет непрямой фракции; коагулограмма в пределах нормы. В сыворотке крови обнаруживаются маркеры вирусного гепатита. В фазе репликации (HBeAg, анти-НВе, анти-НвсIgG и IgM), анти-ВГА IgG после перенесенного вирусного гепатита А. На УЗИ органов гепатобилиарного тракта: обнаружены ультразвуковые признаки хронического гепатита - гепатоспленомегалия, повышение эхогенности, структура мелко-среднезернистая, печеночные вены разветвлены, умеренно выраженный портальный фиброз. Нарушение сократительной функции желчного пузыря. ЭФГДС - явления поверхностного гастродуоденита в период обострения.
4. Хронический гепатит дифференцируют прежде всего от остаточных явлений острого гепатита, также необходимо дифференцировать с хроническим холециститом, хроническим панкреатитом, аутоиммунным гепатитом, наследственными пигментными гепатозами и обменными заболеваниями печени. Хронический гепатит В от других вирусных гепатитов (С, Д).
|
|
|
5. На основании жалоб на боли в эпигастрии, правом подреберье после еды и физической нагрузки, астеновегетативные проявления. На основании анамнеза заболевания: болеет более 5 лет: перенес вирусный гепатит А и выявлены маркеры гепатита В. На основании объективных данных: состояние ребенка средней тяжести за счет явлений астеновегетативного, болевого и гепатолиенального синдромов. Ребенок вялый, аппетит снижен, склеры и слизистые полости рта субиктеричные. Язык густо обложен серо-белым налетом. Лимфополиадения (лимфатические узлы пальпируются в 5 группах). Живот при пальпации болезненный в эпигастрии, правом подреберье. Положительные пузырные симптомы. Гепатоспленомегалия. На основании данных лабораторно-инструментального обследования: синдром цитолиза, холестаза, серологические маркеры репликации вируса гепатита В, ультразвуковые признаки хронического гепатита - гепатоспленомегалия, повышение эхогенности, структура мелко-среднезернистая, печеночные вены разветвлены, умеренно выраженный портальный фиброз, нарушение сократительной функции желчного пузыря. ЭФГДС - явления поверхностного гастродуоденита в период обострения, рН-метрия- гиперацидность. Таким образом, можно сформулировать клинический диагноз: основной – хронический вирусный гепатит В, умеренной активности, фаза репликации, стадия умеренного выраженного фиброза. Сопутствующий: хронический поверхностный гастродуоденит, гиперацидный, период обострения. Дисфункция желчного пузыря по гипотоническому типу.
|
|
|
6. Диетотерапия - стол № 5 с исключением жирных сортов мяса и рыбы, жареных блюд, острых, соленого, копченого; с исключением изделий из мяса гуся, утки, баранины, жирной свинины, сало, бобовые, кислые фрукты, крепкий чай, кофе, какао. Обработка - тушеное, паровое, отварное. Принимать небольшими порциями 4-5 раз в день. Диета энергетически полноценна, содержание белков, жиров, углеводов физиологическое. Противовирусная терапия: В настоящее время широко используется интерферонотерапия (группа a2 интерфероны – роферон, реаферон, роферон-пен). Реаферон в/м по 5 млн. МЕ 3 раза в неделю до 6 месяцев. Ответ на ИФ-терапию начинается с пикового подъема активности сывороточной АЛТ в среднем через 8 нед от начала лечения. При условии положительного эффекта лечения обычно за цитолитическим кризом из сыворотки крови исчезают НВV DNА и НВеАg и нормализуется активность сывороточных трансаминаз. Наиболее перспективно лечение ХГВ при использовании аналогов нуклеозидов (ламивудина) в сочетании с интерферонами: 12-недельный курс лечения ламивудином в дозе 25 мг в день. Мембраностабилизирующий эффект оказывают: гептрал, гепабене, карсил, гепатофальк, жирорастворимые витамины (А, Е) и аскорбиновая кислота. Лечение проводится курсами, по 2-3 мес., в течении года. Для улучшения обменных процессов в печени используют: липоевую кислоту (в инъекциях и реr os), витамины группы В. Иммуномодулирующая терапия- препараты тимуса, левамизол. Лечение сопутствующей патологии:
|
|
|
-антисекреторные препараты: ингибиторы протоновой помпы – омепразол; пленкообразующие (адсорбирующие антациды) – де-нол,
-желчегонные: аллохол, фламин, холосас, гепабене, магния сульфат,
-фитотерапия: желудочный сбор, желчегонный сбор,
-минеральная вода без газа курсами 1 месяц 2 раза в год ( Славяновская, Ессентуки, Боржоми),
- тюбажи по Демьянову.
7. При развитии цирроза печени возможны такие осложнения, как сердечная недостаточность, со стороны желудочно-кишечного тракта: атрофический гастрит, дискинезии желчных путей и холециститы, язвенная болезнь, печеночная недостаточность, недостаточность поджелудочной железы; нарушение мочевыделительной функции: гепаторенальный синдром; повышенная кровоточивость, явления гиперспленизма, портальная системная энцефалопатия, печеночная кома.
8. Диспансерное наблюдение за детьми осуществляет педиатр до перевода ребенка во взрослую поликлинику. Режим дня должен предусматривать 9-10 часовой сон, утреннюю гимнастику, прогулки на свежем воздухе. Физкультурой в школе можно заниматься в группе лечебной физкультуры спустя 2-3 месяца с момента выписки из стационара после последнего обострения. Приемы пищи регулярные не менее 4-х раз в день, ежедневно в меню должны быть творог и другие молочные продукты, овсяная каша, фрукты, соки. Желательны блюда из свежей рыбы, яиц, овощи, гречневая каша, салаты с добавлением растительных масел. Исключают продукты богатые экстрактивными веществами, натуральный кофе, крепкий чай, жареные блюда, колбасы, консервы. В первые 2 года после выписки из стационара врач осматривает больного и проводит биохимические исследования крови (уровень билирубина, трансаминаз, белок и фракции) 1 раз в 3 месяца, в дальнейшем 2 раза в год. Врач при осмотре собирает подробный анамнез о самочувствии больного, 2 раза в год ребенку делают клинический анализ крови, анализ кала на яйца гельминтов, для исключения хронических очагов инфекции направляют к ЛОР-у и стоматологу. В дальнейшем 2 раза в год проводят месячные курсы лечения по схеме: слепые зондирования 2 раза в неделю в сочетании с питьем отваром лекарственных трав (бессмертника, кукурузных рыльцев, трилистника, корня одуванчика, листьев мяты перечной, цветов ромашки или желчегонного чая) и лактобактерина или бификола, назначение чередующихся 2-хнедельных курсов витаминов (С,А,В15, В5, В6 и др.), стимулирующей терапии (последовательные 2-хнедельный курсы пентоксила, дибазола, пантокрина, женьшеня). Два раза в год показано проведение курсов в течение месяца: питье подогретых минеральных вод (славяновская, ессентуки№4).
9. Профилактическая прививка против гепатита В ведена в национальный календарь прививок. Первую вакцинацию проводят здоровым новорожденным, родившимся у здоровых родителей, перед прививкой БЦЖ в первые 24 часа жизни ребенка, вторую через 1 месяц и третью в 6 месяцев жизни с прививкой АКДС. Активная иммунизация против гепатита В подлежат лица с высоким риском развития инфекции: новорожденным от матерей, больных острым гепатитом В или носительниц НВsAg, медицинские работники и студенты мед.вузов, члены семьи больного ХГ или носителя НвsAg, лица, проживающие в районах с высоким уровнем носительства НвsAg, туристы, отъезжающие в эпидемиологически неблагополучные районы, пациенты гемодиализных отделений, больные с заболеваниями крови, получающие гемотраснфузии, препараты крови, наркоманы, контактные с больными острым гепатитом В, если предварительно их не иммунизировали против гепатита В или если они не перенесли острый гепатит В.
10. Течение хронического гепатита зависит от формы и активности, систематичности лечения. Среди нелеченных пациентов в детском возрасте в 5-10% случаев формируется цирроз печени (у взрослых до 20-30 %). В подростковом возрасте течение чаще малосимптомное, сопровождается преимущественно явлениями астеновегетативного синдрома.
11. Реабилитация детей и подростков – это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это нереально – оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе. Реабилитация- это процесс и система медицинских, психологических, педагогических, социально- экономических мероприятий направленных а устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функции организма.
Виды реабилитации:
- медицинская (физические и механические методы, массаж, психотерапия, протезно-ортопедическая помощь, санаторно-курортное лечение);
- психологическая;
- трудовая;
- социально-бытовая адаптация.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 682; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!