Химико-токсический стоматит при воздействия металлов

Этиология. Это заболевание обусловлено действием «тяжелых» металлов, поступающих в слюну в результате электрохимических процессов между металлическими протезами.

Для проявления токсического действия металлов в полости рта необходим контакт их со слизистыми оболочками, при этом металлы связываются с оболочками клеток, интимы капилляров, нарушая проницаемость последних. Нарушение проницаемости приводит к перераспределению металла, проникновению его в цитоплазму.

Металлы, вымываемые из металлических протезов в результате электрохимических реакций (коррозия металла), взаимодействуют также с различными органическими молекулами, в частности, с ферментами. При этом происходит блокирование функционально активных групп белков-ферментов, и металлы оказывают стимулирующее или угнетающее влияние на них.

Больные жалуются на жжение языка, привкус кислоты, гиперсаливацию (реже сухость), явления парестезии, нарушение общего нервного статуса, желудочно-кишечные поражения. Степень выраженности жжения языка различна у разных больных, она зависит от количества металлических протезов во рту, длительности пользования ими. Больные жалуются на гиперсаливацию, возникающую спустя 1-7 дней после фиксации мостовидных протезов из нержавеющей стали, золота 900-й пробы.

Диагностика. У больных с токсической реакций на металлические протезы обнаружены резкие сдвиги минерального состава слюны по сравнению с нормой. Резко возрастает содержание железа, никеля, меди, серебра, хрома.

Микроэлементы, поступающие в слюну из металлических протезов, заглатываются, всасываются через желудочно-кишечный тракт и поступают в печень-депо. При этом отмечаются обострения заболеваний печени, гастритов, язвенной болезни.

Металлические зубные протезы оказывают ингибирующее влияние на содержание песиногена в желудочном соке. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта и токсическом стоматите в желудочном соке, крови достоверно увеличено содержание марганца, меди, свинца, никеля, в моче - железа, меди.

При токсическом стоматите на металлические протезы в крови изменяется содержание лейкоцитов (лейкоцитоз), эритроцитов (эритропения), увеличивается скорость оседания эритроцитов. Выраженные изменения биохимических показателей отмечены в слюне. Увеличивается активность щелочной фосфатазы, кислой, щелочной протеиназы, уменьшается активность лактатдегидрогеназы и трансаминазы.

Белок в слюне увеличен.

Аллергия на металлические протезы. Аллергенами, вызывающими аллергические реакции на металл, являются гаптены никель, хром, кобальт и др., приобретающие свойства аллергенов в результате конъюгации с белками. Попадание в организм антигена вызывает его сенсибилизацию.

Сенсибилизация – это иммунологически опосредованное повышение чувствительности организма к аллергенам (антигенам) экзо- и эндогенного происхождения. Аллергия включает не только повышение чувствительности к какому-либо антигену, но и реализацию этой повышенной чувствительности в виде аллергической реакции. Аллергия лежит в основе аллергических заболеваний – аллергического стоматита.

Аллергия на металлы возникает через 5-8 лет после повторного протезирования. У пациентов отмечается жжение слизистых оболочек и языка и их отек, сухость во рту. Объективно: разлитая гиперемия всех слизистых оболочек полости рта, на которых часто наблюдаются эрозии; отек слизистых оболочек губ, щек, языка; петехиальные кровоизлияния на слизистой мягкого неба; тягучая или пенистая слюна. Аллергический стоматит может сопровождаться функциональными нарушениями со стороны нервной системы: раздражительностью, бессонницей, эмоциональной лабильностью, канцерофобией, прозопалгией, обострением хронических холециститов, гастритов, колитов.

Диагностика. Диагностика аллергической гиперчувствительности организма к составным частям металлических зубных протезов значительно затруднена. Это связано с тем, что тесты элиминации (введение) и экспозиции (удаление) протезов не могут выполняться, так как несъемные зубные протезы удаляются только с их разрушением.

Выполняются следующие накожные эпикутанные (аппликационные) аллергологические пробы: капельные, скарификационные и компрессионные.

При клиническом анализе крови выявляются лейкопения, лимфоцитоз, уменьшение количества сегментоядерных лейкоцитов

II. Хилшческо-токсический стоматит возникает вследствие токсического действия мономера акриловой пластмассы при его избытке в базисе протеза. Последний возможен при нарушении режима полимеризации или при перебазировке протеза быстротвердеющими пластмассами, когда не соблюдаются меры, нейтрализующие мономер, попадавший на слизистую оболочку (полоскание содовым раствором).

Клиническая картина острого токсического стоматита возникает при действии высоких концентраций мономера, проникающего через верхние дыхательные пути или кожные покровы. Это случается при глубоких нарушениях техники безопасности у зубных техников.

Токсическая реакция на акриловый протез возникает в случае нарушения режима полимеризации, когда содержание мономера значительно увеличено. При этом развивается быстрое и выраженное проявление интоксикации. Спустя 1-7 суток после наложения съемных протезов ощущается сильное жжение слизистых оболочек рта под протезом, жжение губ. Снятие протеза значительно уменьшает эти ощущения или они исчезают полностью. Больные жалуются на сухость, иногда гиперсаливацию. Выражены неврологические нарушения: головные боли, нарушение сна; возможны диспептические расстройства желудочно-кишечного тракта.

При осмотре полости рта отмечается гиперемия и отек слизистых оболочек под протезом, чаще верхней челюсти; сухость всех слизистых оболочек рта, иногда только под съемными протезами. Язык гиперемирован, сухой. Сосочки языка сглажены, атрофированы. Считают, что токсины нарушают функцию парасимпатических нервов, а также ткань слюнных желез, что приводит к изменению обмена гистамина и серотонина, калия, белка, следствием чего является гипосаливация. При гиперсаливации этих изменений обмена не отмечают

Диагностика. Мономер является сильным токсином и уже через 2 часа ношения акрилового протеза отмечается изменение в картине крови: лейкоцитоз, уменьшение количества эритроцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов. Клинически при этом отмечаются явления анемии: жжение слизистой оболочки под протезом, общее недомогание, усталость, сонливость и др.

Пластмассовые протезы по своей природе электронейтральны, поэтому активных электрохимических процессов не возникает. Микроэлементы слюны, желудочного сока и крови не изменены, без изменения белок слюны и активность ферментов слизистых оболочек.

Аллергический стоматит при пользовании протезами отмечается у лиц, пользующихся протезами, а также работающих с материалами, из которых протезы изготовлены. Эти материалы не имеют белковой природы, следовательно, не могут являться антигенами, но они приобретают эти свойства, когда соединяются с белками тканей организма. Аллергические реакции при пользовании протезами известны очень давно. Отек Квинке, крапивницу и стоматиты наблюдали еще в то время, когда базисным материалом при протезировании служил каучук. Учащение реактивных аллергических проявлений замечено в связи с широким использованием акриловых пластмасс в качестве базисного материала. Возможно, определенную роль играют добавки в виде красителей, наполнителей и др.

Клиническая картина. По характеру проявлений аллергических реакций можно выделить контактную аллергию, которая проявляется в местах соприкосновения базиса протеза с тканями полости рта (протезное ложе), и аллергические реакции со стороны других систем организма.

При аллергическом стоматите на акриловую пластмассу больные жалуются на невозможность или затрудненное пользование съемными протезами вследствие постоянного чувства жжения в области слизистой оболочки протезного ложа. Чувство жжения больше выражено на верхней челюсти, чем на нижней, что связано, по-видимому, с буферными свойствами слизистой оболочки протезного поля верхней челюсти. Иногда присоединяются жжение языка, слизистых оболочек альвеолярных отростков, щек, губ. Больные жалуются на сухость во рту. Слюна вязкая, «пенистая», «клейкая». Гипосаливация затрудняет пользование протезом и усугубляет клиническую картину аллергического состояния. Снятие протеза, как правило, устраняет субъективные ощущения. Часто субъективные ощущения превалируют над объективной картиной заболевания.

Характерная жалоба больных - отек слизистых оболочек щек, языка, губ, мягкого неба и глотки. Вследствие отека затруднено глотание, иногда, язык не умещается во рту, «мешает», больные прикусывают щеки, язык.

Токсический (бактериальный) стоматит вызывается токсинами бактериального происхождения. Последние появляются при низкой гигиене полости рта и плохом уходе за протезами. При этом в полости рта создаются условия к росту микрофлоры. Она не только увеличивается количественно, но и изменяется ее качественный состав - в полости рта увеличивается количество грибковых микроорганизмов. Бактериальные токсины являются продуктами жизнедеятельности бактерий, а также их гибели.

Травматический протезный стоматит возникает при несоответствии базиса, кламмеров протеза границам и поверхности протезного ложа. Клиника может быть самой разнообразной. При легкой степени травмы развивается катаральное воспаление. В случае глубокого несоответствия протеза переходной складке возникают пролежневые язвы с отечными краями и кровоточащим дном. Язвы болезненны и являются одной из причин отказа больных от пользования протезом. Острые декубитальные язвы быстро исчезают после коррекции краев протеза, в противном случае язва становится хронической. Вокруг нее возникает гиперплазия эпителия. Иногда в виде лепестков, покрывающих язву. Дно язвы может быть чистым, кровоточащим. Иногда покрыто фибринозным налетом. При исследовании биопсийного материала обнаруживается хроническое воспаление с явлениями гиперкератоза и погружного роста эпителия. После устранения травмы язва быстро заживает, оставляя после себя рубец, деформирующий переходную складку и затрудняющий в последующем создание замыкающего клапана.

Помимо перечисленных отрицательных моментов воздействия съемного пластмассового протеза на подлежащую слизистую еще одним побочным действием является так называемый «парниковый эффект» Выражается в нарушении терморегуляции слизистой оболочки протезного ложа. Механизм этого явления заключается в следующем. Базисные материалы акрилового ряда обладают малой теплопроводностью. По этой причине под протезом устанавливается более высокая температура, чем в полости рта, близкая к температуре тела человека. Возникает как бы термостат, в котором создаются условия для размножения бактериальной и грибковой микрофлоры. Токсины, высвобождаемые бактериями, являются причиной воспаления слизистой оболочки. Клинический эффект проявляется разлитой или очаговой гиперемией (токсический бактериальный стоматит). Если на «парниковый» эффект наслоится плохой уход за протезами и полостью рта, слизистая оболочка протезного ложа попадает в еще более плохие условия.

«Парниковый» эффект связан с физическими свойствами материала протеза. Борьба с ним должна заключаться в подборе базисных материалов, обладающих большой теплопроводностью. Безопасны в этом отношении литые металлические базисы. Поскольку к их применению имеются противопоказания, следует искать пути снижения этого эффекта при пользовании пластмассовыми протезами. Для этого необходимо уменьшить площадь базиса, пользоваться протезом лишь днем, соблюдать гигиену полости рта, применять гигиенические полоскания.

III. Аллергический стоматит на металлические протезы следует дифференцировать от глоссалгии желудочно-кишечного генеза, кандидомикоза, заболеваний эндокринной системы, климакса, симптомами болезни крови, хронических заболеваний слизистых оболочек (красный плоский лишай, лейкоплакия), синдром Костена, гальваноза.

При глоссалгиях желудочно-кишечного генеза жжение языка, как правило, проходит во время еды. Усиление жжения или появление жжения впервые больные связывают с обострениями патологии ЖКТ. При аллергии на металлические протезы жжение постоянное, усиливается к вечеру, ночью, появляется после 10-15 лет ношения металлического протеза. Спектральный анализ слюны при аллергии выявляет изменение качественного состава (свинец, олово, титан и др.) и количественного содержания гаптенов никеля, кобальта, хрома. При аллергии всегда положительные кожные скарификационно-пленочные тесты, а при гальванозе чаще всего отрицательные. При гальванозе не изменена картина крови.

Симптом жжения без видимых изменений слизистой оболочки не является типичным для аллергического заболевания. Он встречается чаще у женщин в период менопаузы. В подобных случаях тесты на аллергию остаются отрицательными, а применение других протезных материалов не даст эффекта.

Сходные с аллергией симптомы бывают и при других патологических состояниях, как, например, при авитаминозах,

Чувство «жжения в полости рта» может возникать при сахарном диабете, анемиях, особенно пернициозной, атеросклерозе язычной артерии, интоксикациях, например, солями тяжелых металлов, заболеваниях ЖКТ и др. Так, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в тканях полости рта нарушается микроциркуляция, снижаются окислительно-восстановительные реакции, развиваются явления гипоксии, в тканях накапливаются продукты метаболизма. У больных субъективно отмечаются чувство жжения, явления парестезии, давления, распирания слизистой оболочки. Характерна отечность всей слизистой оболочки протезного ложа. Нередко отмечается жжение языка, сочетающееся с атрофией нитевидных сосочков и истончением эпителия языка.

У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом течении заболевания нередко отмечается гипосаливация, что способствует непереносимости зубных протезов.

При заболеваниях ЖКТ наиболее характерны следующие жалобы: жжение, парестезии слизистой оболочки, особенно языка, Типер- и гипосаливация. При синдроме Крона (хронический стенозирующий язвенный илеит) на слизистой оболочке полости рта обнаруживаются афты, которые могут глубоко рубцеваться, иногда развивается фибриноидное набухание сосудистых стенок, вплоть до некроза. При железодефицитной анемии развиваются трофические нарушения слизистой оболочки полости рта, больные жалуются на извращение вкусовой чувствительности, парестезии и сухость слизистой оболочки полости рта

У больных сахарным диабетом отмечаются жалобы на сухость во рту, снижение вкусовой чувствительности, быстрое развитие декубитальных язв при травмировании протезом.

При тиреотоксикозе выявляются жжение слизистой оболочки, снижение вкусовой чувствительности» глоссит.

Один из симптомов непереносимости акрилатов - сухость слизистой оболочки протезного ложа» может наблюдаться при микседеме, недостаточности половых желез, при инфекционных заболеваниях, применении медикаментов, угнетающих функцию парасимпатической нервной системы, при угнетении ЦНС, синдромах ксеростомии и др.

Литература

2. Е.И. Гаврилов, И.М. Оксман. Ортопедическая стоматология. - М., Медицина, 1978.

3. В.Ю. Курляндский, Д.Е. Калонтаров, М. И. Лавочник. Справочник по ортопедической стоматологии. - М, Медицина, 1977.

4. М.М. Соловьев. Онкологические аспекты в стоматологии. - М., Медицина, 1983.

5. II.В. Калинина. Протезирование при полной потере зубов. - М., Медицина, 1979.

6. Диагностика, клиника и лечение непереносимости к металлам в полости рта. Метод, рекомендации. - Ставрополь, 1993.

7. Аллергия и другие виды непереносимости в стоматологии (этиология, патогенез, принципы лечения). Под ред. проф. Воложина Л.И. Метод. пособие. - Москва, 1994.

8. В.Н. Копейкин. Руководство по ортопедической стоматологии. - М., Триада-Х, 1998.

Занятие №17

Тема занятия: Эстетика в ортопедической стоматологии.

Цель занятия: изучить закономерности строения лица и реализация их в эстетических ортопедических конструкциях.

Контрольные вопросы

I Понятие «эстетика», предмет медицинской эстетики, раздел медицинской эстетики.

II Типы лица, характеристика, классификации.

III Компоненты улыбки.

IV Выразительные средства в медицинской эстетике.

 

Содержание занятия

I. В специальной литературе и в обиходе среди врачей ортопедов-стоматологов встречаются термины «эстетика» и «косметика», обозначающие свойство искусственных протезов. Что правильно? Дословно косметика означает искусство украшать . Врачебная косметика (декоративная) скрывает или делает менее заметными дефекты внешности. Слово «эстетика» переводится с греческого как «чувствующий, чувственный».

В широком смысле эстетика - это философская наука об общих принципах творчества по законам красоты. Предмет медицинской эстетики охватывает закономерности строения человеческого тела, пространственную организацию частей тела, их соразмерность в покое и динамике, цветовую гармонию, вопросы симметрии, возрастные изменения и т.д.

Разделом медицинской эстетики, особенно в ортопедической стоматологии, является теория художественного моделирования. Это относится ко всем видам протезов.

К эстетическим категориям относятся: простота, чистота, прямота, число, многообразие, цельность, совершенство, цвет, пропорция, величина. Универсальными признаками красоты считается мера, гармония, пропорция, симметрия.

Количественными методами в медицинской эстетике являются антропометрический, биометрический, телерентгенографический. В ортопедической стоматологии предметом изучения является лицо человека. Архитектоника лица человека зависит от следующих моментов (рис. 70):

1) высоты лица (удлиненный, средний, укороченный тип);

2) ориентации челюстей в пространстве;

3) угла нижней челюсти.

Рис. 70.   Соотношение формы лица и зубов

а) четырехугольная форма лица и зубов; б) треугольная; в) округлая.

II. Различают три типа лица в зависимости от строения зубочелюстной системы. Выделяют синдром удлиненного лица. У пациентов этой группы высота лица увеличена, развернут угол нижней челюсти, увеличен угол между основанием челюстей и основанием черепа. Взаимоотношение зубных рядов может быть различным. Свободное межокклюзионное пространство минимально или равно нулю.

Вторая группа больных представляет синдром укороченного лица. Высота лица у них уменьшена, угол наклона нижней челюсти приближается к 90°, основания челюстей и основание черепа параллельны. Свободное межокклюзионное расстояние равно 6 и более мм.

Третью группу составляют пациенты с правильным лицом. Все антропометрические и телерентгенографические данные у них средние.

Вильяме (1913) установил 4 формы лица:

1) квадратное лицо;

2) треугольное лицо;

3) овальное лицо;

4) овоидное лицо (более широкие размеры под глазами).

Бауэр выделил церебральный, респираторный, дигестивный и мышечный тип лица.

В профиль в зависимости от угла выпуклости лица В.Н. Трезубов выделяет выпуклое лицо, прямое и вогнутое. Форма лица человека имеет прямую связь с формой его зубов. Форма зубов может быть прямоугольной, квадратной, клиновидной, овальной.

По Переверзеву прямая форма характеризуется тем, что высота коронки превосходит ее ширину, контактные поверхности параллельны. Треугольная форма - узкая шейка зуба, конвергенция контактных поверхностей. Овальная форма встречается у 66,9% женщин.

Зубы играют важную роль в красоте лица. Поскольку они являются опорой для губ, то даже в покое от положения зубов и их взаимоотношений зависит тонус, взаимоположение и профиль губ. Они могут выглядеть напряженными или свободно-покоящимися, выступать или западать. Все это отражается на выражении лица, его индивидуальной красоте.

Еще больше возрастает их значимость при динамическом состоянии лица во время разговора, улыбки и смеха. Обнажаясь, зубные ряды и сами зубы своими признаками активно формируют облик лица, дополняя лицевую гармонию, либо ее разрушая. Их цвет, форма, размеры, положение, рельеф, целостность, взаимное расположение в зубном ряду относительно свободных краев губ и других частей лица, пропорциональность между собой, всем лицом и многое другое формируют красоту улыбки.

III. Компоненты улыбки:

1. Соответствие общих размеров зубов человека его конституционному типу и общим размерам головы. Обычно для высоких людей астеничного типа характерны длинные и узкие прямоугольные зубы; для нормостеника – зубы любой формы с незначительным преобладанием высоты над шириной, для гиперстеника – широкие зубы, чаще с признаками овальности.

2. Соответствие формы верхних резцов с формой лица.

3. Ширина рта в покое и улыбке.

Если в покое расстояние между углами рта меньше расстояния между зрачком, то ширина рта считается нормальной и при улыбке углы рта будут располагаться на одной вертикали, со зрачком.

Рис. 70 Оценка индивидуальных особенностей расположения зубов относительно губ а) расположение зубов в пределах рамок губ; б) формы «щечного пространства; 1 – узкий, треугольной формы; 2 – средний; 3 – широкий, отвесный.

 

При протезировании пациента необходимо учитывать видимость обнажаемых зубов при улыбке ( рис.   ). При широкой улыбке могут быть видны кламмеры на премолярах и молярах и цельнолитые мостовидные протезы в боковых отделах зубных рядов.

4. Симметрия улыбки.

5. Соответствие ширины верхних передних зубов с шириной рта.

6. Степень обнажения передних зубов.

В норме нижние зубы обнажаются не более чем на 1/3 их высоты. Верхние зубы обнажаются различно. Существует 4 степени обнажения: 1. коронки верхних центральных резцов обнажаются в пределах режущей трети; 2. коронки этих зубов обнажаются в пределах средней трети; 3. зубы обнажаются в пределах пришеечной трети; 4. обнажается альвеолярный отросток.

Степень обнажения зубов влияет на эстетику протезирования. Выбор фиксации протеза, постановки передних искусственных зубов в съемном протезе определяется степенью обнажения передних зубов. Например, при протезировании двусторонних концевых дефектов верхнего зубного ряда ограниченных клыками, для хорошей эстетики фиксацию протеза следует осуществлять с помощью атачменов.

7. Отношение верхнего зубного ряда к краю нижней губы. Наиболее красивым является такое соотношение, когда зубной ряд повторяет изгиб нижней губы.

8. Равномерность обнажения верхних зубов от одного угла рта к другому.

9. Плоскость, проходящая между верхними и нижними резцами, должна совпадать с эстетическим центром лица.

10.Правильное пространственное взаимоположение частей лица. Соответствие ширины 4 верхних резцов с межглазничной шириной.

11.Ширина носа у женщин соответствует расстоянию между буграми клыков, а у мужчин всей ширине 6 верхних передних зубов.

12.Ширина фильтрума равна ширине двух верхних центральных резцов.

13. Осевой наклон передних зубов. Наилучший эстетический эффект наблюдается при угле 5°° для 4 верхних резцов.

Важное значение имеет в формировании нормальной улыбки параллельность окклюзионной поверхности зубных рядов. Окклюзионная плоскость в норме при сомкнутых губах расположена на уровне разреза губ.

4. Выразительность средства в медицинской эстетике — цвет, рельеф, композиционное равновесие лица, величина, форма зубов.

Цвет искусственных зубов и коронок должен не отличаться от естественных. Проблемы цвета искусственных коронок в настоящее время решены применением фарфоровых, металлокерамических и металлопластмассовых коронок и мостовидных протезов. Возможность подкрашивания коронок во время обжига или полимеризации делает возможным точное воспроизведение цвета соседних зубов. Цвет зубов подбирается с помощью расцветок и при определенных условиях:

1) комната должна быть хорошо освещена не прямыми солнечными лучами, окрашена в мягкие тона;

2) пациенты должны быть в одежде спокойных тонов;

3) нагрудник и искусственное освещение не применяют;

4) расцветка прикладывается к зубу под прямым углом, на расстоянии вытянутой руки.

Подбор цвета искусственных зубов у пациентов с полной потерей зубов проводится в соответствии с его возрастом и цветом кожи, у женщин, пользующихся косметикой - с цветовой гаммой лица.

Моделирование формы и величины искусственных несъемных протезов не представляет больших трудностей, если имеются зубы противоположной стороны челюсти. Однако, отсутствие всех передних зубов, наличие диастемы и трем, аномалии развития челюстей и др. делают этот процесс сложным. Для достижения хорошей эстетики с пациентом обсуждается цвет, форма, величина искусственных протезов. При согласовании эта форма и величина переносится на постоянные протезы. Величина беззубых альвеолярных отростков диктует величину искусственных зубов. Не всегда это обеспечивает гармонию лица. Для решения этой задачи применяются выразительные средства, которые должны создавать иллюзию.

При моделировании искусственных зубов и коронок на верхней челюсти с диастемой контактные поверхности делаются более выпуклыми, увеличивается наклон зубов к средней линии, применяется более темная окраска.

Если пациент с широким разрезом рта и узкой верхней челюстью, то для придания иллюзии ширина челюсти оси верхних передних зубов следует расположить вертикально.

Другим приемом иллюзии является наложение боковых резцов на центральные. Этим достигается уменьшение площади обзора центральных зубов и увеличение площади мелких боковых резцов.

Прямолинейные зубы кажутся больше, овальные — меньше. Если изменить форму зубов или их несколько развернуть, то можно получить видимость изменения их пропорций и цвета. Во-первых, это объясняется уменьшением площади обзора, во-вторых, свойствам освещенности поверхности в зависимости от угла наклона. При необходимости создать иллюзию широкого зубного ряда следует боковые зубы подобрать светлее. Для создания иллюзии сужения зубного ряда в центре располагают более светлые зубы. Эстетика съемных протезов зависит от выбора и постановки искусственных зубов, цвета и моделировки искусственной десны и видимости фиксирующих элементов протеза. Если обойтись без искусственной десны нельзя, то ее поверхность должна быть отмоделирована в соответствии с естественной десной. Прозрачная искусственная десна воспринимает цвет слизистой оболочки и делается незаметной. При выборе опорных зубов и вида фиксации протеза следует помнить об эстетике. Видные при улыбке кламмеры не делают внешний вид пациентов привлекательным. Эстетическим целям лучше отвечают атачмены. У многих пациентов при высоких требованиях эстетики врач вынужден идти на компромисс — улучшая внешний вид съемного протеза — уменьшать фиксацию протеза.

Литература

1. В.А. Переверзев. Медицинская эстетика.

2. А.С. Щербаков. Избранные лекции.

Занятие № 18

Тема занятия: «Диагностические и тактические ошибки при ортопедическом лечении заболеваний твердых тканей зубов вкладками и искусственными коронками».

Цель занятия: изучить диагностические и тактические ошибки, методы их устранения при ортопедическом лечении кариоз­ных и некариозных поражениий твердых тканей зубов (гипоплазии, флюо­розе, дисплазии, клиновидных дефектахи и патологической стираемости) с применением вкладок и искусственных коронок..

Контрольные вопросы

I. Диагностические и тактические ошибки, методы их устранения при ортопедическом лечении кариоз­ных и некариозных поражений (гипоплазии, флюо­розе, дисплазии, клиновидных дефектах) и патологической стираемости.

II. Диагностические и тактические ошибки, методы их устранения при изготовлении вкладок.

III. III.Диагностические и тактические ошибки, методы их устранения при изготовлении искусственных коронок.

Содержание занятия

К заболеваниям твердых тканей зубов относят кариоз­ное поражение, некариозные поражения (гипоплазия, флюо­роз, дисплазия, клиновидные дефекты) и патологическую стираемость. Эти заболевания, проявляющиеся частичным или полным разрушением коронковой части зуба, больших затруднений для диагностики не представляют. Одной из основных врачебных ошибок является недоучет функциональной на­грузки на пораженный орган (как на оставшиеся твердые ткани зуба, так и на пломбировочных материал). Необходимо помнить, что оценка степени поражения должна быть проведена только после иссечения всех размягченных тканей, нависающих краев эмали и формирования полости в соответствии с закономер­ностями распределения жевательного давления, падающе­го на оставшиеся ткани и вкладку, а также взаимодействия стенки зуба и вкладки.

Степень разрушения окклюзионной поверхности зуба является не только диагностичес­ким тестом, но и определяющим моментом при выборе метода лечения (пломба, вкладка и ее конструктивные особенности, искусственная коронка) с целью профилакти­ки дальнейшего разрушения коронок и удаления зубов. По данным В. Ю. Миликевича, при ИРОПЗ более 0,6 после пломбирования кариозных полостей показано применение искусственных коронок, а при ИРОПЗ более 0,8 необходимо применять штифтовые культевые конструкции по Копейкину.

Патология твердых тканей зубов не ограничивается их разрушением в смысле дефекта (кариес, клиновидный дефект, гипоплазия различной этиологии). Стираемость твер­дых тканей — не менее редкое заболевание, но часто при диагностике поражений (заболеваний) зубочелюстной систе­мы не учитывается, так как в большинстве случаев связы­вается с возрастом и трактуется врачом как результат воз­растных изменений. При установлении диагноза необходимо уточнить вид патологической сгораемости (вертикальная, горизонталь­ная, смешанная) и распространенность процесса (локали­зованная или генерализованная форма). Учитывая, что при патологической стираемости, так же как при глубоком кариесе и других поражениях, происходят изменения в пульпе и периодонте, необходимо проводить электроодонтодиагностику и рентгенографию. Рентгенологически при патологи­ческой стираемости можно определить дентикли в коронко­вой или корневой пульпе или бессимптомно протекающие периапекальные процессы — периодонтиты (фиброзный, гранулирующий, гранулематозный), кистогранулемы или даже кисты. Отсутствие данных электродиагности и рентге­нографии не позволяет установить степень повреждения пульпы и верхушечного периодонта, что ведет к неточности диагностики, а следовательно, неправильному лечению. Изготовление протезов на зубы с уже имеющимися изме­нениями в пульпе и периодонте чаще всего ведет к обостре­нию этих процессов.

Особое внимание необходимо уделять определению окклюзионной высоты. Следует помнить, что локализованная форма патологической стираемости может сопровождаться снижением окклюзионной высоты. Это наблюдается при частичной адентии, особенно если в группе жевательных зубов потеряны антагонисты. В свою очередь уменьшение окклюзионной высоты может вызвать заболевание височно-нижнечелюстного сустава. Даже в отсутствие жалоб больного при локализованной и генерализованной стирае­мости, осложненной снижением окклюзионной высоты, височно-нижнечелюстной сустав подлежит всестороннему исследованию.

Таким образом, при патологической стираемости особое внимание при обследовании врач должен уделить выявле­нию всех возможных осложнений при этом заболевании или убедиться в отсутствии таковых. Нужно установить и причины, вызвавшие патологическую сгораемость. Необ­ходимо исследовать рентгенологически те леченые зубы, которые врач предполагает использовать как опорные при изготовлении мостовидных протезов.

Окклюзионные силы, направленные на пломбу или вкладку под углом и даже вертикально, оказывают смещающее действие и могут способствовать отколу стенки зуба. Следо­вательно, формирование полости косо в сторону от истон­ченных стенок, малоустойчивых механическому воздейст­вию сил, предупреждает их откол.

В случае применения вкладки защита краев эмали достигается не образованием скоса (фальц), а вкладкой, располагающейся на части аппроксимальной по­верхности в виде панцирного или чешуйчатого покрытия. Сопротивление вертикально направленным силам, дей­ствующим на вкладку, оказывают основания полости (дно и пришеечная стенка). Наибольшее сопротивление этим силам обеспечивает основание полости, сформированное под пря­мым углом к оси зуба. Косо направленное дно и пришеечная стенка значительно улучшают устойчивость вкладки, если скошены к центру зуба. Если дно или пришеечная стенка ско­шена кнаружи, то создается наклонная плоскость, по кото­рой вкладка может сместиться. Сопротивление горизонтальным силам, действующим на вкладку, оказывают вертикально расположенные стенки основной и дополнительной полостей, причем наибольшее — стенки, сформированные параллельно оси зуба. Косо на­правленные стенки создают наклонные плоскости, по ко­торым вкладка может выскользнуть из полости и отколоть часть стенки. Горизонтально направленные силы действуют на вкладку в четырех направлениях — вестибулярно, лингвально, медиально и дистально. Для нейтрализации горизонтально действующих сил, смещающих вкладку в открытую сторону, необходимо образование дополнительных элементов. Дополнительную полость формируют на окклюзионной поверхности чаше всего в форме ласточкина хвоста или Т-образной формы с центром по медиодистальной фиссуре. Такая форма полости обусловливает перераспределение углового компонента же­вательного давления, направленного в сторону отсутствую­щей стенки.

Верти­кальное давление, приходящееся на вкладку, испытывает со­противление горизонтально расположенного дна, а горизон­тальное — вертикально направленных стенок. Таким образом силы основных направлений жевательного давления встреча­ют сопротивление со стороны дна и стенок дополнительной полости под прямым углом.

Наиболее часто применяемым видом протеза коронки зуба являются искусственные коронки. Именно при их использовании чаще всего возникают осложнения: 1) терми­ческий ожог пульпы при неправильном методе препарирова­ния или в результате необоснованного чрезмерного снятия тканей; 2) вскрытие полости зуба; 3) гингивит, возникаю­щий из-за длинной или широкой коронки, а также из-за коронки, не воссоздающей экватор; 4) пришеечный кариес, некроз твердых тканей под коронкой; 5) травматический периодонтит; 6) перелом коронок; 7) истирание коронок; 8) расцементировка.

Эти осложнения возникают чаще всего по вине врача из-за ряда ошибок, допускаемых при изготовлении искусствен­ной коронки. Следует еще раз подчеркнуть, что если врач фиксировал на цемент некачественно изготовленную тех­ником коронку, то это свидетельствует о неумении оценить качество искусственной коронки. На качестве коронок ска­зываются точность оперативной техники препарирования зубов, получения слепков и определения центральной окклю­зии, а также умение припасовать коронку и фисировать ее на цемент.

Препарированием снимают твердые ткани коронки зуба, придавая культе форму цилиндра или усеченного конуса, диаметр которого и форма по периметру должны соответ­ствовать форме и размерам клинической шейки зуба. Именно этого часто не достигают из-за спешки, невнимательности в работе или болевых ощущений пациен­та. К этой ошибке приводит и незнание формы клинической шейки зуба: в зависимости от принадлежности зуба она имеет круглую, овальную или округлую форму. Если культя зуба этой формы не имеет, то на отдельных участках коронка будет неплотно охватывать шейку зуба. Чтобы правильно провести препарирование, необходимо на вести­булярной, оральной и боковых поверхностях тщательно об­работать места перехода одной поверхности в другую, создать закругленную форму. Исходя из формы клинической шейки зуба, необходимо использовать следующий критерий опенки качества искусственной коронки: если в' плане пришеечный край не округлый или овальный, а имеет углы, то такая коронка не соответствует клиническим требова­ниям.

Продвинув коронку в зубную бороздку, проверяют окклюзионные контакты: 1) если они не нарушены, а десневой край не побелел, то считают коронку правильно изготовленной; 2) если коронка завышает окклюзию, то ее необходимо укоротить или переделать до вновь снятому слепку; 3) если рельеф края коронки соответствует рельефу края десны, а коронка хорошо восстанавливает окклю­зионные контакты. Длинная коронка, как и широкая, вызывает травму круговой связи зуба или десневого края. При этом, кроме болевых ощущений, отмечается резкое повеление вследствие сдавления сосудов. Если коронка длинная, то после ее снятия обязательно возникает незна­чительное кровотечение. При широкой коронке после ее снятия в участке, где она широка, на десне появляется линия покраснения, так как после ишемии от сдавления сосудов наступает их резкая дилатация (расширение). Точность охвата краем коронки шейки зуба можно проверить, зафик­сировав ее на воск или, что еще лучше, на эластичный сделоч­ный материал (стомальгин, тиодент, эластик). Если коронка плотно охватывает шейку зуба, то слой материала в области края будет тонким, если же она широка, то слой массы по толщине будет таким, насколько коронка шире шейки зуба. Такая методика позволяет предупредить развитие ослож­нений после фиксации некачественно выполненной техником коронки.

При недостаточном отшлифовывании твердых тканей с жевательной (окклюзионной) поверхности и режущего края искусственная коронка повышает окклюзию и за счет концентрации давления на этом зубе в различные фазы движения нижней челюсти вызывает травматический пери­одонтит. Во избежание подобного осложнения со всей окклюзионной поверхности снимают слой, равный толщине металла или металла и облицовочного (пластмасса, фарфор) материала. Обязательное требование — сохранение этого расстояния между антагонистами при всех движениях нижней челюсти.

При припасовке коронки также необходимо проверить при всех движениях челюсти, не концентрируются ли окклюзионные контакты.

При изготовлении коронок на группе жевательных зубов одновременно правой и левой стороны может быть допу­щена другая крайность— чрезмерное стачивание окклюзион­ной поверхности, в результате чего снижается окклюзионная высота.

При применении обезболивания, исключающего болевое восприятие, возможно вскрытие полости зуба. Для пре­дупреждения этого осложнения необходимо четко руковод­ствоваться зонами безопасности.

Одним из видов осложнений является ранение слизистой оболочки десны, щеки, органов дна полости рта, языка. Для предупреждения этих осложнений, чаще возникающих при использовании сепарационных дисков, следует применять защитную каретку, фиксируемую на прямом наконечнике. Наиболее эффективным средством, предупреждающим за­клинивание диска между зубами, является изменение мето­дики сепарации: используют диск, у которого абразивный материал нанесен только на торцовую часть, и располагают его не между зубами, а на окклюзионной поверхности на линии клинической шейки. Режущая торцовая часть толще металлической основы диска, что и предупреждает его заклинивание. Другой вариант методики препарирова­ния, находящий все большее распространение, — это исполь­зование углового наконечника и фасонных головок без применения дисков.

К врачебным ошибкам следует отнести и получение частичных слепков даже при изготовлении одиночной ко­ронки. При таком подходе невозможно создать высокока­чественную коронку, так как гипсовые модели невозможно сложить и фиксировать в окклюдаторе точно в положении центральной окклюзии. Эти же недостатки свойственны и методу получения слепков «блоком». Поэтому окклюзион­ная поверхность воспроизводится неточно (или вообще не воссоздается моделировкой), что снижает функциональные возможности зубочелюстной системы и ведет к травмати­ческому периодонтиту.

Применение штампованных коронок при восстановле­нии анатомической формы зубов, укороченной в результате патологической стираемости, как правило, со временем ведет к развитию маргинального перирдонтита. Одновре­менно происходит истирание окклюзионной поверхнос­ти искусственных коронок. Эти осложнения объясняются тем, что толстый слой цемента непрочен, под влиянием жевательного давления в нем появляются трещины и он крошится. Коронка при этом проминается, оседает, ее край глубоко входит в десневой карман, что вызывает резкое воспаление. Штампованные коронки можно применять при патологической стираемости лишь в начальной стадии. При необходимости восстановить размер коронковой части более чем на 1,5 мм показано применение коронок с литой окклюионной поверхностью, цельнолитых (с облицовкой и без нее), допустимо применять штампованные коронки с обли­цовкой. При значительной убыли твердых тканей показана депулъпация и применение штифтовых конструкций.

Осложнения могут анаблюдаться при неправильном выборе материала: пластмасса акриловой группы набухает в среде полости рта (гингивит развивается даже в тех случаях, когда край коронки в день ее фиксации доведен лишь до десневого края), микробопронииаема из-за микропористости (гибель твердых тканей, частые расцементировки, неприятный запах изо рта); нестойка к истиранию.

 

 

Литература.

1.Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. – Москва, 1998, 176 с.

2.Каламкаров Х.А., Бушан М.Г. Осложнения призубном протезировании и их профилактика. _ Кишенев, 1980. 268 с.

3.Рыбаков А.И. Ошибки ав амбулаторной стоматологической практике. _ М., Медицина, 1976. – 154с.

Занятие № 19

Тема занятия: «Диагностические и тактические ошибки, осложнения при ортопедическом лечении частичной вторичной адентии несъёмными мостовидными и консольными протезами».

Цель занятия: изучить диагностические и тактические ошибки, осложнения при ортопедическом лечении несъёмными мостовидными и консольными протезами и методы их устранения. 

Контрольные вопросы

I. Диагностические и тактические ошибки при частичной вторичной адентии.

II. Диагностические и тактические ошибки при применении консольных протезов.

III. Осложнения возникающие при применении мосто­видных протезов у больных с патологией окклюзии

IV. Диагностические и тактические ошибки при применении цельнолитых мостовидных зубных протезов.

V. Осложнения при применеии цельнолитых несъёмных зубных протезов.

VI. Диагностические и тактические ошибки при применении металлокерамических мостовидных зубных протезов.

VII. Осложнения при применеии металлокерамических несъёмных зубных протезов.

Содержание занятия

В результате осложнений при кариесе и пульпите, периодонтите, пародонтите, травмах и оперативных вме­шательствах по медицинским показаниям удаляют один или несколько зубов. В результате таких вмешательств наруша­ется целость (интактность) зубных рядов. В зависимости от частоты удаления зубов у того или иного индивидуума возникают различные по протяженности и топографии дефекты как в зубном ряду одной челюсти, так и в зубных рядах верхней и нижней челюстей. Потеря зубов — процесс необратимый, и восполнение его, т. е. восстановление целости зубных рядов, возможно только ортопедическими методами с помощью несъемных или съемных конструкций зубных протезов.

Потерю зубов относят к нозологической форме заболе­вания зубочелюстной системы и именуют вторичной адентией. Частичную вторичную адентию как самостоятельную нозологическую форму заболеваний зубочелюстной системы мы считаем полностью скомпенсированным состоянием твердых тканей и пародонта сохранившихся зубов при наличии дефектов рядов в результате удаления части зубов. Вторичную адентию следует отличать от первичной, когда дефект зубного ряда развился вследствие гибели зачатков постоянных зубов или они не сформировались в результате аномалии развития системы.

При декомпенсированном состоянии пародонта остав­шихся зубов развивается другая форма заболевания — ос­ложненная форма частичной адентии, или адентия является осложнением заболеваний пародонта.

Состояние зубных рядов после частичной потери зубов определяют как компенсированное, если отсутствуют вос­паление и дистрофические процессы в пародонте каждого зуба, патологическая стираемость твердых тканей, деформа­ция зубных рядов (феномен Попова—Годона, смещение зубов вследствие пародонтита). Если установлены симпто­мы этих патологических процессов, то диагноз меняется. Так, при деформации зубных рядов диагностируется частич­ная вторичная адентия, осложненная феноменом Попова— Годона, и, естественно, план лечения и тактика ведения больного иные.

Дефекты в зубных рядах могут быть включенными, ограничивающими протяженность зубного ряда, и сочетанными.

Поражения зубочелюстной системы весьма разнообраз­ны. Главными отличиями одного состояния зубочелюстной системы больного от другого являются: форма и величина зубов, вид прикуса, топография дефектов зубных рядов, состояние пародонта сохранившихся зубов, граничащих с дефектом, характер функциональных соотношений зубных рядов в функционально ориентированных группах, степень податливости и порог болевой чувствительности слизистой оболочки беззубых участков альвеолярных отростков и твер­дого неба, форма и размеры беззубых участков альвеолярных отростков. Вариантов частичной адентии как самостоятель­ной нозологической формы поражения зубных рядов мно­жество: от потери одного зуба до наличия на челюсти одного зуба. Если к этому добавить различное состояние костной ткани альвеолярного отростка и покрывающей его слизистой оболочки в области отсутствующих зубов, то становится ясна трудность выбора ортопедического лечения.

Важными задачами в момент обследования лиц с потерей зубов являются установление истинной частичной адентии в том понимании, которое приведено выше, и полное исклю­чение осложнений в зубочелюстной системе, которые воз­никают в результате потери зубов (травматические узлы, конвергенция, зубы, феномен Попова—Годона и т. д.). Про­водя дифференциальную диагностику, следует исключить и другие заболевания, которые могут сочетаться с частичной вторичной адентией. Это необходимо для правильного и обоснованного выбора метода лечения, так как при самостоятельной нозологической форме частичной вторичной адентии врачебная тактика значительно отличается от таковой при осложненных и сопутствующих заболеваниях.

Классификация Кеннеди отличается логичностью и прос­тотой анализа и дает возможность в зависимости от вида дефекта определить соответствующую конструкцию зубного протеза. Автор разделил дефекты зубных рядов на четыре класса.

Дефекты первого класса характеризуются двусторонними кон­цевыми дефектами. Дефектам второго класса свойственна одно­сторонняя потеря жевательных зубов (односторонний кон­цевой дефект). К дефек­там третьего класса относится потеря зубов при наличии дистальных опор (включенные дефекты). Дефекты четвертого класса характеризуются потерей зубов по фронтальном участке зубного ряда. Каждый класс, за исключением четвертого, имеет подклассы, определяемые топографией дополнительных дефектов зубного ряда.

Несъемные зубные протезы могут быть применены для лечения частичной вторичной (первичной) адентии при потере: 1) одного, двух, трех, четырех резцов; 2) клыка (клы­ков); 3) премоляра, премоляров на одной или двух сторонах челюсти; 4) двух премоляров и первого моляра. При потере на одной стороне челюсти двух премоляров, первого и второго моляра при сохраненном третьем, хорошо развитом моляре применение несъемного протеза допустимо, но со временем он может вызвать перегрузку опорных зубов. Следует подчеркнуть, что при частичной адентии вклю­ченные дефекты не всегда являются показанием к примене­нию несъемных видов протезов. Использование мостовидных протезов недопустимо при потере всех резцов и клыков. В этих случаях изготовление мостовидных протезов с опор­ными коронками на первые премоляры, как правило, ведет к их перегрузке.

Применение несъемных протезов противопоказано при тяжелых общесоматических заболеваниях (ишемическая бо­лезнь сердца, частые гипертонические кризы, постинфаркт­ное состояние, астеноневротический синдром и др.)» когда препаровка зубов может вызвать обострение основного заболевания. С целью предупреждения таких осложнений вместо несъемных мостовидных следует использовать съем­ные бюгельные протезы.

Абсолютным противопоказанием к применению несъем­ных консольного типа протезов служат концевые, ограни­чивающие протяженность зубов ряда дефекты независимо от числа избранных опорных зубов, граничащих с дефектом. Консольного типа несъемные протезы допустимы при замещении только одного потерянного зуба при включенных дефектах зубного ряда. Опорными зубами при таких дефек­тах могут быть: центральный резец верхней челюсти при потере симметричного зуба или бокового резца, клык при потере бокового резца, первый премоляр при потере клыка, второй премоляр при потере первого, первый моляр при потере второго премоляра. Использование несъемных про­тезов консольного типа ограничивается этими дефектами. В группе резцов нижней челюсти такие протезы неприме­нимы.

Клиническое обследование больных с частичной потерей зубов не отличается от описанного выше, но чтобы поставить диагноз «частичная вторичная адентия» необходимо обсле­довать зубные ряды и каждый зуб в отдельности. Зубы, гра­ничащие с дефектом и оцениваемые при первичном обсле­довании как опорные для несъемных протезов, должны быть обязательно подвергнуты рентгенологическому исследованию.

Использовать в качестве опорных в несъемных протезах можно либо интактные зубы со здоровым пародонтом, либо те зубы, каналы которых хорошо запломбированы (плом­бировочный материал находится точно у верхушки канала или выведен за ее пределы). Не следует использовать зубы с хроническими периапикальными процессами (даже если кли­нически это не проявляется) и такие зубы, в которых пломби­ровочный материал не выведен за верхушку, так как допол­нительная нагрузка, которую оказывает тело протеза, может вызвать обострение процесса. Такие зубы подлежат повторному лечению с обязательным выведением пломбиро­вочного материала за верхушку корня; в ряде случаев этому предшествует физиотерапевтическое лечение. К ортопеди­ческому лечению приступают не ранее чем через неделю после лечения периапикальных процессов.        

Нарушение окклюзионньгх кон­тактов и перенос центра разжевывания пищи на противопо­ложную сторону или на группу фронтальных зубов вызыва­ют в дальнейшем развитие травматического пародонтита этих зубов.

Доводы ряда врачей, аргументирующих применение таких протезов настоятельной просьбой больных, отрицаю­щих применение съемных (бюгельных) протезов, свидетель­ствует о незнании или игнорировании общепринятых уста­новок, неумении разъяснить больному вред этих видов протезов и возможность развития заболеваний в области других зубов.

В случаях, когда врач сообщил о всех осложне­ниях, связанных с применением консольных протезов, заме­щающих дистальные дефекты в области жевательных зубов, а больной продолжает настойчиво требовать изготовления консольного протеза, врач вправе отказать в лечении, которое приносит вред.

Обосновать количество опорных зубов при изготовлении мостовидного протеза можно путем анализа одонтопаро-донтограммы [Курляндский В. Ю., 1976]. В опорную часть протеза необходимо включить столько опорных зубов, чтобы сумма их коэффициентов составляла 50% суммы коэффици­ентов функционльной значимости зубов-антагонистов (или разница была бы не более единицы).

Врачебные ошибки при определении количества опор­ных зубов в мостовидном протезе могут быть связаны также с неправильной оценкой состояния тканей пародонта. Обыч­но они являются следствием недостаточно внимательного обследования больного. При пародонтозе зубы остаются устойчивыми даже в случае атрофии костной ткани лунок более чем на ' /₂ их длины. При осмотре таких больных врач, не проводя рентгенологическое исследование и не учитывая видимую атрофию, считает такие зубы функционально полноценными, в результате чего включает в мостовидный протез по одному зубу, ограничивающему включенный дефект с медиальной и дисталыюй стороны, как при здоро­вом пародонте. При небольших дефектах зубных рядов после укрепления мостовидных протезов состояние пародон­та некоторое время остается компенсированным, но затем в результате травматической перегрузки наступает декомпен­сация — развитие воспалительного процесса, процесса ускорения рассасывания костной ткани альвеолярного от­ростка, расшатывание зубов и преждевременная их гибель.

Много осложнений возникает при применении мосто­видных протезов у больных с патологией окклюзии. Наибо­лее часто к тяжелым осложнениям приводит применение мостовидных протезов при больших двусторонних дефектах зубньгх рядов, у больных с глубоким прикусом или при пато­логической стираемости жевательных зубов. Особенно опас­но такое лечение при сочетании глубокого снижающего прикуса с пародонтозом, зубоальвеолярным удлинением на противоположной челюсти, бруксизмом и другими парафункциями, сопровождающимися смешениями нижней челюсти, а также нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава.

Ортопедическое лечение такой патологии мостовидными протезами в отсутствии премоляров и двух моляров, когда высота прикуса восстанавливается на оставшихся зубах, приводит к усугублению функциональной перегрузки их и резорбции костной ткани альвеолярного отростка, внедре­нию и расшатыванию опорных зубов, снижению окклюэионной высоты, рецидиву и усугублению сложной патологии всей зубочелюстной системы.

Для предупреждения столь опасных осложнений в по­добных случаях ортопедическое лечение следует проводить цельнолитными бюгельными протезами, на которых вос­станавливается окклюэионная высота с включением в кон­такт всех зубов обеих челюстей. Перед лечением необходимо устранить смещение нижней челюсти, перестроить миотатический рефлекс, лечить дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава.

Применение бюгельных протезов способствует устране­нию патогенетических механизмов функциональной трав­матической перегрузки оставшихся зубов, стабилизации патологических процессов в тканях пародонта, нормализа­ции функции мышц, височно-нижнечелюстного сустава и устранению патологических симптомов, связанных с пере­грузкой. При помощи этих протезов можно восстановить высоту нижней трети лица, не опасаясь рецидива снижения окклюзионной высоты.

К врачебным ошибкам следует отнести и восстановление дефектов в группе фронтальных зубов при глубоком прикусе и при прогении без нормализации протетической плоскос­ти — уровня расположения режущей поверхности резцов и клыков. Независимо_от числа опорных зубов при препари­ровании их вертикальный размер должен быть уменьшен с целью снятия увеличенного резцового перекрытия. В ряде случаев допустимо предварительное депульпирование опор­ных зубов. Укорочению, как правило, подлежат и опорные зубы, и зубы-антагонисты. Естественно, что перед проведе­нием этих манипуляций врач обязан объяснить больному необходимость укорочения фронтальной группы зубов и приступить к лечению только после получения согласия.

Если не провести предварительного укорочения зубов, то после фиксации мостовидного протеза опорные зубы испы­тывают повышенную нагрузку, обусловленную давлением, передающимся от тела мостовидного протеза, и длительной, направленной под углом к длинным осям зубов, нагрузкой за счет увеличения резцового пути.

К осложнениям при пользовании мостовидными проте­зами, помимо осложнений при применении одиночных коронок, следует отнести: 1) развитие травматического гингивита вследствие невыверенных окклюзионных соот­ношений, воссоздаваемых на теле протеза; 2) травму слизис­той оболочки под телом мостовидного протеза неправильно созданного вертикального размера, формы тела, характера и степени прилегания к слизистой оболочке, подведения к ней пластмассовой облицовки. Необходимо помнить, что учас­ток зубного ряда, видимый при улыбке и разговоре, выполняют по касательному типу, а в области моляров, как правило, только по промывному. Промежуточная часть протеза касательного типа должна быть выполнена так, чтобы пластмасса не была обращена к слизистой оболочке альвеолярного отростка. Этот участок должен быть выпол­нен из металла и не перекрывать на большом протяжении вестибулярный скат беззубого участка альвеолярного от­ростка.

После того как внесена коррекция в характер прилегания тела протеза, оценивают окклюзионные контакты вначале в центральной, а потом в боковой и передней окклюзии. При правильном изготовлении протеза после его наложения на опорные зубы определяется множественный плотный сколь­зящий контакт.

Тяжелым осложнением при пользовании мостовидными протезами в области боковых зубов является прикусывание слизистой оболочки щеки. Последняя, попадая между мостовидным протезом и антагонистами, травмируется при каждом смыкании зубных рядов. В результате постоянной травмы слизистая оболочка воспаляется и нередко гипертро­фируется. Поскольку больные испытывают невыносимую боль и отказываются от пользования таким протезом, его приходится переделывать.

Попаданию слизистой оболочки щеки между зубными рядами способствует неплотное смы­кание мостовидного протеза с антагонистами. Для преду­преждения этого осложнения щечные бугры верхних боковых зубов должны незначительно выступать в вестибу­лярную сторону по отношению к антагонистам.

Осложнения при применении металлокерамических про­тезов (МКП) могут быть следствием: 1) побочного действия протезов; 2) побочного действия стоматологических мате­риалов; 3) врачебных или технических ошибок.

К первой группе причин, по-видимому, следует отнести необходимость значительного сошлифовывания твердых тканей опорных зубов при препарировании под МКП, которое следует признать неизбежным.

Побочное действие материалов определяется в основном непереносимостью и аллергической реакцией некоторых больных на компоненты металлокерамических сплавов. Это побочное действие можно свести к минимуму путем инди­видуального подбора для каждого больного показанного ему сплава металлов из имеющегося арсенала неблагородных, полудрагоценных и благородных сплавов с учетом инди­видуальной чувствительности и аллергической предраспо­ложенности. Керамическое же покрытие является наиболее биологически индифферентным из известных стоматологи­ческих материалов.

Третья группа причин осложнений встречается наиболее часто, что объясняется многоэтапностью и технологической сложностью изготовления МКП, требующих как от врача, так и от зубного техника высокого мастерства и безукориз­ненной точности на всех этапах. Эти ошибки мы склонны расценивать как врачебные, поскольку в конечном счете врач является контролером технического качества выполнения изделия и несет свою ответственность за качество лечения.

Ошибки могут возникать на любом этапе изготовления МКП. Ниже проанализированы основные, наиболее важные ошибки в последовательности клинических и технических этапов изготовления МКП.

В зависимости от характера последствий различают:

1) ошибки, не вызывающие клинических осложнений;

2) ошибки, приводящие к обратимым клиническим ослож­нениям; 3) ошибки, обусловливающие необратимые клини­ческие осложнения (потеря опорного зуба или группы зубов, как опорных, так и антагонирующих, поражение пародонта).

С точки зрения последствий наиболее важен первый, основополагающий врачебный этап — составление плана лечения на основе тщательного всестороннего обследования больного и установлении диагноза. На этом этапе возмож­ны: 1) неправильный выбор показаний к изготовлению МКП;2) выбор неправильной конструкции МКЛ; 3) наруше­ние этапности лечения.

К изготовлению МКП имеется очень мало противопока­заний, в основном относительных. По-видимому, единствен­ным абсолютным противопоказанием для МКП является стадия пародонтита, осложненная потерей зуба жева­тельной группы. Остальные традиционные противопоказа­ния к МКП, приводимые в ряде руководств по ортопедичес­кой стоматологии, следует признать относительными. Повидимому, неправильно называть их противопоказаниями к изготовлению МКП. Противопоказаниями к применению несъемных зубных протезов являются: 1) зубы с патологией периодонта; 2) дефекты зубного ряда большой протяжен­ности; 3) зубы с кброткой коронковой частью; 4) сильная конвергенция зубов.

Изготовление МКП в перечисленных выше случаях возможно после: 1) эффективного лечения патологии перио­донта; 2) выравнивания силового превалирования зубных рядов верхней и нижней челюстей и выбора достаточного количества опорных зубов и более жесткого (прочного) металлического сплава для МКП; 3) восстановления корон­ковой части резко укороченных зубов культовыми штифто­выми вкладками, при необходимости после соответствую­щей ортопедической перестройки миотатического рефлекса височнонижнечелюстного сустава, связанного с повышением высоты нижнего отдела лица в пределах физиологического покоя; 4) тщательного анализа рентгенограммы конвергиру­ющих зубов для решения вопроса о допустимости сошлифовывания необходимого количества твердых тканей на ви­тальных зубах, провести при необходимости депулыщрова-ние зубов, сошлифовывание и по показаниям восстановление необходимой формы зуба штифтовой вкладкой.

Особенностями МКП являются повышенная микротвер­дость керамического покрытия, а следовательно, малая истираемость и повышенная истирающая способность. При установлении показаний к изготовлению МКП и выборе конструкции МКП следует избегать контакта керамического покрытия с зубами-антагонистами, твердые ткани которых неполноценны (стираемость, лучевой некроз и пр.) и зубны­ми протезами из материалов, по микротвердости значи­тельно уступающих керамике (золотые и серебряно-пала-диевые сплавы штампованных протезов, полимерные ком­позиции).

При выборе конструкции МКП следует принимать во внимание, что для профилактики сколов керамического покрытия металлический каркас МКП не должен испыты­вать постоянных внутренних напряжений, что неизбежно при изготовлении консольных видов МКП или протезов очень большой протяженности, включающих 5—7 единиц и более. Тщательный выбор конструкции МКП важен и с точки зрения профилактики заболеваний (перегрузки) паро-донта опорных зубов или зубов-антагонистов. В повседнев­ной практике наилучшим практическим руководством при выборе количества опорных зубов может служить одонтопародонтограмма Курляндского в сочетании с данными рентгенограмм опорных и антагонируюших зубов.

При лечении с помощью МКП следует проводить проте­зирование фронтального участка зубного ряда с одновремен­ным восстановлением дефектов в боковых отделах, а при невозможности одновременного протезирования вначале восстановить жевательные группы и лишь затем фронталь­ный участок. Нарушение этапности лечения может при­водить к локальной перегрузке фронтального участка и вследствие этого к сколу керамического покрытия, либо к поражению опорного аппарата опорных зубов и (или) пародонта зубов-антагонистов.

Особенностью изготовления МКП является вид препа­рирования опорных зубов: сошлифовывание большого коли­чества твердых тканей зубов, необходимое для слоя металла (около 0,4 мм) и слоя покрытия (1,2—1,5 мм), создание параллельности и необходимой конусности опорных зубов. Ошибки, допускаемые на этом этапе, можно разделить на ошибки при препарировании интактных и депульпирован-ных зубов.

Работами большого числа ученых убедительно доказа­но, что после депулыщрования снижается прочность твер­дых тканей зубов и для профилактики осложнений в виде переломов опорньи зубов в отдаленные сроки после проте­зирования необходимо проводить укрепление их металли­ческими внутрикорневыми штифтами на глубину не менее '/₂ длины корня. При значительном поражении коронки де-пульпированного зуба в результате кариозного процесса или ранее проведенного протезирования показано сошлифовы­вание твердых тканей вплоть до полной резекции коронковой части с последующим восстановлением ее культевой штиф­товой вкладкой.

Для профилактики осложнений, связанных с восстанов­лением корней, необходимо строго соблюдать общеприня­тые правила подготовки канала корня к штифтовым конст­рукциям, тщательно моделировать культовые выкладки.

Наибольшие сложности, а следовательно, и наибольшее число осложнений возникают при препарировании под МКП зубов с сохранившейся пульпой. В первую очередь следует отметить большую травматичность значительного сошли-фовываюш твердых тканей, а следовательно, и необходи­мость профилактики общей болевой реакции организма на препарирование. Наилучшим средством такой профилактики является комплексное обезболивание: сочетание высокоэф­фективного анестетика с премедикацией и психологической подготовкой больного к стоматологическим манипуля­циям.

Вторым по значимости осложнением при препарирова­нии интактных зубов является травматический пульпит, который может быть следствием: 1) травматического препа­рирования (плохой режущий инструмент, нецентрированный бор, разболтанный наконечник, непрерывность обработки зуба, сопровождающаяся резким перегревом, а следователь­но, ожогом пульпы, отсутствие водяного или воздушного охлаждения, низкая скорость вращения режущего инстру­мента и др.); 2) травмы пульпы при невозможности клини­чески правильно судить о топографии пульповой камеры в связи с аномалией размеров, формы, положения зуба в зубном ряду и ранее проведенным (при повторном протези­ровании) препарированием.

Для профилактики подобных осложнений в трудных случаях необходимо предварительно тщательно изучить топографию пульповой камеры по рентгенограммам опор­ных зубов и произвести препарирование до эмалево-дентинной границы. Обязательным является соблюдение правил препарирования зубов, подробно описанных в соответствую­щих учебниках и руководствах.

Травматический пульпит может развиться и в отдален­ные сроки после препарирования, если: 1) не проведено вре­менное защитное покрытие препарированных зубов; 2) вре­менные коронки изготовлены из быстроотвердеющих ак-рилатов во рту пациента; 3) в период изготовления МКП временные коронки не фиксированы надежно лечебными пастами (например, цинкоксиэвгеноловой).

Отдельную группу составляют ошибки, обусловленные препарированием зубов с кариозным поражением твердых тканей, ранее пломбированных или препарированных зубов (в случаях повторного протезирования). Возможны ослож­нения в виде: вторичного кариеса или некроза твердых тканей зубов под МКП. Вторичный кариес может возник­нуть -при неполном удалении распада твердых тканей, подверженных кариесу, и в тех случаях, когда не проводится ревизия качества пломбы. Некроз пульпы под коронкой может быть следствием использования в качестве опоры зуба, ранее подвергшегося протезированию, без тщательной оценки его жизнеспособности. Нередко у ранее протезиро­ванных зубов, не вызывающих субъективных жалоб больных, в различной степени поражена пульпа, о чем свидетельствуют высокие значения, получаемые при электроодонтодиаг-ностике (4О—90 мкА). Для предупреждения этого осложнения перед повторным протезированием ранее препариро­ванные зубы необходимо подвергнуть электроодонтодиагностике и в случае необходимости депулышровать.

Причиной вторичного кариеса зубов под МКП могут быть и ошибки, не связанные с препарированием: 1) ошибки при фиксации МКП (крутой консистенции цемент или цемент средней густоты при большой (излишней) массе ведет к недостаточному осаживанию коронок при фиксации и ого­лению пришеечной препарированной части зуба); 2) нека­чественные, широкие коронки как следствие ошибок при снятии слепков (оттяжки) и получении моделей (чрезмерно толстый слой компенсационного лака, нанесение лака на пришеечную зону, гравировка модели и препарированного зуба), некачественное получение полимерного колпачка по методу Адапта (неполный прогрев пластмассы — неплотное обжатие штампика, отсутствие пришеечного воскового уточняющего ободка или его деформация при снятии восковой заготовки с модели), некачественное литье, меха­ническое расширение коронки после усадки металла при при­пасовке на модели (нарушается плотное прилегание края коронки к зонам препарирования на зубе).

При препарировании зубов под МКП независимо от состояния пульпы общим требованиям является правильное формирование культи протезируемых зубов. Ошибки могут наблюдаться при создании формы и размеров культи опорных зубов.

Размер культи зуба. При чрезмерном укоро­чении препарируемого зуба в качестве осложнений часто могут наблюдаться расцементировка МКП и плохая фикса­ция протеза. Возможен также скол керамического покрытия, если при укороченной культе необходимую высоту восста­навливают за счет утолщенного слоя покрытия, а не металли­ческого каркаса.

При недостаточном укорочении культи зуба возникает недостаточность окклюзионного пространства и, следова­тельно, локальная перегрузка протезированного зуба, либо слой керамического покрытия очень тонок. При этом можно ожидать скола керамического покрытия или развития пере­грузки пародонта опорного зуба или зуба-антагониста (прямой травматический узел), стираемости антагонирующего зуба либо перелома опорного зуба.

Форма культи зуб а. При изготовлении МКП наиболее важна конусность культи опорного зуба после препарирования. При малой конусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для наложения протеза потребуется большое усилие, что приводит к возник­новению в каркасе МКП внутреннего напряжения и вследст­вие этого к отколу керамического покрытия. Малая конус­ность культи препарированного зуба может привести к недостаточному «досаживанию» протеза при фиксации вслед­ствие того что выход излишка цемента из опорной коронки затруднен. По данным большинства специалистов, опти­мальной принято считать конусность препарированного зуба, равную 5 °. При чрезмерной конусности из-за стачива­ния ретенционных зон фиксации культя зуба приобретает клиновидную форму, что значительно ослабляет фиксацию протеза и может приводить к частым расцементиров-кам.

Кроме того, препарирование зуба с образованием чрез­мерной конусности может повлечь за собой соответствую­щую техническую ошибку — моделировку металлического каркаса опорной коронки конусовидной формы и вследствие этого скол керамического покрытия в отдаленные сроки после фиксации протезов из-за отсутствия металлической опоры для керамического покрытия при вертикальном направлении сил жевательного давления.

Чрезмерное увлечение практических врачей изготовлени­ем МКП вместо фарфоровых коронок связано не только с тем, что МКП минимум в 1,25 раза прочнее фарфоровой коронки, но и с тем, что при подготовке опорного зуба под МКП не обязательно формировать пришеечный уступ. Такое мнение практических врачей следует считать неправильным. По мнению большинства авторов, при препарировании опорных, особенно фронтальных, зубов под МКП необхо­димо создавать вестибулярный уступ, в противном случае могут развиться следующие осложнения: 1) скол керами­ческого покрытия в пришеечной зоне из-за деформации металлического (очень тонкого) каркаса; 2) косметический дефект МКП в области шейки опорного зуба — просвечива­ние опакового (грунтового) слоя керамики через очень тонкий слой дентин-массы; возможно также изменение цвета вследствие просвечивания металла. Вопрос о расположении вестибулярного уступа (супрогингивальное или субгинги-вальное) следует решать индивидуально, исходя из клиничес­кой ситуации. Супрогингивальное препарирование при сов­ременной технологии изготовления МКП следует считать необоснованным, так как неизбежные погрешности на технических и клинических этапах не позволяют достичь безупречного совпадения цвета, размера и точности приле­гания. Это возможно, по-видимому, лишь при изготовлении незначительных МКП (одиночные коронки); 3) травма крае­вого пародонта (пришеечной зоны десны) расширенным краем коронки.

Ошибки при получении слепков препарированных зубов при изготовлении МКП. Плохое проснятие контуров препа­рированного зуба возможно при использовании некачествен­ного слепочного материала (следует проверять срок годнос­ти), а также при неправильном замешивании компонентов слепочных масс. Наиболее часто причинами изготовления некачественных МКП являются плохое проснятие и отобра­жение в слепке пришеечной зоны препарированного зуба. Это может быть следствием получения слепка сразу же после препарирования. По нашему убеждению, основанному на большом клиническом материале, получение слепка препа­рированных под МКП зубов необходимо проводить при следующем после препарирования посещении, так как в случае препарирования пришеечной зоны зуба неизбежна травма десневого края, вызывающая ответную воспали­тельную реакцию десны и искажающая рельеф пришеечной зоны десны. Плохое проснятие пришеечной зоны возможно также при использовании в качестве второго слоя в двухслой­ных слепках эластичного материала недостаточной жидкоте-кучести, например сиэласта-69, без предварительной ретрак­ции десны.

При получении двойного слепка возможна ошибка, про­являющаяся отслоением уточняющего слоя. К этому могут приводить: 1) при использовании в качестве основного слоя термопластических масс недостаточное высушивание пер­вого слоя и отсутствие ретенционных пунктов в термоплас­тическом подслое для удержания эластической массы (мало места для второго слоя). Для профилактики этого ослож­нения надо получить слепок первым слоем до препариро­вания зуба, а уточняющий слепок — в следующее посещение после препарирования; 2) при использовании эластичного первого слоя неправильное смешивание компонентов пер­вого слоя и неполная полимеризация его, плохо высушенный первый спой слепка, недостаточное пространство для вто­рого слоя (профилактика заключается в получении ориенти­ровочного слепка до препарирования зубов).

Деформацию двойного слепка могут вызывать следую­щие причины: 1) при термопластическом первом слое дефор­мация слепка происходит при его хранении вблизи источни­ка тепла; 2) при эластичном двойном слепке деформация нередко возникает из-за неполной полимеризации его слоев в результате неправильной дозировки или неправильного смешивания компонентов, раннего выведения слепка из полости рта и медленного стягивания слепка с зубов.

Искажение рельефа препарированных зубов и слизис­той оболочки на моделях возможно не только вследствие неточности слепков, но и как самостоятельная ошибка на этапе изготовления моделей, приводящая к несоответствию их слепкам.

Все перечисленные ошибки выявляются на этапе припа­совки.. Для припасовки в клинику должны поступать только безупречно изготовленные каркасы МКП, в противном случае перво­начальные ошибки повлекут за собой более существенные осложнения вплоть до необратимых.

Ошибки, выявляемые в клинике при припасовке МКП. Несоответствие цвета МКП цвету естественных зубов связано, во-первых, с подбором эталонов расцветки при искусственном освещении, сравнением неувлажненного эта­лона с цветом увлажненного естественного зуба.

Несоответствие цвета МКП цвету выбранного эталона должно быть выявлено еще в лаборатории и по возможнос­ти устранено. Причинами такого несоответствия являются:

1) очень тонкий слой керамического покрытия из-за не­достаточного препарирования зуба, изготовления очень толстостенного каркаса;

2) просвечивание металлического каркаса, изменяющего

цвет покрытия. Грунтовую (опаковую) массу необходимо наносить дважды, но очень тонкими слоями: первый для обеспечения прочного сцепления — сверхтонкий, второй для грунтования, закрытия металлического каркаса и трещин тонкого слоя опаковой массы, предохранения покрытия от изменения цвета. Это наблюдается наиболее часто в при-щеечной области, особенно при безуступном препарирова­нии. Нередко по краю коронки образуется черный ободок окисленного металла. Для профилактики этого осложнения необходимо наносить опаковую массу с излишком («через край») и после глазурования аккуратно спиливать излишки толщины образивом. Оставлять массу нельзя, так как она будет мешать плотному прилеганию коронки к зубу;

3) загрязнение порошка керамической массы в зуботех-нической лаборатории при сильной запыленности рабочей комнаты. Необходимо работать в чистом хорошо провет­риваемом помещении, в воздухе которого не содержится пыли обрабатываемого металла. Баночки с порошками керамических масс следует плотно закрывать, а оставшую­ся после нанесения на каркас керамическую замешенную массу на смесительной подставке временно закрывать марлевой салфеткой. После каждого обжига перед нанесением после­дующих слоев надо тщательно промывать МКП горячей проточной водой.

Несоответствие формы МКП нельзя устранять спили-ванием или дополнительным нанесением керамической мас­сы. Подобная ошибка может быть следствием моделиро­вания МКП без учета антагонистов вне прикуса, без окклюдатора или при неправильной загипсовке в окклюдаторе и встречается, как правило, при восстановлении фронтального участка у больных аномалийным прикусом. Подобная ошибка должна быть выявлена уже на этапе припасовки металлического каркаса. В сложных случаях для предупреж­дения таких ошибок необходимо проверять восковую компо­зицию МКП до отливки из металла, изготавливать времен­ный пластмассовый протез и после корректирования его формы и размеров готовить контрольную модель для зубного техника.

 

Наиболее важным, значимым и характерным именно для МКП является осложнение в виде сколов и образования тре­щин в керамическом покрытии.Сколы керамического покрытия мы условно для лучше­го изложения материала и систематизации разделили на сколы керамического покрытия в пришеечной области, сколы в области режущего края и откалывание большой массы покрытия. Причины образования трещин в покрытии те же, что и сколов.

Сколы керамического покрытия в пришеечной области. К такому осложнению могут привести три ошибки: возникновение напряжений в каркасе, слишком тонкий каркас и перегрев металла в готовом протезе.

Напряжение в каркасе МКП может возникнуть вследст­вие неправильного препарирования (малая конусность опор­ных зубов) и наличия поднутрений, не устраненных своевре­менно на этапе припасовки металлического каркаса. Вто­ричное напряжение в МКП может появиться при фиксации готового протеза густым цементом или» излишним усилии в момент наложения протеза.

Слишком тонкий каркас МКП в пришеечной области может деформироваться в процессе фиксации готового МКП или в ближайшие сроки после фиксации и привести к сколу покрытия. Как указано выше, минимальная толщина метал­лической части МКП коронки в пришеечной области зависит от свойств используемого металлокерамического сплава. Для никелево-хромовых сплавов фирма «Ве§о» рекомендует минимальную толщину не менее 0,4 мм. В этой области до­пустимо уменьшение толщины стенки коронки из отечест­венного кобальтохромового сплава. Толщина коронки из полудрагоценных и благородных металлокерамических спла­вов должна быть не менее 0,5 мм (необходимо отпрепариро­вать уступ). Прочность металлического каркаса МКП в пришеечной области коронок можно увеличить, создавая утолщение металла на косметически незаинтересованных сторонах коронки (так называемая гирлянда).

Сколы керамического покрытия в области режущего края могут происходить при коротком металлическом каркасе и чрезмерном нанесении прозрачной и эмалевой масс (в некоторых наборах — рез­цовой массы). Откалывание покрытия. Причин этого вида осложнений несколько. Наиболее распространенные ошиб­ки: 1) неправильная моделировка каркаса МКП; 2) МКП большой протяженности; 3) слишком тонкая промежуточ­ная часть каркаса; 4) МКП консольного типа; 5) неправиль­ная струйная обработка металлической поверхности каркаса; 6) слишком гладкая поверхность каркаса из неблагородных сплавов; 7) загрязнение каркаса; 8) ошибки при нанесении грунтового слоя покрытия; 9) ошибки при обжиге и охлаж­дении покрытия; 10) чрезмерное число обжигов с целью корригирования МКП; 11) невыверенные окклюзионные контакты;-12) электролитическое золочение готового МКП из неблагородных сплавов.

МКП большой протяженности (7—10 единиц и более) представляет собой потенциальную опасность скола керами­ческого покрытия в связи с тем, что в процессе обжига кера­мического покрытия на каркасе происходит деформация последнего, особенно при использовании керамических масс с температурой обжига, близкой к температуре размягчения металлического сплава. Для профилактики подобных ос­ложнений следует тщательно подбирать металлический сплав и керамическую массу, гарантирующие стабильность формы и размеров МКП в процессе обжигов.

Естественно, одним из методов профилактики возмож­ных сколов керамического покрытия является применение в практике мостовидных протезов, состоящих из 4—5 констру­ктивных единиц. Если же по клиническим показаниям, напри­мер с целью шинирования при пародонтите, все же необходи­мо применить протез большой протяженности, то использу­ют составные мостовидные протезы. Части такого протеза, фиксируемые на различно функционально ориентированные группы зубов, соединяются замковыми креплениями.

Кроме того, с профилактической целью возможны телескопическое крепление отдельных частей МКП или проведение пайки уже готовых МКП. Осложнения при использовании МКП большой протяженности связаны так­же с ошибками и погрешностями препарирования зубов, не устраненными своевременно на этапе припасовки металли­ческого каркаса. Правильно припасованный каркас должен без усилий накладываться на препарированные зубы; в про­тивном случае напряжения, возникающие в каркасе, неми­нуемо вызовут скол покрытия.

При разработке конструкции МКП следует внимательно изучить характер окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и спланировать уровень нанесения керамического покрытия с учетом гарантированной прочности каркаса от прогиба тела протеза. При изготовлении протезов средней и большой протяженности рекомендуется отдавать пред­почтение неблагородным металлокерамическим сплавам, которые прочнее благородных.

Из-за высокой твердости керамических материалов и присущей им хрупкости при изготовлении МКП необходимо тщательно выверять контакт во всех фазах различных видов окклюзии. Невыверенность окклюзионных контактов может приводить к ряду осложнений: сколу керамического покры­тия из-за локальной функциональной перегрузки, перелому коронки протезированного зуба, стираемости антагонирующих зубов и развитию острого пародонтита в области протезированных зубов или (и) зубов-антагонистов (прямой травматический узел).

Нередко невыверенность окклюзионных контактов (от­сутствие множественного контакта в различные фазы всех видов окклюзии) выявляют после окончательной фиксации протеза во рту цементом. В таком случае ошлифовывают керамическое покрытие вместе с глазурованным слоем. Это, предохраняя от возникновения перечисленных осложнений  может приводить к другим не менее значимым. Дело в том, что лишенная глазури поверхность керамического покрытия обладает повышенной стирающей способностью. По данным Мопазк] и ТеЦег (1971), абразивный износ эмали антагонирующих зубов- в случае отсутствия на керамике глазурован­ного слоя увеличивается более чем вдвое. Для предупрежде­ния такого осложнения можно полировать сошлифованную поверхность покрытия с применением полировочной резинки и алмазной пасты.

Припасовка МКП в клинике является наиболее важным этапом, так как на нем проверяется качество изготовления МКП. Необходимо обратить внимание на характер приле­гания МКП к слизистой оболочке как в пришеечной области опорных коронок, так и на гребне альвеолярного отростка под телом мостовидного протеза. В последние годы убеди­тельно доказана несостоятельность седловидной формы промежуточной части мостовидных протезов независимо от материала протеза. Биологическая индифферентность керамики не может служить основанием для ее плотного подведения к слизистой оболочке гребня альвеолярного отростка в области тела протеза, так как при этом значи­тельно ухудшаются условия для гигиенического ухода за протезом и нарушается самоочищение. Такая форма про­межуточной части допустима лишь при восстановлении дефектов зубных рядов во фронтальном участке.

При припасовке готовых МКП необходимо тщательно проверять, плотно ли прилегают края коронок к границе препарирования и отсутствует ли давление на пришеечную часть десны. Наиболее частыми ошибками являются ущем­ление десневого сосочка и травма краевого пародонта расширенным краем металлокерамической коронки. В при­шеечной области край коронки создается расширением из косметических соображений. Для профилактики вредного воздействия на краевой пародонт в этом случае предложено препарирование зубов с вестибулярным уступом. К фиксации МКП можно приступать только в том случае, если протез удовлетворяет всем клиническим требованиям и технически выполнен безупречно.

Цемент для фиксации должен быть достаточно теку­чим, что исключает такие ошибки и осложнения, как: 1) недостаточная посадка протеза при фиксации, следствием чего являются оголение шеек, возможность пришеечного кариеса, а также косметический дефект и возникновение функциональной перегрузки зубов за счет супраокклюз ион­ного положения протеза; 2) чрезмерное усиление при фиксации — возникновение напряжений в каркасе протеза и в результате этого возможность скола покрытия, в первую очередь в пришеечной области опорных коронок.

 

Литература.

1.Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. – Москва, 1998, 176 с.

2.Каламкаров Х.А., Бушан М.Г. Осложнения призубном протезировании и их профилактика. _ Кишенев, 1980. 268 с.

3.Рыбаков А.И. Ошибки ав амбулаторной стоматологической практике. _ М., Медицина, 1976. – 154с.

 

 

Занятие № 20

Тема занятия: Диагностические и тактические ошибки, осложнения при ортопедическом лечении съёмными протезами.

Цель занятия: изучить диагностические и тактические ошибки, осложнения при применении съёмных протезов.

Контрольные вопросы

I. Диагностические и тактические ошибки при съёмных пластиночных зубных протезов.

II. Диагностические и тактические ошибки при применении бюгельных зубных протезов.

III. Осложнения при применеии съёмных пластиночных зубных протезов.

IV. Осложнения при применеии бюгельных зубных протезов.

V. Диагностические и тактические ошибки и осложнения при протезировании беззубых челюстей.

Содержание занятия

I. К съемным видам протезов относят пластиночные и бюгельные протезы. Их функциональная значимость, побоч­ные действия на ткани протезного ложа, различна. Пласти­ночные протезы в большинстве случаев применяют с удер­живающими кламмерами. Они передают жевательное дав­ление в основном на слизистую оболочку рта, которая не приспособлена к восприятию давления и в ряде случаев отвечает на нее различной степени реакцией воспаления (хроническое или острое). Чем меньше площадь базиса протеза, тем выше удельное давление на слизистую оболоч­ку. При увеличении площади базиса, что обязательно при нарастающей потере зубов, перекрываются большая рецеп-торная и рефлексогенная зоны. Это может влиять на вкусовую и температурную рецепцию, обусловливая соответствующие жалобы больных. Онако указанные явления исчезают по мере развития компенсаторно-приспособитель­ных реакций рецепторного аппарата слизистой оболочки рта.

Варьировать величину базиса съемного протеза можно лишь на верхней челюсти, вводя в конструкцию протеза опорно-удерживающие кламмеры или применяя бюгельный протез.

В конструкцию съемных протезов включают опорно-удерживаюшие кламмеры или используют бюгельные про­тезы. При тонкой атрофической слизистой оболочке про­тезного ложа и повышенной чувствительности ее к давлению одним из средств, способствующих предупреждению травмы слизистой, является изготовление двухслойных или диффе­ренцированных базисов. При этом в области острых кост­ных выступов, на острых косых линиях и участках повышен­ной болевой чувствительности применяют прокладку из эластичной базисной пластмассы.

К побочным действиям съемных протезов следует от­нести перегрузку пародонта опорных зубов. Травматический пародонтит может развиться под влиянием: 1) кламмеров из-за их малого количества, неправильного изготовления, неправильного .выбора опорных зубов (без учета состояния пародонта и микроэкскурсии протеза в процессе приема пищи); 2) микротравм десневого края и межзубных сосочков вследствие некачественного воспроизведения края протеза, прилегающего к этим участкам, и усиливающихся микро­экскурсий протеза.

Учитывая эти побочные действия, в большинстве случаев при лечении частичной вторичной адентии следует отдавать предпочтение бюгельным протезам. Применение съемного пластиночного протеза там, где показано использовать бю­гельный, следует считать врачебной ошибкой, которая, к сожалению, может быть обусловлена плохой материальной базой поликлиники и низкой квалификацией зубных тех­ников.

При клиническом применении классификации Кеннеди можно убедиться, что с «чистыми» классами врач в клинике встречается не часто. Гораздо чаще наблюдаются варианты подклассов или сочетание дефектов различных классов. Например, дефекты I класса характеризуются двусторонни­ми концевыми дефектами, с медиальной стороны ограни­ченными первыми или вторыми молярами. В I класс вхо­дят и двусторонние концевые дефекты, медиально ограни­ченные клыками, вторыми резцами или даже первыми резцами. К этому классу следует отнести и двусторонние концевые дефекты медиально, например справа, ограничен­ные вторым премоляром, а слева — вторым или первым резцом. Естественно, что представленная вариабельность клинической картины отсутствия зубов далеко неполная.

При дефектах I класса показано применение как съемных пластиночных, так и опирающихся протезов, причем их конструкция зависит от количества сохранившихся зубов, высоты их коронковых частей, состояния альвеолярных отростков и формы твердого неба. При потере вторых и первых моляров увеличивается длина концевых дефектов, а вместе с тем и площадь базиса съемного протеза. При потере клыков (даже одного) расширяются показания к использо­ванию пластиночных и сужается показание к применению опирающихся протезов. Это объясняется тем, что опорными зубами должны служить резцы, что может привести к их расшатыванию. В этой клинической ситуации (потеря клыка) в конструкции опирающегося протеза необходимо пре­дусмотреть многозвеньевой оральный или орально-вести­булярный кламмер с амортизатором давления, шинирую­щий и передающий часть давления на оставшиеся фронталь­ные зубы, а часть — на альвеолярный отросток. При изго­товлении пластиночного протеза для нивелирования гори­зонтального компонента жевательного давления, который передается на опорные зубы (клыки или резцы), вместо обычно применяемых удерживающих кламмеров использу­ют ретенционный дентоальвеолярный кламмер Кемени или Т-образные кламмеры, которые частично уменьшают дав­ление на зуб. Если позволяют условия стоматологической поликлиники, то в конструкцию и пластиночного протеза обоснованно вводят литые или проволочные гнутые двупле­чие спорно-удерживающие кламмеры.

При дистальных дефектах зубных рядов и установлении высокой болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа, а также при подвижной слизистой оболоч­ке на гребне альвеолярного отростка, острых костных выступах даже при значительном по протяженности дефекте желательно применять съемные пластиночные протезы с расширенной границей базиса протеза и опорно-удерживаю-щими кламмерами.

Проведя аналогичный анализ различных клинических ситуаций и при других классах дефектов, можно прийти к выводу, что опирающиеся протезы следует применять в начальных стадиях частичной вторичной адентии, когда в полости рта имеется достаточное количество зубов. По мере альвеолярного отростка расширяются показания к приме­нению съемных пластиночных протезов.

Часто больные обращаются к врачам-ортопедам с жа­лобами на неудобства и боль при пользовании протезами. Необходимо внимательно изучить жалобы больного, опре­делить степень фиксации и стабилизации протезов, точность и равномерность окклюзионных контактов, тщательно изу­чить состояние слизистой оболочки всего протезного ложа. Следует помнить о возможности иррадиации болей, которая обусловливает нечеткость жалоб больного, а иногда и неправильные его указания на участки повреждения слизис­той оболочки. Повторные коррекции из-за травмы слизис­той оболочки могут быть вызваны:

1) плохой фиксацией и стабилизацией протезов (травма слизистой оболочки по краю протеза, разлитая гиперемия протезного ложа);

2) неточностями при получении слепков из-за неправиль­ного выбора слепочного материала — значительной комп­рессией или деформацией слизистой оболочки (травма слизистой, разлитая гиперемия альвеолярного отростка);

3) недостаточно выраженными окклюзионными контак­тами, неправильным расположением зубов по центру альве­олярного отростка (травма по центру альвеолярного от­ростка);

4) отсутствием изоляции в области острых костных выступов (пролежни, изъязвления в области выступов, косых линий);

5) отсутствием изоляции (травма в области валика, баланс протеза) или чрезмерной изоляцией небного валика (гиперемия, разрастание слизистой оболочки).

6) удлиненным, укороченным или истонченным краем протеза;

7) балансом протеза;

8) повреждением модели;

9) деформацией модели при прессовке пластмассы и т. д. Например, боль при травме слизистой оболочки по

центру альвеолярного отростка может быть вызвана при­чинами, указанными в пп. 2, 3, 4, 9. Необходимо тщательно проанализировать причины и только после этого проводить соответствующую коррекцию. Множественные коррекции свидетельствуют о необходимости изготовления новых протезов.

Данные обследования альвеолярного отростка и сли­зистой оболочки, покрывающей его (подвижность, податли­вость), должны быть положены в основу выбора слепочного материала.

В тех случаях, когда слизистая оболочка альвеолярного отростка, особенно по центру его, неподвижна, но равно­мерно податлива, применяют слепочные материалы, ока­зывающие давление на слизистую и вызывающие ее компрес­сию, — крутой консистенции гипс или стомальгин (эластик). Этим достигаются сдавление наиболее податливых участ­ков и выравнивание давления на слизистую оболочку в про­цессе приема пищи. Одновременно уменьшается экскурсия пластиночного протеза, а это в свою очередь позволяет уменьшить нагрузку на пародонт опорных зубов.

Слепочные массы вызывают компрессию слизистой оболочки протезного ложа, предел которой прямо пропор­ционален степени податливости и обратно пропорционален пластичности слепочного материала. При выборе слепоч­ного материала следует помнить, что сдавление наиболее податливых участков не должно превышать половины их физиологических возможностей податливости.

При установлении легкоподвижных в горизонтальной плоскости (смещаемых при пальпации) участков слизистой оболочки протезного ложа, особенно на гребне альвеоляр­ного отростка, можно принять только разгружающие слепки из жидкотекучих масс (нормальной мягкой консистенции гипс, замешанный по инструкции, стомальгин, эластик). Такая тактика при снятии слепка дает возможность избе­жать деформации мягких тканей (расплющивание, смешение с образованием складки).

Целенаправленный выбор слепочного материала позво­ляет предупредить одно из осложнений, возникающих при пользовании съемными протезами, — травму слизистой оболочки. Многочисленные коррекции в этих случаях не приносят успеха. Частичная перебазировка с применением самотвердеющих пластмасс также не снимает болевые ощущения. Жидкотекучую массу нельзя использовать из-за возможного ожога слизистой оболочки, а масса густой консистенции вновь вызывает деформацию слизистой. Вы­ходом из такой ситуации является изготовление нового протеза или частичное перебазирование протеза лабора­торным способом. В последнем случае снимают с участка базиса слой в 2—3 мм и, используя протез как ложку и жид котекучий слепочный материал, получают слепок. Данная методика показана и при постоянной травме сли­зистой оболочки в области острых костных выступов, не учтенных при обследовании.

Если врач решает фиксировать протез сразу же после опе­рации, то край его следует изготовить из эластичной пласт­массы. При папилломатозе после оперативного вмешатель­ства в области твердого неба показано изготовление двух­слойных дифференцированных базисов с эластичной (мягкой) прокладкой.

При дольчатых фибромах небольших размеров и проти­вопоказаниях к оперативному вмешательству рекомендуется последовательная частичная перебазировка. Этот метод можно применять в тех случаях, когда дольчатые фибромы расположены на слизистой оболочке, имеющей костную основу, и не переходят на активно подвижную слизистую. Метод заключается в последовательном наслаивании путем частичной перебазировки самотвердеющей пластмассы в области фибромы. Это позволяет оказывать легкое давле­ние, что ведет к постепенному уменьшению доброкачествен­ного новообразования. Частичную перебазировку повто­ряют с интервалом 4—5 дней.

Как известно, при наличии небного валика в съемном протезе делают изоляцию, чтобы уменьшить разницу по­датливости и слизистой оболочки этой области и других участков протезного ложа. Изоляционную камеру в протезе делают ориентировочной глубины, как правило, всегда большей, чем разница величин податливости. Из-за этого в области изоляции создается локализованная зона отрица­тельного давления. Это обусловливает постоянное «подтя­гивание» слизистой оболочки и ведет к ее разрастанию. Для предупреждения такого осложнения мы предлагаем на этом участке применять дифференцированный базис (толщина слоя изоляции 0,1 мм, слоя эластичной пластмассы — 0,3— 0,4 мм).

Как осложнение при вовремя незамеченной врачебной или технологической ошибке возникает разлитое воспале­ние слизистой оболочки протезного ложа, вызванное балан­сом протеза. Причинами баланса могут быть изготовление протезов по деформированным слепкам (усадка альгинатных масс, неправильно сложенные куски гипса и т. д.), непра­вильная (недостаточная) изоляция небного валика, деформа­ция базиса при извлечении протеза из кюветы, его отделке и полировке, недостаточная припасовка готового съемного протеза. Но основной ошибкой является то, что врач фиксирует в полости рта протез, который балансирует. Попытка устранить баланс активацией кламмеров приносит еще больший вред. Следует помнить, что если после тщательной припасовки баланс не устранен, то протез подлежит переделке.

Проведение перебазировки протеза с целью устранения баланса, как рекомендуется в некоторых руководствах, с нашей точки зрения, неприемлемо, так как обусловливает наложение некачественного протеза.

Этими примерами мы не заканчиваем рассмотрение возможных ошибок и вызванных ими осложнений при при­менении и пользовании съемными протезами. Введение в полость рта съемных протезов любой конструкции ведет к перестройке всей рефлексогенной зоны и предположение о естественной (вплоть до болевой) реакции организма на инородное тело ошибочно. Врачебная тактика, рассчитанная на то, что больной дезориентирован из-за введения в очень чувствительную зону искусственного тела и может предъя­вить специфические жалобы, неоправданна. Протез любой конструкции, нарушая сенсорные функции, не должен вы­зывать болевых ощущений. Следовательно, болевая реак­ция на введение в полость рта протеза любого вида свидетельствует (если у больного не отмечено психопатических осложнений) о тех или иных качественных недостат­ках протеза.

Острая реакция на протез — это качественная реакция организма на некачественный протез. Гораздо опаснее для организма весьма малые, но существенные для биодинами­ческой деятельности зубочелюстной системы отклонения от восстанавливаемой врачом физиологической нормы, свой­ственной конкретному больному.

В этом плане нельзя считать ни врачебной, ни техничес­кой ошибкой постановку искусственных зубов не по центру альвеолярного отростка. В повседневной практике как врача, так и зубного техника эти ошибки (допуски) ведут не к непосредственной реакции тканей протезного ложа и орга­низма, а к медленно прогрессирующей, бессимптомно про­текающей патологической перестройке как в сохраненных зубных рядах, так и в альвеолярном отростке беззубых участков, а затем в мышечной системе и височно-нижнечелюстном суставе. Это действия врача и зубного техника можно отнести к комплексу ошибок, которые в основе своей имеют стремление улучшить внешний вид больного, поте­рявшего часть зубов, и восстановить эффективность жева­ния. Это не столько ошибки, сколько стремление врача восстановить функцию зубочелюстной системы, повысить эстетический результат ортопедического лечения. Девизом ортопедической стоматологии является восстановление функции жевания при соблюдении высокого эстетического качества любого вида протеза. Однако иногда следование этрму девизу приводит подчас к нежелательным последст­виям.

Отклонение режущего края от центра альвеолярного отростка обусловливает при жевательной нагрузке давление на костную ткань не по всей площади, а по касательной линии, горизонтальный компонент которой возрастает тем больше, чем больше отклонение режущего края от верти­кальной оси. Такое действие жевательной нагрузки ведет к концентрации жевательного давления на меньшей площади и вызывает медленно прогрессирующую атрофию костной ткани. Клинически это проявляется образованием «бол­тающегося» альвеолярного отростка (по Супли) и ведет к ухудшению условий фиксации и стабилизации протеза, усу­гублению действия вывихивающего момента кламмеров (кламмерной системы) на пародонт опорных зубов, а при полной потере зубов — к невозможности создания надежной стабилизации протеза.

Следовательно, как мы отмечали выше, симптом «бол­тающегося» альвеолярного отростка является доказатель­ством не только предшествующего удалению зубов по поводу пародонтита, но и симптомом побочного действия съемного протеза, изготовленного с несоблюдением биоди­намических закономерностей воссоздания искусственных зубных рядов.

Естественно, симптом «болтающегося» альвеолярного отростка необходимо дифференцировать от травматическо­го папилломатоза. Если в первом случае необходимо приме­нение компрессионного слепка при изготовлении протеза, то во втором — онкологическая настороженность (применение специальных методов обследования) и по показаниям хирур­гическая в сочетании с ортопедической тактика ведения боль­ного.

Другим весьма распространенным видом врачебных ошибок при лечении частичной вторичной адентии. являются ошибки в определении центральной окклюзии. Записанное как постулат во всех руко­водствах мнение о необязательности определения соотно­шений зубных рядов в положении нижней челюсти в центральной (исходной для данного больного) окклюзии (по параметрам центрального соотношения челюстей), если модели челюстей складываются «на глаз» в соотношении, похожем и близком к клинике, ошибочно. Здесь же хотим подчеркнуть следующее.

Комплексное обследование лиц с адентией различной топографии в области жевательных зубов позволило устано­вить, что потеря зубов в 23% случаев ведет к развитию болевых ощущений в области височно-нижнечелюстного сустава, мышцах лица, шеи, симптома парафункции жева­тельных и мимических мышц, ощущению онемения в области фронтальных зубов [Роднаев С. Н., 1984]. Эти болевые и неприятные субъективные ощущения протекают на фоне снижения окклюзионной высоты и дистального смещения нижней челюсти, степень и выраженность кото­рых нарастают соответственно количеству утерянных зубов и зависят от топографии дефекта и времени, прошедшего после удаления.

Биометрическими исследованиями в момент обращения больных к врачу при сомкнутых зубных рядах, т. е. в состоя­нии окклюзии, названной нами вторичной (измененной), установлено, что глубина резцового перекрытия, расстояние между клыками-антагонистами, междесневое расстояние меняются соответственно количеству утерянных зубов, топографии дефекта и времени их удаления.

Если глубина резцового перекрытия в случаях включен­ных дефектов с дистальной опорой находится в пределах нормы, то при потере моляров и вторых премоляров глубина резцового перекрытия увеличивается и находится в пределах 4,9 ± 0,3 мм, расстояние между центрами кликов составляет 2,3 ± 0,2 мм, а междесневое — 14,3 ± 0,1 мМч Дополнительная потеря первых премоляров ведет к дальней­шему снижению окклюзионной высоты и смешению нижней челюсти дистально. При этом глубина резцового перекры­тия нарастает и достигает 6,41 ± 0,1 мм, а расстояние между клыками равно 1,9 ± 0,3 мм.

Сопоставление изменений глубины резцового перекры­тия с параметрами соотношения клыков и величиной межокклюзионного пространства показывает, что потеря жева­тельных зубов ведет к нарушению топографоанатомических соотношений сохранившихся зубных рядов и перемещению нижней челюсти во «вторичную» измененную окклюзию, что в большинстве случаев сопровождается снижением окклюзионной высоты. Это смещение происходит в двух плоскостях — вертикальной и сагиттальной. Подтвержде­нием смешения нижней челюсти дистально является и изме­нение характера 'движения нижней челюсти: увеличение амплитуды движения нижней челюсти из вторичной изме­ненной центральной окклюзии вперед по сравнению с нормой. О смешении нижней челюсти в ряде случаев и в третьей плоскости (трансверзальной) свидетельствует опре­деленный по миографии фиксированный центр жевания.

Установление факта изменения функционального состоя­ния, что свидетельствует об изменении миотатического рефлекса, осложненного снижением окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти, позволило нам обосновать необходимость двухэтапного ортопедического лечения при потере дистальиой группы зубов, направленного на восстановление нормальной физиологической функции жевательной мускулатуры.

Комплексное обследование лиц, которым ранее в различ­ных поликлиниках были изготовлены съемные и несъемные протезы по поводу адентии в области жевательных зубов, после чего у них возникали различной степени выраженности болевые и другие неприятные субъективные ощущения, позволили вскрыть ряд причин, обусловивших их, и отнести их к разряду врачебных ошибок и осложнений при протези­ровании.

Часть лиц, пользующихся несъемными и съемными протезами, предъявляли жалобы на боли в области височно-нижнечелюстного сустава, усиливающиеся во время и после еды, усталость и напряжение жевательных мышц и мышц шеи, неудобное положение нижней челюсти, постоян­ное прикусывание щек, языка, нижней губы, боль при накусывании и чувство онемения в области фронтальных зубов. Характерны также жалобы на чувство потери или отсутствия опоры для нижней челюсти, соскальзывание ее кзади и постоянное желание сместить ее кпереди. Возникно­вение этих ощущений больные связывают с проведенным ранее протезированием. Протезы неоднократно переделы­вались, часто безуспешно. Длительные боли изматывают больных, нарушается сон, они становятся плаксивыми, нервозными, недоверчиво относятся ко всем манипуляциям врача. У лиц, пользующихся несъемными протезами, отме­чены снижение окклюзионной высоты на 2,6 ± 0,4 мм и съемными — на 2,2 ± 0,3, дистальное смещение нижней челюсти соответственно на 1,2 ± 0,3 и 1,6 ± 0,2 мм; увеличение резцового перекрытия на 2,6 ± 0,4 мм. На то­мограммах височно-нижнечелюстного сустава установлено смещение головки нижней челюсти назад и вверх.

При пользовании мостовидными протезами эти нару­шения можно объяснить снижением окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти, обусловленными стачиванием окклюзионной поверхности зубов, и исключе­нием из врачебной тактики этапа определения центральной окклюзии (первичной).

При пользовании съемными протезами выявлены более значительные нарушения функционального состояния жева­тельных мышц. Наибольшие показатели снижения окклю­зионной высоты и дистального смещения нижней челюсти мы объясняем истиранием жевательных бугров искусствен­ных пластмассовых зубов, что вызывает необходимость применения больших мышечных усилий для раздавливания пищевого комка. Эти данные являются прямым доказатель­ством необходимости применения в съемным протезах в области жевательных зубов износостойких фарфоровых зубов.

Установлена прямая зависимость между сроками поль­зования протезами, снижением окклюзионной высоты, ве­личиной дистального сдвига нижней челюсти и выраженнос­тью клинических проявлений.Нам удалось доказать, что препарирование жевательной поверхности жевательных зубов в большинстве случаев приводит к снижению окклюзионной высоты. Оно обяза­тельно сопровождается сдвигом нижней челюсти назад.

Истирание пластмассовых искусственных зубов усугуб­ляет оседание съемного протеза, фиксируемого с помощью удерживающих кламмеров, ведет к перегрузке оставшихся в зубном ряду зубов, а впоследствии к развитию травматичес­кого пародонтита.

Фронтальные зубы верхней челюсти при отсутствии опоры в области жевательных зубов или истирании как искусственных, так и естественных зубов находятся в соот­ношении наклонной плоскости, скользя по которой нижние фронтальные зубы смещают нижнюю челюсть дистально и вверх, верхний зубной ряд при этом смешается кпереди. Такое смещение нижней челюсти иногда в очень короткий период вызывает значительные функциональные изменения в жевательной мускулатуре и височно-нижнечелюстном суставе. Отсюда возникает необходимость изменения тактитопедического лечения больных с данными дефектами, исключить снижение, окклюзионной высоты, и в очередь необходимость пересмотра методики опре-еления центральной окклюзии при применении любых шов протезов для замещения дефектов в области жевательных зубов — определить и фиксировать истинное исходное) центральное соотношение челюстей.

Ортопедическое лечение больных с частичной или полной адентией в области жевательных зубов, осложненной снижением окклюзионной высоты, дистальным смешением нижней челюсти и функциональными изменениями в жева­тельной мускулатуре и височно-нижнечелюстном суставе, а также больных с явлениями осложнений при пользовании мостовидными и съемными протезами необходимо прово­дить в два этапа, применяя: 1) корригирующие каппы или временные лечебные протезы; 2) постоянные ортопедичес­кие аппараты и протезы.

Исходную (т. е. до потери зубов или до неправильно проведенного ортопедического лечения) центральную окклю­зию необходимо определять анатомо-физиологическим ме­тодом по антропометрическим параметрам предложенных нами тестов, а также под контролем томограмм височно-нижнечелюстного сустава.

Протезирование больных с включенными дефектами в боковом отделе зубных рядов без снижения окклюзионной высоты и без дистального смещения, а также впервые об­ратившихся за ортопедической помощью мы проводили по методике, предложенной нами. Она направлена на исклю­чение снижения окклюзионной высоты и дистального сме­щения нижней челюсти, возникающих при препаровке ок­клюзионной поверхности моляров и премоляров.

После препаровки боковых, обращенных к дефекту поверхностей опорных зубов необходимо фиксировать цент­ральную окклюзию с помощью гипсовых блоков. В дальней­шем под контролем этих блоков врач обязан определить объем стачиваемых с окклюзионной поверхности твердых тканей. Фиксирующие исходную окклюзнойную высоту гипсовые блоки являются для зубного техника ориентиром,которому рабочие модели фиксируют в окклюдаторе для лировки искусственных коронок и создания мостовидных протезов.         

V. Вопросы диагностики у лиц, полностью утративших зубы, не представляют большой трудности и направлены в основном на установление степени атрофии костного остова с выявлением места прикрепления мышц (жевательных и мимических), топографии переходной складки и объема свода с применением проб Гербста. Особого внимания требует анализ податливости и подвижности тканей на альвеолярном гребне, так как эти данные лежат в основе выбора слепочного материала и метода снятия слепков.

При протезировании беззубых челюстей важно помнить, что на современном этапе изготовление протезов высокого качества невозможно без применения индивидуальных жест­ких ложек, изготовленных по модели, слепки для которых получены с помощью только эластичных масс или гипса. Изготовление восковых ложек во рту, как и протезов по анатомическим слепкам, недопустимо. То, что эти методы еще применяются в поликлиниках, является как врачебной, так и административной ошибкой.

Следует указать, что если врач не владеет методикой припасовки жесткой ложки с применением проб Гербста в строгой последовательности, то не приходится ожидать достижения высокого эффекта на только фиксации, но и стабилизации протезов.

К ошибочным действиям врача относится и гравировка моделей, особенно в зоне мягкого неба по линии А. Даже если гравировка проводится не линейно, а по протяженности (в практике это именуют по форме крыльев бабочки), то и это не обеспечивает надежного успеха, так как проводится без учета возможностей степени отдавливания тканей и поджатия мягкого неба в верхнее положение и, как правило, ведет к травме слизистой оболочки.

Во избежание ошибок необходимо строго придерживаться последовательности действий по созданию антропометрических ориентиров, являющихся отправными моментами для зубного техника.

Мы рекомендуем такую последовательность: 1) оценка качества и правильности изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками; 2) оформление рельефа вестибу­лярной поверхности и уровня окклюзионного валика на верхнем базисе: создание ориентира уровня режущих краев фронтальной группы зубов, определение направления длин­ной оси коронок зубов и уровня протетической плоскости; 3) формирование протетической плоскости на всем протя­жении окклюзионного валика на верхнем базисе; 4) опреде­ление размеров нижнего отдела лица по произвольно изб­ранным точкам при положении нижней челюсти в физиоло­гическом покое и в центральной окклюзии (определение окклюэионной высоты); 5) определение вертикального раз­мера окклюзионного валика на нижней челюсти и создание протетической плоскости на всем его протяжении, оформле­ние его вестибулярного рельефа во фронтальном отделе; 6) проверка правильности определения размеров нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в центрально-окклюзионном соотношении; 7) фиксация центрального со­отношения челюстей; 8) проверка и коррекция соотношения окклюзионных валиков на фронтальном участке в соответ­ствии с соотношением интеральвеолярных линий (соотно­шения центров альвеолярных отростков); 9) нанесение на окклюзионные валики остальных ориентиров (линии центра лица, клыков, улыбки); 10) проверка правильности фиксации центрального соотношения челюстей.

Из-за неправильного установления уровня верхних и нижних искусственных зубов, т. е. уровня протетической плоскости, протезы не удовлетворяют больных в эстети­ческом отношении. Ориентируясь по неправильно определен­ному врачом уровню окклюзионных валиков, зубной техник устанавливает более длинные верхние зубы и короткие нижние либо наоборот.

В учебниках по ортопедической стоматологии описана постоянная величина, установленная для уровня верхнего и нижнего окклюзионных валиков. Окклюзионная поверхность верхнего валика должна находиться на уровне 1,5—2 мм ниже края верхней губы, а нижнего — на 1,5—2 мм ниже края нижней губы. Соответственно этому должны быть постав­лены искусственные зубы.

Руководствуясь этой постоянной величиной, рекомен­дуется устанавливать уровень верхнего валика и по нему фор­мировать окклюзионную плоскость. Следуя этому правилу, нельзя допускать исправление верхнего окклюзионного ва­лика после того, как он был первоначально оформлен. Кор­рекция окклюзионной высоты может быть произведена лишь за счет понижения или повышения нижнего валика.

В естественном прикусе перекрытие нижних фронталь­ных зубов верхними обычно на 2—3 мм больше, чем в искусственном. При постановке искусственных зубов с целью уменьшения фронтального перекрытия резцы обычно уста­навливают почти в прямом смыкании. Если у больного ортогнатический прикус, то верхние искусственные зубы должны быть на 3—4 мм короче естественных. При окончательном определении уровня верхнего окклюзионного валика по линия смыкания губ и постановке зубов по стеклу уменьшение перекрытия производят за счет нижних фрон­тальных зубов. Уровень верхних зубов при этом не нару­шается. Главная ошибка заключается в том (на этом ни в одном руководстве не концентрируется внимание), что положение нижнего края верхней губы, а следовательно, и уровня протетической плоскости можно изменить за счет толщины слоя воска базисной пластинки на фронтальном участке и смешения валика кпереди (а впоследствии и пластмассы базиса). Чем больше толщина слоя воска и чем больше смещен кпереди вестибулярный участок окклюзионного валика, тем больше верхняя губа подтягивается кверху и выступает кпереди. Наоборот, чем тоньше слой воскового базиса на фронтальном участке, чем больше окклюзионный валик смешен орально, тем ниже опускается губа и резче выражены носогубные складки.

Если этого не учитывать, то после изготовления проте­зов в первом случае искусственные зубы не видны из-под губы, а их режущие края значительно наклонены кпереди, во втором — зубы значительно выступают из-под губы. Чаще допускается первая ошибка.

Следовательно, для восстановления конфигурации лица врач должен в первую очередь оформить вестибулярную поверхность окклюзионного валика, руководствуясь овалом лица, положением и формой верхней губы. Важно учесть и расправление складок губы, уменьшение выраженности носогубных складок и симмметричность сегмента дуги в этом участке. Однако значительное отклонение края валика от центра альвеолярного отростка вызывает необходимость расстановки искусственных зубов кпереди от этого центра, что в процессе пользования таким протезом ведет к развитию «болтающегося» альвеолярного отростка за счет ускоренного рассасывания костной ткани.

Важным моментом в восстановлении эстетических норм и функций жевания является не только уровень протетичес­кой плоскости, но и правильность ее создания на фронталь­ном и боковых участках (параллельность зрачковой и носо-ушной линиям). Если протетическая плоскость имеет наклон вправо или влево, то расставленные на такой плоскости искусственные зубы справа и слева не будут находиться на одном уровне, что приведет к нарушению контактов на рабочей и балансирующей сторонах при разжевывании пищи.

Неправильное определение и нанесение на валики линии центра лица ведет к нарушению не только симметричности расположения искусственных зубов правой и левой стороны, но также окклюзионных контактов и эстетических норм. Эта ошибка чаще всего обусловлена тем, что данный ориентир определяют не по центру лица, а по положению уздечки верхней губы. В ряде случаев уздечка верхней губы не совпадает с линией центра лица.

К неправильным действиям, а следовательно, к ошибкам при постановке зубов относится однотипное оформление соотношения окклюзионных валиков в вертикальной плос­кости во фронтальном участке. Это предопределяет однотипность постановки зубов на фронтальном участке по ортогнатическому соотношению без учета соотношения альвеолярных отростков.

Необходимо придерживаться следующих правил офор­мления соотношения валиков на фронтальном участке: 1) валики располагаются встык при прямом соотношении альвеолярных отростков; 2) верхний валик выступает вперед по отношению к нижнему на 1 мм при ортогнатическом соотношении и на 2—3 мм при прогнатическом; 3) нижний валик выступает вперед по отношению к верхнему на 1 мм при прогеническом соотношении и на 2—3 мм — при прогении. Характер оформления валиков и последующий анализ соотношения центров альвеолярных отростков на моделях, загипсованных в артикулятор, являются ориенти­рами для создания соотношений искусственных зубных рядов.

Другой вид ошибок связан с определением размеров нижнего отдела при положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя и вертикального размера окклюзи-онного валика базиса на нижнюю челюсть. Именно верти­кальным размером окклюзионного валика регулируется размер нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в центрально-окклюзионном положении, восстанавливают конфигурацию лица. При этом может быть допущено завышение или занижение размеров нижнего отдела лица.

В состоянии физиологического покоя между зубными рядами имеется значительный просвет, превышающий норму. При занижении окклюзионной высоты отмечается: укорочение нижнего отдела лица, западение губ, резкая выраженность носогубных и подбородочных складок, опу­щение углов рта и т. д. Восстановление высоты проводят следующим образом: пластинку размягченного воска накла­дывают яа нижний зубной ряд и на соответствующую высоту переставляют зубы. При пользовании протезами, фиксирующими снижение высоты нижнего отдела лица, суставная головка нижней челюсти смещается кзади, что в некоторых случаях приводит к нарушению слуха, шуму в ушах, головной боли, болям в языке, развитию заеды.

При завышении высоты нижнего отдела лица губы напряжены, носогубные и подбородочные складки разгла­жены, мягкие ткани шек натянуты. При положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя верхний и ниж­ний зубные ряды сомнуты. При пользовании протезами в та­ких случаях, больные отмечают боль в височно-ниж нечелюст­ном суставе, утомляемость мускулатуры лица, стук зубов во

время приема пиши. В случае завышения за счет нижнего зубного ряда поступают следующим образом: с нижнего воскового базиса снимают искусственные зубы, формируют новый окклюзионный валик и повторно определяют его высоту и фиксируют центральное соотношение челюстей. При повышении за счет верхнего зубного ряда вновь определяют уровень протетической плоскости, формируют ее и фиксируют центральное соотношение челюстей.

Ошибки при фиксации центрального соотношения челюс­тей. Знание вариантов и механизма возникновения ошибок способствует предупреждению или своевременному их уст­ранению, а следовательно, и повышению качества лечебной помощи. В литературе высказываются различные мнения о причинах ошибок при фиксации челюстей в центральном соотношении. Одни считают, что ошибки вызваны тем, что при длительном отсутствии зубов больные отвыкают от нормальных движений нижней челюсти, ослабевает свя­зочный аппарат челюстного сустава, в результате чего возникают большая подвижность нижней челюсти и смеще­ние ее кпереди. По мнению других, причиной ошибок является неравномерное смыкание окклюзионных валиков, имеющих неодинаковую высоту в разных участках, в резуль­тате чего нижняя челюсть смещается рефлекторно.

Частой причиной неправильного определения централь­ной окклюзии является перемещение базисов с окклюзионными валиками. Кроме того, в связи с введением в полость рта инородного тела больной теряет ориентировку и нижняя челюсть рефлекторно устанавливается в неправильной ок­клюзии.

Неправильной фиксации нижней челюсти способству­ет и чрезмерное давление руки врача на подбородок в мо­мент смыкания челюстей из-за естественной рефлекторной реакции противодействия силе мышечной системы.

Ошибки, которые допускаются при определении и фикса­ции центрального соотношения челюстей могут быть выяв­лены и устранены на этапе проверки конструкций протезов. Их можно разделить на четыре основные группы: 1) фикса­ция нижней челюсти не в центральном, а в переднем или боковом (правом, левом) соотношении; 2) фиксация цент­рального соотношения в момент опрокидывания одного из восковых базисов; 3) фиксация центрального соотношения с одновременным раздавливанием воскового базиса или ок­клюзионного валика; 4) фиксация центрального соотноше­ния при смещении в горизонтальной плоскости одного из восковых базисов.

Ошибки, вызванные смещением нижней челюсти.Возможны два варианта. В момент фиксации центрального соотношения челюстей больной выдвигает нижнюю челюсть вперед или сдвигает ее в сторону, т. е. фиксируется одна из сагиттальных или боковых окклюзии. В первом случае фронтальные зубы верхней челюсти значительно перекрывают зубы нижней челюсти и между ними отсутствует окклюзионный контакт, Боковые же зубы смыкаются, но фиссурно-бугорковый контакт, как правило, отсутствует. Во втором случае на стороне противоположной смешению, отмечается окклюзионный контакт, а на другой стороне зубы разобщены и отрезки средней линии, проходящей между верхними и нижними центральными зубами, не совпадают. Для контроля следует переместить нижнюю челюсть в направлении предполагаемого смешения, что поведет к совпадению картины смыкания с характером контактов в окклюдаторе. Исправление неточ­ностей при определении центрального соотношения челюс­тей состоит в снятии зубов с нижнего базиса, изготовлении нового окклюзионного валика и повторном определении центральной окклюзии.

Ошибки, вызванные сдвигом или отхождением верхнего или нижнего базиса от протезного ложа.Отсутствие плотного фиссурно-бугоркового окклюзионного смыкания может быть следствием деформа­ции базисов или их опрокидывания во время фиксации цент­рального соотношения челюстей. При этом возможны различные виды смыкания зубов: смыкание боковых и разоб­щение фронтальных зубов или, наоборот, появление щели между зубами только с одной стороны и бугорковый контакт с другой и т.д. Если базис опрокинулся на нижнюю челюсть, то для ликвидации неплотного контакта вновь определяют цент­ральное соотношение челюстей с помощью размягченного воска, накладываемого непосредственно на зубы на участке, где имеется щель. При опрокидывании базиса на верхнюю челюсть необходимо вновь сформировать протетическую плоскость.

Ошибки, вызванные деформацией восковых бызисов. При наложении на челюсть базис может быть смещен в горизон­тальной плоскости, а в отдельных участках приподниматься или опускаться. Харак­терно отсутствие плот­ного фиссурно-бугорко-вого контакта при дви­жениях нижней челюсти. Исправления при не­нарушенной окклюзион-иой плоскости заключа­ется в снятии всех зубов с базиса на нижнюю че­люсть, изготовлении окклюзионного валика и повторной фиксации центрального соотношения. Во всех случаях, связанных со смещением базиса на верхней челюс­ти, необходимо повтор­ное определение цент­рального соотношения челюстей с использова­нием новых восковых базисов, иногда жест­ких.

При любых ошиб­ках после повторной фиксации центрального соотношения необходи­мы перегипсоака (фикса­ция) моделей в артикуляторе и перестановка зубов. Разъясним механизм возникновения некоторых ошибок. Во время фиксации челюстей в центральной окклюзии при помощи тонкой по­лоски размягченного воска возможно смещение нижней че­люсти вперед. После выведения базисов с окклюзнойными валиками из полости рта и загипсовки моделей в окклюдаторе нижняя модель фиксируется точно в таком же положении, как и сместившаяся нижняя челюсть. Поскольку смещение нижней челюсти вперед сопровождается опусканием ее в боковых участках, то опускается и нижняя модель, т. е. интеральвеолярное расстояние в области жевательных зубов увеличивается. Зубной техник при постановке искусственных зубов обязательно восполняет это пространство большим количеством воска или большими по размеру зубами. При проверке обнаруживают нарушение окклюзионных контак­тов, которое проявляется в виде отклонения прогна­тического соотношения и образования пространства между верхними и нижними фронтальными зубами. В результате перемещения нижней челюсти назад, т. е. в правильное поло­жение, возникает и бугорково-бугорковое смыкание в области боковых зубов, в отличие от фиссурно-бугоркового смыка­ния этих же зубов в окклюдаторе или артикуляторе. Этим же обусловлено повышение окклюзионной высоты: чем больше смещение, тем больше завышение.

Такое же механизм от­клонения от центральной окклюзии искусственных зубов при смещении нижней челюсти, вправо или влево (необходимо учитывать различное смещение суставных головок, тела челюсти на рабочей и балансирующей стороне).

Другая ошибка связана с неравномерным прилеганием окклюзионных валиков из-за плохой и неравномерной окклюзионной поверхности при их смыкании. Если на фрон­тальном участке окклюзионные валики соприкасаются друг с другом раньше, чем на боковых, то на верхней челюсти базис отходит от слизистой оболочки в заднем отделе и опускается вниз или базис на нижнюю челюсть в заднем отделе подни­мается вверх. Возможно одновременное смещение воско­вых базисов на верхней и нижней челюстях. Смещение базисов усугубляется и за счет неравномерной толщины и не­равномерного разогрева фиксирующей восковой пластинки.

После выведения восковых базисов из полости рта и наложения их на модели верхняя модель следует за сместив­шимся вниз базисом или нижняя — за приподнявшимся нижним базисом. При этом исчезает пространст­во, которое возникло между слизистой оболочкой и базисом. Из-за этого модели приближаются друг к другу в боковых отделах, что обусловливает уменьшение межальвеолярного пространства. При проверке постановки зубов обнаружи­ваются значительное перекрытие верхними фронтальными зубами нижних зубов и просвет между боковыми зубами.

Если в боковых отделах окклюзионные валики соприка­саются друг с другом раньше, чем во фронтальном, не только из-за их плохого прилегания друг к другу по протя­женности, но и неравномерной толщины или разогрева фик­сирующей пластинки воска, то базис на верхнюю челюсть отходит вниз от фронтального участка верхней челюсти или нижний базис поднимается вверх тоже на фронтальном участке нижней челюсти. При этом между слизистой оболочкой и базисом образуется пространство. Появление пространства между слизистой и краем базиса свидетельст­вует о необходимости повторной фиксации соотношения челюстей.

После наложения на модели восковых базисов модели приближаются друг к другу и уменьшается межаль­веолярное пространство во фронтальном участке. При проверке постановки зубов обнаруживаются фиссурно-бугровое и бугрово-бугровое смыкание боковых зубов, просвет между фронтальными зубами.

Деформация верхнего или нижнего базиса в момент их припасовки или фиксации центральной окклюзии проявляет­ся тем, что после выведения из полости рта они неплотно прилегают к моделям. После исправления базиса необходи­мо повторно определить центральную окклюзию.

При этом чем больше деформация базисов, тем на боль­шее расстояние отдаляются верхняя и нижняя моде­ли друг от друга, причем неодинаково с правой и левой сторон. Кроме того, верхняя модель может перемещаться по отношению к нижней и в горизонтальном направлении. Как правило, причинами раздавливания являют­ся работа врача на размягченных валиках без применения тонкой фиксирующей полоски воска, или плохое ее размяг­чение и большое мышечное усилие, длительное нахождение базисов во рту. При проверке постановки зубов выявляется разнообразная картина смыкания: повышение прикуса, не­определенный бугровый контакт боковых зубов и просвет между фронтальными или жевательными зубами.

Чем более податлива слизистая оболочка альвеолярных отростков и чем с большей компрессией за счет мышечных усилий больного при плохо разогретой фиксирующей воско­вой пластинке произведена фиксация нижней челюсти в центральном соотношении, тем больше выражено погруже­ние базисов того или другого участка альвеолярных отрост­ков.

Поскольку гипсовые модели неподатливы, модели с восковыми базисами принимают иное пространственное взаимоотношение, чем челюсти. Например, если централь­ное соотношение фиксировано со значительной компрессией во фронтальном участке, то расстояние между моделями во фронтальном участке больше, чем между челюстями. Вслед­ствие этого будут поставлены более длинные фронтальные зубы или использовано большее количество воска. При наличии просвета между боковыми зубами в результате нарушения располо­жения протетической плоскости верхние фронтальные зубы могут значительно выступать из-под губы.

При отклонениях от центральной окклюзии можно установить, кем они сделаны и подтвердить правильность предположения о виде ошибки. Для подтверждения вида ошибки, опре­деляемой по характеру окклюзионных соотношений, при проверке восковых композиций в клинике врач, введя их в полость рта, просит пациента сместить нижнюю челюсть в направлении предполагаемого смещения, е ели есть вероят­ность смещения воскового базиса, то врач сам пытается сместить его в такое положение, при котором было зафик­сировано неправильное соотношение. Если при этих манипу­ляциях воссоздается окклюзионный контакт, аналогичный контакту в артикуляторе, то ошибка допущена врачом.

При отклонениях, вызванных компрессией слизистой оболочки, так же как деформации базисов, не удается установить искусственные ряды в правильное окклюзионное соотношение в полости рта. Однако если искусственные зубы устанавливаются в центральной окклюзии вне полости рта и восковые базисы прилегают к моделям, правильно расположенным в артикуляторе, то виновником ошибки является врач. К ошибкам могут привести и плохо выражен­ные фиксирующие выступы на окклюзионных валиках ниж­него базиса из-за малых по глубине насечек на поверхности верхнего окклюзионного валика. Это обусловливает неточ­ность фиксации техником восковых базисов по отношению друг к другу при гипсовке моделей в артикулятор. И наобо­рот, глубокие насечки способствуют образованию высоких выступов треугольной формы. При проверке правильности фиксации центрального соотношения эти выступы как наклонные плоскости могут смещать нижнюю челюсть или восковой базис и создавать окклюзию правильности фикса­ции. Глубина насечек должна быть в пределах 1—1,5 мм. Все это обязывает сохранить базисы с окклюзионными валиками до окончания работы.

Устранение указанных ошибок возможно лишь на этапе проверки восковой композиции протеза и правильности постановки зубов. При установлении ошибок, связанных со смещением челюсти или восковых базисов, необходимо удалить нижние боковые зубы, а иногда и клыки с воскового базиса, изготовить на эти участки восковые валики и повторно определить центральное соотношение с последую­щей перегипсовкой модели верхней челюсти в артикуляторе. Центральные и боковые резцы оставляют для контроля правильности фиксации центрального соотношения при повторном ее определении: если после повторного опреде­ления резцы находятся в окклюзионных сотношениях, установленных при проверке восковой композиции (линия центра не совпадает, открытый прикус и т. д.), то можно считать, что зафиксировано правильное соотношение. Если же после повторной фиксации резцы находятся в таком соотношении, как и в артикуляторе, то повторно допущена та же ошибка.

Удаление нижних боковых зубов обязательно при ошиб­ках, ведущих к повышению окклюзионной высоты. Во всех случаях, связанных со смещением, деформацией восковых базисов на верхнюю челюсть, весь этап определения проте-тической плоскости и фиксации центрального соотношения необходимо провести вновь, а в ряде случаев изготовить новые восковые базисы с окклюзионными валиками¹.

Описанные виды ошибок не отражаются на состоянии здоровья пациента и восстановлении функции жевания, если они исправлены вовремя. Фиксация же протезов, искусст­венные зубные ряды которых неправильно восстанавли­вают окклюзионные контакты (в первую очередь контакты при центральной окклюзии), является грубейшей врачебной ошибкой. Коррекция окклюзионных контактов, в резуль­тате которой могут произойти снижение окклюзионной высоты и полное стачивание жевательных бугров, также недопустима. Не следует прибегать к коррекции окклюзии с помощью самотвердеющих пластмасс, так как в результате этого протез получается некачественным.

Изменение объема края протеза или нормализация его длины в тех случаях, когда ошибся зубной техник, необхо­димо проводить лабораторным путем.

Не подлежат фиксации в полости рта и протезы, имеющие баланс. Следует признать несостоятельными ре­комендации по устранению баланса методом перебазировки с помощью самотвердеющих пластмасс. Частичная или полная перебазировка протезов в полости рта с применением этих пластмасс вредна, так как, помимо ожога слизистой оболочки рта, может развиться сенсибилизация организма к пластмассам акриловой группы или их отдельным инградиентам (в первую очередь к мономеру).

Самотвердеющие пластмассы категорически запрещает­ся применять в тех случаях, когда больной страдает брон­хиальной астмой. Осложнения, объединенные в общее понятие «непереносимость пластиночных протезов», могут быть как аллергической реакцией, так и реакцией на другие воздействия.

Вначале исключают фактор механической травмы, нару­шения теплообмена тканей протезного ложа, химические повреждения слизистой оболочки мономером или аллерги­ческую реакцию на него. С этой целью на внутреннюю и наружную поверхности базиса, качественного по всем пара­метрам протеза, химическим способом наносят тонкий слой серебра.

Сохранение чувства жжения в области фронтальных зубов (зубной сосочек) на верхней челюсти или жжения по ходу сосудисто-нервного пучка, восходящего из большого и малого небных отверстий, говорит о механическом сжатии этих образований за счет компрессии слизистой оболочки при получении слепка.

В первом случае необходимо изготовить новый протез, базис которого должен быть выполнен из сплава металла (цельнолитой металлический базис). Во втором случае необходимо дополнительное определение податливости слизистой оболочки и порога болевой чувствительности. При повышенной чувствительности слизистой оболочки, помимо разрушающего метода получения слепка, необхо­димо использовать двухслойный базис протеза (с мягкой эластичной прокладкой). Во всех этих случаях основным базисным материалом должна быть бесцветная, незамут­ненная акриловая пластмасса (для профилактики аллергичес­ких реакций). С этой же целью можно применить гальвани­ческое покрытие золотом базиса протеза из бесцветной пластмассы или цельнолитого (из кобальтохромового спла­ва). Метод золочения базиса протеза из бесцветной пласт­массы эффективен и при химическом раздражении (повреж­дении) слизистой оболочки мономером, выходящим из внутренних слоев. Однако перед этим необходимо диффе­ренцировать два вида осложнений — химическое поврежде­ние и аллергическую реакцию.В случаях аллергии к пластмассе возникает необходимость в замене базисного материала, что представляет собой известную проблему. В редких случаях помогает применение неокрашенной бесцветной пластмассы. Некоторым больным в большей или меньшей степени приносит облегчение частичная замена базисного протеза металлом с обязательным применением фарфоро­вых зубов. Возможно применение двухсложного базиса, гальванического покрытия базиса протеза золотом. При непереносимости в первую очередь предупреждают микротравму слизистой оболочки. Должны быть тща­тельно выверены окклюзия и артикуляция, устранены другие причины травмирования слизистой оболочки. Только точная диагностика, целенаправленная методика снятия слепков, выбор базисного материала и высокока­чественные протезы могут снять аллергические явления.

 

Литература.

1.Копейкин В.Н. Ошибки в ортопед. стоматологии. – Москва, 1998, 176 с.

2.Каламкаров Х.А., Бушан М.Г. Осложнения призубном протезировании и их профилактика. _ Кишенев, 1980. 268 с.

3.Рыбаков А.И. Ошибки ав амбулаторной стоматологической практике. _ М., Медицина, 1976. – 154с.

 

 

Занятие № 21.

Тема занятия: «Диагностические и тактические ошибки при ортопедическом лечении заболеваний пародонта.»

Цель занятия: иучить диагностические и тактические ошибки, методы их устранения при ортопедическом лечении заболеваний пародонта.

Контрольные вопросы

I. Диагностические и тактические ошибки при ортопедическом лечении заболеваний пародонта.

II. Методы устранения диагностических и тактических ошибок при ортопедическом лечении заболеваний пародонта.

 

Содержание занятия

I. Несъемные и особенно съемные шинирующие аппараты и протезы находят все более широкое применение для лечения заболеваний пародонта.

Включение в комплекс лечебных мероприятий ортопе­дических средств стало понятным после того, как было доказано (В. Н. Копейкин, 1977), что шинирующие аппара­ты являются одним из средств местного воздействия на кровообращение. При правильном методе шинирования те­рапевтический эффект заключается в нормализации крово­тока и ответных сосудистых реакций тканей пародонта на функциональные нагрузки.

Еще дискутируется вопрос о том, какое лечебное сред­ство лучше для лечения пародонтита — съемный или несъем­ный вид лечебных аппаратов. Дать однозначный ответ на этот вопрос — это значит допустить врачебную ошибку в части клинических случаев. Необходимо руководствоваться следующим положением: показан тот вид шинирующего аппарата (или их сочетание), который полностью снимает патологическую подвижность зубов и травматогенное (на­рушающее кровообращение в пародонте) действие жева­тельной нагрузки и одновременно не оказывает побочного действия на ткани пародонта.

При несъемных протезах для качественного исполнения искусственных коронок требуется сошлифовывание твердых тканей, объем которого возрастает при увеличении площа­ди видимой атрофии (обнажении корня зубов) и смещении зубов при пародонтите. Естественно, что недостаточная препаровка ведет к изготовлению широких коронок и фик­сация мостовидных протезов затрудняется. Вред, причи­няемый такими протезами, больше, чем их лечебный эффект. Правда, выход есть — это применение экваторных или колпачковых коронок (спаянных или они являются опорными для мостовидного протеза). Но эстетическая ценность таких протезов весьма низкая. Кроме того, возникает вопрос: как применить системы спаянных коронок, экваторных или кол-пачковьгх коронок при генерализованной форме пародонти­та и интактных зубных рядах. При таком подходе необхо­дима препаровка всех (28) зубов. Это предопределяет три варианта решений, как правило, ошибочных: 1) отказ от применения шинирующего аппарата; 2) применение фрагментарных шин, объединяющих отдельные группы зубов; 3) в весьма редких случаях применение моноблочной шины, которая не обеспечивает надежной стабилизации зубов или неточно прилегает (и естественно покрывает) к препариро­ванным тканям коронок зубов, или просто нет возможности фиксировать ее на подготовленные зубы.

При генерализо­ванном пародонтите как при интактных зубных рядах, так и при осложнении пародонтита частичной адентией резерв­ные силы пародонта снижены у всех зубов и степень сни­жения различна, что говорит о том, что стабилизация от­дельных групп зубов неэффективна. Методом выбора явля­ются шины, обеспечивающие стабилизацию зубного ряда по дуге или по дуге в сочетании с парасагиттальной стабили­зацией. Допустимо применение сочетанных несъемных и съемных видов шин.

Протяженность и вид шины зависят от степени сохран­ности резервных сил пораженных зубов и функциональных соотношений антагонирующих зубов: сумма коэффициентов функциональной ценности зубов с непораженным пародон-том включаемых в шину, должна в 1—2 раза превышать сумму зубов с пораженным пародонтом и быть приравнена к сумме коэффициентов зубов-антагонистов, принимающих участие в откусывании или разжевывании пищи, с учетом максимального размещения комка пищи между 3— 4 зубами.

При очаговом пародонтите любой локализации и особен­но при прямом и отраженном траматических узлах ортопе­дические лечебные мероприятия сводятся к: 1) устранению причин, вызвавших очаговый пародонтит; 2) шинированию зубов, пораженных очаговым пародонтитом при снижении или полной потере резервных сил пародонта; 3) предупреж­дению функциональной перегрузки пародонта здоровых зубов. .

Устранение только причин, вызвавших поражение па­родонта, при развившемся очаговом пародонтите неэффек­тивно из-за потери или значительного снижения резервных сил. Даже нормальное давление при жевании является чрез­мерным раздражителем, поддерживая и усугубляя течение деструктивных процессов пародонта.При лечении очагового пародонтита необходимо ис­пользовать постоянные лечебные аппараты, которые: 1) снимают травмирующее действие жевательного давле­ния; 2) равномерно распределяют это давление на пародонт пораженных зубов, а в случае отсутствия резервных сил объединяют их в единый блок с зубами, пародонт которых имеет такие силы; 3) создают равновесие функциональных возможностей пародонта пораженного участка и антаго­нирующих зубов; 4) способствуют снятию патологической подвижности зубов, вовлеченных в процесс.

Осложнения отмечены в случаях применения при гене­рализованном пародонтите шин, объединяющих зубы в отдельные самостоятельные блоки, или шин, не снимаю­щих подвижность зубов в горизонтальном и вертикальном направлении,

В повседневной практике часто встречаются ошибки при лечении начальной стадии пародонтита, осложненного аден­тией с включенными дефектами зубных рядов. Это состоя­ние, особенно при отсутствии патологической подвижнос­ти зубов, ошибочно диагностируемое как частичная вторичнал адентия, обусловливает простое решение — замещение дефекта мостовидным протезом. Такой протез вызывает дополнительную нагрузку, а при атрофии разной степени, различной подвижности и неодинаковых углах наклона зу­бов — изменение характера деформации костной ткани опорных зубов. В большинстве случаев эта нагрузка при пародонтите не может быть скомпенсирована и ведет к обострению процесса, часто локализованного именно в области опорных зубов.

Методом лечения,этого осложнения при условии абсо­лютной точности изготовления мостовидного протеза (пра­вильно изготовленные коронки, ширина промежуточной части протеза, точность окклюзионных контактов при всех окклюзионных движениях нижней челюсти) является при­менение шины — бюгеля, позволяющей перераспределить компоненты жевательного давления между оставшимися зубами, т. е. использовать все резервные силы зубного ряда.

Несъемные мостовидные протезы, обеспечивающие ста­билизацию зубного ряда по дуге, применяют при ослабле­нии зубного ряда, значительном поражении коронок зубов кариесом или некариозном поражении (клиновидные де­фекты), небольших размерах коронок зубов и плохой выра­женности их экватора. Отсутствие экватора и малый верти­кальный размер зубов являются противопоказанием к изго­товлению бюгельного шинирующего протеза, так как его фиксация будет ненадежна, а плечи кламмеров будут травмировать десневой край. В этих случаях шина-протез прине­сет больше вреда, чем пользы, и усугубит тяжесть про­цесса. К таким же ошибкам ведет оценка состояния пародонта только по рентгенограммам, без исследования глубины периодонтального кармана с вестибулярной и оральной сто­роной.

Особое место занимают осложнения, возникающие при лечении очагового и генерализованного процесса несъем­ными видами протезов, если у дистально ограничиваю­щих дефект опорных зубов поражен пародонт. Такая шина, особенно с дополнительными точками опоры, в момент ее фиксации создает весьма высокий видимый эффект (шини­рующая система неподвижна). Но этот вид шин не устра­няет эффект консоли. Со временем разжевывание пищи вызы­вает обострение процесса в пародонте опорных зубов, уси­ливает деструкцию костной ткани у дополнительно выбран­ных опорных зубов.

При применении цельнолитых съемных шин стремление врача и техника изготовить лечебный аппарат «ажурным» ведет к тому, что вся конструкция пружинит при небольших нагрузках и не обеспечивает шинирующего эффекта. Это дало нам основание считать, что вся шинирующая конструк­ция не должна пружинить. Многозвеньевой кламмер явля­ется важным фактором, обеспечивающим жесткость систе­мы, иммобилизацию зубов и перераспределение жеватель­ного давления. Упругими свойствами должны обладать только ретенционные части кламмера и амортизаторы жевательного давления.

Недостаточная жесткость вестибулярных отростков многозвеньевого кламмера и малая их протяженность из-за стремления повысить эстетическое восприятие съемной шины ведут к смещению зубов и прогрессированию резорб­ции.

Отсутствие стабилизации процесса отмечено у лиц, леченных шинирующими бюгельными протезами или сочетанными видами шин, при потере жевательных зубов и резорбции стенок альвеол 1—11 степени в группе фронталь­ных зубов. Анализ этого осложнения позволил установить, что шинирование только одной функционально ориентиро­ванной группы зубов при I — II и II степени поражения пародонта неэффективно.

При лечении заболеваний пародонта, осложненных частичной адентией, также показано изготовление шин-протезов с применением искусствен­ных зубов из фарфора.

При концевых дефектах жесткое (без амортизатора же­вательного давления) соединение кламмерной системы с базисом протеза, как правило, ведет к перегрузке зубов, граничащих с дефектом. Эта перегрузка возникает за счет дополнительного вывихивающего или наклоняющего мо­мента, передающегося на опорные зубы с седловидной части протеза. Направление действия этого момента зависит от уровня атрофии альвеолярного отростка и направления наклона его по отношению к зубам, граничащим с дефектом.

Эти данные свидетельствуют о необходимости при выборе конструкции шинирующего протеза учитывать не только степень деструкции тканей пародонта и направление подвижности зубов, но также состояние и форму альвеоляр­ных отростков, свода неба и бугров верхней челюсти. Применение при пародонтите многозвеньевого орального кламмера без вестибулярных отростков или вестибулярно расположенного многозвеньевого кламмера, без системы кламмеров Роуча не обеспечивает шинирующего эффекта и часто ведет к обострению процесса. Это обуслов­лено тем, что оральный кламмер не удерживает зубы от сме­щения при окклюзионных контактах. Смещение увеличива­ется и за счет пищевого комка, попадающего между клам-мером и смещенным зубом.

Расположение дуги зависит от ряда анатомических особенностей челюсти. Дуга должна соединять многозвенье­вые элементы кламмерной системы у зубов с наибольшим поражением пародонта. Ее положение по отношению к слизистой оболочке неба и десны зависит от степени подвиж­ности зубов, а при дистальных дефектах зубных рядов — от степени податливости слизистой оболочки протезного ложа: чем больше подвижность зубов и податливость слизистой оболочки, тем больше дуга отстоит от поверхности послед­ней.

При изготовлении шинирующего протеза на нижнюю челюсть, замещающего дистальные дефекты зубного ряда, следует помнить, что во фронтальном участке дуга должна неравномерно отстоять от слизистой оболочки альвеоляр­ного отростка (больше в нижнем отделе). Это позволяет пре­дупредить травму слизистой оболочки, так как при нагруже­нии седловидной части дуги нижний отдел ее за счет опроки­дывающего момента больше приближается к альвеолярному отростку.

При небольших по размеру коронках фронтальных зубов, значительной атрофии, высоком прикреплении уздечки и переходной складки применение дуги не показано и ее функ­цию выполняет многозвеньевой кламмер. В этих случаях кламмер утолщают и расширяют почти на всю язычную поверхность, чтобы сохранить жесткость всей конструкции.

Если функцию дуги не возложить на многозвеньевой кламмер (естественно, с вестибулярными отростками), то слизистая оболочка дешевого края может не только травми­роваться дугой, но и «всасываться» в промежуток между дугой и оральным кламмером. Этот фактор может обусло­вить развитие маргинального воспаления и ухудшить тече­ние основного процесса.

Существенную роль в повышении эффективности орто­педического лечения с помощью съемных шинирующих аппа­ратов и протезов играет кламмерная система. Но именно при выборе ее конструктивных особенностей допускаются вра­чебные ошибки, которые подчас усугубляются технологи­ческими. В основе этих ошибок лежат следующие причины: 1) недостаточное знание функциональной значимости раз­личных видов кламмеров и их составных частей; 2) непра­вильное соподчинение выбранных конструктивных особен­ностей кламмеров и кламмерной системы в шинирующем аппарате состоянию периапикальных тканей каждого зуба; 3) неправильное определение общей экваторной линии и пути введения и наложения шинирующего аппарата; 4) несоблю­дение выбранного пути введения и наложения аппарата при припасовке его на модели техником и на зубные ряды врачом.

Необходимо рассматривать кламмер не только как элемент съемного протеза или шины, обеспечивающий удержание этой конструкции, но и как существенную деталь, которая позволяет перераспределить вертикальный и угло­вой компоненты жевательного давления. Различные виды кламмеров позволяют нагружать зуб, дозировать эту на­грузку или исключать ее. С помощью кламмерной системы можно перераспределить давление как между зубами в зубном ряду, так и между зубами и другими тканями протезного ложа.

Так, окклюзионная накладка нагружает зуб вертикаль­но, но при введении в шину нескольких таких элементов нагрузка распределяется- на все зубы, а, следовательно, уменьшается удельное давление на пародонт каждого зуба. Через накладку, расположенную на опорном зубе, на его пародонт обязательно действует опрокидывающий (угло­вой, вредный) компонент жевательного давления, передаю­щегося с седловидной части протеза. Однако объединив окклюзионную накладку кламмера с амортизатором жева­тельного давления, перенеся ее на другую сторону, введя в шину несколько окклюзионных накладок, можно исключить побочное действие этого элемента и предупредить такое опасное осложнение, как травматический периодонтит.

Стабилизирующая часть плеча позволяет перераспре­делять угловые компоненты жевательного давления и, следовательно, при увеличении числа этого элемента в протезе разгружать пародонт каждого зуба. Если же не учи­тывать побочного действия различных конструкций клам­меров, не предусмотреть необходимое количество опорно-удерживающих кламмеров, то применение такого вида шин не обеспечивает надежного терапевтического эффекта или приводит к обострению процесса. Такой же результат наблюдается при неточном прилегании к каждому зубу частей кламмеров.

Как врачебные, так и технические ошибки могут быть допущены на всех этапах изготовления бюгельных шини­рующих протезов.

Помимо необоснованности выбора каждого шинирую­щего элемента, врачебной ошибкой является отсутствие анализа диагностических моделей после избирательной при-шлифовки.

Врач обязан произвести на диагностической модели ориентировочную параллелометрию и нанести на нее ри­сунок каркаса шины. При сопоставлении моделей в цент­ральной окклюзии (если модели не складываются, то надо обязательно определить и зафиксировать ее) четко опреде­ляются места стачивания твердых тканей зуба для проведе­ния и расположения окклюзионных и перекидных частей кламмеров, перемычек, соединяющих оральные и вести­булярные части шины. На модели цветным карандашом отмечают участки, подлежащие стачиванию. Если не создать место для этих окклюзионных элементов, то следует ожидать следующих осложнений: 1) перелома перекидных частей; 2) нарушения окклюзионных контактов и вследствие этого развиия травматических периодонтитов (этому могут предшествовать жалобы больного на неудобства при приеме пищи, плохая фиксация шины, болевые ощущения).

Мы рекомендуем стачивать участки бугров зубов-анта­гонистов, контактирующих с той зоной, где будет прохо­дить перекидной элемент. Лишь в том случае, когда этого недостаточно, можно стачивать зону перехода жеватель­ных поверхностей зубов в аппроксимальную. На моделях отмечают и зону снятия режущих краев при изготовлении литой каппы на фронтальную группу зубов. По намеченным участкам стачивают слой эмали и контролируют его толщину при окклюзионных движениях нижней' челюсти. Толщи­на перемычек должна быть не менее 1 мм, ширина — до 1,5 мм. Чем длиннее плечо кламмера, тем толще его окклю-зионная часть. После сошлифовывания зубов получают слепки и рабочие модели.

Следует подчеркнуть, что избирательная пришлифовка — это один из этапов ортопедического лечения заболе­ваний пародонта и одна из мер профилактики прогрессирования дистрофического процесса в тканях пародонта, а описанное стачивание твердых тканей зубов — это необхо­димый и весьма важный с точки зрения предупреждения различных осложнений этап изготовления шинирующего и съемного (бюгельного) протеза.

Как и при применении любого вида искусственной коронки, необходимо сохранить промежуток между зубны­ми рядами для расположения элементов при всех окклю­зионных, движениях нижней челюсти. Это обязывает врача, сточив (по намеченным зонам на диагностических моделях) участки твердых тканей зуба (зубов), убедиться в том, что созданный размер промежутка сохраняется при любом соотношении зубных рядов.С целью профилактики развития кариеса можно применять такие средства, как фторлак, ремодент. Их следует наносить на этапах изготовления шинирующих аппаратов и при контрольных посещениях больного.

Важным этапом изготовления высококачественного шинирующего аппарата (как и любого протеза и лечебного аппарата) является получение слепков. При пародонтите в результате различной патологичес­кой подвижности зубов даже незначительное давление на зубы вызывает их смещения. Отсюда становится ясным, что при снятии слепков надавливание слепочной массой на зубной ряд ведет к смещению зубов различной степени. Направле­ние смещения зубов предусмотреть невозможно, поскольку уровень слепочной массы в ложке неодинаков, что обуслов­ливает изначальное ее касание зубов на одном (двух или трех) участке зубного ряда, а затем давление на оставшиеся зубы. В зависимости от того, какого участка окклюзионной по­верхности зуба коснется в первый момент слепочная масса, зуб сместится вестибулярно или орально, медиально или дистально, что вызывает разнопространственное смещение зубов, которое точно воспроизводится на рабочей модели. Изготовленный по такой модели металлический каркас шины, несмотря на патологическую подвижность зубов, не может быть фиксирован на зубной ряд. Это значит, что если при предварительной параллелометрии диагностических моде­лей и параллелометрии рабочих моделей был избран задний наклон моделей (он предопределяет введение каркаса со стороны фронтальных зубов и последующее погружение шшшруюших элементов на группу жевательных зубов), то стремление ввести каркас вертикально или сначала со сторо­ны жевательных зубов, а затем фиксировать его на фрон­тальном участке не дает положительных результатов.

При незначительной и средней степени подвижности зубов необходимо ориентироваться на направление подвиж­ности фронтальной группы. Связывая (объединяя) зубы в единый блок с целью уменьше­ния их пространственного смещения, необходимо учитывать окклюзионные соотношения. Это требование обусловлено в основном необходимостью восстановления биодинамичес­ких параметров функциональной специфики тканей пародонта, так как любое отклонение от вертикальной оси вызывает неадекватное по отношению к нагрузке нарушение кровотока в этом регионе.

На всех этапах ортопедического лечения любая врачеб­ная манипуляция должна быть объяснена больному. По­скольку ортопедическая стоматологическая помощь не явля­ется экстренной, все вмешательства должны быть согласо­ваны с больным. Исходя из этого врач обязан не только изложить больному план лечения, но сообщить о возмож­ности дополнительных ортопедических вмешательств.

Ортопед-стоматолог обя­зан действовать по принципу восстановления одной из важных функций живого организма — функции жевания.

В плановой хирургии с больным не обсуждают вопрос, как и в каком объеме проводить оперативное вмешательство по поводу того или иного заболевания. Если получено согласие на оперативное вмешательство, то в дальнейшем боль­ной испытывает доверие к врачу, психологическую подчи­ненность ему, уверенность во всех его действиях и, наконец по выздоровлении благодарность.

В последние годы в ортопедической стоматологии наме­тились нежелательные для специалиста тенденции: больной хочет не столько лечиться, сколько диктовать врачу свое часто глубоко ошибочное мнение: начитавшись популярной литературы, он предлагает вид протеза, не показанный ему (например, металлокерамику). При настоятельных просьбах больного об изготовлении того или иного вида протеза, не показанного в данном случае, при отказе от сошлифовыва-ния зубов врач обязан, проявляя выдержку и такт, доказать необходимость выбранного метода лечения.

Литература.

1.Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. – Москва, 1998, 176 с.

2.Каламкаров Х.А., Бушан М.Г. Осложнения призубном протезировании и их профилактика. _ Кишенев, 1980. 268 с.

3.Рыбаков А.И. Ошибки ав амбулаторной стоматологической практике. _ М., Медицина, 1976. – 154с.

 

---

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 1297; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!