Синдром лимфоаденопатии (увеличение лимфатических узлов)
Увеличение лимфатических узлов встречается очень часто в практике педиатра и определяется иногда визуально, но в большинстве случаев при пальпации.
Следует различать локальное и генерализованное вовлечение лимфатических узлов в патологический процесс. При этом лимфоузлы могут увеличиваться за счет реактивной гиперплазии, возникающей в результате иммунного ответа на инфекцию, или вовлекаться непосредственно в воспалительный процесс. Первый вариант встречается наиболее часто и может осложняться вторым.
Степень поражения регионарных лимфоузлов может существенно различаться. Может быть их значительное увеличение, т.е. развиваются бубоны, а иногда процесс ограничивается незначительным увеличением.
Лимфатические узлы при дальнейшей динамике инфекционного процесса могут подвергаться нагноению, склерозированию или же их размеры нормализуются.
В случаях реактивной гиперплазии лимфатических узлов изменения касаются лишь регионарных к очагу поражения (воротам инфекции). При заражении воздушно-капельным путем, когда входными воротами являются верхние дыхательные пути, отмечается увеличение регионарных лимфоузлов (шейных и подчелюстных). При ряде инфекционных заболеваний с алиментарным путем заражения страдают мезентериальные лимфоузлы, регионарные по отношению к воротам инфекции.
Рассмотрим отдельные варианты поражения лимфатической системы.
|
|
|
Бубоны – значительное увеличение лимфатических узлов (до 3-5 см в диаметре), которое нередко сопровождается его распадом (нагноением). Бубоны развиваются в лимфатических узлах, региональных к воротам инфекции. Из числа инфекционных заболеваний бубоны образуются при чуме, туляремии, содоку, болезни кошачьей царапины.
Первичный аффект в сочетании с регионарным лимфаденитом. Первичный аффект это участок гиперемии кожи диаметром 3-5 см, также отмечается воспалительная инфильтрация кожи. В середине воспаленного участка отмечается темное пятно коричневого или буроватого цвета диаметром 6-8 мм. Это корка, после удаления, которой образуется эрозия или небольшая язва. Региональный лимфатический узел умеренно увеличен (1,5 – 2 см в диаметре), болезненный при пальпации. В отличие от бубонов при этом варианте лимфоаденопатий не бывает размягчения (расплавления, нагноения) лимфатического узла. Как правило, от первичного аффекта до лимфатического узла наблюдается лимфангит, а в глубине может определяться болезненность при пальпации по ходу глубоких лимфатических сосудов. Этот симптомокомплекс может наблюдаться при многих инфекционных заболеваниях, в частности передающихся трансмиссивно при укусах клещей – клещевых риккетсиозах и клещевом энцефалите.
|
|
|
Мезадениты. Воспаление мезентериальных лимфатических узлов является своеобразным региональным лимфаденитом при алиментарном инфицировании и проникновении возбудителя через слизистую оболочку тонкой кишки. Это наблюдается как при острых инфекционных болезнях (брюшной тиф, паратифы А и В, псевдотуберкеулез, кишечный иерсиниоз, абдоминальная форма туляремии), так и при хронических (токсоплазмоз, туберкулез). Выявление поражения мезентериальных лимфатических узлов представляет значительные трудности. Важно установить, что это именно мезаденит, а не изменение окружающих органов (острый и хронический аппендицит, инвагинация и др.). Основным проявлением мезантериита является болевой синдром. Болевые ощущения, иногда очень сильные, проявляются при значительном увеличении мезентериальных лимфатических узлов, когда пакеты их вызывают натяжение брыжейки или сдавление петель кишечника. Для мезаденита характерны боли в правой подвздошной области, а также в пупочной области, преимущественно ниже и правее пупка. Боли носят постоянный характер, меняется лишь их интенсивность, когда они то усиливаются, то уменьшаются. При острых инфекционных болезнях, а иногда и при обострении хронических возникают нередко внезапные приступообразные боли в животе, симулирующие острую хирургическую патологию. Боли при мезаденитах не связаны с приемом пищи.
|
|
|
При пальпации живота болезненность, связанная с воспалением мезентериальных узлов, локализуется чаще в точке Мак-Бернея (точка на передней брюшной стенка справа между пупком и верхней передней подвздошной остью, в 5 см от последней) и на 2-3 см выше нее; несколько реже отмечается болезненность при пальпации вокруг пупка (симптом Мак-Феддена). При острых инфекционных заболеваниях иногда бывает положительным симптом Клиина (смещение болезненной зоны при перемещении больного на левый бок).
Генерализованные лимфоаденопатии. Увеличение большинства перефирических лимфатических (и часто не только периферических) узлов возникает при ряде острых и хронических инфекционных болезней.
Таблица 3.4.
| Острые | Хронические |
| Инфекционный мононуклеоз Корь Краснуха Аденовирусная инфекция Парагрипп Брюшной тиф Листериоз | Бруцеллез Токсоплазмоз Синдром лимфоаденопатии СПИД |
|
|
|
Синдром экзантемы
Оценка наличия и характера сыпи представляет собой важнейшее направление осмотра больного и имеет большое диагностическое значение. Это обусловлено тем, что высыпания встречаются при многих инфекционных заболеваниях, кроме того, они хорошо заметны, нередко бросаются в глаза уже при первом осмотре больного.
Частота экзантем при различных инфекционных болезнях неодинакова. Прежде всего, имеется много болезней, при которых экзантема не появляется. Среди инфекционных болезней, при которых экзантема встречается, можно выделить ряд болезней, где высыпание является по существу обязательным компонентом клинической симптоматики (корь, краснуха, скарлатина, ветряная оспа). При других болезнях сыпь необязательна, но встречается часто (в 50-70% случаев), к ним относятся сыпной тиф, тифо-паратифозные заболевания. Наконец при ряде инфекционных болезней экзантема встречается относительно редко (инфекционный мононуклеоз, лептоспироз, вирусный гепатит и др.).
Для диагностики и дифференциальной диагностики экзантемных болезней необходимо изучить ряд характеристик синдрома сыпи. При выявлении сыпи необходимо:
· Определить сроки ее появления (день болезни)
· Оценить интенсивность сыпи (количество элементов)
· Ее излюбленную локализацию.
· Порядок высыпания.
· Характер элементов.
· Эволюция элементов сыпи и сроки исчезновения.
· Фон кожи, на котором выявлена сыпь.
Сыпь может располагаться на коже (экзантема) и на слизистых оболочках (энантема).
Элементы сыпи могут быть разными:
· розеола – округлое пятнышко (диаметром до 2-5 мм) розового цвета, исчезает при надавливании или растягивании кожи (диаскопия). Образовано в результате локального сосудов сосочкового слоя кожи. Встречается при многих инфекционных заболеваниях, особенно характерна для брюшного тифа.
· пятно (макула) – отличается от розеолы величиной. Различают мелкопятнистую (5-10мм) и крупнопятнистую (более 10мм) сыпь. Возникновение пятна, как и розеолы, обусловлено расширением сосудов. Каждый элемент несколько возвышается над уровнем кожи, что обусловливает особую «бархатистость» кожи в области сыпи. Нередко эти элементы расположены на гиперемированном фоне кожи (скарлатина, псевдотуберкулез). Пятнистая сыпь встречается при кори, краснухе.
· эритема – особенно обширные пятна называют эритемой (инфекционная эритема). Эритема образуется в результате слияния крупных пятен (диаметром 11-20 мм), например при сыпи, эритеме Розенберга. Вследствие чего эритема имеет фестончатые края, внутри эритематозных полей могут быть участки нормальной кожи. Эритема возникает в результате расширения сосудов сосочков кожи и подсосочкового сосудистого сплетения. Выраженный воспалительный процесс отсутствует.
· папула – плотный узелок различных размеров (1-20 мм), слегка возвышается над кожей, чаще сочетается с розеолами. Мелкие папулы называют милиарными, более крупные – лентикулярными. Различают воспалительные и не воспалительные папулы. При инфекционных болезнях встречаются только воспалительные папулы. Они обусловлены пролиферацией эпидермиса и развитием инфильтрата в сосочковом слое кожи, с расширением сосудов и ограничительным отеком. Слияние отдельных папул образует элементы сыпи, обозначаемый как бляшки. Поверхность папулы может быть гладкой и покрытой чешуйками. При развитии папулы в дальнейшем могут переходить в другие элементы сыпи – везикулы, пустулы.
· везикула – поверхностно расположенный мелкий пузырек, заполненный серозной или серозно-геморрагической жидкостью. Представляет собой отслойку эпидермиса под роговым слоем, в середине или на границе с дермой. Пузырек возвышается над уровнем кожи в виде элемента полушаровидной формы диаметром от 1,5 до 5 мм. Обычно везикула является одним из звеньев в цепочке развития экзантемы (пятно или розеола – папула – везикула – корочка). Характерны для герпетической и энтеровирусной инфекции, ветряной и натуральной оспы.
· пустула – образуется в результате нагноения везикулы, заполнена гнойным содержимым. Отмечаются воспалительные изменения на основании и в окружении пузырька. Пустулы разграничивают на однокамерные и многокамерные.
· булла – крупный пузырек (более 5 мм). Обычно пузырь однокамерный. Однако при образовании пузыря путем слияния нескольких из более мелких могут образовываться и многокамерные пузыри. Крышка пузыря может быть напряженной и дряблой. Содержимое серозное или серозно-геморрагическое. При инфекционных заболеваниях буллы располагаются на фоне воспаленной кожи. Буллы наблюдаются при буллезной форме рожи, иногда при ветряной оспе.
· уртика (волдырь) – плотное зудящее образование разных размеров, розового затем белого цвета с красной каймой. Возникает вследствие острого ограниченного отека сосочкового слоя кожи. Элементы сыпи имеют тенденцию к периферическому росту и слиянию между собой, в результате чего образуются кольцевидные и гирляндоподобные очаги, напоминающие географическую карту. В редких случаях на поверхности уртики может появиться пузырь. Появление уртикарных элементов характеризует аллергические реакции, в том числе и инфекционной природы.
· геморрагии – кровоизлияния в кожу различной формы и размеров. Геморрагии возникают вследствие повреждения (разрыва) сосуда или повышения проницаемости и ломкости сосудистой стенки. По величине и форме различают: петехии – мелкоточечные кровоизлияния, которые неисчезающее при растягивании кожи. Геморрагические элементы могут достигать более крупных размеров – до 5 мм (пурпура) и свыше 5 мм (экхимоз). Геморрагические высыпания выявляются при сыпном тифе (часто в сочетании с розеолами – розеолезно-петехиальная сыпь), других риккетсиозах, еморрагических лихорадках, сепсисе. Геморрагические элементы неправильной формы на плотной основе (звезчатая сыпь) характерны для енингококкковой инфекции.
Таблица 3.5.
| Характер сыпи | Инфекционное заболевание. |
| Розеолезная | Брюшной тиф, Паратифы А и В, Сыпной тиф, Марсельская лихорадка, Псевдотуберкулез, Лептоспироз. |
| Мелкоточечная | Скарлатина, Стафилококковая инфекция, Псевдотуберкулез. |
| Пятнистая сыпь | Клещевой риккетсиоз, Инфекционные эритемы, Инфекционный мононуклеоз, Корь, краснуха, Лептоспироз, Лихорадка Цуцугамуши, Трихинеллез, Энтеровирусная экзантема,. |
| Везикулезгая | Везикулезный риккетсиоз, Герпетическая инфекция, Натуральная оспа, Ветряная оспа, Опоясывающий лишай. |
| Папулезная | Марсельская лихорадка, Везикулезный риккетсиоз, Клещевой сыпной тиф, Натуральная оспа, Ветряная оспа, Корь. |
| Буллезная | Рожа, Сибирская язва, Многоформная экссудативная эритема. |
| Уртикарная | Лептоспироз, Энтеровирусная экзантема, Многоформная экссудативная эритема, Трихинеллез, Кишечный шистомоз. |
| Геморрагическая петехиальная | Сыпной тиф, Лептоспироз, Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, Крымская геморрагическая лихорадка, Омская геморрагическая лихорадка, Лихорадка Марбург, Лихорадка Эбола, Лихорадка Денге, Желтая лихорадка |
| Геморрагическая «звезчатая» | Менингококцемия. |
Все рассмотренные выше элементы сыпи относятся к первичным морфологическим элементам. Приходится также учитывать, что при осмотре больного не впервые дни после высыпания успевает произойти определенная эволюция первичных элементов. Она происходит по разному. Кроме обычного «отцветания», то есть постепенного побледнения, уменьшения в размерах и затем исчезновния элементов сыпи, могут встречаться вторичные морфологические элементы сыпи. К ним относят дисхромию кожи, чешуйки, корочки, эрозии, язвы и рубцы.
Рассмотрим отдельные вторичные элементы.
· эрозии – дефект эпидермиса, образующийся после вскрытия первичных полостных элементов (пузырей, пустул, пузырьков). Дно эрозии выстилает эпидермис или частично сосочковый слой дермы. По величине и форме эрозии соответствуют первичному элементу. По краям эрозии нависают обрывки эпидермиса. При заживлении эрозии не оставляют стойких изменений кожи.
· язва – глубокий дефект кожи, захватывающий эпидермис, дерму, а иногда и подлежащие ткани. Язвы развиваются в результате распада первичных инфильтративных элементов в глубоких отделах дермы – бугорков, узлов, при вскрытии глубоких пустул, а при сибирской язве – как следствие последовательного разрушения дочерних везикул и пустул, которые формируются по краям язвы. Края язвы могут быть подрытыми, отвесными, блюдцеобразными, каллезными, мягкими и др. Дно язвы может быть ровным, гладким, кратерообразным, на его поверхности может быть выражена грануляция и т. д. Язвы всегда заживают рубцом, размеры которого соответствуют величине язвы и глубине некротических изменений.
· корка - продукт сгущения и высыхания различного рода экссудатов других элементов сыпи (везикул, пустул, эрозий, язв). Различают серозные корки (полупрозрачные или сероватого цвета), гнойные ( желтые или зеленовато-желтые) и геморрагические (бурые или темно-красные). Величина корок соответствует величине предшествующего ей элемента.
· рубец – грубоволокнистые соединительнотканные разрастания, замещающие глубокие дефекты кожи. Свежие рубцы могут быть как гиперпигментированы, так и депегминтированы. Рубцы бывают плоскими, возвышающимися над поверхностью кожи (келоидными), а также атрофическими с истонченной поверхностью, лежащими ниже поверхности кожи. При инфекционных болезнях кроме больших рубцов встречаются и небольшие рубцы («рубчики») на месте оспенных пустул (натуральная оспа, реже ветряная оспа).
· дисхромия кожи (пигментация) – это нарушение пигментации, возникающее на месте разрешившихся морфологических элементов кожной сыпи. Гиперпигментация, или, как ее чаще называют, пигментация, характеризуется увеличением количества пигмента меланина в клетках базального слоя эпидермиса. В дерме изменений обычно не обнаруживается, иногда могут быть рубцы. Пигментация появляется вторично на месте бывших первичных элементов, а также после некоторых вторичных элементов (эрозий, язв). На месте бывших первичных элементов гиперпигментация может образовываться в результате отложения не только меланина, но и кровяного пигмента гемосидерина. Выраженность и длительность сохранения пигментации различны. Пигментные пятна, как правило, бурого цвета. Иногда они резко выделяются, например после коревой макулопапулезной сыпи, особенно при геморрагическом пропитывании. Иногда это лишь слабо заметное буроватое пятнышко (например, на месте брюшнотифозной розеолы), которое быстро и бесследно исчезает.
· чешуйка – представляет собой разрыхленные отторгающиеся клетки рогового слоя, потерявшие связь с подлежащим эпидермисом. А норме такое отторжение происходит постоянно в небольших количествах и остается незаметным. При болезнях с поражением кожи чешуйки образуются в большом количестве на месте первичных элементов сыпи. В зависимости от величины чешуек различают мелко- и крупнопластинчатое шелушение. Мелкопластинчатое (отрубевидное) шелушение наблюдается при кори, отрубевидном лишае. Отделяются мельчайшие чешуйки и кожа как бы присыпана мукой. Крупнопластинчатое шелушение характеризуется более крупным размером чешуек, причем они могут отделяться целыми пластами. Подобное шелушение характерно для скарлатины и псевдотуберкулеза. Шелушение появляется в периоде выздоровления от инфекционных болезней.
Энантемы реже встречаются при инфекционных болезнях по сравнению с экзантемами, однако при ряде заболеваний изменения слизистых оболочек весьма информативно при распознавании их в начальном периоде (пятна Бельского-Филатова-Коплика при кори, симптом Мурссона при эпидемическом паротите). Чаще всего встречаются поражения слизистых оболочек ротовой полости и глаз.
Варианты энантемы:
- Мелкие очаги некроза на слизистой оболочке щек при кори (пятна Бельского-Филатого-Коплика). Пятна локализуются на слизистой оболочке щек и нижней губы, представляют собой мелкие белесоватые, слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки образования, окруженные узкой красноватой каймой. Они прочно сидят на слизистой. По внешнему виду напоминают манную крупу или отруби. С появлением экзантемы пятна бесследно исчезают.
- Мелкие кровоизлияния на переходной складке конъюнктив (симптом Киари-Авцина) и у основания маленького язычка (энантема Розенберга) при сыпном тифе, на слизистой мягкого неба при скарлатине. Кровоизлияния в слизистую оболочку полости рта отмечаются и при геморрагическом синдроме, который может развиваться при многих инфекционных заболеваниях. Но при геморрагическом синдроме кровоизлияния не имеют столь определенной локализации, они выявляются почти на всех участках слизистой оболочки полости рта. Наряду с петехиальными элементами, отмечаются и более крупные кровоизлияния.
- Везикулы на слизистой оболочке полости рта, губ, гениталий при ветряной и натуральной оспе, простом и опоясывающем герпесе, ящуре; на миндалинах, слизистой задней стенки глотки, язычка, передних дужек при энтеровирусной инфекции. Сначала появляются единичные папулы, которые быстро превращаются в везикулы (диаметр до 5мм), наполненные прозрачным содержимым. Пузырьки быстро вскрываются
- Афты – эрозии или поверхностные язвочки, образующиеся из везикул. Преимущественно локализуются на слизистой оболочке полости рта (афтозный стоматит), чаще встречается у детей раннего возраста, при герпетической инфекции.
В клинике инфекционных заболеваний у детей следует оценивать не только характер сыпи и сроки ее появления. В одних случаях сыпь появляется с первого дня болезни (скарлатина, краснуха, ветряная оспа и др.), при других - с 3-4 дня (корь, псевдотуберкулез, Марсельская лихорадка и др.) и, наконец, бывает относительно позднее появление сыпи (лептоспироз, брюшной тиф и др.).
Важно учитывать множественность высыпаний (обильная, скудная), ее преимущественную локализацию, симметричность или ассиметричность расположения. Например. При скарлатине и псевдотуберкулезе элементы сыпи более густо расположены в естественных складках кожи (локтевые сгибы, паховые складки), при брюшном тифе и паратифах А и В – на туловище, при сыпном тифе - на боковых поверхностях туловища и т. д.
В некоторых случаях имеет значение этапность высыпаний. Последняя особенно демонстративна при кори: 1-е сутки – лицо, шея, грудь, верхняя часть спины; 2-е сутки – туловище, частично верхняя часть рук; 3-и сутки – руки и ноги.
Диагностическое значение имеют и, так называемые, «подсыпапния», то есть повторные высыпания. Такая картина характерна для псевдотуберкулеза, брюшного тифа и др.
Одной из характеристик экзантем является склонность элементов к слиянию, увеличению размеров. Примером может служить сыпь при кори, инфекционном мононуклеозе и лептоспирозе.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 287; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!