Зубоальвеолярное укорочение или зубоальвеолярное удлинение. 8 страница

ного прикуса со смещением нижней челюсти вперед. Та­кую клиническую функцио­нальную пробу используют при дифференциальной диаг­ностике зубоальвеолярной и гнатической форм мезиально­го прикуса.

В связи со смещением нижней челюсти, функцио­нальными нарушениями, обусловленными ненормаль­ным расположением сустав­ных головок нижней челюсти в суставных ямках, иногда возникают боли в суставах, хруст, щелканье и другие ос­ложнения.

На основании анализа боковых ТРГ головы установ­лено, что мезиальный при­кус может быть гнатической формы и обусловлен задним

расположением верхней челюсти в лицевом скелете, недораз­витием верхней челюсти, чрезмерным развитием нижней че­люсти (увеличение ее тела, ветвей, нижнечелюстных углов или сочетанием этих нарушений), передним положением нижней челюсти в лицевом скелете, низким расположением височно-нижнечелюстных суставов. Нередко наблюдаются сочетания перечисленных нарушений, которые могут комбинироваться со смещением нижней челюсти, аномалийным положением от­дельных зубов или групп, а также аномалийным их соотноше­нием в прикусе в вертикальном и трансверсальном направле­ниях.

Чрезмерному развитию нижней челюсти в ряде случаев сопутствует макроглоссия, что в свою очередь поддерживает открытый прикус не только в переднем, но и в боковых уча­стках зубных рядов.

489

При гнатической форме мезиального прикуса нередко зат­руднены откусывание и пережевывание пищи, речь шепелявая. Нарушается форма лица, что особенно заметно в старшем возрасте и после потери боковых зубов. В связи с язычным наклоном нижних резцов нередко наблюдается значительное зубоальвеолярное удлинение в переднем участке зубных дуг, что отражается на форме кривой Шпее. Тесное расположение нижних передних зубов сочетается с отложением зубного кам­ня, пришеечным кариесом, гингивитом. В результате непра­вильной жевательной нагрузки, приходящейся на передние зубы, перегружаются ткани пародонта, что приводит к преждевре­менной потере этих зубов.

Диагноз различных форм мезиального прикуса устанавлива­ют на основании данных клинического обследования, резуль­татов применения клинических функциональных проб для определения смещения нижней челюсти вперед, изучения диагностических моделей челюстей и фотографий лица, ана­лиза данных ортопантомографического исследования челюстей, результатов измерения боковых ТРГ головы и томограмм ви-сочно-челюстных суставов.

Лечение мезиального прикуса и его прогноз во многом зависят от этиологических факторов и возможности их устранения, а также от степени выраженности морфологических и функци­ональных нарушений, трудности их устранения в различных возрастных периодах.

В периоде временного прикуса основное внима­ние уделяют нормализации роста альвеолярных отростков и челюстей при прорезывании передних зубов. Если у новорож­денного выявлено недоразвитие верхней челюсти и увеличение размера нижней, то следует делать массаж альвеолярного от­ростка верхней челюсти в переднем участке для стимулирова­ния его роста. Необходимо следить за прорезыванием верхних резцов и их установлением в прикусе с нижними. При укоро­ченной уздечке языка выполняют пластическую операцию, при ослаблении организма применяют общеукрепляющие и проти-ворахитические средства. В случае искусственного вскармлива­ния ребенка обращают внимание на правильность его кормле­ния.

В периоде временного прикуса основная задача лечения — устранение вредных привычек у детей и нормализация функ­ций дыхания, глотания, речи, жевания (обучение употребле­нию жесткой пищи). Чтобы отучить ребенка от ротового ды­хания, сосания пальцев, верхней губы, различных предметов в возрасте от 2 до 5 лет можно рекомендовать вестибулярную пластинку (стандартную или индивидуально изготовленную), при вредной привычке сосания языка — вестибулооральную

490

пластинку с упором для языка. Присоединяя пластмассовый упор к вестибулярной пластинке, стремятся так разместить отрезки соединительных проволок, чтобы они не препятство­вали вестибулярному перемещению верхних зубов. Обычно их располагают между нижними боковыми резцами и клыками. Следят, чтобы во время сна голова ребенка не была опущена на грудь. С помощью лечебно-гимнастических упражнений тренируют круговую мышцу рта и стремятся достигнуть смы­кания губ и носового дыхания. С этой целью применяют губные активаторы, в том числе активатор Дасса.

В возрасте 3—4 лет при мезиальном прикусе, сочетающемся со смещением нижней челюсти вперед, и незначительном обратном резцовом перекрытии до 0,5 мм стремятся устранить препятствия для дистального смещения нижней челюсти и способствовать правильному развитию зубных дуг. Для этого избирательно пришлифовывают режущие края верхних и ниж­них резцов, а также бугры клыков до тех пор, пока резцы не будут установлены в краевом смыкании. В дальнейшем назна­чают массаж на область альвеолярного отростка с оральной стороны в переднем его участке. Рекомендуют делать массаж 2 раза в день (утром и вечером) по 2 мин с целью отклонения верхних передних зубов в вестибулярном направлении. В про­цессе лечения достигают дистального перемещения нижней челюсти и исправления положения передних зубов. Если при мезиальном прикусе, сочетающемся с выдвижением нижней челюсти, имеется глубокое резцовое перекрытие, то в возрасте 3—4 лет можно изменить расположение осей верхних резцов, а по показаниям и нижних с помощью аппарата Брюкля. В пе­риоде его применения целесообразно рекомендовать детям пользоваться шапочкой с подбородочной пращой и внеротовой тягой для дистального смещения нижней челюсти и предотв­ращения ее выдвижения. В процессе вестибулярного отклонения верхних резцов глубина резцового перекрытия уменьшается.

Во время лечения, длящегося в этом возрастном периоде около месяца, желательно пользоваться аппаратом Брюкля круглосуточно, в том числе и во время приема пищи. После еды рот следует прополаскивать кипяченой водой и мыть аппарат. Перед сном и после него надо чистить аппарат щеткой с зубным порошком или пастой. Лечение заканчивают после достижения множественных контактов между зубными рядами.

В начальный период сменного прикуса в возрасте 5,5 года начинают проводить те же лечебные меро­приятия, что и в периоде временного прикуса, однако способы лечения зубоальвеолярной и гнатической форм мезиального прикуса различны. Лечение зубоальвеолярной формы более эффективное и менее длительное.

491

Вестибулярные пластинки назначают при лече­нии начальных форм мезиального прикуса, развивающихся вследствие сосания пальца или верхней губы.

Наилучшим периодом для лечения является время до про­резывания первых постоянных моляров и резцов. В процессе лечения следует сошлифовывать нестершиеся бугры временных зубов (особенно клыков). Средний срок лечения от 4 мес до 1 года. Быстрее поддается лечению мезиальный прикус со смещением нижней челюсти вперед или в сторону, медлен­нее —- связанный с недоразвитием верхней зубной дуги. Следует отметить, что с помощью щитовых аппаратов можно умень­шить или устранить сагиттальную щель между резцами, после чего для завершения лечения мезиального прикуса по показа­ниям применяют другие ортодонтические аппараты. Наблюде­ние за больными, пользующимися вестибулярными и вестибу-лооральными пластинками, следует проводить не реже 1 раза в 3 нед.

В процессе изготовления вестибулярной пластинки прикус определяют путем прикусывания размягченного воскового валика. При этом нижнюю челюсть перемещают дистально и фикси­руют в конструктивном положении. Модели складывают, со­гласно отпечаткам зубов, и загипсовывают в окклюдаторе. Затем на вестибулярную поверхность верхнего зубного ряда и альве­олярный отросток до переходной складки слизистой оболочки наслаивают размягченный воск и выравнивают ступень между режущими краями резцов. Толщина воскового слоя неодина­кова в различных участках; его истончают над режущими краями нижних резцов и верхней третью их вестибулярной поверхно­сти, пока они не обнажатся. Затем из двойной пластинки воска моделируют вестибулярную пластинку. Полученную восковую заготовку накладывают на контрольные модели и проверяют точность ее моделировки: она должна плотно прилегать к режущим краям и верхней части вестибулярной поверхности коронок нижних резцов и находиться от альвеолярных отро­стков верхних зубов на расстоянии, требующемся для расши­рения. Соответственно линии смыкания губ на пластинке де­лают из воска небольшой выступ (ручку) или вводят в него концы проволочного полукольца, на котором располагают большой палец во время тренировки круговой мышцы рта при выполнении гимнастических упражнений. После этого пластин­ку гипсуют в кювете и заменяют воск пластмассовой. Дальней­шие этапы изготовления обычные.

Вестибулярные пластинки вкладывают детям в рот на время сна. Необходимо учитывать, что наличие такой пластинки делает невозможным ротовое дыхание, поэтому дети, привыкшие дышать ртом, начинают задыхаться и отказываются от пользо-

492

Рис. 16.26. Диагностические модели челюстей больного К. в профиль и фас.

а — до лечения (мезиальный глубокий прикус); б — после лечения (дисталь-ный глубокий прикус).

вания аппаратом. В связи с этим в пластинке следует делать отверстия для прохождения воздуха. Они должны находиться на уровне смыкания губ и иметь диаметр до 7 мм. По мере освоения пластинки и привыкания к носовому дыханию просвет отверстий уменьшают, а затем закрывают быстротвердеющей пластмассой. Благодаря прилеганию пластинки к вестибулярно отклоненным нижним резцам происходит их ретрузия под воздействием силы сокращения круговой мышцы рта. По мере перемещения нижних резцов в язычном направлении плас­тинка постепенно перемещается назад и приближается к слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти, что препятствует ее росту. На этом этапе лечения показана переделка аппарата или его коррекция быстротвердеющей пластмассой.

493

Рис. 16.27. Аппараты для лечения мезиального прикуса.

Съемные: 1—3 — Брюкля; 4, 5 — Башаровой с пружинящей наклонной плос­костью, вестибулярной дугой и кламмерами; 6 — для завершения лечения; 7—9 — несъемные аппараты Энгла с межчелюстной тягой в сочетании с пластинкой для нижней челюсти с наклонной плоскостью (8).

Мезиальный прикус со смещением нижней челюсти вперед или в сторону иногда может самоустраняться при прорезыва­нии первых постоянных моляров и физиологическом повыше­нии прикуса, что способствует уменьшению обратного резцо­вого перекрытия. В этом возрасте (6—7 лет) эффективен массаж переднего участка альвеолярного отростка верхней челюсти с его небной стороны. После выпадения нижних временных центральных резцов целесообразно сошлифовать режущие края боковых резцов и бугры клыков, чтобы устранить обратное резцовое перекрытие. Массаж следует продолжать и во время прорезывания верхних центральных резцов. После устранения мезиального прикуса, сочетающегося с выдвижением нижней челюсти, иногда развивается дистальный прикус (рис. 16.26).

Пластинки для верхней челюсти с про-трагирующими пружинами, расположенными с неб­ной или вестибулярной поверхности коронок зубов, применя­ют для перемещения резцов в вестибулярном направлении при их прорезывании до появления контактов с нижними резцами. Такая пластинка должна быть изготовлена с фиксирующими приспособлениями. Чтобы обеспечить фиксацию пружин, ис­пользуют кольца с крючками, скобами, различными напайка­ми, укрепляемые на перемещаемых зубах. Одновременно созда-

494

ют условия для дистального сдвига выдвинувшейся нижней челюсти, сошлифовывая бугры временных зубов.

Если ортодонтическое лечение начинают после установле­ния верхних резцов в обратном перекрытии до 2 мм с нижними зубами, то к описанному выше аппарату добавляют окклюзи-онные накладки, позволяющие установить резцы встык или разобщить их до 0,5 мм.

Аппарат Брюкля показан при более выраженном обратном резцовом перекрытии (3 мм и больше). Он представ­ляет собой пластинку для нижней челюсти с кламмерами на последние моляры, наклонной плоскостью для вестибулярного отклонения верхних резцов, вестибулярной дугой в области нижних передних зубов для фиксации аппарата или по пока­заниям, для ретрузии нижних резцов (рис. 16.27). После снятия оттиска с нижней челюсти и отливки ее рабочей модели перед моделировкой воскового базиса готовят вестибулярную дугу, кламмеры и укрепляют их на модели челюсти. Если требуется ретракция нижних резцов, то гипсовую модель покрывают слоем цемента с язычной стороны в области зубов, подлежащих перемещению, а также верхнюю половину альвеолярного от­ростка. Затем моделируют из воска базис аппарата и наклонную плоскость, которая должна перекрывать режущие края нижних резцов на '/₃ высоты коронок. Восковую наклонную плоскость корригируют в полости рта с учетом отпечатков небной по­верхности верхних передних зубов, подлежащих перемещению, затем заготовку аппарата гипсуют в кювете и заменяют воск пластмассой. После припасовывания аппарата следует обучить пациента правильно располагать верхние передние зубы на наклонной плоскости аппарата, не выдвигая нижнюю челюсть, и разговаривать, не размыкая зубов.

Применение шапочки с подбородочной пращой и внерото-вой резиновой тягой позволяет устранить привычное выдвиже­ние нижней челюсти. Пользоваться этим приспособлением целесообразно одновременно с аппаратом Брюкля в течение суток, затем аппаратом Брюкля круглосуточно, а приспособ­лением с внеротовой тягой — 8—10 ч в сутки. В течение недели ребенок должен употреблять размягченную пищу и принимать ее, не снимая аппарата. После вестибулярного отклонения вер­хних резцов и достижения перекрытия ими нижних наклонную плоскость снимают и рекомендуют пользоваться этим аппара­том около месяца для ретенции достигнутых результатов. Если после перемещения верхних резцов между боковыми зубами сохраняются промежутки, что бывает при лечении мезиального прикуса с глубоким резцовым перекрытием, то следует изгото­вить ретенционную пластинку для верхней челюсти с кламме­рами Адамса или круглыми открытыми кзади на 6 IV ] IV 6.

495

Небную поверхность перемещенных зубов следует максимально покрыть пластмассой для предупреждения рецидива аномалии. В переднем участке пластинки делают накусочную площадку для нижних резцов с учетом глубины достигнутого резцового перекрытия.

Пациент должен пользоваться аппаратом до тех пор, пока не появятся контакты между боковыми зубами за счет их про­резывания, что способствует устранению глубокого прикуса.

При гнатической форме мезиального прикуса, обусловлен­ного увеличением размеров нижней челюсти, задачами орто-донтического лечения являются задержка ее роста и создание условий для активного роста верхней челюсти.

Несъемный ортодонтический аппарат для лечения мезиального прикуса, предложенный в 1988 г. Ф. Я. Хорошилкиной, Ю. М. Малыгиным, Э. А. Вольским, Л. В. Сериковой, Ю. А. Гиоевой, состоит из опорных колец на последние постоянные моляры нижней челюсти, припаянной к ним назубной вестибулярной дуги, передающей давление на боковые зубы нижней челюсти в дистальном направлении, и пружинящего вестибулоорального приспособления, припаян­ного к опорной дуге, отклоняющего при смыкании зубных рядов передние зубы верхней челюсти в вестибулярном на­правлении.

При изготовлении такого аппарата предварительно опреде­ляют конструктивный прикус, повышая его до устранения обратного резцового перекрытия и достижения смещения нижней челюсти назад, если она была смещена вперед. Кольца готового аппарата фиксируют одновременно на опорных зубах с помощью фосфат- или висфат-цемента. Необходимо плотное прилегание орального приспособления к небной поверхности перемещаемых зубов, ниже их дентальных бугров. Сжатием изгибов вестибулоорального приспособления одновременно усиливают давление на передние зубы верхней челюсти в вестибулярном направлении и на все зубы нижней челюсти в дистальном направлении (рис. 16.28).

В процессе вестибулярного отклонения передних зубов вер­хней челюсти с целью регулировки высоты прикуса и глубины резцового перекрытия сжимают или разжимают горизонтально расположенные V-образные изгибы, усиливая или ослабляя по показаниям давление на верхние резцы в вертикальном направ­лении. Эффект лечения обеспечивается за счет следующих конструктивных особенностей:

1) устройство одночелюстное, но межчелюстного действия;

2) с увеличением опоры аппарата достигается желаемое преимущественное перемещение передних зубов верхней челюсти;

3) несъемный аппарат обеспечивает круглосуточное пользо­вание им, а следовательно, ускоряет лечение;

4) перемещение передних зубов верхней челюсти происхо­дит без гиперкоррекции;

5) вестибулярное отклонение верхних резцов лучше управ­ляется и контролируется за счет сжатия изгибов вести-булооральной дуги;

6) изменения зубоальвеолярной высоты в области передних верхних зубов можно достигнуть сжатием горизонтально направленных V-образных изгибов.

Шапочка с подбородочной пращой и вне-ротовой тягой представляет собой приспособление для задерживания роста нижней челюсти. Внеротовая тяга должна быть направлена от подбородка в сторону суставных отростков, т. е. назад и вверх, .что задерживает рост нижней челюсти и способствует изменению ее формы, в частности уменьшению углов. Внеротовая тяга эффективна при пользовании ею в периоды активного роста нижней челюсти в длину, которые частично совпадают с периодами прорезывания:

1) первых постоянных моляров и резцов;

2) клыков и вторых постоянных моляров;

3) третьих постоянных моляров.

Однако, как отмечалось выше, количественный прирост костной ткани у девочек и мальчиков не совпадает по возрасту, поэтому внеротовую тягу целесообразно назначать девочкам в 5—7 и 10—13 лет, мальчикам — в 5—7 и 12—15 лет. Кроме этих средних сроков, желательно ориентироваться на периоды ак-

 

496

497

Рис. 16.29. Двучелюстные аппараты для лечения мезиального прикуса.

1 — двойная пластинка Шварца; 2 — активатор Андрезена — Хойпля; 3 — активатор Бреди и Юнгто; 4 — бионатор Бальтерса III вида; 5 — формирователь прикуса Бимлера группы «с».

селерации роста челюстей и всего организма или его замедле­ние, связанное с индивидуальными особенностями развития.

Для лечения резко выраженных зубоальвеолярных форм мезиального прикуса и особенно гнатических применяют функ­ционально-действующие аппараты. Модификации этих аппара­тов имеют различные названия, подчеркивающие особенности их действия; отличие их друг от друга не всегда значительное. Чаще они представляют собой сочетания элементов ранее известных аппаратов. Положительной стороной таких аппаратов является одновременное воздействие на обе челюсти.

Для вытяжения верхней челюсти вперед и вниз применяют специальные лицевые маски, несъемные аппараты для верхней челюсти и внеротовую тягу.

---

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 296; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!