Зубоальвеолярное укорочение или зубоальвеолярное удлинение. 4 страница

Открытый дистальный прикус, развившийся в результате вредных привычек сосания пальцев, нижней или верхней губы, щек или различных предметов, может быть устранен в возрасте от 3 до 8 лет с помощью вестибулярных пластинок за период от 4 мес до 1 года.

Контроль за пользованием вестибулярными пластинками различных конструкций необходим не реже одного раза в 3 нед. Если в периоде временного прикуса аномалия не устранена, то в дальнейшем целесообразно применить другие конструкции аппаратов: активатор Андрезена — Хойпля, пропульсор Мю-лемана, регулятор функций Френкеля и пр.

Пропульсор Мюлем а на удерживает нижнюю челюсть в выдвинутом положении (до нейтрального соотношения пер­вых постоянных моляров) и разобщает прикус в области бо­ковых зубов. При стремлении переместить нижнюю челюсть кзади, т. е. в исходное положение, давление передается через аппарат на челюсть, что способствует ее росту, и на верхние передние зубы, вызывая их ретракцию. Вестибулярная часть аппарата оттесняет щеки и, следовательно, изолирует от их давления боковые участки верхней челюсти. Благодаря контак­там передних зубов с аппаратом и разобщению боковых зубов происходит зубоальвеолярное удлинение в области премоляров и моляров, что уменьшает глубину резцового перекрытия (рис. 16.4). После ранней потери временных моляров дефекты зубных рядов замещают пластмассой, соединяемой с пропульсором, что предотвращает смещение зубов в сторону дефекта. Пропуль­сор препятствует ротовому дыханию, поэтому ребенок отуча­ется от вредной привычки сосания языка, нижней губы, пальца или каких-либо предметов. Конструктивное преимущество это­го аппарата перед активатором заключается в том, что небо и небная поверхность верхних зубов остаются открытыми. Это является предпосылкой к нормализации положения языка и усилению его давления на верхний зубной ряд в боковых отделах.

 

Гипсовую модель верхней челюсти подготавливают так же, как и для вестибулярной пластинки, т. е. покрывают воском в тех участках, кото­рые должны быть освобожде­ны от давления. Затем из воска моделируют оральную плас­тинку для нижней челюсти, которую соединяют с вести­булярной пластинкой для верхней челюсти. Восковую заготовку снимают с моделей, гипсуют в кювете и замеща­ют воск пластмассой. При из- _Рис ,_{6 4 Больная с П}р₀пульсором готовлении пропульсора из Мюлемана. Положение аппарата в самотвердеющей пластмассы полости рта (схема), ее наносят сначала на языч­ную поверхность модели ниж­ней челюсти, затем на вестибулярную поверхность модели верхней челюсти. В переднем участке режущие края верхних резцов перекрывают пластмассой на '/₃ вестибулярной поверх­ности их коронок. Окклюдатор сжимают и фиксируют в таком виде резиновым кольцом, после чего на модели верхней че­люсти формируют вестибулярную часть пропульсора. Она не должна закрывать жевательную поверхность боковых зубов. После полимеризации пластмассы в холодной воде под давлением аппарат отделывают и полируют.

Больные надевают аппарат на время сна. В процессе лечения поверхность пропульсора, обращенную к альвеолярному отро­стку верхней челюсти и к боковым зубам, корригируют путем выпиливания пластмассы в участках сдавления слизистой обо­лочки.

Наиболее благоприятным для лечения дистального прикуса с помощью этого аппарата является начальный период смен­ного прикуса, что соответствует возрасту от 7 до 9 лет. При наличии сагиттальной щели до 6 мм и небольшом сужении зубных рядов лечение продолжается около 6 мес, при более выраженной аномалии — до 2 лет.

При пятой и шестой разновидностях дисталь­ного прикуса расширение верхней зубной дуги должно пред­шествовать ретрузии верхних резцов. После расширения стано­вится возможным перемещение нижней челюсти вперед и сти­мулирование ее роста. Заканчивают лечение ретрузией верхних резцов. Для лечения третьей, пятой и шестой разновидностей дистального прикуса применяют съемные и несъемные орто-

 

450

15*

451

донтические аппараты и приспособления: расширяющую пла­стинку для верхней челюсти с наклонной плоскостью, вести­булярной дугой и кламмерами, активатор Андрезена — Хой-пля, активатор Корветски, открытый активатор Кламмта, бионатор Бальтерса, активатор Метзельдера, формирователь прикуса Бимлера (тип А), регулятор функций Френкеля (тип I), бимаксилятор Макари, двойную пластинку Шварца, аппа­раты Энгла и их модификации с межчелюстной и внеротовой тягой и др.

Типичной ошибкой при лечении пятой и шестой разновид­ностей дистального прикуса бывает первоочередное устранение протрузии верхних резцов. Быстрое исправление положения резцов способствует улучшению выражения лица, но задержи­вает дальнейшее лечение, поскольку наклоненные орально верхние резцы препятствуют перемещению нижней челюсти вперед и ее росту.

Модифицированный аппарат Кингслея пред­ставляет собой съемную верхнечелюстную пластинку с расши­ряющим винтом или пружиной Коффина, вестибулярной ду­гой, кламмерами различных конструкций на верхние боковые зубы и наклонной плоскостью. Применение аппарата позволяет изменять положение зубов в трех взаимно перпендикулярных направлениях: трансверсальном, сагиттальном и вертикальном. Его применяют для лечения дистального прикуса с сужением верхнего зубного ряда, протрузией верхних резцов и глубоким резцовым перекрытием. При показаниях к значительному неб­ному наклону верхних резцов их язычную сторону и альвео­лярный отросток на рабочей модели челюсти покрывают слоем цемента толщиной 1,5 мм. Этот слой делают толще у режущего края резцов и постепенно истончают в сторону проекции верхушек их корней. Изготавливают и укрепляют на модели верхней челюсти вестибулярную дугу, кламмеры, расширяю­щий винт или пружину Коффина. Базис аппарата и наклонную плоскость моделируют из воска. Такая плоскость должна иметь наклон в среднем 45°. Ее заднюю поверхность следует истончить и сделать небольшое углубление — упор для языка. Это позво­ляет увеличить пространство в полости рта для языка и спо­собствует нормализации его положения при глотании и речи.

При дистальном прикусе с большой сагиттальной щелью между верхними и нижними резцами делают наклонную плос­кость, заканчивающуюся накусочной площадкой. Особое вни­мание обращают на сохранение правильного осевого наклона нижних резцов в случае применения аппарата с наклонной плоскостью или межчелюстной резиновой тягой.

Активатор Андрезена — Хойпля — съемный функционально-действующий двучелюстной аппарат. Клинико-

лабораторные этапы изготовления активатора следующие. Первый этап — получение анатомических оттисков с обеих челюстей, отливка рабочих моделей и изготовление воскового шаблона с прикусными валиками для определения конструк­тивного прикуса. Лучше изготовить шаблон для верхней челю­сти, поскольку она неподвижна и твердое небо служит надеж­ной опорой. Границами воскового шаблона для верхней челю­сти с окклюзионными накладками являются: впереди — режу­щие края резцов, позади — линия, проходящая позади коронок последних моляров, сбоку — жевательная поверхность боковых

зубов.

Второй этап — определение конструктивного прикуса. Нижнюю челюсть перемещают вперед до нейтрального соот­ношения в мезиодистальном направлении первых постоянных, моляров. Разобщение боковых зубов должно превышать степень их разобщения в физиологическом покое. После предваритель­ной припасовки воскового шаблона с окклюзионным валиком до плотного и равномерного смыкания с зубами-антагонистами с его окклюзионной поверхности снимают тонкий слой холод­ного воска и заменяют его размягченным.

Затем вводят восковой шаблон в полость рта. Больному предлагают выдвинуть нижнюю челюсть, прикрыть рот до соприкосновения зубов с воском и медленно сжать губы. При этом надо следить за положением воскового валика, совпаде­нием средней линии между верхними и нижними центральны­ми резцами и соотношением первых постоянных моляров и клыков. Если несоответствие в положении первых постоянных моляров в сагиттальной плоскости составляет 4—5 мм, то при определении конструктивного прикуса нижнюю челюсть пере­мещают вперед до правильного соотношения первых постоян­ных моляров. При несоответствии в расположении первых постоянных моляров, равном 6 мм и больше, первый активатор готовят с перемещением нижней челюсти вперед на 4—4,5 мм. Через 6—8 мес соотношение зубных рядов обычно изменяется и активатор подлежит переделке с последующим перемещени­ем нижней челюсти вперед до нейтрального соотношения первых постоянных моляров.

Если первоначально нижняя челюсть была перемещена вперед больше чем на 5 мм, то больные с трудом привыкают к такому аппарату или отказываются пользоваться им. Боковые зубы должны быть разобщены до 5 мм, что зависит от степени разобщения боковых зубов при физиологическом покое и от показаний к увеличению нагрузки на передние зубы нижней челюсти. При значительном разобщении прикуса губы не могут сомкнуться и такой аппарат не удерживается в полости рта во время сна. После фиксации нижней челюсти в положении

 

452

453

конструктивного прикуса прикусной шаблон с восковым ва­ликом охлаждают водой из шприца или мокрым тампоном, выводят из полости рта и укладывают на гипсовую модель верхней челюсти, после чего сопоставляют модели соответ­ственно отпечаткам зубов.

В зависимости от клинических показаний врач дает указания зубному технику:

1) изготовить аппарат с вестибулярной дугой для ретрузии верхних передних зубов или без нее (уточняет форму ве­стибулярной дуги);

2) для расширения зубных рядов установить один или не­сколько винтов (обозначает их местоположение);

3) установить винт для дистального перемещения зубов, сместившихся мезиально в сторону рано потерянного зуба (обозначает расположение кламмеров на зубах и направ­ление распилов в аппарате);

4) изготовить дополнительные детали: пружины, рычаги, лингвальные дуги и другие приспособления для исправ­ления положения отдельных зубов.

Третий этап. Модели челюстей загипсовывают в ок-клюдаторе, удаляют прикусной шаблон, изгибают вестибуляр­ную дугу и другие проволочные детали. В зависимости от кли­нических показаний уточняют форму вестибулярной дуги (или изготавливают аппарат без нее). Изготавливают дополнитель­ные детали для исправления положения отдельных зубов (пру­жины, рычаги, лингвальные дуги и другие приспособления). Устанавливают винт или пружины Коффина для расширения зубных рядов. Местоположение винта или пружины выбирают в зависимости от клинических показаний. Равномерного рас­ширения зубных рядов достигают при расположении винта в переднем участке челюстей по средней линии между зубными рядами. Если наибольшее сужение наблюдается в области верх­них клыков и премоляров, то винт устанавливают между ними.

При моделировке аппарата из воска пространство между окклюзионными поверхностями верхних и нижних зубов запол­няют воском. По показаниям вестибулярную поверхность ниж­них передних зубов покрывают воском на '/₃ высоты их коронок. При язычном наклоне нижних боковых зубов восковую заго­товку в подъязычной области утолщают. Модели челюстей отделяют от окклюдатора. Для удобства формовки пластмассы перед гипсовкой активатора вырезают гипс в подъязычной области до нижнего края восковой заготовки.

Для изготовления активатора пригодны двойные кюветы, однако можно применить обычную кювету, добавив часть второй такой же кюветы для увеличения ее размера; соединенные воском модели переворачивают, верхнюю модель гипсуют в нижнюю

Рис. 16.5. Участки коррекции активатора Андрезена — Хойпля в об­ласти передних (а) и боковых (б) зубов.

часть кюветы или модели погружают в гипс передними зубами. После выплавления воска, раскрытия кюветы, ее промывания кипятком для удаления остатков воска и охлаждения формуют, а затем прессуют пластмассу, полимеризуют ее в течение 1 ч, постепенно доводя воду до кипения. После охлаждения кюветы до комнатной температуры раскрывают ее, извлекают готовый активатор, отделывают его и полируют. Более удобным и эф­фективным является способ изготовления активатора из само­твердеющей пластмассы с последующей ее выдержкой под по­вышенным давлением.

Припасовка и коррекция активатора в полости рта (рис. 16.5). Врач припасовывает аппарат в полости рта сначала к верхнему зубному ряду, затем к нижнему. После этого больному пред­лагают слегка выдвинуть нижнюю челюсть и сомкнуть зубы. Активатор должен плотно прилегать к зубам и не причинять неудобств; губы должны смыкаться. Закрытым активатором днем не пользуются, так как он затрудняет речь; его надевают на время сна. Перемещение нижней челюсти вперед уменьшает щель между передними зубами, облегчает смыкание губ и препятствует прикусыванию и сосанию нижней губы, сопри­косновению кончика языка с губами, а следовательно, улуч­шает функции глотания и дыхания. Сила сокращения мышц,

 

454

455

прикрепляющихся к нижней челюсти, сила действия винта и вестибулярной дуги активатора способствуют нормализации роста челюстей и положения зубов.

Аппарат корригируют в направлении перемещения верхних и нижних боковых зубов: сошлифовывают пластмассу, приле­гающую к дистальной поверхности верхних и к мезиальной поверхности нижних боковых зубов. Выступы пластмассы, плотно прилегающие к мезиальной поверхности верхних боковых зу­бов, препятствуют их мезиальному перемещению, а прилегаю­щие к дистальной поверхности нижних боковых зубов стиму­лируют их мезиальное перемещение и рост нижней челюсти. Вестибулярному отклонению нижних зубов препятствует пласт­массовый капюшон, который перекрывает их вестибулярную поверхность на '/₃ высоты коронок. При показаниях к вести­булярному отклонению нижних передних зубов расширяют промежуток между их вестибулярной поверхностью и капюшо­ном из пластмассы, покрывающим эти зубы, или же капюшон спиливают. Для орального наклона резцов активируют вести­булярную дугу путем сжатия ее выступов щипцами и выпили­вают пластмассу, прилегающую к их язычной поверхности и к альвеолярному отростку. Промежуток между ними в прише-ечной области должен быть равен 0,5 мм. Аналогичное сошли-фовывание пластмассы повторяют при каждом посещении больным врача.

При глубоком резцовом перекрытии окклюзионные наклад­ки в области премоляров и моляров спиливают. Разобщение зубов стимулирует рост альвеолярных отростков, т. е. зубоаль-веолярное удлинение. При открытом прикусе, сочетающемся с зубоальвеолярным удлинением в области боковых зубов, окк­люзионные накладки на этих зубах сохраняют, но спиливают их в области зубов, не имеющих контактов. Это способствует нормализации высоты нижней части лица.

Расширение зубоальвеолярных дуг происходит под воздей­ствием винта или пружины Коффина, а также наклонных плоскостей базиса активатора. Винт активируют путем его раскручивания на пол-оборота каждые 7—10 дней. Длитель­ность пользования активатором зависит от степени выражен­ности аномалии и периода формирования прикуса (в среднем 3 года). Многие больные надевают аппарат не только ночью, но и днем на 2—3 ч, свободные от занятий в школе, что ускоряет лечение. Наилучшие результаты лечения посредством активатора достигаются при сужении зубных рядов, протрузии верхних передних зубов с тремами между ними, нарушении окклюзионного соотношения в области передних и боковых зубов как в сагиттальном, так и в вертикальном направлениях (рис. 16.6, 16.7).

456

Рис. 16.6. Лечение активатором Андрезена - Хойпля с лицевой дугой и внеротовой резиновой тягой.

а - активатор в полости рта; 6 - активатор с шейной повязкой; в - ре­зультаты лечения через 4 года.

Открытый активатор Кламмта применяют для лечения дистального прикуса с протрузией верхних передних зубов, наличием сагиттальной щели между резцами до 5 мм.

457

Рис. 16.7. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковых телерентгенограмм головы больного К. до (а) и после (б) лечения.

При определении конструктивного прикуса резцы устанавли­вают в краевом смыкании. Если щель большего размера (до 12 мм), то нижнюю челюсть выдвигают на половину этого рас­стояния. Конструктивный прикус определяют во рту с помо­щью воскового шаблона для верхней челюсти.

Открытый активатор изготавливают с направляющими на­клонными плоскостями или без них. Для усиления давления наклонных плоскостей гипсовые модели челюстей гравируют в области проксимальных поверхностей боковых зубов (мези-ально-язычных — нижних и дистально-язычных — верхних).

Вестибулярные дуги активатора делают из упругой ортодон-тической проволоки диаметром 0,8—0,9 мм, пружины — 0,6— 0,7 мм, небный бюгель — 1,2 мм. Вестибулярную дугу для верхнего и нижнего зубных рядов выводят из базиса аппарата между клыками и первыми премолярами. Ее изгибают кзади в виде петли до вторых премоляров или вторых временных моляров, после чего помещают на вестибулярной поверхности передних зубов. При их тесном расположении изготавливают укорочен­ную дугу с одним боковым полукруглым изгибом и свободным крючковидным концом, который захватывает мезиальную поверхность выступающего центрального резца. По мере рас­ширения зубного ряда положение передних зубов нормализу­ется. Для вестибулярного перемещения другого центрального резца применяют протрагирующие пружины. Небный бюгель располагают на уровне первых премоляров; его изгибают кверху и кзади, создавая овальный изгиб на уровне дистальной по­верхности первых постоянных моляров. Бюгель повторяет кон­тур альвеолярного отростка и неба, отстоит от слизистой оболочки на 0,5 мм.

Рис. 16.8. Разновидности открытого активатора Кламмта.

После ранней потери отдельных зубов, чаще временных моляров, для предотвращения смещения соседних делают проволочные петли, прилегающие к проксимальной поверхно­сти коронок этих зубов. Все проволочные детали прикрепляют к модели челюсти липким воском в участках, которые в даль­нейшем не покрывают самотвердеющей пластмассой. Пласт­массовую часть аппарата располагают с язычной поверхности зубоальвеолярных дуг на протяжении от клыков до первых или вторых постоянных моляров с учетом границ, заранее обозна­ченных на моделях челюстей (рис. 16.8).

---

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 300; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!