Зубоальвеолярное укорочение или зубоальвеолярное удлинение. 2 страница
врачу.
В качестве активно действующих элементов применяют специальные ортодонтические пружины, которые выпускают в виде стандартных заготовок или изготавливают индивидуально из отрезков круглой или четырехгранной проволоки. Для сближения зубов или раскрытия места между ними используют навитые спиральные пружины, резиновую тягу или мягкую резиноподобную пластмассу в виде одиночных или множественных колец.
В тех случаях, когда необходимо значительно изменить уровень расположения отдельных зубов при невозможности установить и зафиксировать дугу в замковых приспособлениях — брекетах, для повышения эластичности дуги изгибают петли. Горизонтальные петли (Т-петля, Г-петля, перекрещенная) применяют для коррекции вертикального расположения зубов, а вертикальные петли (стягивающая — закрытая, расширяющая — открытая) — для коррекции их горизонтального расположения, расширения промежутков между зубами или их устранения.
При изгибании петель используют принцип безопасной английской булавки. Укрепленная в замковом приспособлении
433
петля в силу своей эластичности раскрывается и обеспечивает перемещение зуба в необходимом направлении.
Для коррекции прикуса используют межчелюстную тягу. Важно укрепить опорные для дуги зубы, чаще первые постоянные моляры, чтобы они не сместились в процессе исправления положения других зубов. Этого достигают с помощью внеротовой тяги. В результате чрезмерного давления через на-зубную вестибулярную дугу на брекеты и зубы могут нарушиться кровообращение и перемещение зубов. В связи с этим рекомендуется давление от 150 до 200 г/см2. На 21|12 используют меньшую силу, чем на 63|36.
|
|
|
По Рейтеру, для перемещения зубов применяют следующую силу:
Наклон однокорневого зуба 50—70 г/см2
Корпусное перемещение однокорневого зуба 70—90 »
Корпусное перемещение многокорневого зуба 150 »
Вращение передних зубов 150 »
Зубоальвеолярное вытяжение зуба 25 »
Зубоальвеолярное укорочение 25 »
Положительных результатов достигают через 6 нед. A. Hassund различает пять фаз лечения с помощью эджуайз-техники:
1) фазу нивелирования расположения зубов;
2) фазу установления продольных осей зубов в правильном вертикальном положении;
3) фазу устранения промежутков между зубами путем их корпусного перемещения — стягивания;
4) фазу юстировки положения зубов;
5) фазу ретенции достигнутых результатов ортодонтического лечения.
Фаза нивелирования положения зубов включает их перемещение в вертикальном направлении и выравнивание кривой Шпее, вестибулооральное перемещение, поворот вокруг оси, исправление формы зубных дуг, исправление положения первых постоянных моляров и вторых, изменивших свое положение в результате потери первых.
|
|
|
Для достижения коррекции расположения зубов в вертикальной и горизонтальной плоскостях, а также для поворота зубов вокруг оси используют дуги твистфлекс и круглые дуги .014" и .016".
Фаза нивелирования зубов занимает в среднем 6—12 нед, что зависит от степени перемещения зубов.
Фаза установления продольных осей зубов в правильном положении включает перемещение зубов вдоль дуги в мезио-дистальном направлении, устранение промежутков между зу-
434
бами за счет перемещения клыков на место удаленных по ортодонтическим показаниям первых премоляров, устранение промежутков между передними зубами, исправление наклона осей передних зубов путем их вращения и устранение глубокого и открытого прикуса.
После удаления первых премоляров прежде всего устанавливают в правильном положении клыки нижней челюсти путем их дистального перемещения. При этом следят, чтобы они были перемещены дистально настолько, чтобы в дальнейшем, в следующей фазе лечения, было бы достаточно места для правильного расположения передних зубов. Если между клыком и вторым премоляром остается промежуток, то его устраняют путем мезиального перемещения боковых зубов. На верхней челюсти клыки перемещают дистально до их установления с зубами нижней челюсти по I классу Энгла. Используя эджуайз-технику, дистальное перемещение клыков осуществляют с помощью четырехгранной дуги .1б"х.16" на верхней челюсти и .01б"х.022" на нижней челюсти. Применяют как межчелюстную, так и одночелюстную тяги.
|
|
|
Мезиальное перемещение передних зубов, их стягивание производят путем натяжения резиновых цепочек или резиновых нитей. При нарушении средней линии между центральными резцами после дистального перемещения клыка корригируют среднюю линию специальной дугой или же устанавливают каждый зуб отдельно в правильном положении.
Исправление осей наклона передних зубов происходит автоматически при использовании брекетов и лигатур для укрепления в них четырехгранной дуги, что позволяет поворачивать их и отклонять.
После установления группы зубов в правильном положении следует заблокировать их путем наложения 8-образной лигатурной повязки, что удлиняет фазу ретенции достигнутых результатов.
|
|
|
Фаза установления продольных осей зубов в правильном положении занимает в среднем 2—3 мес.
В фазах устранения промежутков между зубами и юстировки положения зубов корригируют положение осей резцов, устраняют оставшиеся промежутки между зубами, достигают смыкания зубов в зубном ряду, контролируют направление осей клыков, премоляров и моляров, достигают плотных контактов между зубными рядами и совпадения средней линии между резцами. С целью лечения применяют дуги, изогнутые с высокой степенью точности, исключающие нежелательное перемещение зубов.
В фазе ретенции после снятия назубных колец оставшиеся промежутки между зубами устраняют с помощью съемных
435
пластиночных аппаратов, активаторов, эластичных позиционеров. При скученном расположении зубов на нижней челюсти используют несъемный ретенционный аппарат — кольца на нижние клыки или первые премоляры с приваренной к ним язычной дугой.
Мульти-банд-техника — это многоэлементные несъемные ортодонтические аппараты, к которым относится и эджуайз-система с использованием кантовой проволоки. Она имеет преимущества перед применением съемных ортодонтических аппаратов. Через замковые приспособления — брекеты сила действия проволочной дуги, пружин передается на зубы в трех направлениях: вперед и назад, вверх и вниз, по вертикальной оси. Можно эффективно корпусно переместить зубы и изменить расположение их корней в вестибулооральном и мезиодисталь-ном направлениях лишь с помощью несъемных ортодонтических аппаратов после освоения эджуайз-техники и при строгом соблюдении рекомендаций относительно сил их действия.
Глава 16
АНОМАЛИИ ПРИКУСА
16.1. Дистальный прикус
Основным признаком дистального прикуса является нарушение смыкания зубов в сагиттальном направлении вследствие дистального расположения нижних зубов по отношению к верхним, которому обычно сопутствуют изменения в трансвер-сальном и вертикальном направлениях. Дистальный прикус может развиваться под воздействием различных этиологических факторов и быть следствием ряда функциональных и морфологических нарушений в зубочелюстной системе. Он может возникнуть в результате генетически обусловленного несоответствия размеров и положения зубов и челюстей.
Дистальное соотношение челюстей у новорожденных (младенческая ретрогения) является физиологической закономерностью. Функциональная нагрузка на нижнюю челюсть во время сосания способствует быстрому росту ее в течение 1-го года жизни. После прорезывания молочных резцов соотношение челюстей обычно нормализуется. Если рост нижней челюсти задерживается в результате неправильного искусственного вскармливания или других причин, то постепенно развивается дистальный прикус. Функциональные расстройства, возникающие в результате усиления напряжения щечных и подбородочной мышц, ослабления и изменения тонуса круговой мышцы рта и жевательных мышц, способствуют развитию дистального прикуса. Несмыкание губ приводит к нарушению синергизма и антагонизма мышц околоротовой области, в результате чего губы деформируются: верхняя приподнимается, укорачивается, а нижняя выворачивается, утолщается; образуется глубокая супраментальная борозда. Искривление носовой перегородки, гипертрофия нижних носовых раковин, увеличение небно-гло-точных миндалин, а также хронические заболевания верхних дыхательных путей являются механическим препятствием для носового дыхания. В результате ротового дыхания и несмыкания губ нарушается герметичность ротовой полости, в ней исчезает отрицательное давление. Изменяется положение языка: он опускается (глосоптоз), не прилегает к небу и язычным сторонам верхних боковых зубов. Клинически это проявляется
437
образованием двойного подбородка. Такое нарушение приводит к сужению верхнего зубного ряда и закрепляет дистальное положение нижней челюсти. Напряжение щечных мышц способствует сужению верхней челюсти. В результате увеличивается глубина неба и уменьшается полость носа, что усугубляет имеющиеся нарушения. Вследствие нарушения функции дыхания, несоответствия размеров зубных дуг в сагиттальном направлении нижняя губа попадает в щель между верхними и нижними передними зубами. Под ее давлением верхние резцы отклоняются вестибулярно, а нижние орально, что усугубляет нарушение смыкания губ и их форму.
Клинические проявления дистального прикуса разнообразны. Зубы боковых сегментов (клыки, премоляры и моляры) находятся в бугровых контактах или располагаются впереди коронок одноименных нижних зубов. Е. Н. Angle в предложенной им классификации зубочелюстных аномалий отнес такие нарушения ко II классу и в зависимости от расположения верхних передних зубов выделил два подкласса.
Для первого подкласса (II, класс по Энглу) типично вестибулярное отклонение верхних передних зубов с тремами или без них и с наличием сагиттальной щели между резцами. При смыкании резцов обычно наблюдается глубокое резцовое перекрытие. Характерные лицевые признаки аномалий: лицо выпуклое, нередко укорочена его нижняя часть, верхние резцы располагаются на нижней губе, под которой имеется глубокая супраментальная борозда, губы не смыкаются.
Для второго подкласса (Н2 класс по Энглу), который называют блокирующим прикусом, характерна ретрузия резцов, чаще верхних центральных. При этом верхние боковые резцы нередко бывают отклонены вестибулярно и повернуты по оси. Ретрузия верхних резцов приводит к ретрузии нижних резцов. Характерные лицевые признаки аномалии: укорочена нижняя часть лица, губы сомкнуты, нижняя губа утолщена, отвернута, под ней имеется глубокая супраментальная борозда, углы нижней челюсти близки к прямым. Такая форма дистального прикуса нередко наблюдается как семейная особенность.
Дистальный прикус вызывает ряд функциональных нарушений. При наличии сагиттальной щели между резцами, перекрестного смыкания боковых зубов, открытого или глубокого прикуса нарушается функция жевания. Отсутствие контактов между резцами является причиной затрудненного откусывания пищи. Уменьшение площади функционирующих жевательных поверхностей зубов приводит к ухудшению жевания. Родители отмечают, что такие дети долго и медленно пережевывают пищу. При контакте нижних резцов со слизистой оболочкой неба происходит ее травмирование. При сужении зубных рядов и
438
неправильном расположении резцов нередко возникают окк-люзионная травма, воспалительные изменения слизистой оболочки альвеолярного отростка, боковых поверхностей языка и щек. Межокклюзионное расположение языка и щек способствует развитию глубокого прикуса. Ротовое дыхание способствует нарушению функции и формы губ; несмыкание губ приводит к изменению положения языка, что усугубляет аномалию, так как давление мышц губ и щек не уравновешивается давлением языка.
При нарушенной функции во время акта глотания язык отталкивается не от сомкнутых зубных рядов, а от губ и щек, располагаясь при этом между зубными рядами. Это приводит к напряжению мимических мышц, всасыванию нижней губы, углов рта, щек, напряжению мышц шеи, наклону головы. Под давлением мышц языка, губ и щек изменяется положение зубов, развиваются сужение зубных дуг, протрузия или ретрузия передних зубов, углубляется резцовое перекрытие. Нередко наблюдаются вредные привычки (в том числе прикусывание нижней губы), также способствующие нарушению прикуса.
Нарушения речи выражаются в нечетком произношении звуков, неправильной артикуляции языка с окружающими тканями в результате нарушений положения зубов и прикуса. Нередко встречающееся укорочение уздечки языка препятствует его правильной укладке в полости рта при глотании и речи.
Дистальный прикус может развиваться в результате морфологических отклонений как в зубоальвеолярной, так и в гна-тической области.
Зубоальвеолярные формы. Эти формы дистального прикуса развиваются в результате несоответствия величины коронок верхних и нижних временных моляров, неполного прорезывания нижних первых постоянных моляров, несоответствия размеров сегментов зубных дуг, деформации зубных рядов в транс-версальном и сагиттальном направлениях, отклонений в форме и размерах зубных рядов, сочетающихся с отклонениями в размерах их апикального базиса. По мнению Е. Н. Angle, формирование сагиттальных аномалий прикуса начинается с неправильного установления и смыкания с нижними зубами верхних первых постоянных моляров, названных им «ключом окклюзии». Однако для правильного установления в прикусе первых постоянных моляров имеет значение соотношение дистальных поверхностей вторых временных моляров. Если нижние временные моляры на 2 мм больше верхних, то ди-стальные поверхности вторых временных моляров находятся в одной плоскости и первые постоянные моляры при прорезывании устанавливаются в бугровом смыкании [Schwarz A. M., 1961]. Если дистальные поверхности нижних вторых временных
439
моляров располагаются по отношению к одноименным верхним зубам с «дистальной» ступенью при разнице в размерах зубов, равной 3—4 мм, такое нарушение является признаком дистального прикуса, поскольку, несмотря на стираемость зубов, положение 6-х зубов не нормализуется. Если дистальные поверхности вторых временных моляров располагаются в одной плоскости, а верхние временные клыки артикулируют при этом буграми или располагаются впереди нижних клыков, то прикус рассматривают как дистальный. В отсутствие трем между временными зубами, в частности трем приматов на нижней челюсти, временные моляры не могут сместиться вперед под давлением прорезывающихся нижних шестых зубов и первые постоянные моляры устанавливаются в бугровых контактах. Рассчитывать на улучшение их смыкания можно в возрасте 10— 12 лет, когда вместо больших временных моляров прорезываются премоляры и появляется свободное место. Если произошли преждевременная потеря отдельных верхних временных зубов и мезиальное перемещение верхних постоянных шестых зубов, то формируется дистальный прикус.
Взаимоотношения боковых зубов отражаются на положении передних. Отсутствие контакта между резцами и сагиттальная щель между ними может быть результатом протракции верхнего или ретракции нижнего зубного ряда. С целью дифференциальной диагностики изучают гнатостатические модели, а в качестве ориентира используют орбитальную плоскость. В норме по Симону она проходит через среднюю треть коронок верхних клыков. Мезиальное смещение верхних зубов может быть установлено на моделях челюстей по расположению верхних клыков впереди линии RPT, которая представляет собой перпендикуляр к срединному небному шву, проходящий через конец резцового сосочка [Schmuth G. Р., 1955], или с помощью диагностических треугольников [Хорошилкина Ф. Я., 1970]. О протрузии верхних передних зубов может также свидетельствовать расположение первых премоляров на боковой ТРГ головы впереди «стресс-оси» [Bimler H. Р., 1964].
Неправильное соотношение передних зубов при дистальном прикусе возможно не только вследствие их наклона или перемещения, но также несоответствия величины коронок резцов, которое выявляют с помощью индекса Герлаха при прямом прикусе (1,22), индекса Тонна при нормальном перекрытии резцов (1,35), индекса Малыгина при глубоком перекрытии (1,42). При дистальном одностороннем прикусе нередко обнаруживается несоответствие правого и левого боковых сегментов на верхней и нижней челюстях. Основными причинами такого несоответствия являются кариес на контактных поверхностях зубов, ранняя потеря временных моляров и- клыков, адентия
440
или ретенция вторых премоляров и последующее смещение вперед первых постоянных моляров, разница в величине зубов правой и левой стороны.
При дистальном прикусе имеется тенденция к увеличению переднего сегмента верхней зубной дуги по сравнению с ор-тогнатическим прикусом. Это отражается на положении верхних передних зубов. Степень выраженности отклонений зависит от глубины резцового перекрытия. При прямом прикусе уменьшается овал верхнего зубного ряда и увеличивается возможность тесного расположения зубов при одних и тех же размерах переднего и боковых сегментов. Для дистального прикуса характерно увеличение верхнего переднего сегмента по сравнению с другими вследствие индивидуальной макродентии. В результате такой морфологической особенности возникает несоответствие размеров зубных рядов в сагиттальном направлении.
Расположение нижних передних зубов зависит от положения верхних. На нижней челюсти несоответствие величин переднего и боковых сегментов встречается в 2,5 раза реже, чем на верхней. Сравнение размеров боковых сегментов правой и левой стороны является важным диагностическим признаком одностороннего мезиального перемещения зубов. Отклонения в размерах и положении зубов нередко приводят к тому, что определяются значительные различия между длиной зубных рядов по дуге и суммой мезиодистальных размеров коронок 12 зубов, образующих эти дуги, по Нанце. При протрузии верхних резцов зубные дуги удлиняются, при ретрузии — укорачиваются. Величина переднего отрезка зубных дуг находится в прямой зависимости от степени отклонения передних зубов. В тех случаях, когда передний отрезок нижней зубной дуги удлиняется, прогноз лечения менее благоприятный, поскольку нельзя рассчитывать на уменьшение сагиттальной щели за счет вестибулярного отклонения нижних резцов.
Ширина зубных дуг при дистальном прикусе в среднем достоверно меньше, чем при ортогнатическом прикусе (в области 4|4 — на 2,72 мм, в области 6J6 — на 3,44 мм, в области 4]4~— на 0,98 мм).
При протрузии верхних передних зубов отмечается сужение апикального базиса верхней зубной дуги.
Важно сравнить данные измерений зубных дуг у каждого больного со средней индивидуальной нормой, которую определяют по методам, предложенным A. Ponth, H. binder, P. Tonn, G. Korkhaus, A. Howes и Н. Г. Снагиной, а также по методу Герлаха (рис. 16.1).
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 312; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!