Аномалии формы , величины зубов и структуры их твердых тканей

Аномалии формы зубов. Нарушения могут локализоваться в области коронки зуба, его корня или одновременно коронки и корня. Такие отклонения чаще выявляются у постоянных зубов. Коронка резца (обычно одного или двух верхних боковых) может быть конусовидной, шиловидной. В случае множествен­ного врожденного отсутствия как временных, так и постоянных зубов, особенно при ангидротической эктодермальной диспла­зии, конусовидная форма передних временных и постоянных зубов наблюдается нередко. На таких зубах обычно укрепляют искусственные коронки, создавая правильную форму. При показаниях перемещают зубы по дуге к срединной плоскости лица, а затем путем протезирования замещают оставшиеся дефекты зубного ряда.

Кроме конусовидной и шиловидной, передние зубы могут иметь и другую уродливую форму. В области резцов могут рас­полагаться сросшиеся зубы, например комплектные централь­ные и боковые резцы или комплектные центральные резцы со сверхкомплектными. Срастание может наблюдаться только в области коронок зубов, их корней или коронок и корней. Полости таких зубов чаще разъединены. При относительно нормальной форме и величине коронок сросшихся зубов их сохраняют в зубном ряду. По показаниям удаляют какой-либо комплектный зуб (чаще боковой резец или первый премоляр), чтобы не нарушить смыкания зубных рядов в прикусе в связи с наличием сверхкомплектного зуба. Такое мероприятие предупреждает эстетические и функциональные нарушения. При невозможно­сти сохранения сросшихся зубов их удаляют, перемещают соседние зубы (чаще верхние боковые резцы к средней линии лица) и затем укрепляют на них коронки, придавая им форму центральных резцов. В случаях значительных дефектов зубного ряда отсутствующие зубы замещают с помощью съемных про­тезов.

Аномалии корней зубов выражаются в их искривлении, перекручивании, уменьшении или увеличении длины и шири­ны, у многокорневых зубов — в их срастании. В результате ано-

347

малий формы корней и коронок зубов они нередко остаются ретенированными.

Нарушения формы боковых зубов чаще выражаются в сгла­живании их бугров или увеличении их количества. Наиболее разнообразные формы коронок бывают у сверхкомплектных зубов, локализующихся в переднем участке верхней зубной дуги, но эти зубы могут находиться и в других участках.

Аномалии величины зубов. Под этим термином подразумевают зубы большего или меньшего размера по сравнению со средней нормой. Следует подчеркнуть, что при гармоничном формиро­вании зубочелюстной системы соотношение ширины коронок зубов и формы лица (соотношение его длины и ширины) не нарушается. Важно различать индивидуальную макро- и мик-родентию с учетом формы лица, а также абсолютную макро-дентию, при которой сумма ширины мезиодистальных разме­ров коронок верхних четырех резцов составляет 35 мм или больше. Чрезмерно большие зубы (чаще верхние центральные резцы) называют гигантскими.

Аномалии формы и величины зубов приводят к нарушению расположения соседних зубов, противостоящих, к изменению прикуса, функциональным и эстетическим отклонениям. При микродентии наблюдаются промежутки между зубами, при макродентии соседние зубы отклоняются в вестибулярном или оральном направлении, поворачиваются по оси, остаются ретенированными в связи с недостатком или отсутствием для них места в зубной дуге. Единственный способ предупреждения таких нарушений — удаление отдельных зубов по ортодонти-ческим показаниям. Наилучших результатов достигают методом последовательного удаления отдельных зубов по Хотцу.

Аномалии твердых тканей зубов. Нарушение стирае-мости зубов. Физиологическая стираемость временных зубов обусловлена особенностями строения их твердых тканей. По данным L. Y. Baume (1950), Ф. Я. Хорошилкиной (1955), А. Владиславова (1968), 3. И. Доглополовой (1973), Л. Б. Трей-мане (1961), Г. А. Туробовой (1968), физиологическая стирае­мость временных зубов наблюдается у дошкольников. С возра­стом она усиливается, что способствует изменению контактов между зубными рядами, мезиальному перемещению зубов, особенно на нижней челюсти, и является предпосылкой для установления правильных бугрово-фиссурных контактов между первыми постоянными молярами [Злотник И. Л., 1955; Трей-манеЛ. Б., 1961; Бетельман А. И., 1964; Хорошилкина Ф. Я., 1982; KorkhausG., 1939; SchwarzA. M, 1956].

Недостаточная стертость коронок временных зубов может явиться этиологическим фактором развития зубочелюстных аномалий. Чаще остаются нестершимися бугры молочных клы-

348

ков, так как период их физиологической смены наступает позже, чем период смены других временных зубов. Наличие высоких бугров этих зубов, особенно на нижней челюсти, нередко препятствует смыканию зубных рядов, в связи с чем возникает привычное смещение нижней челюсти вперед или в сторону. Развивается мезиальный прикус. Своевременное пришлифовы-вание бугров временных зубов является профилактическим мероприятием, предупреждающим нарушение прикуса.

При наличии нестершихся бугров нижних временных клы­ков и тесного расположения нижних резцов нередко наблюда­ется небное отклонение прорезывающихся верхних боковых резцов, которое можно предупредить и устранить после сошли-фовывания бугров нижних клыков.

По мнению Н. Taatz (1961), сошлифовывание бугров вре­менных клыков не показано при глубоком обратном резцовом перекрытии и при истинной прогении с большой сагиттальной щелью. Ф. Я. Хорошилкина (1955), А. М. Schwarz (1956) реко­мендуют сошлифовывать временные зубы со скосом, чтобы после устранения аномалий можно было удержать нижнюю челюсть в правильном положении.

Недостаточная стертость верхних временных клыков наряду с другими неблагоприятными причинами может способство­вать ретроположению нижней челюсти и ее недоразвитию. Наличие высоких бугров у боковых временных зубов в соче­тании с другими этиологическими факторами, обусловливаю­щими сужение зубных дуг, является препятствием к саморе­гуляции имеющихся нарушений. Сошлифовывание бугров вре­менных зубов в сочетании с применением других ортодонти-ческих и комплексных мероприятий способствует нормализа­ции прикуса.

Повышенная стираемость временных зубов приводит, как правило, к снижению высоты прикуса, нижней части лица, изменению его формы. Однако такое нарушение чаще наблю­дается в периоде сменного и постоянного прикуса. Оно может быть обусловлено различными причинами, в том числе непол­ноценной минерализацией тканей зубов, их функциональной перегрузкой (особенно после ранней потери молочных или постоянных зубов), глубоким прикусом, обратным резцовым перекрытием, обусловленным мезиальным или перекрестным прикусом, привычным смещением нижней челюсти, бруксиз-мом, болезнями, сопровождающимися нарушением обмена ве­ществ. Значительная стираемость эмали может отмечаться при некачественном изготовлении мостовидных протезов, повыша­ющих прикус. Кроме того, повышенная стираемость зубов наблюдается в результате воздействия профессиональных вред­ностей (работа с химическими веществами), при эндокринных

349

нарушениях. Описанные нарушения в сочетании с гипересте­зией змали нередко обнаруживаются у больных ревматизмом, в связи с изменениями фосфорно-кальциевого, белкового, ферментного обмена в организме, деминерализацией тканей зубов и потерей ими способности противостоять действию патологических факторов [Смоляр Н. И., 1978].

При функциональной перегрузке зубов обнаруживается стертость жевательной поверхности боковых зубов и режущих краев передних. Поверхность коронок зубов при этом гладкая. Пациенты предъявляют жалобы на боль от температурных раз­дражителей, кислого, сладкого. Электровозбудимость пульпы таких зубов обычно снижается.

Пользование мостовидными протезами, изготовленными из металла, для замещения дефектов зубного ряда на одной из челюстей при завышении высоты прикуса без предварительной перестройки миотатического рефлекса может служить причи­ной стирания противостоящих зубов.

При патологической стираемости зубов после терапевтичес­ких мероприятий и предварительной ортодонтической помощи лечение завершают зубочелюстным протезированием.

Гипоплазия эмали относится к порокам развития зубов, возникающим в период формирования их зачатков в процессе эмбриогенеза. Это нарушение может возникать под воздействием разнообразных причин общего или местного характера. Наиболее частыми общими причинами являются на­рушение обмена веществ, приводящие к деструкции или де­генерации адамантобластов, обусловливающих нарушения ми­нерализации эмали и образования ее белковых структур; забо­левания матери во время беременности (токсикоз, токсоплаз-моз, краснуха и др.); плохое питание (недостаток витаминов, солей, белков). Такое нарушение бывает также у детей, пере­несших в первые 9 мес жизни рахит, острые инфекционные заболевания, токсическую диспепсию и др.

Для предотвращения гипоплазии эмали большое значение имеют профилактика и лечение инфекционных и других забо­леваний, диспансерное наблюдение, проводимое стоматоло­гом, и санитарно-просветительная работа.

Длительность формирования тканей различных групп зубов неодинакова, поэтому гипоплазия обнаруживается в различных участках коронки различных групп зубов. По числу зубов с гипоплазией эмали и по локализации таких нарушений можно судить о времени возникновения нарушения обменных процес­сов, степени их тяжести и длительности. Чем глубже дефект эмали, тем сильнее изменено ее строение.

Нередко изменения наблюдаются не только в эмали, но и в дентине, а именно в направлении дентинных канальцев (они

350

изгибаются дугообразно или под углом) и ширине дентинных канальцев, преимущественно на границе с эмалью. Чаще наблю­дается гипоплазия тканей коронок постоянных зубов, реже — временных. Может быть нарушена эмаль группы зубов, форми­рующихся в определенный промежуток времени, или всех зубов.

Гипоплазия эмали проявляется в виде борозд, ямок, рас­положенных на коронках зубов. Глубина, ширина и протяжен­ность этих борозд различны. Нередко борозды сочетаются с углублениями круглой или овальной формы, иногда бывают пигментированными. Волнистая и пятнистая формы гипопла­зии эмали, обычно не сопровождающиеся нарушением формы и структуры коронки зуба, лечению не подлежат.

Гипоплазия чаще локализуется ближе к режущим краям резцов и в области бугров зубов; реже нарушено формирование эмали и в других участках коронок, что связано с тяжестью поражения. Режущие края резцов нередко отламываются. В связи с нарушением контактов зубов с их антагонистами в детском возрасте происходят зубоальвеолярное удлинение и нарушение прикуса. Нередко гипоплазия эмали наблюдается при открытом прикусе гнатической формы, обусловленном перенесенным рахитом. Для гипоплазии характерны системность поражения, симметричность ее локализации. Оказание помощи таким боль­ным зависит от их возраста, степени гипоплазии эмали, про­тяженности ее нарушения. При гипоплазии эмали режущих краев резцов после полного прорезывания этих зубов целесообразно укоротить их путем сошлифовывания на 1—1,5 мм до уровня неповрежденной эмали. Это важно сделать осторожно хорошо центрированным широким камнем из мелкозернистого корун­да. В процессе сошлифовывания зубы следует удерживать ука­зательным и большим пальцами левой руки, чтобы уменьшить их вибрацию и неприятные ощущения у пациента. После уко­рочения коронок зубов втирают в них обезболивающую пасту или применяют покровный противокариозный лак. В связи с тенденцией в детском возрасте к зубоальвеолярному удлине­нию контакты между передними зубами появляются в течение

6—8 мес.

В случаях более обширной системной гипоплазии эмали, наличия ее эрозивной и бороздчатой форм, показано восста­новление коронок зубов путем протезирования. Предпочтение отдают коронкам из пластмассы, которые изготавливают после предварительного опиливания зуба, выравнивания его повер­хностей и укорачивания. Коронки должны восстанавливать форму зубов и их контакты с находящимися рядом и противостоящи­ми зубами. Края коронок должны достигать десневого края. Для протезирования подростков и взрослых применяют коронки из фарфора, а также металлокерамики.

351

При наличии системной гипоплазии эмали ортондонты ставят детей на диспансерный учет.

Гиперплазия эмали — образование эмалевых капель, локализующихся в области эмалево-дентинной границы. Пато­логия развития тканей зуба, известная под названием «зуб в зубе», относится к гиперплазии зубов. Она встречается редко; специального лечения при такой патологии не проводят.

13.2. Аномалии числа зубов

Адентия. Кроме термина «адентия», для характеристики врож­денного отсутствия отдельных зубов в литературе встречаются и другие: «первичная адентия» [Курлянский В. Ю., 1957], «ги-подонтия» [Калвелис Д. А., 1957], «адонтия» [Бетельман А. И. и др., 1965], «олигодонтия». Однако термин «адентия» является наиболее распространенным. Различают частичную и полную адентию.

Наблюдения свидетельствуют, что у людей, проживающих в различных географических условиях, и у разных рас частота адентии неодинакова и колеблется от 0,15% (Канада) до 10,4% (Норвегия). Это связано с тем, что одни исследователи выяв­ляли аномалию на основании клинического обследования, а другие — при рентгенографическом исследовании, позволяю­щем точнее охарактеризовать нарушения и дифференцировать адентию от ретенции зубов. В Австрии, Канаде, Англии, Нор­вегии, Швеции и Швейцарии доминирует отсутствие вторых нижних премоляров, во Франции, Германии, Греции, США, Югославии — верхних боковых резцов, в Японии — нижних. Выявлено более частое врожденное отсутствие отдельных зубов у мужчин [Агаджанян С. X., 1986; Бондарец Н. В., 1989].

По данным X. А. Каламкарова (1973), полная адентия встре­чается очень редко, а частичная составляет 0,9±0,06% зубоче-люстных аномалий у детей.

По данным С. X. Агаджаняна (1983), адентия отдельных зубов встречается у 21,5% пациентов, обратившихся за ортодонтичес-кой помощью. Адентия 1—2 зубов наблюдается у 48,5%, 3—4 зубов — у 15,9%, от 5 до 10 зубов — у 15,3%, 10 зубов и более — у 20,3% обследованных. Отсутствие зубов на верхней челюсти составляет 53,6%, на нижней — 46,4%, на правой стороне — 51,5%, на левой — 48,5% общего числа случаев адентии. Чаще наблюдается адентия вторых премоляров (24%), боковых резцов (18%), третьих постоянных моляров (16%).

По данным Ю. М. Александровой, С. X. Агаджаняна, А. И. Бетельмана, Л. В. Ильиной-Маркосян, X. А. Каламкаро­ва, Д. А. Калвелиса, В. Ю. Курляндского, А. Д. Мухиной, А. М. Поздняковой, Ф. Я. Хорошилкиной, чаще других зубов

отсутствуют верхние боковые резцы, верхние или нижние вторые премоляры, третьи моляры. Кроме перечисленных зубов, отме­чается врожденное отсутствие также отдельных или всех ниж­них резцов, первых премоляров, вторых моляров. Редко встре­чается адентия отдельных клыков или полная адентия.

Причины адентии не установлены. Уменьшенное число зубов расценивают как реакцию зубочелюстной системы у современ­ного человека и ее приспособление к новым функциональным потребностям. Переходные стадии редукции верхних боковых резцов, вторых премоляров, третьих моляров выражаются в появлении верхних боковых резцов с коронкой шиловидной формы, уменьшении размеров коронок боковых резцов, тре­тьих моляров, сглаженности бугров последних и уменьшении их числа, что следует рассматривать не как патологию, а как результат филогенетического развития.

Полагают, что уменьшение по сравнению с нормой коли­чества зубов связано с нарушениями закладки зачатков или с их гибелью в периоде эмбрионального развития, чему могут способствовать болезни, перенесенные матерью во время бе­ременности. В постэмбриональном периоде могут иметь значе­ние инфекционные болезни, перенесенные ребенком, наруше­ния обмена веществ, в основном солевого при дисфункции желез внутренней секреции, авитаминозе. Расплавление отдель­ных зачатков постоянных зубов возможно и в результате вос­палительного процесса вокруг корней молочных зубов или деструктивного процесса в челюсти.

А. И. Бетельман (1965), 3. Ф. Василевская и А. Д. Мухина (1975) и др. объединяют адентию и ретенцию зубов в одну группу нарушений, что, по данным Ф. Я. Хорошилкиной, не­целесообразно, так как принципы профилактической помощи, ортодонтического лечения и зубочелюстного протезирования у таких больных различны.

Множественное врожденное отсутствие зубов приводит к нарушению положения зубов и функциональной перегрузке отдельных из них, недоразвитию альвеолярного отростка, сни­жению высоты прикуса, эстетическим нарушениям. Степень выраженности нарушений зависит от количества отсутствую­щих зубов на каждой челюсти, принадлежности зубов к группе передних или боковых, наличия задержавшихся молочных зубов, сопутствующих нарушений.

Из рентгенологических способов исследования челюстей, позволяющих выявить адентию отдельных зубов в различных возрастных периодах формирования прикуса, наиболее инфор­мативным является ортопантомографическое исследование. В связи с внедрением этого метода в ортодонтическую прак­тику появилась возможность изучить степень формирования и

 

352

12—1376

353

рассасывания корней молочных зубов, соотношение этих зубов с соседними и противостоящими зубами.

В отечественной и зарубежной литературе имеются сообще­ния о том, что в случае врожденного отсутствия зачатков постояных зубов временные могут сохраняться в зубном ряду. Однако мало сведений о принадлежности таких временных зубов, задержавшихся после периода их физиологической смены, к различным группам у детей в возрасте старше 12 лет, а также о возрастных границах их сохранения при адентии.

Сроки смены временных зубов постоянными различны для верхней и нижней челюсти, а также для отдельных групп зубов. Смена резцов происходит в возрасте от 7 до 9 лет, моляров — от 9 до 11 лет, клыков — от 10 до 12 лет (на верхней челюсти смена всех временных зубов заканчивается обычно на полгода позже, чем на нижней).

По данным С. X. Агаджаняна (1983), чаще других задержи­вается смена вторых временных моляров (38,3%), клыков (28,9%), первых моляров (18,3%), резцов (14,5%). Задержавшимися счи­таются те временные зубы, которые сохранились в зубных рядах через 3 года после периода их физиологической смены. На правой половине челюстей количество задержавшихся молочных зубов меньше (46,8%), чем на левой (53,2%), на верхней челюсти больше (59,4%), чем на нижней (40,6%).

При планировании ортодонтических мероприятий и зубоче-люстного протезирования следует стремиться к сохранению вре­менных зубов на максимально длительный период.

В случае врожденного отсутствия отдельных постоянных зубов молочные зубы могут сохраняться в зубных рядах до 40 лет по сравнению с возрастным периодом их физиологической сме­ны, т. е. их можно обнаружить у лиц зрелого возраста. Это пре­имущественно клыки и временные моляры.

Степень нарушения зубных рядов и прикуса зависит от количества врожденно отсутствующих молочных и постоянных зубов на каждой челюсти, принадлежности зубов к группе передних или боковых, наличия контактов между зубами и их отсутствия, наличия задержавшихся временных зубов и их принадлежности к различным группам. Сохранение временных зубов особенно важно в случаях множественной адентии при неблагоприятных для зубочелюстного протезирования анатомо-физиологических условиях, особенно у больных с ангидроти-ческой эктодермальной дисплазией.

Анализ измерения мезиодистальных размеров коронок по­стоянных зубов при частичной адентии и сравнение получен­ных данных со средними данными при ортогнатическом при­кусе, проведенный С. X. Агаджаняном (1984), свидетельствует об уменьшении их размеров, характерном для врожденного ча-

стичного отсутствия зубов. При изучении диагностических мо­делей челюстей, полученных у родителей пациентов с частич­ной адентией, обнаружены микропризнаки адентии — умень­шение ширины коронок постоянных зубов. В большинстве случаев коэффициент достоверности р = 0,001, исключение составили размеры клыков на верхней и нижней челюстях.

Врожденное отсутствие верхних боковых резцов, вторых премоляров и третьих моляров можно рассматривать как фи­зиологическую редукцию. В связи с этим в зависимости от количества отсутствующих зубов пациентов с адентией распре­деляют на группы с адентией до 10 зубов и с адентией более 10 зубов.

Ф. Я. Хорошилкина и С. X. Агаджанян (1986) разработали классификацию нарушений в зубочелюстно-лицевой области, вызванных частичной и множественной адентией, с учетом морфологических, функциональных и эстетических отклоне­ний, обусловленных количеством врожденно отсутствующих зубов. В ней описаны нарушения при адентии до 10 зубов (212;

а также при адентии более 10 зубов без нарушения

производных эктодермы и с нарушением последних. Адентая 2 | 2:

1. Морфологические отклонения:

1) диастема; тремы между верхними передними зубами;

2) ретрузия 1 | 1 и 21 | 12. с их тесным расположением;

3) глубокое резцовое перекрытие;

4) ретрузия 1 | 1 с обратным резцовым перекрытием. II.Функциональные отклонения:

 

1) нарушение произношения звуков («д», «т», шипящих, сви­стящих);

2) неправильная артикуляция языка с окружающими тканями при произношении звуков речи;

3) вредная привычка всасывания верхней губы и прикрывания рта рукой;

4) инфантильное глотание.
III.Эстетические отклонения:

1) наличие диастемы или трем, заметных при разговоре и улыбке;

2) напряжение верхней губы и ее западение;

3) снижение высоты нижней части лица.

Чаще всего наблюдается адентия верхних боковых резцов. В случаях врожденного отсутствия одного или двух верхних бо­ковых резцов обычно наблюдаются следующие нарушения: диастема, тремы между верхними передними зубами, ретрузия верхних резцов в сочетании с тесным расположением нижних, ретрузия верхних резцов и обратное резцовое перекрытие. Мор­фологические изменения обнаруживаются при клиническом

 

354

₁₂*

355

обследовании, изучении диагностических моделей и ортопан-томограмм челюстей.

Нарушения формирования зубных дуг наименее выражены при наличии задержавшихся молочных верхних боковых резцов при адентии постоянных или верхних постоянных клыков рядом с центральными резцами.

Наличие диастемы и трем заметнб при разговоре и улыбке. Такое нарушение приводит к неправильной артикуляции языка. Стараясь скрыть недостатки, пациенты нередко напрягают мышцы верхней губы, в связи с чем она еще больше западает. Глубокое резцовое перекрытие обычно сочетается при адентии с уменьшением высоты нижней части лица и углублением суп-раментальной борозды.

Функциональные расстройства выражаются в неправильном произношении звуков «д», «т», шипящих и свистящих, что связано с нарушением артикуляции языка с окружающими тканями, инфантильным типом глотания, вредными привыч­ками, в том числе всасыванием верхней губы и прикрыванием рта рукой.

Ортодонтическое лечение больных с адентией верхних бо­ковых резцов обычно заключается в устранении диастемы, ве­стибулярном перемещении центральных резцов при их ретру-зии, устранении глубокого резцового перекрытия.

При низком прикреплении уздечки верхней губы перед наложением ортодонтических аппаратов следует оперативным путем переместить место ее прикрепления, по показаниям — с иссечением основания уздечки в области срединной межаль­веолярной перегородки.

На основании клинического обследования, изучения диаг­ностических моделей челюстей, рентгенограмм области резцов и альвеолярного отростка, а также в зависимости от располо­жения центральных резцов по отношению к срединной плос­кости (равномерное или неравномерное латеральное отклоне­ние или смещение их, повороты вокруг оси) и учета этиоло­гических и патогенетических факторов целесообразно избирать для устранения диастемы тот или иной съемный или несъем­ный ортодонтический аппарат или метод профилактики зубо-альвеолярных нарушений.

При латеральном отклонении коронок верхних центральных резцов для устранения диастемы показано применение следу­ющих видов ортодонтических аппаратов: съемных пластинок для верхней челюсти с «рукообразными» и другими пружинами и кламмерами, аппарата Шварца с фасонной вестибулярной дугой, аппарата Брюкля с двойной вестибулярной дугой, колец на центральные резцы с крючками и резиновой тягой.

При латеральном смещении верхних центральных резцов,

356

если продольные оси этих зубов располагаются параллельно, для устранения диастемы используют следующие ортодонти-ческие аппараты: аппарат Коркхауза, аппарат Энгла с кольца­ми на центральные резцы, припаянными к ним трубками и резиновой тягой, а также рельсовые аппараты и эджуайз-тех-

нику.

При медиальном наклоне коронок верхних центральных резцов и латеральном отклонении их корней для устранения диастемы применяют следующие виды ортодонтических аппа­ратов: аппарат Симона, аппарат с разносторонней резиновой тягой по Хорошилкиной.

После устранения диастемы нужно применять ретенцион-ные аппараты, замещающие отсутствующие боковые резцы, съемные протезы с кламмерами и накусочной площадкой в переднем участке для лечения глубокого прикуса. По показа­ниям могут быть применены несъемные ретенционные аппа­раты — спаянные кольца на центральные резцы.

При составлении плана ортодонтического лечения важно учитывать расположение зачатков клыков, направление их про­резывания, возможность управления их прорезыванием и ус­тановлением рядом с центральными резцами, что предотвра­щает рецидив диастемы. Следует также оценить возможность сохранения в зубной дуге молочных клыков с целью сохране­ния непрерывности зубного ряда.

Адентия вторых премоляров на одной челюсти обычно сопровождается нарушением мезиодистального соот­ношения первых постоянных моляров в связи с их смещением. При наличии задержавшегося второго верхнего временного мо­ляра наблюдаются дистальное положение находящегося рядом первого постоянного моляра и удлинение зубной дуги. После ранней потери второго временного моляра происходит мези-альный сдвиг рядом находящегося постоянного моляра и уко­рочение зубной дуги. Следствием адентии вторых премоляров на обеих челюстях являются укорочение зубных дуг, дисталь-. ный наклон первых премоляров и образование промежутков перед ними. При адентии отдельных или всех вторых премо­ляров уменьшается высота нижней части лица.

Функциональные нарушения выражаются в виде нарушения жевания при наличии промежутков между зубами, в прикусы-вании боковых участков языка и щек, обусловленном наруше­нием соотношения зубных рядов.

Адентия отдельных или всех

I. Морфологические отклонения:

1) неправильное мезиодистальное соотношение первых посто­янных моляров, вызванное:

357

а) наличием задержавшегося второго временного моляра (од­
ного или нескольких), дистальным расположением первого
постоянного моляра и удлинением зубной дуги;

б) ранней потерей второго временного моляра (одного или не­
скольких), мезиальным сдвигом первого постоянного моля­
ра и укорочением зубной дуги;

2) дистальное смещение или наклон нижних первых премоля-
ров, нарушение их контактов с верхними зубами, образо­
вание трем между клыками и первыми премолярами;

3) снижение высоты прикуса.
П. Функциональные отклонения:

1) нарушение жевания при наличии промежутков между зуба­ми и глубокого резцового перекрытия;

2) прикусывание боковых участков языка и щек при нарушении соотношения зубных рядов.

При адентии как верхних боковых резцов, так и вторых премоляров описанные нарушения обычно сочетаются.

В случае врожденного отсутствия вторых премоляров на одной челюсти ортодонтическое лечение включает своевременное мезиальное перемещение первых постоянных моляров на место удаленных вторых временных моляров, что предупреждает не­благоприятные последствия частичной адентии. Такого переме­щения достигают, применяя массаж, а также с помощью съемных пластиночных аппаратов с пружинами или несъемных дуговых аппаратов. Кроме такого способа устранения дефектов зубного ряда, применяют сочетанный способ лечения, включающий удаление отдельных премоляров, чаще первых, на противопо­ложной челюсти и последующее мезиальное перемещение зубов.

При выборе зубов, подлежащих удалению с целью норма­лизации длины верхнего и нижнего зубных рядов, важно предотвратить снижение высоты прикуса. С этой целью приме­няют ортодонтические аппараты с окклюзионными накладка­ми на режущие края нижних резцов, разобщающие боковые зубы.

Адентия третьих постоянных моляров. Врож­денное отсутствие третьих постоянных моляров, особенно на одной челюсти, как доказано Ф. Я. Хорошилкиной и Т. А. То-чилиной, влияет на формирование аномального прикуса, что также важно учитывать при определении прогноза ортодонти-ческого лечения. Отсутствие зачатков этих зубов на недоразви­той челюсти и наличие на чрезмерно развитой приводят к нарушению смыкания зубных рядов в период их прорезывания.

Адентия более 10 зубов. При диагностике зубоче-люстных аномалий, обусловленных врожденным отсутствием более 10 зубов, планировании их профилактики и лечения следует учитывать, если возможно, соотношение зубных рядов в мезиодистальном направлении по классификации Энгла,

количество отсутствующих временных и постоянных зубов на каждой челюсти и принадлежность их к определенным груп­пам, наклон верхних и нижних зубов, величину резцового пе­рекрытия, наличие антагонирующих зубов и фиксированной высоты прикуса.

При адентии более 10 зубов без нарушения развития других производных эктодермы в случаях смыкания зубных рядов, а также отсутствия фиксированной высоты прикуса могут наблю­даться различные виды аномалий прикуса: нейтральный, ди-стальный и мезиальный.

При такой патологии отмечаются характерные морфологи­ческие, функциональные и эстетические отклонения.

I. Морфологические нарушения становятся бо­лее выраженными с увеличением количества отсутствующих зубов и уменьшением количества зубов, смыкающихся в цен­тральной окклюзии. Они зависят от наличия резцов, их отсут­ствия, осевых наклонов этих зубов: при правильном располо­жении — наименьшие изменения, при протрузии — удлинение зубоальвеолярной дуги, при ретрузии — ее укорочение, при сочетании протрузии резцов одной челюсти и ретрузии дру­гой — наибольшая сагиттальная щель между резцами. К мор­фологическим отклонениям относятся диастема между верхни­ми центральными резцами, тремы между зубами, наклон и смещение зубов в сторону дефектов, повороты по оси, умень­шение размеров временных зубов, их неправильная форма, зу-боальвеолярное укорочение в области временных зубов, стер­тость их коронок, множественное отсутствие зубов, снижение высоты прикуса и лица. Нарушение величины челюстей при дистальном и мезиальном прикусе.

II. Функциональные отклонения: нарушение от­кусывания пищи в отсутствие отдельных или всех резцов, на­рушение жевания при множественном отсутствии зубов и малом количестве пар зубов, смыкающихся в центральной окклюзии, прикусывание боковых участков языка и щек при дефектах зубных рядов и нарушениях их смыкания, снижение высоты прикуса и смещение нижней челюсти пациентом вперед, в сторону в поисках контактов между зубными рядами, парафункция мышц околоротовой области, вредная привычка сосания языка, инфантильное глотание, нарушение произношения шипящих звуков и неправильная артикуляция языка с окружающими органами и тканями в покое и во время функции, опущение спинки и корня языка.

III. Эстетические отклонения. Выраженность их
нарастает с увеличением количества отсутствующих зубов и пар
антагонистов. Они зависят также от наличия и наклона осей
резцов, степени снижения высоты прикуса, степени недораз-

 

358

359

вития или чрезмерного развития челюстей. Нарушения формы фаса и профиля лица заключаются в снижении высоты его нижней части, наличии утолщенных губ с вывернутой розовой каймой и глубокой супраментальной бороздой при нейтраль­ном и дистальном прикусе, западании верхней губы и сглажен­ности носогубных складок при мезиальном прикусе. Двойной подбородок свидетельствует о каудальном расположении корня языка. Нередко адентия более 10 зубов сочетается с нарушением развития производных эктодермы (эктодермальная дисплазия), выражающемся в уменьшении волосяного покрова головы, недоразвитии бровей, ресниц, ногтей, сухости кожи (наруше­ние пото- и саловыделения), ее складчатости, пигментации. Иногда наблюдаются также изменения хрусталика, радужной оболочки глаз, заращение слезных протоков, нарушения фун­кций центральной нервной системы. Перечисленные измене­ния наиболее выражены при ангидротической эктодермальной дисплазии.

Отдельные авторы отмечают, что при адентии может наблю­даться дистрофия костной системы, в первую очередь плече­вого пояса и черепа, — заболевание, называемое ключично-черепньш дизостозом (синдром Шейтхацера — Мари — Сенто-на).

При множественной адентии необходимо как можно раньше оказывать зубопротезную помощь, так как дети отстают в росте вследствие не только причин общего характера, но и в резуль­тате того, что организм не усваивает в должной степени пи­тание, которое должно обеспечить нормальное физическое развитие. Это обусловлено затруднениями в приеме пищи, ее размельчении, увлажнении слюной в связи с недоразвитием желез слизистых оболочек.

Дети, не имеющие достаточного количества зубов, необщи­тельны, легко ранимы и возбудимы, глубоко страдают от своего уродства.

При планировании ортодонтического лечения и зубочелю-стного протезирования следует стремиться к сохранению как временных, так и постоянных зубов на максимально длитель­ный срок. Все кариозные зубы должны быть тщательно выле­чены. При наличии разрушенных коронок после лечения зубов и пломбирования их каналов следует укреплять на них восста­новительные коронки или колпачки. Показания к сохранению вылеченных и запломбированных корней, покрываемых метал­лическими колпачками, расширяются.

При получении слепков с челюстей важно учитывать воз­можное смещение слизистой оболочки в области гребня аль­веолярного отростка и бугров верхней челюсти. Желательно снимать разгрузочные слепки.

360

Особое внимание должно быть уделено изоляции торуса, сохранению опорных тканей протезного ложа, в связи с чем следует выбирать конструкции протезов, позволяющие переда­вать жевательное давление на зубы и подлежащие ткани. При нередко наблюдаемой у таких больных аллергической реакции на пищевые продукты и лекарственные вещества во время из­готовления съемных протезов следует использовать пластмассу без замутнителей и красителей, строго следить за четким вы­полнением режима ее полимеризации.

Ортопедическое лечение заключается в изменении формы шиловидных и рудиментарных передних зубов, нормализации формы коронок боковых зубов и повышении на них прикуса с учетом длины корней и степени изменений в их периапи-кальных тканях. Для нормализации формы зубов применяют в основном пластмассовые коронки на передние зубы и метал­лические на боковые. Отсутствующие зубы замещают съемными пластиночными протезами с опорно-удерживающими кламме-рами, реже бюгельными. Особое внимание следует уделять пра­вильному оформлению границ протезов с учетом функции мягких тканей, использованию анатомической ретенции, ад­гезии, применению опорно-удерживающих кламмеров, теле­скопической системе укрепления съемных протезов. При их припасовывании важно обеспечить множественные контакты между естественными и искусственными зубами при различных

видах артикуляции.

Ортодонтическое лечение, проводимое по показаниям, заключается в исправлении осевых наклонов однокорневых зубов — резцов, клыков, устранении диастемы и смещений нижней челюсти, повышении высоты прикуса.

Базис съемных протезов используют для укрепления орто-донтических деталей: рукообразных пружин и пружин с завит­ком — для устранения диастемы и наклонов различных зубов, вестибулярных назубных дуг — для ретрузии передних зубов, накусочных площадок — для повышения прикуса, наклонных плоскостей — для исправления положения зубов и устранения смещений нижней челюсти и др.

Во время небного наклона верхних резцов с помощью ве­стибулярной дуги может произойти нежелательное мезиальное смещение боковых зубов. В связи с этим наилучших результатов можно достичь при использовании лицевой дуги с внеротовой резиновой тягой к головной шапочке или шейной повязке. Можно пользоваться скользящей дугой, соединенной с лице­вой, концы которой вводят в навитые трубки на кламмерах Адамса (по Вольскому). Такой вариант аппарата обеспечивает надежный небный наклон верхних резцов без смещения боко­вых зубов.

361

При лечении мезиального прикуса и показаниях к протрузии верхних резцов, ретрузии нижних и устранению привычного выдвижения нижней челюсти наилучших результатов достига­ют, применяя аппарат Брюкля. С помощью его наклонной плос­кости и накусочной площадки можно обеспечить вестибуляр­ное перемещение и зубоальвеолярное укорочение в области верхних резцов, что показано при адентии нижних постоянных резцов и отсутствии молочных. После достижения положитель­ных результатов лечения для обеспечения ретенции положения зубов следует применить съемный ретенционный протез для верхней челюсти, замещающий отсутствующие верхние зубы и плотно прилегающий к небной поверхности коронок переме­щенных верхних резцов.

Если при множественной адентии отсутствует фиксирован­ная высота прикуса, то желательно создать контакты между верхними и нижними зубами на одной, двух или более парах противостоящих зубов за счет ортодонтического перемещения зубов или изменения формы их коронок путем протезирования. После этого отсутствующие зубы замещают съемными проте­зами.

Ангидротическая эктодермальная дисплазия. Наибольшие на­рушения в зубочелюстно-лицевой области наблюдаются при ангидротической эктодермальной дисплазии (АЭД). Ее диагно­стика основана на выявлении комплекса клинических симпто­мов, ни один из которых в отдельности не является патогно-моничным для этого заболевания.

Патогномоничный симптомокомплекс АЭД: ангидроз, ги-потрихоз, множественная врожденная адентия, дисплазия лица и черепа, дисморфогенез мягких тканей полости рта.

Дополнительными диагностическими признаками являются: гипоплазия желез слизистых оболочек, гипопластические и ди­строфические изменения кожи, гипоплаз^ия^ сосков, ареол молочных желез. Перечисленные признаки,йсотя и характерны для АЭД, не всегда ярко выражены.

При обосновании диагноза каждый из перечисленных при­знаков должен быть проанализирован и документирован под­робным описанием со ссылками на данные специальных проб и обследований. Ангидроз.

1. Анамнез:

а) приступы «необъяснимой лихорадки» с первых недель

жизни;

б) повышение температуры тела у грудного ребенка во

время сосания;

362

в) быстрая утомляемость и вялость во время игр, особен­
но в жару или в теплом помещении, плохая пере-

носимость лихорадочных заболеваний, ухудшение само­чувствия у детей, подростков и взрослых, ощущение жары в теплом помещении, в жаркую погоду, на солнце, во время физической работы, при интенсивных движе­ниях, приеме горячей пищи и питье (моторное беспо­койство, сердцебиение, одышка, тошнота, головокру­жение, головная боль, обморок), потребность летом часто пользоваться холодным душем, увлажнять одежду, спать вне помещения, часто отдыхать во время работы; г) резкое снижение или отсутствие потоотделения во время жары и физической работы в течение всей жизни.

2. Осмотр кожи:

а) отсутствие пототделения, сухость кожи;

б) отсутствие или резкое уменьшение числа потовых пор.

3. Подсчет потовых пор: если при визуальном осмотре
обнаруживаются потовые поры, то их подсчет проводят

с помощью лупы.

4. Пробы на потоотделение (отсутствие или резкое умень­
шение потоотделения).

5. Пробы на терморегуляцию: нарушение терморегуляции.

6. Гистологическое исследование кожи: гипоплазия или отсутствие потовых желез.

Гипотрихоз.

1. Анамнез:

а) отсутствие волос со времени рождения; через несколь­
ко месяцев появляются редкие, тонкие волосы;

б) редко стрижется;

в) носит парик.

2. Осмотр:

а) волосы на голове редкие, короткие, тонкие, пушко-
воподобные, сухие, ломкие, обычно прямые и слабо
пигментированные;

б) брови отсутствуют или редкие;

в) ресницы редкие, короткие, иногда отсутствуют;

г) волосы на конечностях и туловище отсутствуют или

единичные;

д) волосы в подмышечных ямках и на лобке отсутствуют

или скудные.

3. Микроскопическое исследование волос: волосы на голове пушковоподобные, другие структурные изменения стерж­ня волоса отсутствуют.

4. Гистологическое исследование кожи волосистой части головы: волосяные фолликулы скудные и гипопластич-

ные. Врожденная множественная адентия.

363

1. Анамнез:

а) прорезывание зубов запоздалое (в возрасте старше 1—
3 лет);

б) последовательность прорезывания зубов нередко
нарушена; сначала прорезываются зубы на верхней че­
люсти, затем на нижней;

в) множественная или, реже, полная адентия;

г) зубы расположены с большими промежутками;

д) зубы конической формы.
2. Осмотр:

а) недостаточное количество зубов: в возрасте от 2,5 года
до 6 лет (период временного прикуса) при множе­
ственной адентии имеется от 2 до 10 зубов на обеих
челюстях вместо 20 в норме; в возрасте от 6 до 13 лет
(период сменного прикуса) у некоторых больных про­
резываются 1—2 моляра, иногда клыки, чаще верхние;
в возрасте от 13 лет и старше (период постоянного
прикуса) временные клыки (чаще нижние) расшаты­
ваются и выпадают, количество зубов уменьшается до
2—8 вместо 32 в норме: на верхней челюсти чаще
имеются центральные резцы, клыки, 1—2 временных
моляра, на нижней челюсти — временные резцы,
клыки, 1—2 моляра;

б) величина зубов меньше средней нормы, форма нару­
шена; резцы узкие, короткие со сглаженной формой
их углов, слабовыраженным дентальным бугром, не­
редко клыкообразные с острым окончанием режущего
бугра; клыки узкие, но с хорошо выраженным эква­
тором коронки, острым режущим бугром; моляры
атипичной формы с уменьшенным количеством сла-
бовыраженных бугров и мелкими межбугровыми бо­
роздами;

в) эмаль зубов гладкая, блестящая, иногда с поперечной
исчерченностью ближе к буграм зубов;

г) цвет временных зубов белый, постоянных — желтый;

д) зубы расположены с большими промежутками; про­
дольные оси верхних центральных резцов нередко от­
клонены в вестибулярном, язычном или латеральном,
направлении, верхних клыков — в мезиальном, ниж­
них — в латеральном направлении;

е) контакты между зубными рядами нарушены, имеются
две-три пары зубов, смыкающихся в привычной ок­
клюзии;

ж) высота прикуса снижена;

з) зубы нередко подвижны в связи с их функциональной
перегрузкой.

Рентгенологически выявляются короткие корни зубов. Пе-

риодонтальная щель расширена, особенно в области зубов, на­ходящихся в контакте с зубами противоположной челюсти. Альвеолярные отростки челюстей гицопластичные, низкие, возвышаются лишь в области имеющихся зубов и их зачатков.

При ортопантомографии обнаруживается, что в беззубых участках верхней челюсти структура костной ткани нарушена (особенно в области бугров), альвеолярный отросток недораз­вит или отсутствует. Вертикальные размеры тела нижней челю­сти .резко уменьшены в связи с недоразвитием и атрофией альвеолярного отростка. Внутренняя и наружная косые линии наслаиваются и проецируются на уровне верхнего контура тела нижней челюсти. Суставные головки нижней челюсти утолще­ны. С возрастом описанные нарушения усиливаются.

При телерентгенологическом исследовании головы в боко­вой проекции выявляются вогнутый профиль лицевого скелета, вогнутое дно носовой полости, повышенная прозрачность околоносовых пазух (лобная, основная, верхнечелюстная), недостаточное развитие носовых костей и переднего носового выступа, недоразвитие или отсутствие альвеолярных отростков челюстей, нарушение пропорциональности соотношения раз­меров тела и ветвей нижней челюсти, уменьшенные вертикаль­ные размеры тела верхней и нижней челюстей.

Дисплазия лица и черепа.

1. Анамнез: с первых недель жизни отмечаются характерные особенности лица (лицо, как у старика), операции — ринопластика и отопластика.

2. Осмотр:

а) уменьшенные вертикальные размеры лицевого скеле­
та, особенно нижней части лица: заостренный подбо­
родок, высокий лоб, большие супраорбитальные и лоб­
ные бугры;

б) блюдцеобразная деформация лица с западанием его
средней части;

в) иногда гипертелоризм, плоские глазницы;

г) периорбитальные и периоральные зоны дистрофии
кожи;

д) большие, глубокие оттопыренные ушные раковины,
заостренные сверху («уши сатира»);

е) седловидный нос, плоская спинка носа или западание
спинки носа, особенно над хрящом его кончика;
широкие открытые мягкие ноздри;

ж) толстые, мясистые вывернутые складчатые губы;

з) западание щек и губ до замещения дефектов зубных
рядов путем протезирования;

и) прогеническое соотношение зубных дуг или резкая про-трузия верхних передних зубов.

 

364

365

Ди сморфогенез мягких тканей полости рта. Язык большой, распластанный, складчатый со сглажен­ными сосочками на его. кончике, сухой, нередко с трудно сни­маемыми налетами на спинке. Тяж уздечки верхней губы при­креплен низко. Щечные тяжи сильно выражены, защечные карманы в области верхнечелюстных бугров недоразвиты. Дно полости рта расположено высоко, подъязычные железы не­большого размера. Слюна выделяется скудно («сухой рот»). Слизистая оболочка на вершине альвеолярного гребня, бугров верхней челюсти и бугров в ретромолярной области тонкая, подвижная. Десневой край слизистой оболочки недостаточно схватывает зубы, имеется валик около зубов, чаще клыков, возвышающийся над уровнем слизистой оболочки альвеоляр­ного отростка.

Наблюдаются также следующие дополнительные диагности­ческие признаки.

Гипоплазия желез слизистых оболочек.

1. Анамнез:

а) сухость во рту, мало слюны, потребность запивать пищу
водой;

б) хронический ринит, озена;

в) хриплый, грубый голос с детства и смягчение тембра
к предпубертатному периоду, приступы афонии;

г) склонность к респираторным заболеваниям;

д) слезоотделение резко снижено (с рождения плачет без
слез), сухость глаз, склонность к воспалениям конъ­
юнктивы;

е) боли в животе, чаще с 7—10 лет;

ж) гастрит, язва желудка или двенадцатиперстной киш­
ки.

2. Осмотр:

а) данные отоларингологического исследования: слизис­
тая оболочка носа бледная, носовые раковины гипо-
пластичные, носовые ходы широкие; атрофический ри-
нофарингит, ларингит, голосовые связки гипоплас-
тичные;

б) данные офтальмологического исследования: конъюн­
ктива сухая, отделение слез резко снижено, неболь­
шая светобоязнь;

в) данные исследования, проводимого терапевтом: брон­
хит, гастрит, язва желудка или двенадцатиперстной
кишки.

3. Проба на слезоотделение: отсутствие или уменьшение количества слез.

4. Гистологическое исследование: гипоплазия или отсут­ствие слизистых желез в носоглотке, гортани, трахее,

бронхах, желудке, двенадцатиперстной кишке, толстой кишке. Гипоплазия желез слизистых оболочек обычно сочетается с вторичными воспалительными заболеваниями, которые с воз­растом возникают все чаще.

Гипопластические и дистрофические из­менения кожи.

1. Анамнез:

а) легкая травмируемость кожи, образование эрозий;

б) потребность постоянно смазывать кожу жирным кре­
мом, особенно кистей рук и в местах сгибов конеч­
ностей;

в) склонность к зуду кожи;

г) ранние старческие изменения кожи.

2. Осмотр:

а) кожа тонкая, глянцевая, нередко просвечивают вены,
особенно на коже головы;

б) цвет кожи с желтоватым оттенком, наблюдается уме­
ренная диффузная гиперпигментация;

в) сухость кожи, отсутствие кожного сала;

г) шероховатость и умеренное утолщение кожи ладоней
и подошв;

д) прогерические изменения кожи;

е) периорбитальные и периоральные участки кожи ис­
тонченные, гиперпигментированные, мелкоморщини­
стые, иногда красноватые с просвечивающими анги-
эктазиями;

ж) невоспалительные папулы (сальные, эпидермальные
кисты), чаще на щеках, реже на других участках кожи;

з) гипоплазия капиллярного узора на пальцах и ладонях
в сочетании с повышенной мелкой складчатостью.

3. Проба на салоотделение: салоотделение резко уменьшено.

4. Гистологическое исследование кожи: признаки врожден­ного нарушения морфогенеза кожи с гипоплазией саль­ных фолликулов и желез.

5. Исследование дерматоглифических отпечатков подтверж­дает визуально определяемые особенности дерматогли-фического рисунка и складок кожи в области суставов.

Симптомы, выявленные при клиническом обследовании больных, должны быть подтверждены при:

1) подсчете числа потовых пор;

2) пробах на терморегуляцию (нельзя проводить детям пер­вого года жизни из-за опасности тяжелых нарушений тер­морегуляции);

3) пробах на потоотделение (на первом году жизни только без тепловой стимуляции);

 

366

367

4) рентгенологическом исследовании зубов и альвеолярных
отростков;

5) микроскопическом исследовании волос.
Гистологическое исследование кожи, пробы на салоотделе-

ние, слезоотделение применяют в редких случаях, когда кли­ническая картина недостаточно четкая для установления диаг­ноза. Гистологическое исследование слизистых оболочек также сравнительно редко проводят в клинической практике.

Ортодонтическое лечение и зубочелюстное протезирование не имеют отличий от лечебных мероприятий при других раз­новидностях множественной адентии. Однако в связи с нали­чием единичных зубов в полости рта при ангидротической эк-тодермальной дисплазии и резким недоразвитием тканей про­тезного ложа оказание стоматологической помощи представля­ет значительные трудности.

Сверхкомплектные зубы. Известно, что сверхкомплектные зубы чаще локализуются в области верхних центральных и боковых резцов, реже — в области нижних резцов, еще реже — в других участках зубоальвеолярных дуг. В зависимости от их числа и расположения, а также от периода формирования прикуса эти зубы могут вызывать различные деформации зубных рядов. В литературе вопрос о показаниях к удалению сверхкомплек­тных зубов или их сохранению освещен недостаточно.

По данным Ф. Я. Хорошилкиной (1965), из числа обследо­ванных со сверхкомплектными зубами у 68,8% было по одному сверхкомплектному зубу, у 26,7% — по два, у 4,5% — по три и более. У 59% обследованных они располагались в зубном ряду, у 22,9% — вне зубного ряда, чаще на небной поверхности альвеолярного отростка, у 18,1% были ретенированными.

Величина и форма сверхкомплектных зубов бывают различ­ными. Обычно они меньше соседних и имеют конусовидную форму; иногда их форма аналогична форме соседних зубов или атипична. Широкие коронки у сверхкомплектных зубов встре­чаются редко; в таких случаях они обычно сливаются с ком­плектными.

Ретенированные сверхкомплектные зубы располагаются в области корней резцов и клыков или между ними и нередко бывают смещены в вестибулярном, небном, латеральном на­правлении или повернуты вокруг оси, наклонены, располо­жены горизонтально. Иногда их коронки направлены в сто­рону верхушек корней соседних зубов, а корни обращены к вершине альвеолярного отростка. Такое расположение способ­ствует их стойкой ретенции. Сверхкомплектные зубы могут быть причиной смещения соседних зубов или задержки их прорезывания.

При наличии сверхкомплектных зубов, расположенных в

переднем участке верхнего зубного ряда, наблюдаются следу­ющие аномалии: диастема, искривление корней соседних зу­бов, повороты зубов по оси, вестибулярное, небное или ла­теральное смещение соседних зубов, ретенция зубов, несоот­ветствие размеров зубных рядов, в результате которого возни­кает недоразвитие или чрезмерное развитие переднего участка зубных дуг, открытый или глубокий прикус.

Сверхкомплектные зубы могут прорезаться в первые месяцы жизни, что затрудняет грудное вскармливание. Зубы травмиру­ют не только сосок молочной железы матери, но также язык и слизистую оболочку полости рта ребенка. В таких случаях зубы подлежат удалению, что нормализует процесс кормления ре­бенка и, следовательно, условия его развития.

При временном прикусе следует удалять все прорезавшиеся сверхкомплектные зубы, расположенные как вне зубного ряда, так и в зубном ряду. Ретенированные сверхкомплектные зубы обычно обнаруживаются случайно на рентгенограммах. Повер­хностно расположенные зубы подлежат удалению. При глубо­ком их залегании в направлении прорезывания лучше выждать, пока они переместятся ближе к поверхности альвеолярного отростка и прорежутся.

Ретенированные сверхкомплектные зубы, расположенные не в направлении прорезывания или имеющие неправильную форму, должны быть удалены, так как могут препятствовать прорезыванию постоянных зубов, быть причиной диастемы и других деформаций зубных рядов. Наибольшее количество сверх­комплектных зубов наблюдается в периоде сменного прикуса.

Из числа аномалий, связанных с наличием сверхкомплек­тных зубов, чаще встречается диастема. Она тем больше, чем крупнее сверхкомплектный зуб, расположенный между цент­ральными резцами. Отмечается также прямая зависимость меж­ду шириной диастемы и количеством сверхкомплектных зубов, находящихся между центральными резцами.

Если ширина диастемы не превышает 5 мм и на рентгено­грамме определяется медиальное расположение верхушек кор­ней центральных резцов при латеральном отклонении их ко-'ронок, то в начальном периоде сменного прикуса можно надеяться на саморегуляцию диастемы после удаления сверх­комплектных зубов. Центральные резцы могут сблизиться под давлением прорезывающихся боковых резцов.

Рентгенологический контроль позволяет выяснить количе­ство и расположение ретенированных зубов и оценить ширину и компактность срединного небного шва. Известно, что плот­ный, широкий небный шов и низко прикрепленная уздечка верхней губы способствуют развитию диастемы, поэтому во время удаления сверхкомплектных зубов следует также пере-

 

368

369

мещать место прикрепления уздечки верхней губы, иссекать ее основание и нарушать плотность срединного небного шва. Это облегчает медиальное перемещение центральных резцов путем саморегуляции, а также ортодонтическими аппаратами.

Для того чтобы стимулировать прорезывание глубоко и неправильно залегающих ретенированных зубов, несколько сближают центральные резцы. Под давлением их корней нор­мализуется наклон осей сверхкомплектных зубов, они прибли­жаются к поверхности альвеолярного отростка, что облегчает их прорезывание и удаление.

Иногда сверхкомплектные зубы, расположенные между центральными резцами, смещают их корни в сторону боковых резцов. Зачатки последних поворачиваются по оси либо откло­няются в небном направлении. В таких случаях сближение центральных резцов представляет значительные трудности, так как возникает необходимость перемещения их корней в мези-альном направлении.

При наличии диастемы, составляющей 6 мм и больше, при массаже в области центральных резцов и под воздействием ор-тодонтических аппаратов может произойти наклон коронок центральных резцов к средней линии. Это является причиной аномального расположения боковых резцов и прорезывания клыков вне зубного ряда, что в некоторых случаях вызывает необходимость удаления постоянных зубов.

Давление сверхкомплектных зубов на корни соседних может быть причиной их неправильного формирования — искривле­ния, изменения формы периодонтальной щели, укорочения вследствие раннего закрытия верхушки. Эти изменения особен­но заметны в тех случаях, когда давление приходится на один из одноименных зубов; они отчетливо выявляются на рентге­новских снимках при сравнении формы и размеров корней одноименных зубов. Своевременное удаление сверхкомплект­ных зубов предупреждает неправильное развитие корней сосед­них зубов.

В зависимости от расположения сверхкомплектных зубов с вестибулярной или небной стороны резцов последние могут смещаться в соответствующем направлении. Чаще сверхкомп-. лектные зубы располагаются между центральными резцами, позади них или между центральными и боковыми резцами; при этом центральные резцы отклоняются вестибулярно. После удаления сверхкомплектных зубов резцы могут установиться в зубном ряду под давлением круговой мышцы рта или под действием массажа. Если места для них недостаточно, то сле­дует расширить зубной ряд ортодонтическим аппаратом с приспособлением, оказывающим давление на отклоненные резцы.

370

Небное положение резцов или клыков при обратном рез­цовом перекрытии не устраняется путем саморегуляции. После удаления сверхкомплектных зубов следует применять ортодон-тические аппараты, разобщающие прикус.

Вестибулярное или небное отклонение резцов и клыков нередко сочетается с их поворотами по вертикальной оси. После удаления сверхкомплектных зубов положение повернутых вок­руг оси резцов и клыков может несколько улучшиться, но полной саморегуляции обычно не наступает. При таких нарушениях может быть использован метод исправления аномалии, приме­няемый одновременно с удалением сверхкомплектных зубов. Повернутый вокруг оси зуб устанавливают в правильном по­ложении и фиксируют заранее приготовленным несъемным ретенционным аппаратом, шиной или каппой из быстротвер-деющей пластмассы. Поскольку у детей зубы имеют широкое апикальное отверстие, их осторожный поворот вокруг оси возможен с сохранением жизненности пульпы. Электровозбу­димость пульпы у таких зубов в первые 2 нед после операции снижается, а затем постепенно восстанавливается.

Ретенция постоянных зубов может быть вызвана наличием сверхкомплектных зубов, расположенных на пути их прорезы­вания; чаще это центральные резцы (один или оба). Если ретенированный резец расположен на соответствующем месте, имеет правильную форму, места для него в зубной дуге дос­таточно, то после устранения препятствия, т. е. удаления сверх­комплектного зуба, он может прорезаться самостоятельно, особенно если его корень не сформирован. Из этого следует, что необходимо удалять сверхкомплектные зубы до окончания формирования корней комплектных зубов. Применение съем­ного протеза стимулирует прорезывание ретенированных зубов. Следует отдавать предпочтение сочетанию хирургического вме­шательства и активного ортодонтического лечения. Одновре­менно с удалением сверхкомплектных зубов нужно частично обнажать коронки резцов, после чего на них укрепляют с помощью зубоврачебного цемента металлические колпачки с петлями или крючками. Затем ретенированные зубы устанав­ливают в правильном положении съемным ортодонтическим аппаратом с пружинами или резиновой тягой. При недостатке места расширяют зубной ряд, присоединяя к аппарату винты

или пружины.

В тех случаях, когда под давлением ретенированного сверх­комплектного зуба происходит значительное смещение зачатка центрального резца, возможна трансплантация последнего после удаления сверхкомплектного зуба и извлечения комплектного. Противопоказанием к лечению таким способом является ис­кривление корня комплектного зуба.

371

щшшшшшшш.

Особую группу составляют дети с односторонней или двух­сторонней расщелиной альвеолярного отростка, которая обыч­но сочетается с расщелиной верхней губы и неба. В области расщелины нередко локализуются один или несколько сверхком­плектных зубов. Эти зубы обычно расположены неправильно и имеют изогнутые корни. Прилегающие к расщелине централь­ный резец и клык отклоняются в небном направлении. Сверх­комплектные зубы, расположенные вестибулярнее названных зубов, следует удалять как можно раньше, поскольку они пре­пятствуют правильному установлению небно смещенных зубов. При постоянном прикусе сверхкомплектные зубы выявля­ются значительно реже, чем в периоде сменного. Это объяс­няется тем, что у большинства детей их своевременно удаляют. В зубном ряду могут быть сверхкомплектные зубы, аналогичные по форме соседним зубам и своевременно не распознанные. Такие зубы не сразу обращают на себя внимание. В связи с увеличением количества зубов на одной из челюстей возникает несоответствие размеров зубных рядов, что является причиной глубокого или открытого прикуса с протрузией передних зубов. В периоде постоянного прикуса после удаления таких зубов показано ортодонтическое лечение.

Большинство сверхкомплектных зубов подлежит удалению, так как они деформируют зубные ряды, являются причиной смещения соседних зубов, неправильного формирования их корней, а иногда и невралгических болей.

Однако, по данным Ф. Я. Хорошилкиной (1965), 12,3% сверхкомплектных зубов подлежат сохранению в тех случаях, когда сверхкомплектные зубы располагаются около верхушек корней резцов и не вызывают патологических явлений. Удале­ние таких зубов затруднено и травматично, поскольку залегают глубоко, и может привести к нарушению формирования вер­хушек корней соседних зубов. Следует предупреждать родителей таких детей о необходимости периодического наблюдения за ростом и перемещением сверхкомплектных зубов, а также за формированием зубных рядов и прикуса.

Иногда сверхкомплектные зубы симметрично и правильно располагаются рядом с рудиментарными верхними боковыми резцами, благодаря чему сохраняется непрерывность зубного ряда. Такие зубы не следует удалять.

Сверхкомплектные зубы могут быть использованы при по­казаниях к замещению дефектов зубных рядов путем протези­рования. Их атипичная форма может быть исправлена путем покрытия искусственными коронками. Если корни сверхком­плектных зубов не сформированы, то изготовление несъемных протезов следует отложить до их формирования.

Наличие сверхкомплектных зубов на верхней челюсти в

372

области боковых резцов или клыков при мезиальном прикусе увеличивает размер переднего участка верхней зубной дуги, что обеспечивает нормальное резцовое перекрытие. В результате этого сглаживаются лицевые признаки прогении, западание верхней губы становится менее выраженным.

Подлежат сохранению сверхкомплектные зубы на верхней челюсти у детей с макроглоссией, у которых развивается мезиальный прикус. У таких детей нередко наблюдается уко­роченная уздечка языка, под давлением малоподвижного языка нижняя челюсть развивается быстрее верхней. Пластика уздечки языка способствует большей подвижности его и приближению кончика к небной поверхности верхних передних зубов, а сохранение сверхкомплектных зубов уменьшает несоответствие между зубными рядами.

В тех случаях, когда сверхкомплектные резцы или клыки правильно расположены в зубном ряду и по форме подобны соседним зубам, трудно решить, какой из этих зубов подлежит удалению. Следует определить на рентгенограммах величину и степень формирования корней аналогичных по форме зубов. Если постоянный клык еще не прорезался, то изучают распо­ложение его зачатка. Обычно зачатки сверхкомплектных зубов имеют медиальный наклон коронок, поэтому при наличии резцов, одинаковых по форме и величине, лучше удалить тот, который расположен латеральнее. В процессе прорезывания клык занимает освободившееся место и промежутков в зубной дуге не остается. Если же сверхкомплектный зуб своевременно не удален, то клык прорезывается вне зубного ряда или вытесняет один из соседних зубов, который в дальнейшем нередко под­лежит удалению.

Иногда клык раздвигает соседние зубы и устанавливается между ними. Размер верхнего зубного ряда увеличивается, что особенно выражено при наличии не одного, а двух симметрич­но расположенных сверхкомплектных зубов, в результате чего возникает открытый или глубокий прикус. С целью устранения аномалии прикуса удаляют обычно первые премоляры, а пра­вильно расположенные сверхкомплектные зубы, подобные по форме соседним зубам и имеющие хорошо развитые корни, сохраняют. С помощью ортодонтических аппаратов передние зубы перемещают дистально на место удаленных зубов.

При наличии одного или двух сверхкомплектных зубов, расположенных на месте центральных резцов, последние сме­щаются латерально и поворачиваются вокруг оси. Если на рентгенограмме определяется отклонение корней центральных резцов в латеральном направлении, то можно удалить смещен­ный дистально и повернутый вокруг оси центральный резец или оба резца, а сверхкомплектные зубы сохранить и изменить

373

их форму путем протезирования. Можно сохранить также свер-комплектные зубы в старшем возрасте при стойкой ретенции центральных резцов или клыков, обусловленной их неправиль­ным расположением.

При двусторонней расщелине альвеолярного отростка сверх­комплектные зубы нередко располагаются в области щелей около межчелюстной кости. После ранней пластики верхней губы под ее давлением межчелюстная кость постепенно перемещается в небном направлении. Чтобы предотвратить чрезмерный наклон межчелюстной кости, желательно временно сохранить сверх­комплектные зубы и удалить их в дальнейшем перед протези­рованием.

13.3. Аномалии сроков прорезывания зубов

Досрочно (преждевременно) могут прорезываться как времен­ные, так и постоянные зубы. Описаны случаи внутриутробного прорезывания отдельных фронтальных зубов, т. е. наличия зу­бов у новорожденного. В таких случаях, чтобы предохранить грудь матери от травмирования и не нарушить питание ребен­ка, рекомендуется удалять преждевременно прорезавшиеся зубы.

Позднее (запоздалое) прорезывание зубов наблюдается в отношении как временных, так и постоянных зубов. Описаны случаи прорезывания временных зубов при постоянном при­кусе, а отдельных постоянных зубов — в пожилом возрасте (8-е зубы, клыки).

Причинами позднего прорезывания зубов могут быть пере­несенные инфекционные заболевания, рахит, эндокринные нарушения, воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области, раннее удаление временных зубов или задержка в зубной дуге, неправильное положение зачатков зубов, сверхкомплек­тные зубы.

Диагноз ставят на основании клинического и рентгеноло­гического обследования.

Предупреждение позднего прорезывания зубов должно быть направлено на профилактику рахита и детских инфекционных заболеваний, лечение временных зубов с целью их сохранения до сроков физиологической смены. Для стимулирования про­резывания постоянных зубов в случае раннего удаления вре­менных назначают детские съемные протезы. Иногда обнажают коронки задержавшихся зубов. Сверхкомплектные зубы, пре­пятствующие прорезыванию постоянных, подлежат удалению.

Ретенция зубов. Ретенированным называется находящийся в челюсти сформированный и непрорезавшийся зуб. Чаще других ретенированными бывают постоянные клыки, вторые премо-ляры и третьи моляры, а также сверхкомплектные зубы.

Причинами ретенции зубов являются эндокринные наруше­ния, атипичное строение ретенированного зуба, его непра­вильная закладка в челюсти, задержка смены молочного зуба, недоразвитие альвеолярного отростка, воспалительные процес­сы или травма челюстей.

Диагноз ставят в результате клинического и рентгенологи­ческого обследования, при помощи которого устанавливают наличие и расположение ретенированного зуба.

Лечение зависит от возраста больного, расположения рете­нированного зуба, наличия для него места в зубном ряду. При задержке временного зуба и правильном положении зачатка постоянного показано удаление временного. В случае непра­вильного или глубокого залегания ретенированного зуба вре­менный зуб может быть сохранен, особенно в возрасте старше 15 лет. Для стимулирования прорезывания ретенированных зубов предложен метод функционального раздражения при помощи съемной пластинки с накусочной площадкой (по Катцу). С целью ускорения прорезывания задержавшегося зуба можно приме­нить вакуум или лазеротерапию, электростимуляцию, обна­жить его коронку и укрепить на ней колпачок или кольцо с крючком для последующего вытяжения с помощью ортодон-тического аппарата. Глубоколежащие ретенированные зубы могут оставаться в челюсти продолжительное время. Их следует уда­лять лишь в тех случаях, если они начинают оказывать давление на корни соседних зубов и вызывают их резорбцию или если являются причиной неврологических болей.

374

Глава 14

АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ЗУБОВ

Различают следующие аномалии положения зубов по отноше­нию к трем взаимно перпендикулярным плоскостям. В транс-версальном направлении:

1) медиальное или латеральное положение передних зубов;

2) вестибулярное или оральное положение боковых зубов. В сагиттальном направлении:

 

1) протрузия или ретрузия передних зубов;

2) мезиальное или дистальное положение боковых зубов. В вертикальном направлении:

 

1) супрапозиция верхних зубов или инфрапозиция нижних зубов, т. е. положение, при котором они не достигают окклюзионной плоскости;

2) инфрапозиция верхних зубов или супрапозиция нижних зубов, т. е. положение, при котором они пересекают ок-клюзионную плоскость.

Кроме того, различают:

1) поворот зуба вокруг его продольной оси;

2) транспозицию — обмен местами рядом расположенных зубов.

Следует дифференцировать отклонения коронок зубов при относительно правильном расположении верхушек их корней и корпусное смещение зубов, т. е. смещение как коронки, так и корня зуба. Легче исправить отклонения зубов. При значитель­ном корпусном их смещении или неблагоприятном наклоне расширяют показания к удалению таких зубов с целью орто-донтического лечения. Можно исправить аномалию положения отдельных зубов или их групп при наличии для них места в зубной дуге или после его создания путем перемещения сосед­них зубов, расширения зубных дуг или удаления отдельных зубов по ортодонтическим показаниям.

Неправильно могут быть расположены зубы при нейтраль­ном прикусе, а также при сагиттальных, трансверсальных и вертикальных его аномалиях.

Этиология аномалий положения зубов и клинические про­явления различны при их разновидностях. При диагностике

учитывают данные клинического и рентгенологического обсле­дования больных, а также изучения диагностических моделей их челюстей. Для лечения выбирают виды ортодонтических аппаратов с учетом основной нозологической формы зубоче-люстной аномалии.

---

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 333; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!