Методы окончательной остановки кровотечения
Эти методы делятся на 4 группы: 1. механические; 2. физические; 3. химические и биологические; 4. комбинированные.
Механические - перевязка сосудов в ране, на протяжении и наложение сосудистого шва. После временной остановки кровотечения производят первичную хирургическую обработку, ревизию раны, рассечение мягких тканей по ходу сосудистого пучка. Выделяют центральный и периферический концы сосуда, захватывают их кровоостанавливающими зажимами и перевязывают. Перевязка сосуда на протяжении применяется при невозможности обнаружить концы сосуда в ране, а также при вторичных кровотечениях, когда поврежденный сосуд находится в толще воспалительного инфильтрата.
Закручивание сосуда. Поврежденные сосуды небольшого калибра можно захватить кровоостанавливающим зажимом и вращательными движениями закрутить его. Тампонада раны. Иногда при наличии небольших ран и повреждений сосудов мелкого калибра можно произвести тампонаду раны. Тампоны применяются сухими или смачиваются антисептическим раствором. Типичным примером остановки кровотечения является передняя и задняя тампонада носа при носовом кровотечении. При кровотечениях из сосудов, которые трудно или невозможно перевязать, используют клипсирование сосудов - зажим сосудов серебряными или титановыми клипсами. При окончательной остановке внутриполостного кровотечения удаляют части органа (например, резекция желудка с кровоточащей язвой) или весь орган (спленэктомия, при разрыве селезенки). Иногда накладывают специальные швы, например, на край поврежденной печени. В настоящее время для остановки легочных, желудочно-кишечных кровотечений и кровотечений из сосудов мозга разработаны и внедрены методы искусственной эмболизации сосудов с помощью лизирующихся (желатиновый, мышечный, гомогенат) и нелизирующихся (силикон, полистирол) средств.
|
|
|
Сосудистый шов. Различают ручной сосудистый и механический швы. Основные показания к наложению сосудистого шва - необходимость восстановления проходимости магистральных артерий. Циркулярный сосудистый шов накладывают вручную с помощью атравматических игл. Идеальным является соединение сосуда конец в конец. Сосудистый шов должен быть высокогерметичным и отвечать следующим требованиям: он не должен нарушать ток крови (отсутствие сужения и завихрения); в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала. Циркулярный сосудистый шов можно наложить с помощью танталовых скрепок. Механический шов достаточно совершенен и не сужает просвета сосуда. Боковой сосудистый шов накладывают при касательном ранении сосуда. После наложения шва, его укрепляют с помощью фасции или мышцы. При наличии в большого дефекта стенки, образовавшегося в результате ранения, сокращения мышечного слоя артерии или операции (после удаления опухоли), применяют сосудистые протезы, заплаты из биологического материала (фасция, апоневроз, стенка вены, мышцы), используют аутовену (большая подкожная вена бедра или поверхностная вена предплечья). В качестве трансплантатов в хирургии сосудов используют ауто- и аллотрансплантаты из синтетических материалов. Реконструкция производится наложением анастомоза конец в конец или вшиванием трансплантата.
|
|
|
Физические методы. Термические методы остановки кровотечения основываются на свойстве высоких температур свертывать белки и способности низких температур вызывать спазм сосудов. Большое значение они приобретают для борьбы с кровотечением во время операции. При диффузном кровотечении из костной раны к ней прикладывают салфетки, пропитанные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Прикладывание пузыря со льдом при подкожных гематомах, глотании кусочков льда при желудочном кровотечении широко применяются в хирургии. Диатермокоагуляция. (применение электрического тока) - основной термический способ остановки кровотечения. Его широко используют при кровотечениях из поврежденных сосудов подкожной жировой клетчатки и мышц, при остановке кровотечения из мелких сосудов мозга, чаще во время операции. Лазер (сфокусированное в виде пучка электронное излучение)- применяется у больных с желудочным кровотечением(язвы), страдающих повышенной кровоточивостью(гемофилия), при онкологических операциях. Криохирургия- местое применение холода при операциях на богато васкуляризированных органах (мозг, печень, почки), особенно при удалении опухолей. Локальное замораживание ткани может быть произведено без какого-либо повреждения здоровых клеток, окружающих участок крионекроза.
|
|
|
Биологические и химические (медикаментозные) методы. Кровоостанавливающие вещества делятся на средства резорбтивного и местного действия. Резорбтивное действие развивается при поступлении вещества в кровь, местное - при непосредственном контакте с кровоточащими тканями. Гемостатические вещества общего резорбтивного действия широко используются при внутренних кровотечениях. Наиболее эффективно прямое переливание крови, целесообразно также переливание свежеконсервированной крови малыми дозами (100-150мл.), плазмы, тромбоцитной массы, фибриногена, протромбинового комплекса, антигемофильного глобулина и др. Эти препараты эффективны при кровотечениях, связанных с врожденной или вторичной недостаточностью отдельных факторов свертывания крови при ряде заболеваний (пернициозная анемия, лейкозы, геморрагические состояния и др.). В настоящее время широко используются ингибиторы фибринолиза, обладающие способностью понижать фибринолитическую активность крови. Этамзилат применяется как гемостатическое средство в хирургии (в\м,в\в –увеличивает скорость образования тромбов; эффект ч\з 5-15 мин.). Раствор можно применять местно (стерильный тампон пропитывают и накладывают на рану). Кровотечения, связанные с повышением фибринолитической активности крови, наблюдаются при операциях на легких, сердце, предстательной железе, при циррозе печени, септических состояниях, при переливании больших доз крови. Биологические антифибриолитические препараты - трасилол, контрикал, инипрол; синтетические - аминокапроновая кислота, этамзилат. Викасол - синтетический водорастворимый аналог витамина К. Как лечебное средство применяется при кровоточивости, связанной с понижением содержания в крови протромбина. Применение его показано при гепатитах и обтурационных желтухах, паренхиматозных и капиллярных кровотечениях после ранений и хирургических вмешательств, желудочно-кишечных кровотечениях, при язвенной болезни, геморроидальных и длительных носовых кровотечениях. Применение препаратов кальция в качестве кровоостанавливающего средства целесообразно только в случаях переливания массивных доз цитратной крови, ибо при взаимодействии кальция с цитратом последний утрачивает свои антикоагулирующие свойства.
|
|
|
Широко используются гемостатические вещества местного действия. При паренхиматозном кровотечении из раны печени применяется своеобразный биологический тампон: мышечная ткань или сальник в виде свободного лоскута на ножке. Особое значение в хирургии имеет применение фибринной губки, кровоостанавливающей марли, гемостатической и желатиновой губок. Гемостатическая и желатиновая губки, биологический антисептический тампон используется для остановки капиллярных и паренхиматозных органов, для тампонады синусов твердой мозговой оболочки. Тромбин - препарат, получаемый из плазмы крови доноров, способствует переходу фибриногена в фибрин. Он эффективен при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях различного происхождения. Перед употреблением его растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия. Растворами препарата пропитывают стерильные марлевые салфетки или гемостатическую губку, которые накладывают на кровоточащую поверхность. Противопоказано применение тромбина при кровотечениях из крупных сосудов, так как возможно развитие распространенных тромбозов со смертельным исходом.
Гемофилия
Врожденное заболевание, характеризующееся склонностью к кровотечениям вследствие резкого снижения свертываемости крови. Болезнь наблюдается почти исключительно у мужчин. Кровотечение возникает после небольшого повреждения (ссадина, порез, удаление зуба и т.д.) и останавливается с большим трудом. В зависимости от недостатка тех или иных факторов свертывания крови выделяют гемофилию А, В, С. При гемофилии А эффект дает переливание антигемофильного глобулина (АГГ), антигемофильной плазмы (АГП), сухой и нативной плазмы. При гемофилии В и С хороший результат дает переливание свежецитратной крови или прямое переливание крови, эритроцитарной массы, фибриногена, введение витаминов С и Р, рутина, хлорида кальция.
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ (ГЕМОТРАНСФУЗИИ)
Переливание крови и кровезаменяющих жидкостей в настоящее время нашло очень широкое применение. Оно позволяет предупредить тяжелые осложнения и является весьма ценным и эффективным лечебным средством. Этот вид медицинской помощи выделен в специальную дисциплину - трансфузиологию. Перед переливанием крови (гемотрансфузией) необходимо предусмотреть, чтобы кровь донора была совместима с кровью реципиента в серологическом отношении. Приступая к переливанию крови, врач обязан руководствоваться правилами, требующими определения: 1)групповой совместимости крови реципиента и крови донора; 2)совместимости крови реципиента донора по резус-фактору; 3)индивидуальной совместимости крови реципиента и крови донора; 4)биологической их совместимости.
Основным источником крови является донорство. Донорство всемерно поощряется и является гуманным общественным делом. В последнее время для взятия крови для больного привлекаются его родственники. Донором может быть любой здоровый человек от 18 до 60 лет.У донора проводятся следующие обязательные исследования: 1)исследование крови: у женщин-доноров количество гемоглобина должно быть не ниже 120 г/л, эритроцитов - 4000000, лейкоцитов - 5000, СОЭ - 14 мм/ч; у мужчин - количество гемоглобина не ниже 123 г/л; эритроцитов - 420000, лейкоцитов-5500-8000, СОЭ не выше 10 мм/ч; 2)анализ мочи; 3)исследование крови на плазмодии малярии, инфекционный гепатит; 4)определение реакции на сифилис, ВИЧ. Одноразовые взятия крови производят в количестве 250 мл, реже 450 мл. Повторное взятие крови разрешается через 8 недель. В среднем донор может в год сдать кровь не более 5 раз.
История переливания крови
Идея возмещения утраченной крови человека возникла в далекой древности и упоминается в сочинениях древних ученых. Только в 1628 году после открытия Гарвеем закона о кровообращении были созданы научные предпосылки для переливания крови. Лишь в 1820 году в Англии акушер Бландэль, а в 1832 году в России акушер Вольф для спасения женщин, погибавших от послеродового кровотечения, произвели им переливание крови человека. В 1901 году австрийский ученый К.Ландштейнер сообщил об открытии им трех групп крови, отличающихся по своим агглютинационным свойствам. В 1907 году Я. Янковский описал IV группу крови. В 1921 году он предложил классификацию групп крови, которая была принята как международная. Существенный вклад в развитие науки по переливанию крови внесли ученые С.И. Спасокукоцкий, С.С. Юдин, А.М. Шамов, Н.И. Еланский, А.А. Филатов и другие.
В настоящее время вопросами переливания крови занимаются Санкт-Петербургский центральный институт переливания крови, областные и городские станции переливания крови, отделения переливания крови крупных больниц и клиник.
Учение о группах крови
В основе деления крови на группы лежит наличие специфических белков в эритроцитах человека- агглютиногенов А и В, а в сыворотке крови – агглютининов a и b. В зависимости от наличия или отсутствия агглютиногенов и агглютининов определяют групповую принадлежность крови.
Первая группа - О(I). В эритроцитах не содержится агглютиногенов (О), а в сыворотке содержатся агглютинины a и b. Эта группа встречается у 32% населения нашей страны.
Вторая группа - А(II). В эритроцитах содержится агглютиноген А, а в сыворотке - агглютинин b. Встречается наиболее часто в 40% случаев.
Третья группа - В(III). В эритроцитах содержится агглютиноген В, а в сыворотке - агглютинин a. Встречается у 20% населения.
Четвертая группа - АВ(IV). Эритроциты содержат оба аглютиногена А и В, но в сыворотке отсутствуют агглютинины. Встречается в 8% случаев.
При встрече агглютиногена А с агглютинином a и агглютиногена В с агглютинином b возникает реакция агглютинации (склеивание), а в живом организме наступает и гемолиз эритроцитов переливаемой (донорской) крови. Условно считается, при переливании крови гемолизу подвергаются только эритроциты донора сывороткой реципиента, а не наоборот. Только при массивном переливании крови может наступить гемолиз эритроцитов реципиента. В связи с этим при переливании крови следует учитывать не только агглютиногены и агглютинины переливаемой крови.
Раньше кровь группы О(I) считалась универсальной и ее переливали любому человеку, но когда появились осложнения и люди стали умирать, стали вести исследования и обнаружили до десятка генетических систем групп крови, в составе которых и было обнаружено около 300 эритроцитарных антигенов. В настоящее время переливают только одногруппную реципиенту донорскую кровь.
Определение группы крови
Группы крови определяют по нескольким методикам:
1. Цоликлонами
2. Стандартными сыворотками
3. Стандартными эритроцитами.
В настоящее время групповую принадлежность определяют цоликдонами (специфическими сыворотками, которые вызывают агглютинацию эритроцитов с агглютиногенами А или В, Rh-фактора).
Перед определением группы крови мы должны убедиться в пригодности и сроке годности цоликлонов, а также их соответствующей маркировки. Наличие хлопьев, осадка, помутнение являются признаками непригодности. Первые признаки агглютинации должны появляться не позднее 30сек.
Определение групп крови цоликлонами
На чистую сухую тарелку (планшету) наносят по капле цоликлонов Анти А (красный цвет; агглютинирует эритроциты, содержащие агглютиноген А) и Анти В (агглютинтруют эритроциты, содержащие агглютиноген В).
Скарификатором прокалывают ногтевую фалангу IV пальца левой кисти (наименее рабочий палец) или мочку ушной раковины и первую каплю крови снимают стерильным шариком. Следующую каплю наносят на центр тарелки и разными концами предметного стекла кровь разносят по цоликлонам (1:10). Реакция считывается через 30-40 сек. В операционных применяются готовые разовые планшеты с цоликлонами.
Результаты реакций при определении групп крови цоликлонами:
1. Все цоликлоны не дают агглютинации. Исследуемая кровь I(О) группы.
2. Реакция изогемагглютинации отрицательная с цоликлоном анти-В и положительная с цоликлоном анти-А. Исследуемая кровь II(А) группы.
3. Реакция изогемагглютинации отрицательная с цоликлоном анти-А и положительная с цоликлоном анти В. Исследуемая кровь III(В) группы.
4. Цоликлоны анти-А и анти-В дают положительную реакцию. Исследуемая кровь IV(АВ) группы.
Выявление других комбинаций говорит о неправильном определении групповой принадлежности крови больного.
При определении групп крови стандартными сыворотками I(О), II(А), III(В) групп на планшету, тарелку наносят по две капли сывороток разных серий. Возможны следующие 4 комбинации реакций агглютинации:
1. Все три сыворотки в обеих сериях не дают агглютинации. Исследуемая кровь I(О) группы.
2. Реакция изогемагглютинации положительная с сыворотками I(О) и III(В) групп. Исследуемая кровь II(А) группы.
3. Реакция изогемагглютинации положительная с сыворотками I(О) и II(А) групп. Исследуемая кровь III(В) группы.
4. Сыворотки I(О), II(А) и III(В) групп дают положительную реакцию в обеих сериях. Кровь принадлежит IV(АВ) группе. Но, прежде чем дать такое заключение, необходимо провести реакцию изогемагглютинации со стандартной сывороткой IV(АВ) группы по той же методике.
Отрицательная реакция изогемагглютинации позволяет окончательно отнести исследуемую кровь к IV (АВ) группе.
Сведения о группе крови больного вносят в историю болезни, делают соответствующую отметку на титульном листе за подписью врача, проводившего исследование, с указанием даты исследования.
Во всех сомнительных случаях необходимо произвести повторное исследование групповой принадлежности.
Резус-фактор и его определение
Впервые был обнаружен у обезьян. У большинства людей (85%) в эритроцитах есть этот фактор (специфический белок), эту группу людей относят к резус-положительным. У остальных (15%) этот фактор отсутствует, и их называют резус-отрицательными. При переливании резус-положительной крови больным с резус-отрицательной кровью наступает сенсибилизация (иммунизация), т.е. вырабатываются антитела (антирезус-агглютинины). Подобная сенсибилизация может произойти: 1) в результате переливания резус-положительной крови резус-отрицательным реципиентам; 2) у беременных с резус-отрицательной кровью и при беременности с резус-положительной кровью плода. После образования антител повторная гемотрансфузия резус-положительной кровью может привести к изоагглютинации и внутрисосудистому гемолизу эритроцитов донора с последующим развитием посттрансфузионного шока. Отличительной способностью резус-несовместимости является позднее проявление ее (через 1- 2 часа) после переливания крови и медленное развитие. В тяжелых случаях больные умирают от уремии на 9 - 14 день.
Резус-несовместимость опасна в акушерстве. Изоиммунизация встречается у 0,8% беременных с резус-отрицательной кровью и резус-положительным плодом. Поскольку у матери резус-антигена нет, страдает только плод. У 28-35% беременных возникает выкидыш, учащаются случаи мертворождений. При низком титре антител плод рождается живым, но у новорожденного развивается гемолитическая болезнь. Резус-отрицательным больным следует переливать только резус-отрицательную кровь. В настоящее время для определения резус-фактора применяют Эритротест-ЦОЛИКЛОН анти- D . Цоликлон не содержит антител иной специфичности и поэтому может быть использован для выявления D-антигена в эритроцитах любой группы крови. Определение производится в нативной крови, стабилизированной консервантом; в крови, взятой без консерванта, взятой из пальца. Реакция аналогична с определением групп крови цоликлонами. После смешивания реагента с кровью рекомендуется покачивать планшету не сразу, а через 20-30 сек. Реакция считывается через 1-2 минуты. При наступлении агглютинации кровь резус положительная.
Проба на индивидуальную совместимость переливаемой (донорской) крови с кровью реципиента производят следующим образом. Кровь больного, взятую из вены (5 мл), центрифугируют с цитратом натрия или дают отстояться, затем 1-2 капли плазмы крови больного смешивают с каплей крови донора. Если происходит реакция агглютинации, то кровь донора и больного несовместима, при отсутствии агглютинации - совместима.
Проба на биологическую совместимость заключается в том, что в начале переливания донорскую кровь реципиенту вводят трехкратно струйно по 15 мл крови с интервалом 3 мин. Если у реципиента не отмечается нарушений гемодинамики и нет жалоб - проба отрицательная, переливание производить можно. При наличии беспокойства, болей в пояснице, загрудинной боли и озноба пробу следует оценить как положительную, переливание немедленно прекращают, а больного берут под особое наблюдение и оказывают неотложную помощь.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 391; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!