Разработка и внедрение медико-экономических стандартов в стационаре как механизм нормирования расходов по статье «Медикаменты». Расчет МЭС.
Одним из способов, направленных на реализацию конституционного права граждан на охрану здоровья, на получение доступной, качественной и безопасной медицинской помощи, является определение обязательных требований как к форме осуществления медицинской деятельности, так и к содержанию лечебного процесса, соответствие которым должны обеспечивать при оказании гражданам медицинской помощи (медицинских услуг) все субъекты системы здравоохранения (учреждения здравоохранения, частнопрактикующие врачи).
В связи с этим в здравоохранении действуют неразрывно связанные с качеством медицинской помощи и обеспечивающие ее механизмы, к числу которых относятся лицензирование деятельности, аккредитация медицинских учреждений и организаций, сертификация лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и медицинской техники, стандартизация медицинской деятельности.
Подписание Приказа Министерства здравоохранения РСФСР «О создании системы медицинских стандартов (нормативов) по оказанию медицинской помощи населению РФ» от 16.10.1992 г. №277 дало начало развитию стандартизации в здравоохранении, которая в настоящее время охватывает широкий круг явлений, в том числе объемы и качество лечебно-диагностического процесса, устанавливая в отношении них обязательные требования, соблюдение которых вменяется в обязанность субъектам осуществления медицинской деятельности. Данные нормативные требования, определяющие уровень объема и качества оказания медицинской помощи, известны как отраслевые стандарты объемов медицинской помощи, стандарты оказания медицинской помощи населению, стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных, протоколы ведения больных, клинические протоколы и т.д. Несмотря на вариативность названий, все они определяют необходимый объем, упорядоченную последовательность лечебно-диагностических мероприятий, перечень обязательных манипуляций и исследований, объем лекарственного обеспечения лечебно-диагностического процесса и требования к результатам лечения, которые должны быть обеспечены пациенту с конкретной, указанной в стандарте, нозологической формой, синдромом или в конкретной клинической ситуации как при его обращении за получением медицинской помощи, гарантированной Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, так и при получении платной медицинской услуги.
|
|
|
В рамках системы обязательного медицинского страхования (далее ОМС) Правительство РФ обеспечивает граждан государственными гарантиями по оказанию бесплатной медицинской помощи (Постановление МЗ РФ №690 от 26.11.2004г.). Территориальной программой государственных гарантий предусмотрено оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи по определенным классам заболеваний и видам медицинской помощи. Однако учитывая низкий уровень информатизации, подсчет точного объема расходов на данную медицинскую помощь невозможен.
|
|
|
При этом возмещение затрат представляет собой упрощенный вариант оплаты, в котором средняя стоимость койко-дня внутри одного профиля одинакова, а в качестве ограничивающего стимула используется средний срок пребывания в стационаре. Преимуществом такого вида оплаты за стационарную медицинскую помощь является простота определения тарифов и ведения расчетов за оказанную стационарную помощь.
При этом усреднение стоимости койко-дня приводит к значительному дисбалансу между фактическими расходами ЛПУ на медикаменты и объемом финансирования в рамках ОМС. Это сформировало условное деление всех нозологий на прибыльные и убыточные для ЛПУ. В результате этого в ЛПУ может произойти перераспределение больных между данными нозологиями одного профильного отделения, в сторону менее затратных («легких») для ЛПУ, а соответственно более выгодных, требующих меньших затрат на лечение. В зарубежной литературе для обозначения данного явления в экономике здравоохранения используется термин «снятие сливок».
|
|
|
Во избежание формирования на уровне ЛПУ данного явления необходима более эффективная система возмещения затрат на основе медико-экономических стандартов, базирующаяся на анализе и включении в стандарт доказанных лечебно-диагностических процедур. Это создаст ограничение для методов лечения и применения лекарственных препаратов с недоказанной эффективностью и будет способствовать использованию ресурсов только на необходимые цели. Тем самым система медицинских стандартов позволит нивелировать стимул лечения более легких пациентов.
В связи с выше изложенным, планирование медицинской помощи и лекарственного обеспечения должны производится «снизу вверх»: от планирования медицинской помощи в учреждении здравоохранения к планированию на уровне органа управления здравоохранением муниципального образования (территории) на основе медицинских стандартов, содержащих необходимый объем диагностических исследований, лечебных процедур, лекарственных средств и требований к результатам лечения и спроса населения на конкретные медицинские услуги.
|
|
|
В последние годы в здравоохранении широкое развитие получила стандартизация медицинской помощи, которая позволяет запланировать финансовые затраты ЛПУ на лекарственное обеспечение. В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 16.10.1992г. №277 стандарты, как определение ожидаемого качества, и утвержденные модели, являющиеся основой процесса оценки, поделены на группы, среди которых выделены лечебно-экономические (далее медико-экономические стандарты, МЭС). Данная группа стандартов определяет механизм ценообразования в системе медицинского страхования для лиц, учреждений и их подразделений и основывается на диагностических и лечебно-технологических стандартах.
В соответствии с п.1 статьи 37 Закона об охране здоровья граждан от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи», которые в соответствии п.2 данной статьи «утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти». Стандарты определяют гарантированный перечень диагностических, лечебных и профилактических назначений, подлежащих выполнению в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях и на дому.
Практика применения стандартов показывает их широкие возможности по проведению оценки не только качественных показателей, но и по использованию в расчетах стоимостных оценок стационарного лечения, определению баланса между стоимостью и эффективностью медицинской помощи.
В то же время внедрение в практику здравоохранения стандартов лечения вызывает определенные трудности, связанные с ресурсными возможностями медицинских организаций. В ряде случаев, рекомендации стандартов превышают объем медицинской помощи, число исследований и процедур, которые можно было бы провести пациентам даже при полном использовании всего оборудования, численности персонала и всех имеющихся финансовых ресурсов ЛПУ. В связи с этим особую значимость приобретают нерешенные до сих пор методические вопросы экономического обоснования стандартов лечения.
В стандартах указываются, как правило, длительность лечения на том или ином этапе оказания медицинской помощи, вид и число диагностических исследований, группа медикаментов, их дозировка, периодичность приема и схема лечения, необходимое число консультаций специалистов. Зная стоимостные оценки каждой из указанных составляющих и их число, можно определить общую стоимость той или иной группы расходов по стандартам. В целом рекомендуется при расчете стоимости диагностики и лечения по стандартам учитывать тип учреждения и профиль отделения, возраст пациента, характер течения заболевания, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений и т.д.
Расчет стоимости медицинских услуг на основе стандарта позволяет рассчитать себестоимость непосредственно медицинской технологии, койко-дня или посещения, включать все (отдельные) или исключать определенные статьи экономической классификации, подключать алгоритмы адаптации и финансового моделирования в целях оптимизации структуры и объема медицинской помощи под конкретные финансовые ресурсы. Для расчета стоимости медицинских услуг необходима универсальная методика, базирующаяся на нормативно-затратном принципе, при котором ценообразующие расходы исчисляются на основании установленных норм и нормативов, и позволяющая рассчитать полную себестоимость медицинских услуг.
Нормы затрат, определенные стандартом, находятся в основе формирования тарифов, которые являются детерминантом расчетов между страховой медицинской организацией и ЛПУ за оказание медицинской помощи гражданам в системе ОМС.
Медико-экономический стандарт состоит из набора простых, сложных и комплексных медицинских услуг и медикаментозной терапии. При расчете затрат на медицинские услуги в расходы на лекарственные препараты и расходуемый материал включаются затраты, непосредственно обеспечивающие условия осуществления услуги или технологически связанные с ней. При этом стоимость МЭС оказания медицинской помощи составляют основные и накладные затраты. Основные затраты технологически связаны с осуществлением услуги и потребляются непосредственно в процессе ее выполнения. Накладные затраты являются необходимыми для обеспечения деятельности организации здравоохранения, но непосредственно не связаны с процессом выполнения медицинских услуг.
Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС, учитывают расходы на заработную плату, начисления на заработную плату, приобретения медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария со сроком использования до 12 месяцев, реактивов и химикатов, стекла, химической посуды и прочих материальных запасов, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), а также расходы по оплате организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока).
Фактическое расходование финансовых средств по этим статьям не всегда корреспондирует с нормативными. Самой «неуправляемой» со стороны администрации медицинской организации статьей расходов в системе ОМС является статья «Расходы на приобретение медикаментов, перевязочных средств и т.д.» (далее «Медикаменты»), поскольку объем и перечень лекарственных назначений в отношении конкретного больного определяется лечащим врачом на основании состояния больного, а также уровня профессионализма и клинического мышления врача.
Единственным механизмом, позволяющим привести в соответствие клиническую необходимость назначаемых лекарственных средств больным с экономическими возможностями медицинской организации, ограниченными тарифом ОМС, является медико-экономический анализ (далее МЭА). На основе его данных возможно составление внутриучрежденческих стандартов оказания медицинской помощи по каждой нозологической форме и соответствующего им формуляра лекарственных средств в рамках ограниченных финансовых ресурсов ЛПУ. Задача решения проблемы соотношения потребности и возможности экономических затрат при сохранении качества медицинской помощи на надлежащем уровне была поставлена и в Клиниках ИГМУ.
В начале 2004 г. в Клиниках был проведен ретроспективный медико-экономический анализ расходования финансовых средств по статье «Медикаменты» по всем законченным случаям стационарного лечения в профильных отделениях за период II полугодия 2003 г. (количество случаев составило 4 192). В основе данного анализа был использован один из методов фармако-экономического анализа – анализ стоимости болезни (COI – cost of illness).
Результатом проведенного анализа стала разработка и внедрение медико-экономических стандартов по 108 нозологическим формам в семи профильных отделениях Клиник. В процессе разработки стандартов за основу было принято, что МЭС – это стоимостной эквивалент стандартизированной технологии диагностики и лечения однородных групп заболеваний с использованием в ценообразовании нормативного подхода расходования средств на производство медицинских услуг. Эти стандарты представляют собой формализованное описание (в табличной форме) минимально необходимого объема медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретной нозологической формой (заболеванием), синдромом или в конкретной клинической ситуации. При разработке стандартов в Клиниках в обязательном порядке учитывались рекомендуемые федеральные и региональные протоколы ведения больных при различных нозологических формах. Количество МЭС определилось перечнем курируемых в Клиниках заболеваний, учитываемых в соответствии с МКБ-10 и способом группировки диагнозов по признаку идентичной технологии лечения данного заболевания. МЭС содержит: перечень и количество простых и сложных медицинских услуг, обязательных по конкретному заболеванию (однородной группы заболеваний), среднюю длительность круглосуточного наблюдения, перечень и количество простых и сложных медицинских услуг, которые применяется лечащим врачом в зависимости от состояния пациента и особенностей течения заболевания.
Стандарт медицинской помощи в Клиниках определяет рекомендуемый перечень медицинских услуг и лекарственных средств (по МНН). Врач должен обеспечить пациенту, соответствующему условиям представленных моделей, получение медицинских работ и услуг, а также лекарственных средств из указанных в стандарте перечней. Структура и принцип формирования МЭС аналогичны таковым у стандарта медицинской помощи.
Если у пациента уже установлен окончательный диагноз, он получает лечебные медицинские услуги и лекарственные средства. При этом диагностические услуги ему могут не оказываться, если нет необходимости в уточнении диагноза.
Если диагноз окончательно не установлен, а только предполагается, медицинская помощь пациенту включает диагностические медицинские услуги (в соответствии с диагностической гипотезой), а после установления диагноза — лечебные услуги и назначение лекарственных средств. Диагностическая модель в стандартах выделяется отдельно.
При наличии у пациента сопутствующих заболеваний лечение каждого из них осуществляется в соответствии со своим стандартом. При этом нет необходимости суммировать диагностические или лечебные услуги, которые имеются одновременно в нескольких стандартах. Кратность оказания услуг, присутствующих одновременно в нескольких стандартах, должна составлять максимальную величину из указанных в различных стандартах. Так, если в одном стандарте указано, что общий анализ крови проводится за период лечения однократно, а в другом – 3 раза, то больной должен получить эту услугу 3 раза.
Стандарт позволяет назначать пациенту комбинированную терапию (если комбинируются препараты из одной группы, суммарная частота их применения превышает 1,0).
Если напротив наименования группы лекарственных средств указана частота 1 (100%), назначение препаратов из этой группы показано всем пациентам при отсутствии у них противопоказаний. Если напротив наименования группы указана частота менее 1, врач решает вопрос о необходимости ее применения индивидуально с учетом рекомендации протоколов ведения больных, особенностей течения заболевания у конкретного пациента и возможностей медицинского учреждения. С учетом тех же факторов врач выбирает из предложенных внутри одной группы МНН конкретное лекарственное средство для конкретного пациента и затем самостоятельно выбирает торговое наименование (лекарственный препарат), исходя из доступности препарата, формулярного перечня территории или медицинской организации или других факторов. Решая вопрос о назначении лекарственных средств, врач должен действовать в соответствии с принципами рациональной фармакотерапии и учитывать вероятность лекарственных взаимодействий.
Важным условием эффективного использования стандартов в практическом здравоохранении является мониторирование процесса их использования, предполагающее сбор замечаний и предложений, их обобщение и при необходимости внесение соответствующих корректив в содержание.
Однако непрерывное внедрение новых технологий, появление новых лекарственных препаратов и совершенствование материальной базы учреждения требуют систематического пересмотра стандартов и их совершенствования. С 2004 г. в процессе практической работы по МЭС в Клиниках осуществляется постоянная корректировка МЭС (в том числе с 2008 г. с участием автора) по длительности лечения и порядку учета медицинских услуг в соответствии с современными медицинскими технологиями и рациональными формами организации медицинской помощи.
Ежегодно, а также по мере необходимости - в связи с изменением размера тарифов на оказываемую медицинскую помощи, изменением расходов на отдельные статьи, в частности статьи «Заработная плата» и «начисления на заработную плату», изменением способов оплаты медицинской помощи и т.д. – рассчитываются плановые объемы расходов по статьям и, соответственно, на локальном уровне утверждается структура планируемого тарифа как в целом по учреждению, так и в отдельности по каждому отделению.
В рамках экономического анализа, постоянно проводимого в Клиниках, постоянно производится расчет следующих показателей:
- фактическая средняя длительность пребывания пациента в стационаре как круглосуточного пребывания, так и дневного,
- фактическая средняя стоимость 1 ЗСЛ по каждому отделению и по Клиникам в целом,
- фактические расходы по статье «Медикаменты» в среднем по каждому отделению и по Клиникам в целом;
- фактически сложившаяся структура пролеченных пациентов по нозологическим формам.
Сравнительный анализ плановых и фактических расходов по различным статьям способствует выявлению отклонений. Наиболее актуальным и требующим принятия своевременных оперативных мер является превышение фактических расходов над плановыми. Как правило, подобная ситуация наблюдается в части расходов по статье «Медикаментов» как самой затратной и наименее прогнозируемой и, соответственно, наименее управляемой. В случае превышения плановых расходов по статье «Медикаменты» по какому-либо отделению оперативно осуществляется фармако-экономический анализ по законченным случаям анализируемого периода.
Таким образом, МЭС, разрабатываемые на основе стандартов медицинской помощи, играют важную роль в оценке эффективности использования ограниченных финансовых ресурсов медицинской организации в современных экономических условиях.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 655; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!