Оплата за оказание специализированной медицинской помощи, основанная на применении МЭС
Приказом Федерального фонда ОМС от 14.11.2013 г. №229 утверждены «Методические рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования».
Данным приказом предусматривается, что финансовое обеспечение специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах основывается на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ).
Субъект Российской Федерации самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях:
♦на основе КПГ, объединяющих заболевания;
♦на основе КСГ, объединяющих заболевания.
Не исключается возможность сочетания этих способов для отдельных заболеваний. Решение о способе оплаты устанавливается тарифным соглашением в каждом субъекте РФ.
Расчет тарифов по КСГ и КПГ проводится с учетом стоимости стандартов медицинской помощи, установленных Минздравом РФ, а также стоимости набора медицинских услуг, оказываемых при заболеваниях, на которые стандарты не установлены.
Оплата услуг на основе медико-экономических стандартов оказанной медицинской помощи дает возможность исчислять реальную стоимость медицинских услуг и служит информационной основой для формирования программы контроля и управления качеством медицинской помощи на уровне лечебного учреждения, органа управления здравоохранения, территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций.
|
|
|
Стандарты нужны для того, чтобы обеспечить права пациентов на получение единой помощи в зависимости от заболевания и требуемой ему помощи, а не в зависимости от желаний или финансовых возможностей региона или города. Таково практическое значение МЭС для пациента. Большего интереса для пациента, обратившегося за медицинской помощью, данные стандарты не представляют.
В числе проблем применения МЭС к настоящему времени также фигурируют: отсутствие единых норм и требований, используемых при формировании стандартов оказания медицинской помощи; отсутствие электронной модели формирования стандартов; отсутствие единой официально утвержденной методики расчета стоимости медицинской услуги.
Медико-экономические стандарты включают затраты на оказание медицинской помощи (заработная плата, начисления на оплату труда, медикаменты и другие расходные материалы, используемые для оказания медицинской помощи). Тариф устанавливается с учетом выполнения необходимого объема медицинской помощи, предусмотренного федеральным стандартом. Порядок отнесения расходов на содержание медицинских учреждений определяется субъектом Российской Федерации. Тариф может не быть эквивалентен медико-экономическому стандарту. Диагностика и лечение сопутствующей патологии основного диагноза осуществляются в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.
|
|
|
Среди применяемых в РФ методов оплаты стационарной помощи (по смете расходов, по количеству фактических проведенных пациентом койко-дней, по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении, за законченный случай госпитализации, за согласованные объемы медицинской помощи, оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента) в настоящее время чаще всего используется оплата за законченный случай госпитализации (в 48 регионах РФ). Однако только в 19 регионах МЭС включают все необходимые элементы. Так, дозы лекарственных средств указаны в стандартах лишь в 27 регионах, алгоритмы выполнения услуг – в 26, а стоимость лечения – только в 19 регионах. Кроме того, наиболее современные системы клинико-статистических групп (КСГ) детально разработаны только в 9 субъектах РФ (более 500 КСГ). В 5 субъектах РФ применяются системы, включающие около 300 КСГ. В большинстве регионов (в 61 субъекте РФ) при расчете тарифов стандарты не используются.
|
|
|
Как показывает анализ результатов применения МЭС, достоинствами данной системы оплаты стационарной медицинской помощи является то, что она основана на современной нормативно-методической базе, рекомендованной Минздравом России для тарификации медицинских услуг. В ее рамках используются весовые коэффициенты, учитывающие различия в использовании ресурсов ЛПУ при оказании медицинской помощи различной степени сложности. Она также содержит механизм экономического стимулирования оптимизации сроков лечения пациентов, формирует экономический механизм стимулирования развития стационарозамещающих технологий. Предполагается, что ожидаемыми результатами внедрения медико-экономических стандартов будут сокращение дисбаланса между доходами и расходами ЛПУ, обеспечение возможности осуществления объективного экспертного контроля на ведомственном и на вневедомственном уровнях; создание условий для разграничения платных медицинских услуг и гарантированной государством бесплатной медицинской помощи.
|
|
|
В работах российских авторов термины КСГ и МЭС часто используются как синонимы, что является не совсем корректным. Эти два понятия при использовании в российской системе организации и финансирования здравоохранения разграничиваются следующим образом.
КСГ – это группа заболеваний, выделенная в каждом классе Международного классификатора болезней и объединенная схожим уровнем затрат на медицинскую помощь.
МЭС представляет собой детализацию КСГ, т.е. стандарт , определяющий объем диагностических и лечебных процедур, медикаментозного лечения, а также объем соответствующего финансового обеспечения для каждой КСГ.
Несмотря на то, что метод КСГ показал свою экономическую эффективность, способствуя снижению необоснованных издержек на лечение, существенной является проблема недостаточного учета различий в тяжести заболеваний (это отражается в разной длительности лечения). Невозможность создания совершенной системы оплаты, учитывающей все различия между пациентами, означает, что в реальной действительности существенной является проблема морального риска. «Эталонная» конкуренция в здравоохранении может в большей степени ухудшать положение пациентов, а не неэффективных поставщиков медицинских услуг.
Негативные последствия применения такой системы можно разделить на четыре основных типа:
· «снятие сливок» («creaming») – предпочтение в приеме тех пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых ниже цены по КСГ;
· «экономия» («skimping») - снижение качества медицинских услуг для пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых выше цены по КСГ;
· «отбрасывание» («dumping») - отказ в приеме пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых выше цены по КСГ [Ellis, 1998];
· «использование лазеек» (DRG-creep) - манипулирование диагнозами пациентов в сторону большего обращения к КСГ, имеющим больший вес, а значит и стоимость.
С экономической точки зрения методологически важным является вопрос о том, насколько «широко или узко» должны быть определены КСГ. Укрупненные КСГ дают мощный стимул к росту эффективности и минимизируют возможности манипулирования диагнозами. С другой стороны, существует опасность применения стационарами стратегии «снятия сливок» и «экономии». Если КСГ детализированы, то эти негативные стимулы исчезают, однако возникает стимул для «перелечивания» пациентов, если это приводит к возможности использования более «дорогой» КСГ (стратегия «использования лазеек»).
Плательщики считают, что медицинские организации манипулируют с диагнозами (относят пациентов к более «дорогим» КСГ). В то же время медицинские организации часто считают, что компенсация затрат не возмещает их расходов в связи с запаздыванием введения в КСГ (и, следовательно, оплаты) новых технологий диагностики и лечения. Вероятно, именно поэтому в России решили ее не применять, а использовать другой подход, позволяющий примерно оценить, сколько будет стоить так называемая «модель пациента».
Кроме того, для ликвидации стимулов к «отбрасыванию» и «экономии» в случае высоких фактических затрат на лечение, должен использоваться механизм разделения рисков между плательщиком и поставщиком медицинских услуг в виде возмещения стационару части затрат, если фактическая стоимость лечения превышает нормативную.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 341; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!