Клинико-статистические группы: методика формирования (на опыте зарубежных стран). Анализ экономической эффективности.
Методика формирования КСГ, принятая в зарубежных странах, состоит из нескольких этапов.
I этап. Определение минимально достаточной информации, которую необходимо внести в информационную систему для создания КСГ, и создание принципа кодирования информации.
Обычно информация группируется следующим образом:
♦ отнесение случая к крупной диагностической категории (КДК) — например к сердечно-сосудистым заболеваниям;
♦ отнесение случая к терапевтическому или хирургическому классу (в терапевтических классах основной классификационный признак — диагноз, в хирургических — хирургическое вмешательство);
♦ отнесение случая к осложненному или неосложненному, с сопутствующими заболеваниями или без (выполнение работы предполагает создание классификатора и способа кодирования сопутствующих диагнозов и осложнений для определения в последующем, какие из них влияют, а какие не влияют на ресурсоемкость случая);
♦ отнесение случая к определенной возрастной категории, способной изменить ресурсоемкость случая при прочих равных условиях;
♦ указание "статуса больного при выписке" (выписан, переведен, умер, выписан вопреки медицинскому предписанию; последние 2 исхода нарушают связь ресурсоемкости с диагнозом, поэтому учитываются отдельно и выделяются в самостоятельные КСГ);
♦ отдельный учет случаев, которые не могут быть классифицированы в перечисленном порядке (например, пациент поступает в терапевтическое отделение с сердечно-сосудистым заболеванием, а затем переводится в экстренном порядке в хирургическое отделение с прободной язвой для выполнения операции).
|
|
|
Одной из проблем создания КСГ эксперты считают выбор клинического классификатора. По мнению экспертов, МКБ-10 не полностью удовлетворяет нуждам методики формирования системы КСГ.
II этап. Тарификация КСГ. Задача данного этапа состоит в последовательном выполнении следующих действий:
♦ расчет затрат в разрезе процедур (диагностические исследования, консультации специалистов и т. д.);
♦ расчет затрат на конкретный случай заболевания (количество процедур, медикаментов, расходных материалов, трудовые затраты и др.);
♦ оценка средних затрат по группе больных (или определение производственных затрат, которые включают затраты труда, материальные затраты, амортизацию, отделенческие накладные расходы, общебольничные накладные расходы);
♦ определение величины оплаты стационарного лечения (производственные затраты + затраты учреждения на организацию учебного процесса, исследований и т. д. + затраты на поддержание текущего и капитального ремонта, закупку оборудования и т. д.).
|
|
|
III этап. Переход от индивидуальных тарифов для отдельных больниц к территориальному тарифу КСГ с последующим периодическим пересмотром системы КСГ.
Безусловно, представленная методика не идеальна:
♦ на начальном этапе достаточно высокие затраты (временны́е и ресурсные) на накопление данных в информационной системе и запаздывание введения новой КСГ по отношению к появлению новых технологий и их рекомендации к применению доказательной медициной;
♦ на этапе использования постоянный конфликт интересов «плательщик — медицинская организация».
Решение вопроса о применимости результатов, полученных в одной стране, к условиям других стран, зависит от типа лечения и метода его осуществления на местном уровне. Необходимо также отметить, что большинство исследований на случайных выборках имеют строгие критерии отбора пациентов (по возрасту и полу, тяжести случая), что ограничивает приложение результатов к пациентам других категорий.
Медико-экономические стандарты: предпосылки внедрения в РФ, достоинства, недостатки, роль в здравоохранении.
В Российской Федерации с введением обязательного медицинского страхования (ОМС) изменилась система финансирования медицинских учреждений. Был осуществлен переход от содержания медицинских учреждений за счет средств бюджета по смете расходов на оплату медицинской помощи.
|
|
|
При этом в ряде регионов компенсация затрат медицинскому учреждению за случай стационарного лечения осуществляется на основе так называемых медико-экономических стандартов (МЭС). Проведенное еще в 1995 г. сопоставление затрат на реальные случаи болезни с их оценкой на основании МЭС позволило исследовательской группе прийти к выводу, что тарифы рассчитываются не на основе оценки врачей — сколько будет стоить лечение больного при использовании современных технологий, — а исходя из реальных финансовых возможностей субъекта РФ.
Тем не менее работа в этом направлении в России продолжается вот уже 20 лет. Постепенно органы исполнительной власти поняли, что при расчетах тарифов оплаты медицинской помощи необходимо учитывать практику и реалии лечения пациентов в учреждениях различного профиля и уровня. В связи с этим началась и продолжается по сей день работа по стандартизации оказания медицинской помощи с точки зрения как технологий лечебно-диагностического процесса, так и условий ее оказания, включая оснащение медицинских организаций.
|
|
|
Информационным письмом Минздравсоцразвития России от 24.11.2011 г. №14-3/10/2-11668 было разъяснено, что субъекты Российской Федерации при реализации, в том числе мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения, должны использовать стандарты медицинской помощи, разработанные и утвержденные Минздравсоцразвития России. Впервые в России термин «медико-экономические стандарты» был использован во «Временном положении о медицинских стандартах (нормативах) в системе медицинского страхования», утвержденном приказом Минздрава РФ от 16.10.1992 г. №277. В частности, предполагалось, что МЭС определяют механизм ценообразования в системе медицинского страхования и основываются на диагностических и лечебно-технологических стандартах. Как видно, упомянутое выше письмо полностью соответствует заложенной ранее идеологии формирования МЭС.
Таким образом, МЭС — это стандарт оказания медицинской помощи, содержащий экономические показатели, необходимые для определения стоимости (цены) медицинской помощи (медицинских услуг) и проведения других экономических расчетов.
Методика оценки затрат на основе МЭС состоит в следующем: на начальном этапе составляется «стандарт» (вышеупомянутая клиническая модель «идеального» больного), затем на основе условных единиц труда (УЕТ) выполняется калькуляция затрат на процедуры с последующим учетом числа процедур, медикаментов и расходных материалов, указанных в модели.
К достоинствам методики можно отнести внесение новых технологий диагностики и лечения в «модель ведения пациента» до определения тарифа. Теоретически создание и расчет затрат на основе МЭС требуют меньших временны́х и ресурсных затрат, по сравнению с расчетом стоимости КСГ.
Недостатки методики. МЭС предполагает оплату за ингредиенты обслуживания, которые значатся в «моделях пациента», но далеко не всегда присутствуют на практике, часто не соответствуют современным принципам ведения больных. Вероятность вида лечения (хирургическое, терапевтическое), медицинских услуг, используемых лекарственных препаратов, расходных материалов, их кратность теоретически оценивается экспертами и не соответствует реальной практике. МЭС не учитывает возраст, сопутствующие заболевания и их осложнения, исходы лечения, которые могут существенным образом влиять на «затратность» случая болезни. Это не соответствует реальной практике, но если эксперты начнут описывать все возможные с их точки зрения осложнения, все возможные сочетания основного заболевания с сопутствующими, а экономисты просчитывать эти модели, то будет потеряно основное преимущество МЭС (меньшая временна́я и ресурсная затратность самой технологии). И самое главное, что вероятность совпадения «прогнозных идеальных моделей» и реальных случаев невысока. Об этом свидетельствуют результаты уже проведенных по данному вопросу исследований.
Таким образом, прогнозная «стоимость» МЭС полностью основывается на экспертных мнениях и может значительно отличаться от реальных затрат на пациента, группу пациентов с аналогичным диагнозом, и предсказать степень расхождения невозможно.
В начале 90-х годов ХХ века в качестве стандартов использовались данные учебников, руководств, приказов Минздрава, методических рекомендаций. Одновременно в Национальном НИИ здоровья РАМН) с НИИ Минздрава СССР и АМН были разработаны «Стандарты объемов оказания специализированной медицинской помощи (госпитальный этап) на разных региональных уровнях». Эти стандарты основывались на мнении ученых соответствующего профиля о технологии оказания медицинской помощи с учетом реальных возможностей применения того или иного оборудования и лекарственных средств в учреждениях здравоохранения различного уровня. На основании учета стандартизованной длительности госпитализации, сложности лечения и уровня использования ресурсов имелась возможность рассчитать стоимость пребывания пациента в стационаре.
Современный подход в стандартизации здравоохранения основан на создании клинических руководств и протоколов ведения больных. При этом используются не данные типичной практики, а научные доказательства эффективности и безопасности медицинских вмешательств. В России такая работа, по сути, только начинается. В декабре 2012 г. Минздрав России совместно с Федеральным фондом ОМС утвердил Методические рекомендации «Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ)». В соответствии с данным документом в нашей стране в настоящее время используются приводимые ниже понятия.
Клинико-статистическая группа (КСГ) заболеваний — группа заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи, сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов, по средней величине и структуре затрат и по набору используемых ресурсов.
Клинико-профильная группа (КПГ) — группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединенных одним профилем стационарной медицинской помощи.
Клинико-затратная группа (КЗГ) — группа клинически однородных заболеваний, сходных по средней стоимости, структуре затрат и набору используемых клинических ресурсов.
Диагностически связанная (сопряженная) группа (DRG) — группа заболеваний, сходных по этиологии и патогенезу, набору диагностических исследований и медицинских вмешательств, а также по стоимости лечения пациентов.
Практика работы региональных фондов ОМС показывает, что применявшаяся ранее аббревиатура МЭС сохраняется, но означает уже «медико-экономическая схема». Такой подход в субъектах РФ представляется целесообразным, поскольку позволяет практикующим врачам не путаться в терминах, а использовать прежнее «клиническое» содержание новых расшифровок ранее использовавшихся сокращений.
В то же время продолжается работа по формированию стандартов оказания медицинской помощи. В дополнение к разработанным ранее Минздравом РФ к июлю 2014 г. было подготовлено еще более 550 проектов стандартов оказания медицинской помощи больным с различными заболеваниями. Данные стандарты после их обсуждения и регистрации в установленном порядке также могут быть использованы при расчетах тарифов на медицинские услуги.
Несмотря на то, что технология разработки и внедрения медико-экономических стандартов производится с учетом имеющегося отечественного и зарубежного опыта по разработке стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, научных публикаций и действующих нормативных документов, определяющих оценку и управление качеством медицинской помощи, выявляется большое количество недочетов в их структуре. Например: наличие избыточного или недостаточного количества медицинских услуг, включение методов лечения с недоказанной эффективностью, отсутствием в некоторых стандартах доказательной базы по оказанию помощи при конкретных заболеваниях. Медико-экономический стандарт – это документ, необходимый для организаторов здравоохранения, главных врачей лечебно-профилактических учреждений, ответственных за качество оказываемой помощи и за оснащение ЛПУ необходимым оборудованием и лекарственными препаратами. Минздрав РФ утвердил проекты тысячи стандартов медицинской помощи, включающих наиболее распространенные нозологические формы (заболевания и синдромы). Всего планируется внедрить более 2 тысяч нормативов. Новые стандарты существуют в первую очередь для экономических расчетов – лечение за рамками стандартов финансироваться из фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) не будет. Тем не менее, врач вынужден знать суть МЭС, чтобы иметь представление, какие услуги могут быть финансированы за счет средств страховой компании или фонда ОМС.
Медико-экономические стандарты публикуются и обновляются с определенной периодичностью и доступны в электронном виде на сайте Министерства здравоохранения РФ.
МЭС могут являться и инструментом стратегии конкретизации государственных гарантий. В этом случае гражданам гарантируется бесплатное предоставление определенного пакета лечебно-диагностических услуг и лекарственных средств в пределах медицинских стандартов по каждому заболеванию. Такой гарантируемый пакет должен быть одинаковым для всех. Дополнительная медицинская помощь сверх пакета предоставляется за счет оплаты работодателями и населением. Еще в конце 2004 г. на федеральном уровне был подготовлен законопроект «О государственных гарантиях медицинской помощи», который определил механизм использования МЭС в качестве метода конкретизации гарантий государства в финансировании здравоохранения. Однако для объективного определения стоимости стандартов необходимо существенно увеличить объем финансирования здравоохранения и обеспечить при этом равные условия получения средств для всех регионов. Серьезным препятствием для реализации предложенной стратегии являлось то обстоятельство, что она не может дать быстрых результатов.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 600; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!