Клиника и динамика пограничного личностного расстройства

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 18Следующая ⇒

Для лиц с ПЛР характерна нестабильность аффекта. Эта характеристика отличается стабильностью во времени и не меняется даже за десятилетия, что подтверждается лонгитюдными исследованиями (Paris 2002; Zanarini MC. et al., 2007). Изменения эмоционального фона может происходить за короткий промежуток времени, например, за сутки и меняться в широком диапазоне. Например, настроение внезапно и стремительно меняется от очень хорошего, до очень плохого (Ebner-

Priemer UW.et al., 2007).

Суточное мониторирование эмоционального фона в экспериментальных условиях и анализ самоотчетов показали, что в палитре чувств, испытываемых лицами с ПЛР, преобладают отрицательные эмоции, такие как печаль, тоска, гнев и тревога, которые могут последовательно сменять друг друга в течении суток. У здоровых же лиц, мониторирование фиксирует преобладание положительных эмоций, таких как радость и интерес. (Ebner-Priemer UW., et al., 2006; Reisch Т., et.al., 2008;)

Некоторые чувства, которые испытывают лица с ПЛР, трудно описать. Например, хроническое чувство пустоты. Klonsky (2008) показал, что большинство пациентов с трудом описывают словами это чувство. Проживание чувства пустоты имеет сложную структуру: оно больше напоминает чувство безнадежности, одиночества, изоляции и его появление тесно связано с последующим появлением суицидальных мыслей, но не тревоги и не суицидальных попыток (Klonsky ED., 2008).

Lynch и соавт. (2006) подтвердили в эксперименте, что пациентов с ПЛР отличает низкий порог восприятия эмоций. При предъявлении ряда эмоциональных выражений лиц, в которых происходила смена от нейтрального выражения до максимальной интенсивности, пациенты с ПЛР правильно идентифицировали экспрессию на более ранних стадиях, чем здоровые (Lynch TR., et al., 2006).

Представляет интерес, что при такой высокой точности распознавания эмоций, лица с ПЛР склонны чаще оценивать эмоционально-нейтральное выражение лица, как выражающее гнев или отвержение. ( Meyer В., et al., 2004; Domes G., et al. 2008).

У подростков с ПЛР восприятие интенсивности эмоций зависит от их модальности. Положительные эмоции воспринимаются как менее интенсивные, а отрицательные – как более интенсивные (Ceumern-Lindenstjerna IA. et al., 2007).

Minzenberg M. (2006) и соавт. установили, что лица с ПЛР могут испытывать трудности при интеграции разных видов эмоций. Точно дифференцируются отдельно фациальные и отдельно просодические 16

(выражающиеся в интонации голоса) эмоции. При необходимости дать оценку значению сочетания фациальных и просодических эмоций допускаются ошибки (Minzenberg M. et al., 2006).

Трудности в интеграции у лиц с ПЛР прослеживаются и в межличностных отношениях. Какое-то время, в партнере видится только положительное. Негативная информация активно отбрасывается. Через какое-то время – учитываются только отрицательные качества. Это приводит к большому количеству завершившихся отношений, в том числе и сексуальных.

В течении жизни у лиц с ПЛР бывает 20 и более сексуальных партнеров. Здесь возникает социальная опасность, поскольку лица с ПЛР предпочитают не пользоваться презервативами и практикуют секс одновременно с двумя и более партнерами. Показано, что если пациент с ПЛР имеет химическую зависимость, то он в 100% случаев имеет полный набор венерических заболеваний, таких как гонорея, трихомониаз, папиллома вирус и, в худшем случае, ВИЧ (Clifton A., et al., 2007; Chen E. et al., 2007).

В сексуальной жизни лица с ПЛР характеризуются повышенной сексуальной озабоченностью, испытывают меньшую сексуальную удовлетворенность, быстро пресыщаются отношениями и избегают предъявлять жалобы, касающиеся сексуальной сферы. К тому же, их сексуальные контакты часто гомосексуальны (Neeleman AJ., 2007).

Reich и Zanarini (2008) сравнили сексуальные предпочтения и отследили их динамику у лиц с ПЛР и другими личностными расстройствами. Показано, что лица с ПЛР чаще придерживаются гомосексуальной (или бисексуальной ориентации), часто меняют пол сексуального партнера и имеют в родительской семье историю гомосексуальных (бисексуальных) отношений ( Reich DB., Zanarini MC., 2008). Sansone RA и соавт. (2008) указывают на достоверно более ранее начало сексуальной жизни лиц с ПЛР, по сравнению со здоровыми (Sansone RA., et al., 2008).

Для лиц с ПЛР межличностные отношения являются зоной особой важности. Трудности или разрыв межличностных отношений, является

самой частой причиной суицидального поведения на фоне депрессии ( Brodsky BS et al., 2006).

King-Casas В. и соавт.(2008) отмечают, что лица с ПЛР испытывают трудности в поддержании производственных отношений. Им трудно длительно поддерживать отношения сотрудничества с коллегами по работе. При разрыве производственных отношений лица с ПЛР могут осознавать необходимость их восстановления, правильно оценивать аргументы, и т.д., но не спешат сделать «шаг навстречу» (King-Casas В., 2008).

Трудности в поддержании производственных взаимоотношений могут быть связаны с тем, что лицам с ПЛР трудно испытывать к деловым партнерам чувство доверия. Seres I. и соавт. (2009) применил в эксперименте экономические игры, в которых для достижения успеха необходимо доверять партнеру по игре. Лица с ПЛР достигали в играх меньших результатов, поскольку не доверяли партнерам. Минимальный уровень доверия демонстрировали лица с тяжелым течением ПЛР, нарушениями эмоциональной регуляции и межличностного функционирования (Seres I., et al., 2009).

Grandell LE. с соавторами (2003) изучал особенности коммуникации женщин с ПЛР со своими 2-х месячными детьми. Показано, что женщины с ПЛР характеризуются нечувствительностью к контактам с детьми. При коммуникации «лицом к лицу» они сохраняют нейтральное выражение лица в те моменты, когда их младенцы проявляют повышенный интерес, что приводит к появлению эмоции удивления у детей (Grandell LE. et al., 2003).

Дети матерей с ПЛР школьного возраста воспринимают их как гиперопекающих, чрезмерно оберегающих. Однако, при этом сами дети имеют низкую самооценку, демонстрируют высокий уровень избегания агрессии и не выражают стремления к контакту с матерью (Barnow S., et al., 2007; Newman LK., 2007).

Berlin НА. и Rolls ET. (2004) изучали восприятие времени у лиц с ПЛР и его связь с импульсивностью. Они показали, что субъективно

течение времени ощущается лицами с ПЛР как более быстрое (события идут быстрее) и ответ на события, тоже более быстрый, что может восприниматься окружающими как импульсивность (Berlin НА., Rolls ЕТ. , 2004).

Semiz UB. и соавт. изучали частоту кошмарных сновидений и качество сна у лиц с ПЛР. Показано, что у лиц с ПЛР сновидения достоверно чаще носят кошмарный характер, в них часты тревожные сюжеты, что может сопровождаться расстройствами сна ( Semiz UB., et al., 2008).

Plante DT, и соавт.(2009) считают, что нарушения сна могут представлять проблему для многих лиц с ПЛР. В связи с этим, авторами разработана специальная схема седативно-гипнотического воздействия, работающая наиболее эффективно у лиц с ПЛР, в сравнении с другими личностными расстройствами (Plante DT., 2009).

Zanarini MC. и соавт. (2009) сравнивали защитные механизмы лиц с ПЛР и другими личностными расстройствами. Показано, что лица с ПЛР достоверно чаще склонны использовать различные, в основном примитивные виды психологических защит – acting out (разыгрывание ролей), пассивную агрессию, проекцию, расщепление, а также проективную идентификацию. У лиц с другими личностными расстройствами преобладает suppression (вытеснение)( Zanarini MC., 2009).

Характерной чертой лиц с диагнозом ПЛР является привлекательность тематики смерти. 60% указывают на наличие фантазий, связанных с собственной смертью. Мысль или образ возникает внезапно, резко контрастируя с актуальным состоянием. Например, респондент А., 19 лет, пол женский : «...Я иду по улице с отцом, мне ничего не угрожает, я в безопасности. Но место незнакомое, вокруг люди. Я начинаю думать, что было бы, если бы отца не было рядом. Наверное, эти люди вокруг, которые мне не очень приятны, набросились бы на меня. Ограбили бы или непременно убили...Или я еду в машине и мне думается, что вот было бы хорошо, если бы машина врезалась во что-нибудь. ...А вообще, мысли о смерит не пугают, а сопровождаются приятным чувством, правда

в некоторых случаях к ним примешивается чувство безысходности...».

Респондент Б., 40 лет, пол мужской рассказал, что в тот момент, когда у его жены случилось состояние клинической смерти, то в первую очередь он взял фотоаппарат «Полароид» и сделал несколько снимков, а только после этого начал проводить закрытый массаж сердца. 53% лиц с ПЛР обязательно досмотрят телепередечу до конца, если в ней затрагивается тема смерти (Ласовская Т.Ю. и соавт., 2010).

Самоповреждающее и суицидальное поведение является характерным для ПЛР – его частота достигает 75% среди лиц с установленным диагнозом (Clarkin et al, 1983; Zisook et al., 1994).

Walsh и Rosen (1988) отмечают рост распространенности самоповреждающего поведения за последние 40 лет (Walsh, Rosen, 1988). Klonsky (2003) обследовал 2000 юношей призывного возраста и установил наличие самоповреждающего поведения в 4% случаев (Klonsky,2003).

Sansone и соавт. (2002) исследовал самоповреждающее поведение в жизненном цикле лиц с ПЛР. Показано, что пик самоповреждений приходится на возраст от 18 до 24 лет. Высокий уровень самоповреждений сохраняется до 50 лет и снижается в возрасте от 50 до 59 лет (Sansone RA. et al., 2002).

Наиболее частыми формами самоповреждений являются порезы, они встречаются в 80% случаев. Реже встречаются синяки от ударов предметами – 24%; ожоги – 20%; удары головой – 15%; укусы – 7%. На следы такого рода самоповреждений рекомендуется обращать внимание специалистам первичной медицинской сети (Shearer, 1994).

Казалось бы, последствия самоповреждений легко наблюдаемы, но при этом редко выявляются при стандартном интервьюировании. Даже в случае госпитализации пациента в отделение неотложной помощи, тяжелое состояние редко расценивается как результат самоповреждения. Так, Hirayama (2003) описал единственный до настоящего времени известный случай смерти от анемии. 25-летняя женщина при поступлении в клинику созналась в том, что периодически проводит себе кровопускания. Методика проведения кровопускания описывалась следующим образом: 20

пациентка вставляла иглу без шприца в кубитальную вену и наблюдала за тем, как рука окрашивалась кровью (опасность данного способа в том, что он может привести к критическому нерегулируемому падению артериального давления). Смерть наступила от анемии через 18 месяцев после первого поступления пациентки в стационар, даже при том, что был проведен осмотр психиатра, выставлен диагноз ПЛР и назначена фармакотерапия (Hirayama et al., 2003).

Glenn CR. и Clonsky ED.(2010) отмечают, что при нанесении самоповреждений в виде порезов для лиц с ПЛР крайне важно наблюдать за истекающей кровью (в течении примерно 5 минут или менее). При этом лица с ПЛР отмечают «освобождение от напряжения», «наступление состояния умиротворения» (Glenn CR., Clonsky ED.,2010).

Короленко Ц.П., Ласовская Т.Ю., Яичников С.В.(2011) при интервьюировании лиц с ПЛР впервые установили, что они осознают, что вид крови меняет их эмоциональное состояние (от расслабления и умиротворения до мобилизации и подъема настроения) и сознательно используют этот эффект. Например, при случайных нанесениях порезов при приготовлении пищи на кухне они не стремились перевязать повреждение или остановить кровь, а делали это только после того, как наступало состояние расслабления, игнорируя при этом болевые ощущения. В другом случае, когда пациент знал о возбуждающем эффекте вида крови, это вызывало у него стремление находится в местах, где он мог увидеть кровь. Например, при автомобильной аварии с жертвами, пациент стремился непременно подойти поближе или поучаствовать в процессе извлечения пострадавших из машины. В некоторых случаях вид крови может сопровождаться усилением чувства собственной жизненности и целостности и мыслями, что «это я», «я ощущаю свое прошлое, настоящее и будущее» (Короленко Ц.П., Ласовская Т.Ю., Яичников С.В., 2011).

В последние годы появляются единичные сообщения о других необычных формах самоповреждающего поведения у лиц с ПЛР. Metzler W. et al. (2005) описали 35 -летнего мужчину ПЛР, который в течении 15

месяцев семь раз поступал в первичную медицинскую сеть с симптомами

никотиновой интоксикации. Симптомы развивались в результате заглатывания сигарет в количестве от семи до двадцати штук, что, в конце концов, закончилось смертью пациента. (Metzler W. et al., 2005).

Saint-Martin P. и соавторы (2007) сделали описание 30-летнего мужчины, доставленного в психиатрическую клинику по поводу частичного самоудушения. Через несколько месяцев госпитализации, пациент был найден мертвым в туалетной комнате. Смерть наступила в результате помещения в дыхательное горло туалетной бумаги (Saint-Martin P.et al., 2007).

Пациенты с ПЛР могут практиковать такую форму самоповреждающего поведения, как помещение посторонних предметов под кожу. Hermes D., et all. ( 2005) описали 24-летнюю женщину, доставленную в хирургическое отделение по поводу воспаления в области рта. После проведения антибактериальной терапии было проведено рентгеновское исследование, которое выявило множественные металлические инородные предметы в области головы, шеи и рук. В общей сложности, в результате хирургического вмешательства было извлечено 76 инородных тел (Hermes D., et al., 2005).

Необычный способ самоповреждения у пациентки с ПЛР описан Schulz BM., и Strauch RJ. Женщина ввела небольшое количество воздуха в межфасциальное пространство руки. Открытой раны не обнаруживалось, крепитация доходила от локтя до предплечья; компьютерная томография выявила диффузную подкожную эмфизему левой подмышечной области и воздух в межфасциальных пространствах мышц. Состояние было признано результатом самоповреждения (Schulz BM. и Strauch RJ., 2008).

Ряд авторов описывают такой вариант самоповреждающего поведения как избыточный прием солнечных ванн (excessive tanning). Женщины с ПЛР часто склонны «сгорать» в солярии и постоянно практикуют солнечные ванны, несмотря на риск развития рака кожи. (Rudd NA. и Lennon SJ. (2000).

Gregurek-Novak T. (2005) и соавт. считают, что постановка диагноза артефактного дерматита может быть связана с самоповреждающим 22

поведением при ПЛР. Диагноз артефактного дерматита устанавливается в том случае, если клиническая картина и локализация повреждений кожи не соответствует клинической картине известных дерматозов. В качестве иллюстрации авторы приводят клинический случай 72-летней женщины с симметричными повреждениями кожи на грудной клетке. Характер повреждений был сочетанным: частично гемморагическим, частично – рубцовым. В результате анализа семейного анамнеза у пациентки был установлен диагноз ПЛР, а артефактный дерматит признан результатом самоповреждений (Gregurek-Novak Т., 2005).

Harth W. и соавт.(2004) предлагают обращать внимание на все артефактные заболевания кожи и рассматривать их как потенциальный результат самоповреждений. В качестве примера приводится клинический случай с 38- летней женщиной с массивным гипергидрозом конечностей и лица, страдающей ПЛР (Harth W. et al., 2004). В обзоре Gattu S. и соавт. (2009) также указывается на сильную связь между артефактным дерматитом и диагнозом ПЛР (Gattu S., et al., 2009).

Jacobi А. и соавт. (2011) приводят описание трех клинических случаев, когда лица с ПЛР применяли для нанесения самоповреждений дезодорант-спрей, который распылялся на кожу разгибательных поверхностей рук в течение не менее 100 секунд с короткой дистанции. При таком применении дезодорант-спрея возникал буллезный артефактный дерматит с диаметром булл от трех до 15 сантиметров, сопровождаемый интенсивными болевыми ощущениями (Jacobi A., et al., 2011).

Самоповреждающее поведение в форме ожогов при ПЛР встречаются нечасто. Однако, нанесение ожогов может носить необычный характер (оттенок), поражающий воображение. Gonzales WL., et all. (2007) описали 40-летнего пациента с ПЛР, имеющего множественные следы от ожогов, разной степени давности. Эти ожоги имели форму прописных букв и небольших кружков, которые располагались в одну линию на лице, конечностях и гениталиях (Gonzales WL., et al. 2007).

Врачи первичной медицинской сети и общепрофильных стационаров должны помнить, что лица с ПЛР могут использовать

предписанные лекарственные средства в больших дозах, чем необходимо. Авторы наблюдали пациента с сахарным диабетом I типа, который практиковал введение более высокой, чем требовалось, дозы инсулина, что вызывало состояние гипогликемии «...не сравнимое ни с каким наркотиком». После введения повышенной дозу инсулина пациент садился за руль легковой машины и ехал до тех пор, пока не терял сознание и не врезался в препятствие, которым в первом случае было дерево, во втором — другая машина.

Вопрос о том, в каком возрасте начинаются самоповреждения при ПЛР, изучался Zanarini MC. и соавторами. Показано, что 32.8% самоповреждений начинаются в детстве, в возрасте 12 лет и раньше. В подростковом возрасте самоповреждающее поведение начинается в 30.2% случаев; в возрасте 18 и более лет самоповреждения начинаются в 37% случаев. Самоповреждающее поведение начинающееся в детстве, отличается от такового, начинающегося в более позднем возрасте. Начало самоповреждений в детстве характеризуется более частыми эпизодами, жестокими способами нанесения самоповреждений и широким «репертуаром» методов (Zanarini MC. et al., 2006).

Лица с ПЛР – единственные изо всех личностных расстройств, кто в специальных условиях (стационары закрытого типа, места лишения свободы) требуют к себе пристального внимания, так как в условиях стеснения и самоограничения у них резко повышается риск самоповреждающего и суицидального поведения. Boggild и соавт.(2004) выделили несколько социальных и клинических предикатов, связанных с высоким риском самоповреждения в условиях закрытого содержания: инфекционные заболевания по III оси, проблемы с проживанием по IV оси, суицидальное поведение в анамнезе, проблемы с первичной поддержкой (Boggild, Heisel, Links, 2004).

В условиях психиатрического стационара наиболее опасным временем нанесения самоповреждений являются сумерки и начало ночи. Пик самоповреждений приходится на 8-9 часов вечера. В 66% случаев самоповреждения наносятся в спальной комнате. Во всех

случаях провокационными событиями являются взаимоотношения с окружающими (Nijman HL., a'Campo JM., 2002).

Ошибочно распространенное мнение, о том, что целью самоповреждающего поведения у лиц с ПЛР всегда является шантаж или настоящее стремление покончить с собой. В действительности, в основе самоповреждающего поведения могут лежать различные мотивации. Так, например, Shearer (1994) выделяет шесть основных функций самоповреждающего поведения (в процентах указана частота встречаемости каждой функции у пациентов):

1. чтобы путем вызывания физической боли избавиться от психической боли (59%);

2. чтобы наказать себя за отрицательные («плохие») качества (49%);

3. чтобы контролировать чувства (39%);

4. чтобы выразить гнев (22%);

5. чтобы контролировать напряжение (22%);

6. чтобы чувствовать преодолеть эмоциональную тупость (20%) (Shearer, 1994).

Jennifer Egan (1998) в статье «Порезы», полагает, что порезы представляют собой экстремальное выражение тех же импульсов, которые ведут к татуировке и пирсингу, столь популярных среди современных подростков. Автор сообщала об эпидемии порезов среди подростков-девочек (Egan, 1998).

Korner А. и соавт.(2007) показали, что мотивом нанесения самоповреждений у лиц с ПЛР является желание избежать «больших, худших неприятностей», т.е. суицидальных действий ( Korner A., et all., 2007).

Иногда самоповреждающее поведение связано с облегчением эмоциональной боли или невозможностью справиться с какими-то сильными эмоциями (Soloff et al., 1994; Kleindients N et al., 2008; Welch SS., et al, 2008).

В связи с распространенностью самоповреждающего поведения при ПЛР, особую значимость приобретает профилактика

самоповреждений. Краткосрочные психотерапевтические программы, направленные на предотвращение самоповреждений, дают хороший эффект, который сохраняется более 6 месяцев. Однако, на частоту суицидального поведения они не влияют (Weinberg et al., 2006).

Hayakawa M. (2009) разработана оригинальная методика психотерапевтической работы для лиц с ПЛР, постоянно наносящих себе порезы. Метод заключается в том, что в течении длительного времени (от одного года до четырех лет), лица с ПЛР могут иметь возможность регулярно встречаться с психиатрами для проведения краткосрочного ассертивного тренинга (кратность встреч – 1 раз в две недели, продолжительность сессии – 15 минут). Уменьшение самоповреждающего поведения в форме резания вен наблюдается в 69% случаев (Hayakawa M., 2009).

Perseius и соавт. (2007) изучали уровень психический статус медицинских сестер, проводящих диалектическую поведенческую терапию с лицами с ПЛР, находящимися в стационаре по поводу самоповреждающего поведения. Показано, что сестры испытывают значительный стресс при работе с такого рода пациентами (Perseius et al., 2007).

Ludascher P. и соавт. (2007, 2009) считает, что самоповреждающее поведение лиц с ПЛР может быть связано с наличием у них высокого болевым порога. Авторами сравнивался уровень болевого порога у здоровых и лиц с ПЛР. Показано, что лица с ПЛР имеют достоверно более высокий болевой порог, причем самый высокий болевой порог выявлен у лиц с ПЛР, наносящих самоповреждения. Также, авторами установлена отрицательная корреляция тяжести течения ПЛР и высокого болевого порога. (Ludascher P. et al., 2007, 2009).

Лица с ПЛР склонны к нанесению татуировок. Среди посетителей тату-салонов ПЛР встречается в 83% случаев. Мотивацией к нанесению татуировок в большинстве случаев является «самовыражение» и «проявление творчества», редко – «модный аксессуар». В 60% случаев

у лиц с ПЛР после нанесения одной татуировки, в дальнейшем следует 26

нанесение двух и более татуировок.

Представляет интерес факт, что лица с ПЛР в 90% случаев не бывают удовлетворенны конечным результатом – нанесенным рисунком. Их привлекает сам процесс, связанный с необходимостью терпеть болевые ощущения в процессе нанесения рисунка («смогу ли я это выдержать?»).

Из всех предложенных мастером тату-салона вариантов татуировок, лица с ПЛР предпочитают надписи или рисунки, связанные с тематикой смерти (черепа, мертвецы, могильные кресты и пр.) (Фотографии №1-№3, рис. 1-2).

Наличие любого личностного расстройства является фактором риска суицидального поведения. По разным данным среди лиц с завершенным суицидом личностное расстройство диагностировалось от 31 до 62% случаев (Henriksson et al., 1993; Brent et al, 1994; Lesage et al., 1994). Среди лиц, совершивших суицидальные попытки, до 77% страдали личностным расстройством. Самый высокий риск повторения суицидальной попытки имеют также лица с личностными расстройствами.

Из всех личностных расстройств, диагностируемых при совершении суицидальных попыток, самым распространенным является ПЛР – оно устанавливается в 46% случаев (Suominen КН. et al., 2000).

Berk (2007) провел сравнение характеристик суицидентов без и с ПЛР и показал, что суициденты с ПЛР отличаются более высоким уровнем депрессии, выраженным чувством безнадежности, суицидальными фантазиями, более частыми суицидами в анамнезе и плохой способностью находить выход из затруднительных ситуаций при решении социальных проблем (Berk et al., 2007)

Отличительной чертой суицидального поведения при ПЛР является хронический характер суицидальных попыток. Они повторяются неоднократно в течение жизни и, в среднем, каждый пациент с ПЛР имеет в анамнезе по три суицидальные попытки. (Links et al., 2003; Stone et al., 1987).

Paris (2002) в лонгитюдном 27-летнем исследовании лиц с ПЛР показал, что суициды являются причиной их смерти в 18% случаев (Paris,

2002).

Для профилактики суицидального поведения важно учитывать факторы, повышающие суицидальный риск у лиц с ПЛР. К ним относятся: большой депрессивный эпизод, наличие аддикций, неблагоприятные жизненные события и история детского сексуального насилия (Links et al., 2003; Kolla NJ et al., 2008). Снижает суицидальный риск наличие работы, поддержка семьи и наличие социальных связей (Soloff PH., Fabio A., 2008).

McGrill и соавт. (2007) провели сравнение лиц с ПЛР погибших от суицидов и выживших при неудачных суицидальных попытках. Погибшие от суицидов лица с ПЛР, отличались меньшим числом госпитализаций и суицидальных попыток в анамнезе, высокой частотой химических аддикций и других расстройств по I оси, а также высокой частотой других коморбидных личностных расстройств кластера В. Кроме этого, у них выявлены высокие показатели враждебности, импульсивности и выраженное стремление к новому (McGrill et al., 2007).

В условиях длительных госпитализаций в стационары общего профиля, лица с ПЛР склонны к повторяющемуся самоповреждающему поведению (Jasch К., et al., 2008). У пациентов с ПЛР с неврологическими заболеваниями (эпилепсией, рассеянным склерозом, инсультом, травмой головного мозга) отмечается высокий риск совершения суицидальных попыток (Arciniegas DB., Anderson CA., 2002).

Для лиц с ПЛР характерны приходящие психотические эпизоды. Однако, в литературе имеются лишь единичные сообщения об особенностях их психотического опыта. Так, Yee L. и соавт.(2005) опросили 171 пациента с ПЛР и выяснили, что 30% имеют постоянные слуховые галлюцинации. Авторы считают, что особенностью галлюцинаций является то, что у пациента возникает чувство нереальности происходящего (Yee L., et al., 2005). Chabrol H. и соавт. (2001) выявили приходящие слуховые псевдогаллюцинации у 31% подростков с ПЛР (Chabrol П., 2001).

Sansone R.A. и соавт. (2010) при сравнении восприятия образа тела у лиц с разными психическими нарушениями показали, что лица

с ПЛР имеют искаженное восприятие образа собственного тела. Они

достоверно чаще оценивают образ собственного тела как негативный, считают его причиной неблагоприятной оценки окружающими людьми (Sansone R.A. et al., 2010). Kazuko Т., Inoue К (2009) подтвердили высокую диагностическую ценность искаженного восприятия собственного тела при ПЛР. Этот клинический признак обладает такой же высокой дискриминантностью как и самопрврждающее поведение (Kazuko Т., Inoue К., 2009).

Ласовской Т.Ю. (2012) впервые сделаны наблюдения по особенностям поведения студентов с ПЛР в стандартной ситуации обучения. Показано, что такие студенты имеют по крайней мере 5 особенностей, характеризующих в целом дефицит ролевого и пространственного поведения у лиц с ПЛР:

1. «Нарушение границ пространства». Выражается в том, что в процессе общения лица с ПЛР стремятся к максимальному приближению к собеседнику, входя в его личностное пространство. Например, берет собеседника за пуговицу одежды и притягивает к себе как можно ближе. Или же, при встрече с малознакомым человеком здороваясь, обнимает его, не считаясь с реальной обстановкой. У окружающих такая манера общения вызывает недоумение и (или) агрессию.

2. «Нарушение временных рамок». В процессе общения с официальными лицами (студентами, преподавателями), нарушает рамки общепринятых социальных норм. Например, звонит по сотовому телефону преподавателю в 23.30 вечера, чтобы спросить о времени приема зачета преподавателем. В общении с однокурсниками также ночные звонки являются привычным явлением.

3. «Максимальное сокращение психологической дистанции общения». Это выражается в том, что лица с ПЛР одинаково общаются со всеми людьми (преподавателями, родителями, товарищами), причем манера общения выбирается с максимальным сокращением психологической дистанцией «как со старым другом», «как с близким другом». В результате, лица с ПЛР сообщают малознакомым людям такие подробности личной жизни, которые обычно скрываются или в них

посвящают только при необходимости (например, на приеме у врача).

4. «Плохое понимание условности ситуации». В условиях официальной обстановки (учебное задание) лица с ПЛР плохо чувствуют условность происходящего. Это выражается в том, что например, при проведении дидактической психотерапевтической сессии они выносят на обсуждение очень глубокие личностные проблемы. Другое проявление – при проведении официальной какой-либо церемонии они принимают высказывания со сцены за «чистую монету» и почти срывают официальное мероприятие, вмешиваясь в ход событий и нарушая сценарий. Причем, чем более условна ситуация, тем более ярко «засвечиваются» лица с ПЛР.

5. «Ни начала, ни конца». Лица с ПЛР трудно выстраивать общение так, как это принято. Например, приветствие, разрешение войти, изложение просьбы, вопросы, прощание с собеседником. Их манера общения не имеет структуры (ни начала, ни конца). Общение может начинаться непосредственно с просьбы, каких-то мыслей и производит впечатление, что вот вы только что расстались, но ваш собеседник хочет сказать еще что-то. Это напоминает ситуацию, когда вы вдруг включаете радио. Голос диктора говорит о чем-то какое-то время, потом вы выключаете радио. Ни начала передачи, ни конца вы не слышали.

В целом создается впечатление, что лицам с ПЛР недоступно ролевое поведение, что следует учитывать в контакте с ними.

Возникает вопрос, чем обусловлены описанные выше особенности поведения лиц с ПЛР. Возможно, что это является выражением диффузного Сэлфа, характерного для ПЛР, так как внешнюю структуру ролевого поведения трудно (или невозможно) создать без структуры внутренней (Ласовская Т.Ю., 2012).

Отмечено, также, что студенты с ПЛР имеют трудности в соблюдении «тайминга». Им трудно прийти время к началу занятий, экзамена, тестирования и др. При этом, даже если от явки студента зависит

многое (например, идет пересдача экзамена и с этим связано продолжение 30

обучения), лица с ПЛР не являются в назначенный час без уважительной причины.

Студенты с ПЛР не посещают занятия большую часть семестра. Количество предметов, по которым они имеют долги – от семи до десяти и более. Как следствие, регулярные отчисления с восстановлением или повторным обучением. В среднем, количество отчисления студентов с ПЛР – 2.2 раза. В некоторых случаях студент может обучаться на одном курсе три и более лет. Среди студентов, находящихся на повторном обучении или восстановленных после отчисления, ПЛР диагностируется в 95-100% случаев. Для студентов с ПЛР характерно «все сорвать в последний момент». Это выражается в немотивированном уходе из вуза на последнем или предпоследнем семестре обучения (при хорошей успеваемости), отказе от защиты дипломной работы и др.

Трудности в контроле гнева и импульсивность лиц с ПЛР предопределяет ситуации, в которых агрессия реализуется на преподавателей или однокурсников (конфликты с применением физической силы, вербальная агрессия).

При проведении дидактических психотерапевтических сессий на старших курсах обучения студенты с ПЛР с легкостью провоцируют у студента «терапевта» реакцию контрпереноса; в случае работы «клиентом», у них, как правило, возникает перенос, требующий остановки сессии и специального разбора (Ласовская Т.Ю., Ларин А.В., Яичников С.В., 2013).

В последние годы делаются попытки выделить разные варианты клинического течения ПЛР. Asnaani A. (2007) и соавт. предложили подход, при котором основой выделения клинических вариантов течения ПЛР является количество имеющихся у индивида критериев диагностики. Авторы провели исследование 2.300 амбулаторных пациентов с ПЛР и показали, что присоединение аддикций, суицидальные попытки и другие проблемы появляются при наличии у пациента семи и более диагностических критериев. Неожиданным открытием был тот факт, что лица с ПЛР с разным количеством критериев (от пяти до девяти) имели

одинаковый уровень социального функционирования (Asnaani A., et al., 2007).

Leihener (2003) выделил два клинических варианта течения ПЛР, в зависимости от особенностей межличностного функционирования – «зависимый» и «автономный», влияющие на уровень адаптации и стабильные во времени. «Автономный» вариант характеризуется высокой настойчивостью, напористостью, затруднениями в формировании интимных отношений, сохранением дистанции в отношении с другими людьми. Для «зависимого» варианта характерны подчиняемость, затруднение выражения своих потребностей, навязчивость, низкий уровень уверенности в себе (Leihner et al., 2003; Ryan , Shean 2007 ).

При возникновении тяжелых соматических заболеваний лица с ПЛР демонстрируют поведение, негативно влияющее на процесс лечения, или же саботируют его. Например, подростки с сахарным диабетом 1 типа, ВИЧ-инфекцией и др. серьезными заболеваниями склонны к полному отказу от лечения (Jaunay E., al., 2006). Saper JR. и соавт. (2002) выделяют несколько поведенческих паттернов, препятствующих процессу лечения соматических заболеваний у лиц с ПЛР:

1. На первом приеме лица с ПЛР выражают преувеличенную симпатию к доктору. Характерны высказывания следующего типа: «Вы первый доктор, который принял мои симптомы всерьез!», «Вы самый лучший доктор, которого я когда-либо видел!», «Я знаю, что вы меня вылечите!»;

2. Раздражение или гнев, легко возникающий по отношению к доктору или медицинским сестрам, если какие-либо требования пациента отклоняются;

3. Повторяющиеся хаотичные действия, неожиданные проявления сильных эмоций, разрушающего или манипулятивного поведения;

4. Требование особого отношения к себе, особой благосклонности со стороны персонала в плане снятия каких-либо ограничений, необходимых при заболевании;

5. Тяжелые реакции на любое дистанцирование, ограничение встреч,

уменьшение дозы медикаментов;

6. Поведение, которое «работает» на настрой одного врача против другого; на разлад отношений между медицинскими сестрами и другими членами коллектива, а также провокация персонала на нарушения правил при ежедневной коммуникации «врач-пациент», «сестра-пациент»;

7. Постоянная тенденция принимать большую дозу медикаментов, чем предписано, прибегая при этом к нечестным способам их выписывания и приобретения;

8. Восприятие пациентом результатов помощи по принципу «все или ничего», которые накладывает отпечаток на процесс лечения (от идеализации до обесценивания). Помощь оценивается или как очень хорошая, или как очень плохая; слова врача воспринимаются или как ободряющие обещания, или как носящие негативный оттенок «Он сказал мне, что я фармакологический аддикт»;

9. Неумение правильно реагировать на последствия своего поведения и поведения других. Это проявляется в том, что лица с ПЛР пытаются избежать ответственности за свои действия, вступая в сговор с другими больными, или перекладывая ответственность на других; у них нет готовности объективно воспринимать поведение окружающих. (Saper JR., et al., 2002).

Такого рода паттерны поведения лиц с ПЛР приводят к тому, что соматические заболевания (например, мигрень, сахарный диабет I типа) у них протекают более тяжело, плохо поддаются фармакологической коррекции и приводят к тяжелым нарушениям функционирования (Pollock-BarZiv SM., Davis С., 2005; Rothrock J., et al., 2007). В некоторых случаях при возникновении тяжелого соматического заболевания, лица с ПЛР отрицают наличие симптомов болезни в виде боли, покраснения, и т.д. Zehou О., и соавт., (2012) сделали описание трех клинических случаев, когда лица с ПЛР отрицали наличие образования на коже размером от 11 до 30 сантиметров в течении от 6 месяцев до 20 лет (Zehou О., et al., 2012).

Короленко Ц.П. и Дмитриева Н.В. (2006) описывают у лиц с

ПЛР возникновение особого вида нарушение, которое авторы назвали «состояние отказа». Состояние развивается очень быстро на фоне какого-то из свойственных этим людям состояний. Если это случается в дневное время: на работе или во время нахождения в каком-то другом месте, возникает стремление немедленно уединиться и «залечь». Приходя домой, пограничные личности не раздеваясь «падают» в постель и замирают. Получить от пациента информацию о содержательной стороне состояния отказа не удается. Инициатива к разговору, какое-либо стремление к общению отсутствует, продуктивный контакт невозможен, ответы на вопросы крайне лаконичны или вообще отсутствуют, желания о чем-то попросить, объяснить свое состояние, рассказать о переживаниях нет. Аппетит и чувство жажды отсутствуют. Они лежат без каких-либо движений обычно с открытыми глазами. На попытки растормошить их отвечают короткой гнавной реакцией, в лучшем варианте ответом типа «отстань», в худшем – бранью. Такое состояние может возникнуть и ночью, когда оно сменяет состояние сна. Близкие, которые знают таких людей хорошо, знакомы с такими состояниями, адаптированы к ним и поэтому не вмешиваются, зная, что нарушение скоро закончиться. И, действительно, состояние отказа проходит, как правило, через несколько часов. Пациент встает и начинает приводить себя в порядок. Попытки разговора на эту тему после выхода из состояния отказа вызывают резко отрицательную, даже злобную реакцию, поэтому близкие люди предпочитают этот вопрос не обсуждать.

Специальный анализ состояния отказа выявляет следующие моменты: 1. Состояния рассматриваются пациентами как опасные для социального имиджа. Они боятся, что на основании таких признаков их могут признать психически больными, то есть сами они оценивают эти состояния как неадекватные, необычные, резко отличающие их от других людей. 2. Они не контролируют эти состояния и не могут волевым усилием подавить их. 3. Состояния отказа малосодержательны. Они сопровождаются меньшим, чем в обычной жизни, количеством

переживаний.

Состояния отказа напоминают оглушение, но таковым не являются, так как восприятие при этом не нарушается, отсутствует лишь реакция на происходящее (Короленко ЦП, Дмитриева НВ, 2006).

Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. (2003) отмечают, что для лиц с ПЛР характерен интерес к тематике, связанной со смертью. Это выражается в чтении литературы, содержащей в себе описание самоубийств, интерес к исследованиям по самоубийствам; болезненное стремление к разговорам с другими людьми на темы «жизни после смерти» и др. (Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2003).

Большинство сестер, работающих в психиатрическом сервисе, имеют регулярные контакты с пациентами с ПЛР. По данным Cleary и соавт. (2002), 32% персонала встречается с лицами с ПЛР ежедневно, 85% – не реже одного раза в месяц (Cleary et al., 2002). Почти 80% сестер отмечают, что с лицами с ПЛР им работать труднее, чем с другими пациентами (James PD., Cowman S., 2007).

Манипулятивное поведение, демонстрируемое лицами с личностными расстройствами, является одной из причин непонимания и негативного отношения персонала к таким пациентам. Контакт с лицами с ПЛР вызывает у сестер чувство раздражения, а одна треть сестер признается, что считает работу с такими пациентами вредной для себя (Bowers, 2003; Deans С., Meocevic E., 2006).

Markham и Trower (2003) отмечают, что штат психиатрических медицинских сестер испытывает негативные чувства к пациентам с ПЛР и относится к ним хуже, чем к пациентам с шизофренией или депрессией. Сестры испытывают затруднения в выражении симпатии и оптимизма таким пациентам. (Markham, Trower 2003).

В первичную медицинскую сеть лица с ПЛР поступают в связи с суицидальным и самоповреждающим поведением. Это повышает требования к профессиональной подготовке сестер в связи с необходимостью точной прогностической оценки суицидального риска. Для уменьшения дистресса сестры часто прибегают к избеганию общения с лицами с ПЛР (Antial-Otong, 2003; Hayward, 2007).

Сами же пациенты с ПЛР оценивают свой контакт с врачами и сестрами психиатрических служб как жизненно важный, несмотря на трудности формирования доверия. Общение с персоналом помогает пациентам в сдерживании негативных чувств и в ситуациях дистресса (Fallen, 2003).

Персонал психиатрических клиник отмечает необходимость дополнительного обучения для работы с пациентами с ПЛР, проведение специальных тренингов и пр. (Cleary et al., 2002).

Представляет интерес изучение отношения пациентов с ПЛР к своему заболеванию. На основе анализа интервью, фрагментов дневников и стихов госпитализированных пациентов выделено три основных области, важных для лиц с ПЛР:

1. Жизнь с постоянным чувством раздражения;

2. Усилия, направленные на борьбу с симптомами заболевания и сохранение достоинства перед болезнью;

3. Отношения с персоналом ( анализ хороших и плохих действий персонала)( Perseus KI, et al., 2005).

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 314; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!