Проблемы диагностики пограничного личностного расстройства

Ласовская Т.Ю., Короленко Ц.П., Сарычева Ю.В., Яичников С.В.

Распространенность, диагностика и клиника пограничного расстройства личности. – Новосибирск: ООО "Печатный дом Новосибирск" ISBN 978-5-9554-0029-7, 2013.-157с.

Монография является первой работой в России, посвященной созданию диагностического инструмента для диагностики пограничного личностного расстройства, определению его надежности и валидности. Впервые в качестве дополнительных критериев диагностики пограничного личностного расстройства предлагаются такие, как «интерес к смерти» и «сильные чувства при виде крови», обладающие высокими значениями дискриминативности. Также, впервые в России в монографии приводятся данные по распространенности пограничного личностного расстройства в разных возрастных и этнических группах.

Монография представляет интерес для психиатров, психотерапевтов и клинических психологов.

Рецензенты:

д.м.н. Овчинников Анатолий Александрович

д.псих.наук. Меньшикова Лариса Владимировна

Отпечатано в типографии ООО «Печатный Дом – Новосибирск» 630084, г. Новосибирск, ул. Лазарева 33/1.бумага офсетная, печать офсетная, в печать подписано 09.04.2013 г., тираж 300 экз.

ГЛАВА 1. ПОГРАНИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Распространенность пограничного личностного расстройства

Личности с пограничным личностным расстройством (ПЛР) составляют около 2-3 % общей популяции (Swartz et al., 1990; Zimmerman,Koryell 1989). Среди пациентов психиатров амбулаторного звена их около 15%, а из числа госпитализированных в психиатрические клиники 25% (Koenigsberg et al., 1985; Widiger, Weissman, 1991). Среди диагностированного ПЛР преобладают женщины, они составляют 75% (Gunderson, 2001).

Применение иных диагностических критериев приводит к иным эпидемиологическим данным. В Швейцарии (Цюрих) для диагностики личностных расстройств использовались критерии 1CD-10. Частота диагностики «нестабильных личностей» составила 54.5% среди всех личностных расстройств у госпитализированных пациентов с 1998-2002г (Modestin et al., 2006).

В России проводилось изучение распространенности эмоционально-неустойчивого личностного расстройства среди лиц, находящихся в местах лишения свободы. Показано, что данное личностное расстройство преобладает среди других личностных расстройств и его диагностика составляет от 29.2% случаев в колониях общего, строгого и особого режимов. Показано преобладание импульсивного подтипа (20%). Пограничный подтип составил 9.2% случаев (Обросов И.Ф., 2004).

Нохуров Б.А. при проведении комплексной психолого-психиатрической экспертизы у подэкспертных, совершивших агрессивные правонарушения (убийства, нанесение тяжких телесных повреждений, разбои) установил, что эмоционально-неустойчивое расстройство личности диагностируется в 31.8% случаев, также с преобладанием

импульсивного подтипа (22.1%) (Нохуров Б.А., 2005).

Качаева М.А. (1999) показала, что у 39.6% женщин, совершивших агрессивные нарушения против личности, устанавливается диагноз эмоционально-неустойчивого личностного расстройства (аналог ПЛР) (Качаева М.А., 1999).

Яценко К.О. и соавт. (2012) выявили преобладание эмоционально-неустойчивого личностного расстройства у призывников 17-18 лет. Из 200 подростков, обследованных по направлению военкоматов для определения категории службы в армии, эмоционально-неустойчивое расстройство личности составило 68.8% случаев (Яценко К.О., Володина Е.Е., Рудякова И.Б., 2012).

Исследования частоты ПЛР в структуре всех личностных расстройств проводилось в разных странах мира, в разное время и с использованием разных методов (клинический, специализированные опросники, скрининги и структурированные интервью). Возможно, именно этим и объясняется, что частота ПЛР колеблется по разным данным от 20% до 81% в структуре всех личностных расстройств.

В связи с этим следует отметить, что большинство исследований по диагностике личностных расстройств проводится с применением критериев DSM-IV.

Очевидно, имеет значение и транскультуральная специфика. Так, Nurnberg с соавт. (1991) в исследованиях, проводимых на Ямайке, среди НО амбулаторных психиатрических пациентов с личностными расстройствами в 20% случаев установили ПЛР (Nurnberg et al., 1991).

Karterud (2003) показал, что из 1244 человек, поступивших в Норвегии в центр для прохождения лечения лиц с личностными расстройствами, 81% (1010 человек) составили лица с ПЛР (Karterud et al., 2003).

На влияние этнического фактора на распространенность того или иного личностного расстройства в популяции указывают различные авторы. Например, Chavira (2003) изучал распространенность пограничного, шизотипического, обсессивно-компульсивного и расстройства избегания в трех этнических группах, в общей сложности у 554 пациентов. ПЛР 4

достоверно чаще выявлялось у иберо-американцев, а шизотипическое – у афро-американцев (Chavira et al, 2003).

Представляются интересными данные исследования ПЛР в здоровой популяции. Sar с соавт. (2006) обследовали 1301 студента колледжа с помощью структурированного интервью для диагностики личностных расстройств. ПЛР выявлено в 8.5% случаев (Sar et al., 2006).

Gunderson отмечает, что на сегодняшний день практически отсутствуют данные о частоте ПЛР в разных возрастных группах. В монографии, посвященной ПЛР, автор приводит собственные наблюдения, представленные в таблице №1 (Gunderson, 2001).

Таблица №1 «Распространенность ПЛР в разных возрастных группах».

	% лиц с ПЛР
Подростковый возраст (13-17 лет )	15%
Ранний взрослый период (18-25 лет)	50%
Средняя взрослость (26-30 лет)	25%
Поздняя взрослость (31 -48)	10%

Диагностика ПЛР проводится по DSM-IV по II оси, на основе которого возникают различные коморбидные нарушения, являющиеся причиной обращения к психиатру. Ниже перечислены психические нарушения и частота выявления ПЛР при них (Таблица № 2 )( Gunderson, 2001; Vindigni et al., 2002; Bourke et al., 2006; Gregory 2006 ).

Таблица №2 «Частота выявления ПЛР при аффективных расстройствах, аддикциях, нарушениях пищевого поведения и личностных расстройствах кластера В».

Диагноз	% ПЛР при этом диагнозе
Депрессия	15
Дистимия	10
Биполярное расстройство I	15
Биполярное расстройство II	20
Булимия	20-29

Продолжение таблицы №2

Анорексия	20
Ожирение	20
Зависимости	10
Только кокаин	18-34
Только опиаты	5-45
Только алкогольная	16-22
Соматизация	10
Нарцисстическое личностное расстройство	15
Антисоциальное личностное расстройство	25
Дисморфофобические расстройства	28 (женщины) ; 40 (мужчины)

Ряд исследований выявили высокую коморбидность ПЛР с другими личностными расстройствами, в особенности кластера В. Nurnberg и соавт. показали, что ПЛР в 82% сочетается с личностными расстройствами, которые можно разделить на две клинические подгруппы: одна – ПЛР в сочетании с параноидным, гистрионическим, нарцисстическим, антисоциальным и пассивно-агрессивным; другая – ПЛР в сочетании с шизоидным, шизотипическим, избегающим, обсессивно-компульсивным и самоповреждающим личностными расстройствами (Nurnberg et al., 1991).

Mary и соавт. (2007) диагностировали ПЛР в сочетании с другими личностными расстройствами в 19.8% случаев (Mary et al., 2007).

Проблемы диагностики пограничного личностного расстройства

Сегодня можно выделить несколько проблемных зон в вопросах, касающихся диагностики ПЛР. В первую очередь это различие в классификациях, принятых в разных странах и, в том числе, в России.

Для диагностики расстройств личности в России применяется

классификация МКБ-10. Характерно, что категория ПЛР в МКБ-10 отсутствует, а ближе всего к ПЛР стоит «Эмоционально неустойчивое расстройство личности» (F 60), с выделением импульсивного и пограничного подтипов.

Импульсивный подтип (F 60.30). Стержневым компонентом расстройства являются отдельные эпизоды потери контроля над агрессивными импульсами, выражающиеся в нападении на окружающих и повреждении имущества. Уровень агрессивности находится в резком несоответствии с интенсивностью ситуативного стресса, послужившего пусковым фактором для эпизода. Предшествующие признаки нарастания внутреннего напряжения развиваются на протяжении нескольких минут (часов), приступ заканчивается спонтанно и быстро, вне зависимости от его длительности. Вне этих эпизодов проявления импульсивности и агрессивности не являются типичными для больного. Диагноз устанавливается при наличии трех из пяти признаков: 1) отчетливая тенденция к неожиданным поступкам без учета их последствий; 2) отчетливая тенденция к ссорам и конфликтам с другими, особенно при воспрепятствовании импульсивным действиям или порицании их; 3) склонность к вспышкам ярости или насилия с неспособностью контролировать эксплозивное поведение; 4) трудности в сохранении линии поведения, которое не подкрепляется непосредственным удовлетворением; 5) лабильное и непредсказуемое настроение.

Пограничный подтип (F 60.31). Название расстройства подчеркивает его промежуточное положение между невротическим расстройством, аффективным расстройством и шизофренией. Диагноз устанавливается в том случае, если имеется по крайней мере три признака, сформулированных для импульсивного типа (F 60.30), и дополнительно не менее двух из нижеследующих стереотипов: 1) нарушения и неуверенность в восприятии себя, своих целей и внутренних предпочтений (включая сексуальные); 2) склонность к установлению интенсивных, но нестабильных отношений с окружающими, часто с последствиями в виде эмоциональных кризисов; 3) преувеличенные усилия избежать состояния

покинутости, одиночества; 4) повторные элементы саморазрушающего поведения или угрозы его; 5) стойкое чувство внутренней пустоты (Попов Ю.В., Вид В.Д., 2000).

В странах Европы, США, Канаде, Японии и ряде других применяются классификации DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR (2000). Диагностика пограничного личностного расстройства по критериям DSM-III-R осуществляется по восьми критериям:

1. Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, характеризующийся полярными оценками либо в положительную, либо в отрицательную сторону (Kaplan H, Sadock В, 1991). Подразумевается, что лица с ПЛР не способны видеть истинные причины поведения других (например, заботы или помощи) и поведение оценивается как абсолютно положительное, в том случае, если доставляет удовольствие; либо как абсолютно отрицательное, если этого не происходит. Кернберг отмечал, что эта характеристика важна в диагностике ПЛР, так как отражает психологический механизм расщепления, эффективно смягчающий сильные чувства, например, гнев (Gunderson J., 2000).

2. Импульсивность хотя бы в двух областях, который являются потенциально самоповреждающими, например трата денег, секс, химические зависимости, рискованное вождение машины, переедание (не включается суицидальное и самоповреждающе поведение, указанные в пункте 5) (Kaplan H, Sadock В, 1991). Импульсивность как черта характерна для антисоциального личностного расстройства, а также для состоянии мании (гипомании). Однако, только при ПЛР импульсивность имеет оттенок прямого или косвенного самоповреждения (направленность на себя), например в виде химических аддикций или булимии. Критерий импульсивности объясняет описанные в ранних работах трудности при проведении психотерапии лицам с ПЛР – частые конфликты, прерывание терапии в самом ее начале (Gunderson J, 2000, р 9-10).

3. Эмоциональная нестабильность: выраженные отклонения от изолинии со стороны настроения в сторону снижения, раздражительности, тревоги, обычно продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней (Kaplan H, Sadock В, 1991). Этот критерий подчеркивался в ранних клинических исследованиях Grinker (1968) and Zetzel (1971) (по Gunderson J, 2000), впервые отметивших изменчивость аффекта у лиц с ПЛР. Нестойкость аффекта и склонность к депрессии при ПЛР напоминают таковые у лиц с проблемами регуляции эмоций - депрессией и биполярным расстройством 2 типа (Akaskal, 1081,1985; Stone (1979, 1980) по Gunderson J, 2000,11). Поэтому следует уточнить значение этого критерия, а именно: речь идет о повышенной эмоциональной реактивности, где колебания настроения имеют место, но они возникают чаще, протекают «мягче» и менее длительно, чем при депрессии и биполярном расстройстве (Gunderson J, 2000).

4. Неадекватный, сильный гнев или плохой контроль над гневом (например, частая вспыльчивость постоянная злоба, нападение на других) (Kaplan H, Sadock В, 1991). Кернберг считал гнев характерным признаком ПЛР и отмечал, что реакция гнева связана с ситуацией чрезмерной фрустрации. Гнев является как результатом генетической предрасположенности, так и влияния среды и может приводить в будущем к актам самоповреждения. Признаки самоповреждения как результат реализации гнева, казалось бы, легко выявляемы, например, порезы, однако, не всегда их удается установить в ходе беседы с пациентом. Многие пациенты испытывают гнев большую часть времени, но крайне редко реализуют его в действиях (гнев скрывается). Иногда гнев становится очевиден только после разрушающих действий пациента. В некоторых случаях указания на гнев и его проявления фигурируют в анамнезе или выявляются при активном расспросе на эту тему (Gunderson J, 2000,11). Гнев легко провоцируется при целенаправленном конфронтационном собеседовании.

5. Повторные суицидальное поведение, деструктивное поведение и другие виды самоповреждающего поведения (Kaplan H, SadockB, 1991). Friedman и соавторы (1983, 1992) показали, что самоповреждающее

и суицидальное поведение свидетельствует о наличии у лиц с ПЛР симптомов депрессии и тревоги.( Friedman, 1983, 1992) по Gunderson J, 2000).

6. Нарушение идентификации, проявляющееся по крайней мере в двух областях – самооценке, образе самого себя, сексуальной ориентации, постановке целей, выборе карьеры, типе предпочитаемых друзей, ценностях (Kaplan H, Sadock В, 1991). Этот критерий описывался Кернбергом при описании конструкта пограничной личностной организации. Со времени введения DSM-III, критерий подвергался модификации, с целью разграничить ситуации, когда нестойкость идентификации является проявлением нормы, например в подростковом возрасте. Этот критерий в большей степени, чем все остальные связан с сэлфом, и поэтому специфичен для ПЛР. Это может иметь значение при патологии, когда нарушено восприятие телесного имиджа – дисморфофобических расстройствах и нервной анорексии. (Gunderson J, 2000).

7. Хроническое чувство пустоты (или скуки). Ранние аналитики (Абрахам и Фрейд) описывали оральную фазу развития, отмечая, что неуспешное ее прохождение приводит во взрослом состоянии к симптомам депрессии, зависимости и пустоте в межличностных взаимоотношениях. Эта концепция была развита и дополнена теорией объектных отношений М. Клайн, которая показала, что вследствие плохих ранних отношений личность становится неспособной к интернализации позитивных эмоций при межличностном общении (то есть неспособность интернализировать чувства в самого/саму себя), и неспособность к самоуспокоению. Чувство пустоты при ПЛР имеет соматические проявления, локализуясь в животе или грудной клетке. Этот признак следует отличать от страха или тревоги. Пустота или скука, принимающие форму интенсивной душевной боли, как субъективный опыт пациента, крайне важны для постановки диагноза ПЛР (Gunderson J, 2000; Сандлер Д., Дэр К., Холдер А., 1993).

8. Реальный или воображаемый страх покидания. Masterson (1972)

рассматривает страх покидания как важный диагностический признак пограничного конструкта. Однако, этот критерий нуждается в некотором уточнении, так как необходимо дифференцировать его от более патологической тревоги сепарации. Gunderson (1996) предложил изменить формулировку данного критерия, а именно трансформировать в «отсутствие толерантности к одиночеству». Считается, что в формировании симптома имеет значение воздействие в раннем периоде – от 16 до 24 месяцев жизни (Gunderson J, 2000). 9. В DSM-IV добавлен девятый критерий – «Приходящие, связанные со стрессом параноидные идеи и диссоциативные симптомы». Основной причиной для введения девятого критерия стала необходимость проведения дифференциальной диагностики с шизофренией. При ПЛР отсутствуют процессуальность и свойственные шизофрении негативные симптомы. Не выявляется нарушений при проведении патопсихологического исследования (тест Роршаха и другие тесты). John Frosch (1984) подчеркивает следующую особенность -у лиц с ПЛР возможно нарушение чувства реальности, но при этом сохраняется способность правильного тестирования (проверки) реальности. Например, пациент может слышать голос отсутствующей матери в темной комнате, и с целью избавиться от сомнения, включить свет, чтобы убедиться, что в комнате никого нет (цит. по Gunderson J, 2000). Ряд исследований, проводимых в период с 1984 по 1990 годы, выделяют четыре вида часто встречающихся у лиц с ПЛР нарушений. К ним относятся: 1) деперсонализация (30-85% случаев); 2) дереализация (30-92% случаев); 3) параноидные переживания (32-100% случаев); 4) зрительные иллюзии (77-88% случаев). Реже описываются когнитивные нарушения: спутанность мыслей (52% случаев); магическое мышление (34-68% случаев); идеи отношения (49-74% случаев); странная речь (30-59% случаев); другие нарушения мышления (39-68% случаев)(цит. по Gunderson J, 2000).

Установление диагноза ПЛР по клиническим критериям DSM-

IV встречает некоторые трудности. С одной стороны, это связано с тем, что стандартное клиническое интервью плохо приспособлено для диагностики личностных расстройств. Структурированное интервью как инструмент диагностики является более специфичным и надежным для выявления личностных расстройств. (Egan et al., 2003). Zanarini сравнивал результаты диагностики ПЛР при обычном интервью и с применением специального опросника для диагностики этого расстройства. Показано, что обычное интервью, проводимое психиатром на амбулаторном приеме диагностирует ПЛР в 0.4% случаев, а при применении опросника – в 15% случаев (Gunderson J, 2000).

С другой стороны, большинство специалистов недостаточно ориентированы на диагностику ПЛР и других личностных расстройств при проведении терапии ряда психических нарушений (депрессивных состояний, тревожных расстройств или аддикций), в то время как такая диагностика принципиально важна для подбора методов лечения, прогноза и качества жизни пациента (Widiger et al., 2003).

В некоторых случаях ПЛР не распознается или ошибочно диагностируется как другое расстройство, провести дифференциальный диагноз между которым и ПЛР на момент госпитализации не представляется возможным. Так, при наличии психотического эпизода в подростковом возрасте и в раннем взрослом периоде ПЛР часто диагностируется как шизофрения. Dammann и Walter (2003) подчеркивают, что самым надежным дифференциальным признаком в этом случае является эффективность результатов лечения и дальнейшая динамика (Dammann , Walter 2003).

Возможно, что именно эти трудности клинической диагностики привели к созданию и усовершенствованию специальных психодиагностических методов для выявления личностных расстройств, включая большое количество тестов, структурируемых интервью и скринингов. Наиболее известен тест Теодора Миллона и Висконтский опросник, адаптированные варианты современных версий которых используются в Канаде, Испании, Мексике, США и других странах. В некоторых странах имеются свои интервью и опросники, адаптированные

к культуральным особенностям той или иной популяции, например в Бельгии, Корее, Японии и Китае. Культуральные различия настолько значимы, что даже в англоязычных странах опросники, созданные в одной стране, лучше всего «работают» в месте создания. Так, при сравнении результатов диагностики в Канаде по трем методикам – Канадской, США, и Британской, лучшие результаты показала Канадская методика. (Cheung et al., 2003; Robles -Garcia et al. 2003; Rossi et al, 2003; Lyoo et al. 2003; Skinner et al., 2003; Osone, Takahashi 2003; Moran et al., 2004).

Существуют, также и опросники, направленные на выявление именно ПЛР, например, рейтинговая шкала Zanarini, состоящая из 90 вопросов с высокими психометрическими характеристиками (альфа Кронбаха 0.85)( Zanarini 2003).

Несмотря на то, что использование опросников и структурируемых интервью облегчает диагностику личностных расстройств, этот метод имеет некоторые недостатки, самый существенный из которых – это необходимость валидизации и оценка надежности ответов при самодиагностике (самозаполнении) (Widiger, 2003).

Для России проблема диагностики ПЛР является важной, поскольку до настоящего времени не имеется инструмента для диагностики личностных расстройств.

При проведении клинической диагностики следует учитывать, что разработка критериев DSM-IV проводилась на американской популяции, что может в определенной степени затруднять использование их в других культурах. Работы, проводившиеся в странах Европы, подтверждают это. Например, Grilo et al. (2004) при проведении адаптации критериев DSM-IV к испанской популяции установили, что самыми показательными критериями в плане диагностики являются эмоциональная нестабильность, суицидальное и самоповреждающее поведение, при недостаточной задействованности остальных критериев (Grilo et al., 2004).

Tadic А. и соавт. (2009) выявил гендерные различия в эффективности диагностических критериев ПЛР DSM-IV. Показано, что у мужчин достоверно чаще встречается такой критерий как «неадекватно сильный

гнев» (74% случаев); у женщин – «эмоциональная нестабильность» – 94% случаев (Tadic A. et al., 2009).

Проведение стандартного патопсихологического обследования с помощью стандартных диагностических инструментов (MMPI, шкала Векслера) мало что дает для диагностики ПЛР, поскольку не удалось установить специфического «пограничного» профиля (Когнитивная психотерапия расстройств личности, 2002). Однако, есть указания, что при проведении проективных методик в патопсихологическом эксперименте у лиц с ПЛР имеет некоторые отличительные особенности. Так, Чечельницкая Б.П. (1999) показала, что лиц с ПЛР отличает ярко-выраженное эмоциональное отношение к выполнению проективных методик (при эмоционально-нейтральной стандартной процедуре их выполнения). Лица с ПЛР демонстрировали следующие особенности, а именно: негативное отношение к обследованию и сверхпозитивное отношение к психологу (Чечельницкая Б.П., 1999).

Березин И.К.(2011) установил, что при выполнении пиктограммы лица с ПЛР достоверно чаще в сравнении со здоровыми, вводят в рисунок «переживающего главного героя» (Березин И.К., 2011).

За последние семь лет в мире произошло изменение отношения к диагностике ПЛР у подростков. В 2001 году Gunderson J. отмечал, что не имеется публикаций о распространенности ПЛР у подростков и приводил в монографии данные своих собственных наблюдений – ПЛР имеют 15% подростков в возрасте от 13 до 17 лет (Gunderson J., 2001).

Miller А.L. и соавт.(2008) проанализировал публикации, посвященные подростковому ПЛР, и сделал вывод, что выставление диагноза ПЛР у подростков является не только правомочным, но и необходимым, в связи с профилактикой суицидального и самоповреждающего поведения. Выделяется два варианта клинического течения ПЛР у подростков, в зависимости от динамики: 1. вариант со стабильными симптомами, которые сохраняются после 18 лет; 2. вариант, при котором тяжесть проявления симптомов снижается (Miller AL.. et al., 2008).

Представляет проблему диагностика ПЛР у подростков, поскольку 14

структурированные интервью и опросники предназначены для взрослых и плохо учитывают особенности подросткового возраста, что снижает их диагностическую ценность. Westen (2003) и соавт. показали, что у подростков более эффективна методика Q-сортировки и отметил необходимость разработки специальных опросников для подростков (Westen D., et al., 2003).

Serman (2002) и соавт. исследовали аддиктивное поведение у подростков с разными видами личностных расстройств. Подростки с ПЛР в возрасте от 15 лет достоверно чаще употребляют алкоголь и имеют высокую интенсивность курения (Serman N., et al., 2002).

Becker DF. и соавт. (2006) провели исследование, в котором показали связь между клиническими проявлениями ПЛР у подростков и расстройствами по I оси. Так, наличие суицидальных угроз (или действий) и чувство пустоты являются предикатами депрессии и алкогольной зависимости; диффузная идентичность, плохой контроль гнева и эмоциональная нестабильность – предикаты тревожных расстройств; импульсивность в сочетании с диффузной идентичностью – предикаты химических аддикций. Степень связи между клиническими проявлениями и нарушениями по I оси составляет 67% (Becker DF. et al., 2006).

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 615; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!