Острая сердечная недостаточность

⇐ ПредыдущаяСтр 23 из 43Следующая ⇒

1. Под острой сердечной недостаточностью (ОСН) понимают острую недостаточность кровообращения, обусловленную неэффективностью функции сердца как насоса, что приводит к снижению минутного оттока крови либо к неспособности перекачать весь венозный приток за единицу времени.

Причины ОСН — миокардит, экстракардиальная тампонада, сердечные аритмии, отравление или передозировка кардиотропных средств, гипоксия, декомпенсация порока сердца, острое нарушение коронарного кровотока.

2. Клинически ОСН проявляется:

• синдромом малого сердечного выброса (СМСВ) в виде артериальной гипотонии и признаков централизации кровообращения;

• застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) с перегрузкой малого или большого кругов кровообращения. Признаки застоя в большом круге: периферические отеки, увеличение печени, контурирование шейных вен, асцит, гидроторакс. Признаки застоя в малом круге: одышка, влажные хрипы в нижних отделах легких, клиника отека легких, неэффективность ингаляции больших концентраций кислорода.

4. Наиболее частые причины СМСВ:

• аритмический шок — брадиаритмии (синусовые или вследствие AV-блокады, фибрилляция желудочков, групповые желудочковые экстрасистолы) или тахиаритмии (чрезмерные тахикардии — гипермобильный токсикоз Кишша или острая коронарная недостаточность у детей раннего возраста, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий и др.);

• кардиогенный шок — острая очаговая (инфаркт) или тотальная гипоксия миокарда (состояния с гипоксией и ацидозом);

• острая тампонада перикарда (ранение или разрыв миокарда, перикардит, пневмомедиастинум и пневмоперикард) или экстракардиальная тампонада сердца при астматическом статусе III—IV, интерстициальной эмфиземе, осложняющей СОБО;

• терминальная стадия ЗСН на фоне декомпенсированных пороков сердца, миокардитов или миокардиопатий различного генеза.

5. Терапия острой сердечной недостаточности, так же как и хронической, складывается из четырех компонентов:

• регулировка преднагрузки, т.е. обеспечение адекватности венозного притока к сердцу;

• улучшение инотропной деятельности миокарда, т.е. увеличение силы сердечных сокращений;

• снижение постнагрузки за счет уменьшения периферического сопротивления сосудов, а отсюда улучшение эффективной работы сердца;

• назначение кардиотрофических средств.

6. Регулировка преднагрузки необходима либо при сердечной недостаточности, прогрессирующей в течение нескольких дней или недель, когда успевает развиваться компенсаторная гиперволемия, либо при молниеносной левожелудочковой недостаточности с отеком легкого. В этих случаях показано уменьшение венозного притока за счет назначения диуретиков(лазикс в/в 1-2 мг/кг на введение 2-3 раза в сут) и респираторная терапия с методами дыхания с положительным

давлением конца выдоха.

7. Инотропная поддержка в настоящее время наиболее часто осуществляется препаратами немедленного действия с коротким периодом полувыведения (скорость наступления и прекращения эффекта — несколько минут,поэтому для них нужен венозный доступ, желательно в центральную вену,так как их вводят только внутривенно микроструйно). К ним относятся адреномиметические препараты:

Допамин дозы 2—4 мкг/кг/мин — диуретический и сосудорасширяющий эффекты (почки, скелетная мускулатура, желудочно-кишечный тракт);

дозы 5—8 мкг/кг/мин — усиление сердечных сокращений;

дозы 10 мкг/кг/мин — сосудосуживающий, поддерживающий АД;

Добутамин дозы 5—15 мкг/кг/мин — увеличение частоты (добутрекс) и силы сердечных сокращений;

Адреналин дозы 0,2—1,0 мкг/кг/мин — увеличение частоты и силы сердечных сокращений.

Адреномиметики быстрого действия показаны при СМСВ и тотальной ЗСН. Препаратом первого назначения является допамин (средние дозы). При отсутствии эффекта к нему добавляют добутамин и в последнюю очередь адреналин. Желательна одновременная коррекция ацидоза — внутривенной инфузией гидрокарбоната натрия (200—250 мг/кг в течение 30-40 мин).

При неотложных состояниях у детей показания к дигитализации в настоящее время сохранились лишь для наджелудочковых тахикардии с ЗСН. Ее осуществляют внутривенным введением дигоксина:

• доза насыщения — 0,03—0,05 мг/кг. Делят на три инъекции: '/₂ дозы, через 8—12 ч — '/₄ и еще через 8—12 ч — последняя '/₄;

• доза поддержания — '/₅ от дозы насыщения. Ее делят на две равные части и вводят с интервалом 12 ч.

Следует учитывать, что сердечные гликозиды в экстренной ситуации никогда не являются препаратами первого назначения. Их применяют только после ликвидации гипоксии, ацидоза и гиперкапнии, иначе возможны токсические эффекты вплоть до фибрилляции желудочков сердца.

8. Снижение постнагрузки с помощью сосудорасширяющих препаратов — обязательная составляющая в лечении ОСН. В зависимости от экстренности ситуации и возможности назначения препаратов внутрь больному либо вводят микроструйно нанипрусс (нитроглицерин), либо используют ингибиторы ферментов образования ангиотензина (каптоприл). Его назначают через рот каждые 12-24 ч в дозе 0,5-0,6 мг/кг у детей до 3 лет и 12,5 мг в старшем возрасте. Целесообразно сочетание с гипотиазидом.