Причины артериальной гипотензии

1. Артериальная гипотензия может быть расценена как состояние, не­посредственно угрожающее жизни ребенка, когда снижение артериального давления само по себе может привести к недостаточному кровоснабжению мозга и сердца. Считают, что уровень АД в этом случае должен быть ниже5-го возрастного центиля (см. Приложение), а для систолического АД — по крайней мере не выше 60 мм рт.ст. Для ориентировки в экстренных усло­виях при расчете уровня АД в мм рт.ст. у здорового ребенка часто исполь­зуют следующий принцип:

• минимальное систолическое — 70+(2 х возраст ребенка в годах);

• минимальное диастолическое — ²/₃ систолического АД.

2. Патогенетически острую артериальную гипотензию обусловливает ком­плекс взаимосвязанных факторов, однако на раннем этапе развивающихся расстройств на системном уровне из них можно выделить ведущий:

• низкий венозный приток к сердцу (гиповолемические состояния);

• первично неэффективный сердечный отток (аритмии, заболевания ми­окарда, тампонада перикарда);

• первичная недостаточность периферического кровотока (ИТШ, отрав­ления, перегрев, глубокая кома);

• сочетанное воздействие (гипоксия, асфиксия, метаболический ацидоз).

 

 

3. Выяснение взаимосвязи патогенетических расстройств и этиологи­ческих факторов, вызвавших недостаточность кровообращения, является одной из важнейших задач терапии, так как помогает выбрать приоритет в лечении (активная внутривенная инфузия, инотропная поддержка или использование вазоактивных препаратов). На раннем этапе в неотложной помощи еще сохраняется возможность подобного понимания. В последу­ющем по мере формирования порочных гемодинамических кругов этот выбор можно обосновать только с помощью инвазивного мониторинга со­стояния кровообращения.

Системная артериальная гипотензия требует активного лечения в тех случаях, когда ее уровень недостаточен для обеспечения адекватного тка­невого кровотока, т.е. он ниже 60 мм рт.ст. Для того чтобы в последующем У больного не было отрицательных последствий низкой перфузии внутренних органов (прежде всего почек), де компенсированную артериальную гипотензию желательно ликвидировать в течение 2 ч.

5. Информация, позволяющая определить причину артериальной гипотензии, может быть получена из анамнеза и данных физикального обсле­дования ребенка: окраска кожи и слизистых оболочек, величина и вза­имоотношения систолического, диастолического АД и ЧСС, наличие и характер сердечной аритмии, оценка венозного пульса, наличие признаков перегрузки большого и малого кругов кровообращения, гепатомегалии, ха­рактеристика сознания больного (пострадавшего).

Условные обозначения, используемые в алгоритме.

4. Наружное или внутреннее кровотечение.

5. Политравма.

6. Ожог или перитонит.

7. Эксикоз.

8. Сепсис.

9. Анафилаксия.

10. Острая ишемия миокарда.

11. Спинальная травма.

 

 

Кислород FiCyH. Интубация трахеи, ИВЛ

Срочная консультация хирурга

 

III степень AV- блока

Признаки или симптомы СМСВ

Повторно атропин изадрин 1-2 мкг/кг/мин

БРАДИКАРДИЯ

1. Под брадикардией понимают урежение ЧСС на 20% от возрастной нормы. R. Wetzel и соавт. (1995)* приводят следующие нижние границы нормального возрастного уровня ЧСС.

• Для детей старше 5 лет — 60.

• До 5 лет — 80.

• Дети 1-го года жизни — 100.

• Дети 1-й нед жизни — 95.

 

2. При ЧСС на 20% ниже этих величин развивается СМСВ, требующий экстренной коррекции. При оценке синусовой брадикардии надо также учитывать, что она, прежде всего может быть маркером жизнеугрожаюших заболеваний и состояний (миокардит, ВЧГ, острые отравления седативными средствами, β-блокаторами, СГ).

3. Синусовая брадикардия с бессимптомным течением может играть по­ложительную роль, предупреждая возникновение желудочковых аритмий и снижая потребление 0₂ миокардом. Тем не менее в этих случаях необходи­мо корригировать сопутствующие гипоксию, ацидоз, гипотермию, ВЧГ.

 

4. Целью лекарственной терапии брадиаритмий является увеличение ЧСС до уровня, при котором нет угрозы СМСВ. К препаратам первого назначения всегда относят атропин в сочетании с β1-миметиками (изадрином). Исключение составляет только синдром слабости синусового узла (СССУ), при котором лекарственная терапия тахикардии может привести к угрожающей жизни брадикардии. В этих случаях продолжающееся меди­каментозное лечение должно сопровождаться временной интравенозной кардиостимуляцией.

5. Причиной брадикардии при AV-блокаде может быть как выпадение отдельных сокращений, так и низкая частота замещающего ритма (атриовентрикулярного или идиопатического). Из всех разновидностей AV-блока наибольшего контроля и активной терапии (интравенозной кардиостиму­ляции) требует AV-блок II степени I типа (по типу Мобитц I), при которой сердечный комплекс выпадает внезапно и нет постепенного увеличения интервала Р—Q, как при II степени II типа (тип Мобитц II).

6. Полный поперечный атриовентрикулярный блок (III степень) обычно более стабилен и при наличии клинических проявлений требует первона­чального проведения лекарственного лечения.

I

 

* R.Wetzel et al. Dysrhythmias and their management / In book: eds. M. Rogers, A/ Helfaer. 2nd ed. - Baltimore,Williams & Wikins, 1995, Ch.9, p. 274-305.

 

	БРАДИКАРДИИ. Сопоставить ЧСС с возрастом ребенка. Оценить функцию жизненно важных органов и систем. Оценить и восстановить проходимость дыхательных путей.Провести оксигенотерапию с Fi O2=1,0. Ввести в мышцы дна полости рта атропин 50-100 мкг/кг. Обеспечить доступ к венозному руслу. Обеспечить ЭКГ-контроль (кардиомониторинг)

ТАХИКАРДИЯ

1. Под тахикардией понимают учащение ЧСС на 20% от возрастной нор­мы. Тахикардия становится опасной в тех случаях, когда она чрезмерна, то есть диастола, за счет укорочения которой организм обеспечивает уве­личение ЧСС, уменьшается настолько, что полости сердца не успевают адекватно заполняться притекающей кровью и вторично падает сердечный отток. Возрастные частоты сердечных сокращений, при которых развива­ется СМСВ, точно не установлены, но они близки к критическим часто­там Венкенбаха (180-220 сокр/мин). Однако прежде чем возникает СМСВ, могут появиться признаки ЗСН из-за неэффективной «перекачивающей» способности сердечной помпы.

2. Показаниями к лечению тахикардии являются симптомы СМСВ или ЗСН. Кроме того, считается, что длительная тахикардия сама по себе исто­щает запасы макроэргов в миокарде и должна быть корригирована еще до появления признаков декомпенсации.

3. Это положение справедливо не только по отношению к патологичес­ким, но и к симптоматическим синусовым тахикардиям, которые чаще всего обусловлены гиповолемией, гипертермией, болью, гиперкапнией, ацидозом, электролитными расстройствами (гипо- и гиперкальциемия, гипомагниемия), гипогликемией. Прежде чем переходить к лекарственному лечению нужно проводить терапию этих нарушений при всех тахикардиях.

4. При лечении патологических тахикардии важно различать три их раз­новидности:

 

• наджелудочковые с нормальным комплексом QRS;

• с широким комплексом QRS;

• желудочковые.

Лечебно-тактические решения для этих ситуаций представлены в алго­ритме 6.3.1.

5. Ваготонические рефлекторные пробы (используют только при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии с нормальными QRS-комплексами):

а) для детей старше 3 лет — проба Ашнера (сильное надавливание наглазные яблоки до ощущения ребенком боли); проба Вальсальвы (фор­сированный выдох, одновременно плотно зажимают рот и нос);

б) для детей раннего возраста — опрыскивание лица «ледяной» водой,чтобы вызвать рефлекс ныряльщика.

6. Одним из показаний к назначению СГ у детей считают ЗСН на фоне наджелудочковых пароксизмальных тахикардии. Однако дигитализация про­тивопоказана при WPW-синдроме, так как стимуляция добавочных проводя­щих путей в этих случаях может вызвать фибрилляцию желудочков сердца.

 

См. алг. 4.6

		ТАХИКАРДИИ. Сопоставить ЧСС с возрастом ребенка. Оценить функцию жизненно важных органов и систем. Оценить и восстановить проходимость дыхательных путей. Провести оксигенотерапию с FiO2=1,0. Обеспечить доступ к венозному руслу. Обеспечить ЭКГ-контроль (кардиомониторинг). Исключить симптоматическую синусовую тахикардию, при необходимости лечить ее причину.

	Консультация кардиолога. Лечение амбулаторное.		Консультация кардиолога, реаниматолога. Госпитализация в РО

ПОЛИТРАВМА

1. Сочетанная и множественная травма (политравма) — самый тяжелый вид повреждений у детей. Это одна из основных причин летальных исходов при несчастных случаях. Чаще всего они возникают как результат транс­портных происшествий, падения с высоты. Диагностика сочетанных пов­реждений трудна, так как клиническая картина травмы одной локализации затушевывается другой, что наиболее ярко проявляется при сочетанных черепно-мозговых поражениях. Вместе с тем в задачу врача, оказывающе­го первую помощь, входит не столько топическая диагностика отдельных повреждений, сколько выделение ведущей травмы и патологического син­дрома.

2. Оказание первой врачебной помощи ребенку с политравмой должно являться классическим примером проведения в жизнь принципа приори­тетности, т.е. последовательного исключения, а при необходимости борьба с наиболее угрожающим синдромом, который может раньше других при­вести к летальному исходу. Последовательность лечебно-диагностических шагов в этих случаях должна быть следующей:

 

• остановка наружного кровотечения;

• обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и оксигенации;

• диагностика и неотложная терапия:

 

- синдрома внутригрудного напряжения (пневмоторакс, пневмогемоторакс);

- глубины комы для выбора метода поддержания свободной проходи­мости ВДП и предупреждения возможной аспирации;

- декомпенсированного шока с началом его лечения;

- открытой или закрытой черепно-мозговой травмы для решения воп­роса об экстренности нейрохирургического вмешательства.

Признаками ЧМТ с возможным внутричерепным кровотечением явля­ются очаговая симптоматика, рвота, нарушения сознания, кровотечение и ликворея из носовых и ушных ходов.

 

---

Дата добавления: 2015-12-20; просмотров: 17; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!