Дифференциальный диагноз причин кровоточивости

⇐ ПредыдущаяСтр 25 из 43Следующая ⇒

1. Первая задача, стоящая перед врачом, оказывающим неотложную помощь ребенку с повышенной кровоточивостью, определить, не привела ли она к развитию гиповолемического шока: централизации кровообращения и артериальной гипотензии. Если эти признаки существуют, то необходимо ведение больного по алгоритму 6.5 с учетом причины повышенной кровоточивости.

2. Патологическая кровоточивость может быть обусловлена либо расстройством какого-либо одного компонента гемостаза: тромбоцитарного, коагулологического, сосудистого или иметь смешанный характер. Для нарушения каждого из этих звеньев характерна своя клиническая картина. Однако окончательная диагностика возможна только на основе лабораторного исследования. В табл. 7.1.1 представлен вариант укороченной диагностики, достаточной для выбора необходимого лечения.

3. Трехпробирочный тест позволяет в любых условиях ориентировочно оценить характер коагулопатии и стадию ДВС.

Методика проведения: в три пробирки набирают по I-2 мл крови:

1-я пробирка — кровь больного;

2-я пробирка — кровь здорового человека (донора);

3-я пробирка — по 1 мл крови больного и донора.

Замечают время образования сгустка в каждой пробирке (время свертывания).

Если 1<2<3 — стадия гиперкоагуляции ДВС или анатомическое кровотечение.

1>2>3 — стадия гипокоагуляции ДВС, ПечН — экстренная трансфузия СЗП или прямая гемотрансфузия 5-8 мл/кг.

3=1 >2 — стадия истощения ДВС (вторичного фибринолиза) — терапия СЗП, прямая гемотрансфузия, контрикал, коррекция ацидоза и гипоксии.

Таблица 7.1.1. Лабораторный дифференциальный диагноз кровотечений*

Количество	Протромби-	Актуальное про-	Диагноз
тромбоцитов	новое время	тромбиновое время
	(ПТ)'	(АПТВ)²
Нормальное	Удлинено	Нормальное	Дефицит V фактора.
Нормальное	Нормальное	Удлинено	Болезнь Виллебранда. Передозировка гепарина. Дефицит VII, IX, XIили XII факторов
Снижено	Удлинено	Удлинено	две. Гигантская гемангиома. впе
Снижено	Нормальное	Нормальное	Тромбоцитопения
Нормальное	Удлинено	Удлинено	ПечН. Дефицит вит. К. Дефицит II, V или X факторов. Дисфибриногенемия.
Нормальное	Нормальное	Нормальное	ВК³ — удлинено. Болезнь Виллебранда. Тромбоцитопатия. Геморрагический васкулит. Системные васкулиты

* Weinblatt M. Hematologic Emergencies/ In book: Eds. E. Crain, J. Gershai. Clinical manual of emergency pediatrics. - 3 rd. ed. N. Y. St. Louis. McGrawHill, 1997. - P. 299-301. ¹ ПТ - отражает состояние внутренних факторов (ф.) свертывания (I, II, V, VII, X) N <14с.

³ АПТВ - отражает состояние внутренних факторов свертывания (I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII) N< 35 с.

³ ВК — время кровотечения отражает эндотелиально-тромбоцитарные взаимоотношения, до 8 мин.