Глава 2. Смерть и умирание
Тема отношения человека к смерти имеет общекультурное содержание. Здесь интересы медицины переплетаются с интересами религии, философии, искусства, психологии и т.д. Согласно христианским воззрениям, душа человека бессмертна, смерть существует только в пределах земного (греховного, падшего) мира, а в каждом конкретном случае вопрос о жизни и смерти, в конечном счете, в руках Творца (Бога). Согласно буддистскому вероучению, во время умирания для человека важно находиться в сознании. Это обстоятельство может стать значимым при оказании паллиативной помощи умирающему человеку, когда применение больших доз обезболивающих средств искусственно вводит пациента в бессознатальное состояние.
Из многочисленных философских объяснений тайны смерти приведем материалистическое рассуждение древнегреческого мудреца Эпикура (341-270 гг. до н. э.): «Самое страшное из зол, смерть, не имеет к нам никакого отношения, так как когда мы существуем, смерть еще не присутствует; а когда смерть присутствует, тогда мы не существуем». Неоценимую помощь в осмыслении природы умирания и смерти окажет медицинскому работнику опыт художественной литературы, например, в произведениях Л.Н. Толстого. Эти, всего лишь названные нами, общекультурные предпосылки постижения тайны смерти будут так или иначе учитываться ниже при обсуждении конкретных проблем биомедицинской этики.
2.1. Аутопсия
|
|
|
Аутопсия (от греч. autos – сам и opsis – видение) – вскрытие трупа для установления причины смерти или изъятия органов и тканей в целях трансплантации.
В истории медицины и общества решение вопроса о вскрытии того или иного пациента нередко приобретало огромное значение. Известно, что смерть Наполеона сразу же стала рассматриваться в политическом контексте – английские власти, в плену у которых находился Наполеон в последний период своей жизни, всячески стремились снять с себя обвинение в том, что они виноваты в его смерти. Наполеон оставил завещание о необходимости вскрыть его тело после смерти – для уточнения причины смерти в назидание своему сыну и для того, чтобы его сердце, заключенное анатомами в серебряный сосуд, было сохранено для истории. Теперь понятно, почему историкам известно несколько протоколов вскрытия тела Наполеона, и почему вопрос о том, какой из них подлинный, кажется, до сих пор остается открытым.
Еще два исторических примера. Императрица Мария Александровна, супруга Александра II, умерла после тяжелой, продолжительной болезни (ее лечащим врачом долгое время был С.П. Боткин) 22 мая 1880 г. «После смерти императрицы остались разрозненные наброски завещания, в одном из них было зафиксировано ее желание “если это возможно, не производить вскрытия”. Тем не менее вскрытие было произведено 23 мая 1880 г. в присутствии министра императорского двора Адлерберга, лейб-медика Боткина и других врачей» (Медицинская газета, 6 апреля 2007 г.). Спустя менее года, а именно 1 марта 1881 г., в результате террористического акта произошло одно из самых громких убийств в русской истории – убийство императора Александра II. Смерть наступила в 3 часа 35 минут, а в 4 часа явился профессор Грубер для бальзамирования. Вскрытие тела началось в 24 часа и закончилось в 7 часов утра. Протокол подписали лейб-медики Боткин, Головин, Ф. Корель, профессор В. Грубер, прозектор П.Ф. Лесгафт и др. (Медицинская газета, 1 июня 2001 г.)
|
|
|
Общее этическое требование отношения медицинского работника к умершему пациенту, к телу покойного – не допускать никаких проявлений цинизма. При обработке тела необходимо учитывать культурные и религиозные традиции.
Приведем пример циничного отношения к телу умершего пациента.
Казус 35. В отделении умерла пациентка с онкологическим заболеванием. Медперсонал и члены семьи (прежде всего, ее муж) глубоко переживали ее смерть. Прибывшие из морга санитары сначала заявили, что не будут забирать тело, пока им не нальют спирта. Перекладывая тело на каталку, едва его не уронили. На возмущение присутствующей медсестры ответили: «Мертвая – ей уже все равно» (случай рассказала нам во время занятий по биомедицинской этике одна из московских медсестер).
|
|
|
В контексте современной биомедицинской этики центральная этическая проблема при аутопсии – необходимо ли для этого согласие родственников. В советское время этот вопрос регулировался минздравовской «Инструкцией о порядке вскрытия трупов в лечебном учреждении», предписывавшей обязательность вскрытия всех умерших в стационарных лечебных учреждениях. Отменить вскрытие мог «в самых исключительных случаях» главный врач, однако и он не вправе был этого сделать, если больной провел в стационаре менее суток, во всех случаях неясного прижизненного диагноза и, конечно, в судебно-медицинских случаях (если смерть насильственная) и т.д. Вопрос о согласии родственников на вскрытие в этой Инструкции вообще не рассматривался.
Действующие ныне Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 48) решают вопрос о согласии так: «По религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни, патологоанатомическое вскрытие при отсутствии подозрения на насильственную смерть не производится...» Как видим, здесь опять используется понятие «презумпция согласия» (предполагаемое согласие). Медицинское учреждение не обязано испрашивать согласия – вскрытие может быть произведено на законном основании, если нет письменного возражения родственников или прижизненного возражения (пусть даже в устной форме, подтвержденной двумя свидетелями) самого умершего. В такой ситуации просто предполагается, что умерший на вскрытие был согласен.
|
|
|
Медицинские работники обязаны знать об отношении различных конфессий к вскрытиям. С точки зрения католической морали власти лишь в исключительных случаях (например, при насильственной смерти) имеют право пойти против воли семьи, возражающей против вскрытия. Протестанты считают, что этот вопрос решается исключительно в соответствии с законодательством страны. Согласно иудейской религиозной морали, согласие родственников на вскрытие обязательно. Авторитеты ислама подчеркивают, что вскрытие допустимо только по серьезным основаниям (таким, как интересы медицинской науки или правосудия), при этом особое внимание уделяется процедуре выдачи разрешения на аутопсию – в некоторых странах это делает комиссия врачей, в которую не входит лечащий врач [8, с. 98].
2.2. Смерть мозга – новая концепция смерти
Смерть мозга – состояние, развивающееся иногда при реанимации, которое характеризуется необратимым отсутствием всех функций головного мозга (включая продолговатый) при сохраняющейся деятельности сердца. Больной, естественно, находится на аппаратном дыхании. Впервые такое состояние было описано в 1959 г. во Франции, где оно получило название «запредельная кома», впоследствии для его обозначения в мировой медицинской литературе закрепился термин «смерть мозга». Философский вопрос – жив или мертв человек, находящийся в таком состоянии, одновременно оказывается вопросом этическим: в чем заключается профессиональный долг медицинских работников – продолжать реанимацию или прекратить ее.
Медико-клинические критерии смерти мозга в основном были изучены уже в конце 1960-х гг.: атония всех мышц, исчезновение любых реакций на внешнее раздражение и любых рефлексов, замыкающихся выше уровня спинного мозга, устойчивое расширение и ареактивность зрачков, прямая линия на энцефалограмме и т.д. Также были выработаны процедуры надежной диагностики, чтобы исключить ошибку. Все признаки, присущие смерти мозга, должны сохраняться в течение шести часов (при пробном отключении ИВЛ спонтанное дыхание не восстанавливается). Если такое состояние возникло при отравлении лекарствами, длительность наблюдения для вынесения диагноза смерти мозга должна быть не менее трех суток. Вообще же, состояние смерти мозга длится недолго – несколько суток (не более одной-двух недель) и встречается сравнительно редко – в 4-8% всех случаев смерти в реанимационных отделениях.
В течение столетий смерть констатировалась только после остановки сердца и прекращения дыхания. На протяжении 1960-1970-х гг. во многих странах мира стали признавать, что смерть мозга – это уже смерть человека. Сначала такой взгляд распространился среди врачей, а затем к нему стали присоединяться и представители других общественных групп.
Сложность проблемы смерти мозга заключается в том, что одновременно в обществе оставалось и остается немало сторонников традиционного взгляда на смерть, которые считают таких больных живыми. Еще в 1968 г. Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) признала, что «необратимое прекращение всей деятельности головного мозга, включая мозговой ствол», есть смерть человека. Дело в том, что с естественнонаучных позиций смерть – это постепенный процесс на клеточном уровне, а ткани имеют различную способность сопротивляться кислородной недостаточности. Цель клинической деятельности не в сохранении отдельных клеток, а в сохранении жизни человека, которой после утраты целостности функционирования его организма, по сути дела, уже нет [16, с. 16].
Конфессиональный аспект проблемы. Католическая церковь давно (в 1960-е гг.) приняла концепцию смерти мозга как смерти человека, трактуя это состояние таким образом, что душа человека, вполне возможно, уже рассталась с его телом. Ортодоксальный иудаизм придерживается позиции, согласно которой понятие «абсолютно безнадежный больной» несостоятельно, так как оно исключает веру в чудо, т.е. непосредственное проявление Божественной премудрости, с которой и раньше встречались и всегда могут встретиться люди. Отсюда следует, что пациента со многими признаками жизни (бьющееся сердце и т.д.) следует считать живым. Позиция Русской Православной Церкви по проблеме критерия смерти такова: «Ранее критерием ее наступления считалась необратимая остановка дыхания и кровообращения. Однако благодаря совершенствованию реанимационных технологий эти жизненно важные функции могут искусственно поддерживаться в течение длительного времени. Акт смерти превращается таким образом в процесс умирания, зависимый от решения врача, что налагает на современную медицину качественно новую ответственность. В Священном Писании смерть представляется как разлучение души от тела (Пс. 145.4; Лк. 12.20). Таким образом, можно говорить о продолжении жизни до тех пор, пока осуществляется деятельность организма как целого...» [25]. Как видим, концепция отождествления смерти мозга и смерти человека как такового здесь признается.
В нашей стране первый вариант Инструкции по констатации смерти на основании смерти мозга получил законную силу в 1984 г. Инструкция давала законное право прекращать реанимацию у таких больных [2, с. 193]. Характерная деталь: в США медсестры выразили протест, почему отключение ИВЛ у таких больных врачи поручают им, а не делают сами. Инструкция разрешала использовать жизнеспособные органы таких больных (сердце, печень, почки и т.д.) для трансплантации. В соответствии с международной практикой в Инструкции подчеркивается, что врачи-трансплантологи не должны участвовать в комиссии, ставящей диагноз смерти мозга.
За истекшие годы в этот юридический документ неоднократно вносились изменения. Согласно последней редакции Инструкции 2001 г., для установления диагноза «смерть мозга» срок наблюдения пациента, в течение которого сохраняются все клинические признаки такого состояния, сокращен с 12 до 6 часов. В настоящее время на завершающей стадии утверждения находится Инструкция по констатации смерти на основании диагноза смерти мозга у детей (пациентов до 18 лет).
Еще раз подчеркнем огромное социальное значение проблемы смерти мозга: 1) в плане реаниматологии и интенсивной терапии эта проблема является частью более широкой проблемы обоснования прекращения бесперспективной, этически неоправданной реанимации; 2) в плане развития клинической трансплантологии пациенты в состоянии смерти мозга являются «идеальными донорами». В 2000 г. в США всего было произведено 5474 «забора донорских органов»; 98,7% из этого числа осуществлено у пациентов с диагнозом «смерть мозга».
2.3. Проблема эвтаназии
В современном обществе тема эвтаназии, с одной стороны, пользуется стойким вниманием философов, а с другой – имеет важное практическое значение. В России она запрещена законом, а в Голландии легально практикуется уже в течение многих лет. Ф.Бэкон, который ввел почти 400 лет назад термин «эвтаназия» (в переводе с греческого – «хорошая смерть»), имел в виду, что медики должны стремиться помогать и умирающим, облегчать их страдания (контролировать симптомы), делая самую смерть легкой. Иными словами, Ф.Бэкон четко определил цель паллиативной медицины.
В современном обществе термин «эвтаназия», как правило, употребляется в ином смысле – то как «милосердное убийство» неизлечимо больных, то как разрешение противоречивой ситуации умирающих больных, получающих медицинскую помощь, обозначаемой как «дать умереть». Определение, дефиниция эвтаназии приобретает важное значение, в особенности – при создании норм законодательства (запрещающего или разрешающего такую медицинскую практику).
Сначала выделим основные признаки современного понимания эвтаназии. 1. Это безболезненное прекращение жизни или ускорение смерти человека. 2. Речь идет только о неизлечимых больных. 3. Большая часть таких больных испытывает трудно переносимые страдания, в прекращении которых, как правило, видится цель и оправдание эвтаназии. 4. Это осознанное действие одного человека по отношению к другому человеку, т.е. идея причинения смерти другому человеку или способствования ее ускорению содержится уже в мотиве, моральном (в высшей степени сознательном) выборе врача, медсестры и т.д. 5. Большинство сторонников эвтаназии считают, что это должен быть вид профессиональной деятельности медиков, другие же, ввиду особых трудностей оправдания эвтаназии с позиций медицинской этики, предлагают, чтобы эту акцию исполнял специально подготовленный техник. 6. Такая практика должна быть легальной. 7. Сторонники эвтаназии утверждают, что это проявление милосердия, гуманности по отношению к другому человеку, который сам считает (или считал бы) в этой ситуации свою смерть благом.
Таким образом, эвтаназия – это ускорение смерти и тем самым разрешение проблем умирающего человека, который считает (или считал бы) свою смерть благом, осуществляемое через осознанные медицинские действия или особую тактику лечения, ухода (как «бездействия») в отношении терминального больного, в его высших интересах.
Сложность, многоаспектность современного понимания эвтаназии нашла отражение в классификации видов эвтаназии. Активная эвтаназия – это прямое причинение смерти терминальному больному (например, «смертельной инъекцией»). Пассивная эвтаназия – это особая тактика лечения, ухода за терминальным больным, в основе которой «отказ от экстраординарных методов лечения» (например, прекращение ИВЛ или искусственного питания у некоторых категорий терминальных больных), в результате чего смерть «причиняет сама природа».
Добровольная эвтаназия – когда есть настойчивая просьба о прекращении своей жизни самого больного, находящегося в ясном сознании и объективно информированного о своем состоянии, причем признаки преходящей депрессии отсутствуют. Недобровольная эвтаназия – когда просьбы («информированного согласия») пациента на прекращение его жизни нет. Поясним последнее понятие. В клиническом плане речь идет прежде всего о неизлечимых больных в бессознательном состоянии, но также о детях (в особенности новорожденных) с тяжелой инкурабельной, зачастую несовместимой с жизнью, патологией. В моральном и юридическом плане здесь могут быть две ситуации: 1) согласие (а может быть, требование об эвтаназии) исходит от родственников, родителей пациента; 2) законные представители некомпетентного пациента недосягаемы (или их просто нет) и проведение недобровольной эвтаназии основывается на «презумпции согласия» (предполагаемом согласии) пациента.
Выделяют еще прямую и косвенную эвтаназию. Здесь речь идет исключительно о различии мотивов (целей) действий медработников: хотели ли врач, медсестра именно причинить смерть своему пациенту в терминальном состоянии (прямая эвтаназия) или они проводили, например, обезболивание в соответствии с клиническими стандартами, однако косвенно это привело к сокращению жизни пациента (косвенная эвтаназия). Приведем пример.
Казус 36. Тяжелый кардиологический больной дал согласие на операцию с высоким риском, причем согласие было мотивировано в том числе желательностью безболезненной смерти при неблагоприятном исходе операции. Результат этой операции оказался хорошим, но для нас важно здесь подчеркнуть, что неблагоприятный ее исход можно было бы квалифицировать как косвенную эвтаназию (пример из газетного интервью кардиохирурга академика РАМН Ю.Л. Шевченко).
Разумеется, в литературе по современной паллиативной медицине тема эвтаназии всегда так или иначе затрагивается. С.Сондерс, основательница хосписов современного типа, считает, что идея законного права терминального больного на быструю смерть, или эвтаназию, – социально опасна [19]. Философия и этика современной паллиативной медицины отвергает эвтаназию; правда, смысл этого понятия трактуется таким образом, что имеется в виду «активная» и «прямая» эвтаназия. Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) в Декларации об эвтаназии (1987) заявила: «Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, неэтична. Это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной стадии болезни» [16]. Как видим, составители данного документа (авторитетные представители «врачебного олимпа» ) определяют как неэтичную именно «активную эвтаназию», но считают приемлемой добровольную «пассивную эвтаназию». Точнее говоря, согласно этому международному документу медицинской этики, тактика ведения больного, обозначаемая словами «дать спокойно умереть», вообще не считается эвтаназией.
Комитет экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке в своем официальном докладе (1989) «придерживается следующей позиции: с развитием современных методов паллиативного лечения легализация добровольной эвтаназии не обязательна. Сейчас, когда существует приемлемая альтернатива смерти, сопровождающейся болями, следует концентрировать усилия на реализации программы паллиативного лечения, а не увлекаться борьбой за легализацию эвтаназии» [12, с. 55-56]. По сути дела, аналогичного подхода придерживаются и авторы британского руководства по современной паллиативной медицине: «Философия паллиативного ухода состоит в том, что намеренное прерывание жизни пациента никогда не является необходимым, если симптомы пациента контролируются» [14, с. 11].
В биоэтической литературе проблема эвтаназии рассматривается как этическая дилемма, т.е. вновь и вновь приводятся, с одной стороны, моральные аргументы «против эвтаназии», а с другой – аргументы «за эвтаназию». Излагая далее эти аргументы, мы ограничимся исключительно анализом проблемы добровольной активной эвтаназии.
Основные аргументы против эвтаназии. 1. Древнейшие в медицине этические принципы безусловного уважения к человеческой жизни и непричинения вреда (содержащиеся в Клятве Гиппократа) налагают непреодолимый запрет на «милосердное убийство» какого бы то ни было пациента. Профессиональный долг всех медиков никогда не должен трактоваться как право (и тем более обязанность) причинять смерть. Да, философия современной паллиативной медицины исходит из понятия «право пациента на достойную смерть», но при этом настаивает, что право пациента умереть не должно расширяться до права быть убитым. 2. Моральный аргумент, обозначаемый как «скользкий склон»: стремление сторонников эвтаназии строго ограничить клинические случаи, допускающие эвтаназию, неизбежно чревато опасностью расширения данной клинической группы (например, по причине диагностических врачебных ошибок). 3. Нельзя забывать о возможности злоупотреблений. 4. Эвтаназия – это «медицинская капитуляция», поэтому легализация такой практики ослабит стремление общества к развитию паллиативной помощи умирающим. 5. Хотя современные сторонники эвтаназии главный упор делают на том, что речь идет именно о добровольной ее форме, легализация такой медицинской практики стала бы, с одной стороны, реализацией автономии (свободы выбора) одних терминальных больных, но, с другой стороны, превратилась бы в завуалированное (а то и явное) давление на других пациентов, которые будут выбирать эвтаназию, чтобы перестать быть обузой для окружающих. 6. Введение эвтаназии может породить новый вид ятрогении – страх тяжелых больных перед медиками, т.е. приведет к деформации самих основ морально-психологических взаимоотношений врачей и медсестер с их пациентами.
Основные аргументы сторонников эвтаназии. 1. Право на эвтаназию – одно из прав пациента. Клиническая практика свидетельствует, что бывают случаи, когда паллиативная помощь (контролирование симптомов, сопровождающих умирание) оказывается недостаточно эффективной. К просьбе таких больных о прекращении их жизни необходимо применить критерии «информированного согласия», после чего в силу уважения их автономии, человеческого достоинства им должна быть обеспечена гуманная смерть. 2. Когда медики отказывают в эвтаназии таким больным, подчас испытывающим невыносимые страдания, это немилосердно, негуманно, это бессмысленная жестокость. 3. Аргументы противников эвтаназии, согласно которым легализация такой медицинской практики будет нарушением Клятвы Гиппократа, станет причиной ятрогений (психогений) среди других пациентов, вообще подорвет моральные основы взаимоотношений медиков с их пациентами – сами эти аргументы в определенном смысле безнравственны. Ведь они оправдывают ситуацию, когда конкретный умирающий пациент становится как бы заложником этической целостности медицинской профессии, заботы о здоровом моральном климате в клинической медицине в целом. 4. Упорно отвергая «активную эвтаназию», ортодоксы медицинской этики оправдывают «пассивную эвтаназию», что в некоторых случаях даже с позиций здравого смысла должно квалифицироваться как нечто крайне негуманное (садистски-жестокое).
Казус 37. Родители не дают согласия на оперативное вмешательство у новорожденного с сочетанной патологией – болезнью Дауна и атрезией (врожденной непроходимостью) тонкого кишечника, а медики сознательно не обеспечивают ему искусственное питание, в результате чего ребенок погибает от голода. В одном из медицинских журналов так описывается эта проблемная ситуация: «Если решают не делать операцию, врач должен попытаться освободить ребенка от страдания, которое тот испытывает, умирая естественным путем. Если же хирург, чьим профессиональным долгом является использовать скальпель, чтобы побороть смерть, стоит рядом и смотрит, как ребенок, которого можно спасти, умирает, то это самый мучительный в эмоциональном смысле эксперимент. На конференции, в теоретической дискуссии легко решать, что детям с такой болезнью надо дать умереть. Совершенно другое дело стоять рядом в детской и смотреть, как обезвоживание и инфекция высушивает крошечное существо, которое можно спасти, и оно умирает много часов и дней. Это гораздо более тяжелое испытание для больничного персонала, чем для родителей, которые никогда не входят в детское отделение» (пример сторонника активной эвтаназии, американского профессора Дж. Рейчелса).
Казус 38. В 2005 г. в США был случай пассивной эвтаназии, который обсуждался в средствах массовой информации всего мира. Пациентка по имени Тереза Шиаво находилась в вегетативном состоянии (у таких больных погибает кора головного мозга, а подкорковые структуры еще жизнеспособны) в течение 15 (!) лет. Жизнеподдерживающее лечение можно было бы продолжать и дольше, но оно было прекращено по решению суда. Инициатива прекращения жизнеподдерживающего лечения у пациентки исходила от ее бывшего мужа, который свидетельствовал, что она в свое время говорила о своем нежелании продолжать жизнь в подобном состоянии. Ситуацию осложняло то, что родители пациентки настаивали на продолжении лечения. И все-таки пассивная эвтаназия (прекращение искусственного питания пациентки) была осуществлена – Терезе Шиаво «дали умереть».
В упоминавшемся уже выше британском Руководстве по паллиативной медицине (А.Салмон с соавторами) есть раздел «Факторы, вызывающие просьбы об эвтаназии»,в котором приводятся результаты изучения этой проблемы в Голландии и США. Как свидетельствуют ответы голландских врачей, осуществляющих эвтаназию, причины просьб пациентов о прекращении их жизни были следующими: невыносимая ситуация – 70 %; страх перед страданиями – 50 %; потеря достоинства – 57 %; зависимость от других – 33 %; усталость от жизни – 33 %. Очень непростой проблемой здесь является исключение преходящей депрессии у таких больных, некоторые авторы утверждают, что «усталость от жизни» может указывать на такую депрессию. Боль наряду с другими причинами указали 46% пациентов, но как единственную причину – только 3%. Авторы руководства резонно замечают, что в Голландии вполне логично предполагать высокий уровень обеспечения современной паллиативной медицинской помощью всех нуждающихся терминальных больных.
Однако насколько «желание умереть» даже в положении терминального больного может быть преходящим, показало одно из исследований в США. Две трети пациентов с фатальным прогнозом исхода заболевания, без признаков депрессии, выражавших «желание умереть», спустя три недели такого желания не высказывали. И все-таки «существует группа пациентов, которые настаивают на эвтаназии, несмотря на адекватный контроль симптомов и внешнюю психологическую стабильность» [14, с. 14].
Насколько проблема эвтаназии является социально напряженной и открытой проблемой, свидетельствуют события в Голландии в самое последнее время, уже после принятия здесь соответствующего закона. Этот закон применяется при следующих жестких условиях – если речь идет о неизлечимых болезнях, когда пациент испытывает невыносимые страдания и если это совершеннолетние пациенты (в отношении детей 16-18 лет необходимо как добровольное согласие родителей, так и самого несовершеннолетнего, а в отношении пациентов 14-16 лет юридическую силу имеет добровольное согласие родителей, но желание самого ребенка тоже должно приниматься во внимание). В 2006 г. голландское общество бурно обсуждало вопрос допустимости активной эвтаназии к некоторым клиническим группам новорожденных с абсолютно безнадежным прогнозом исхода врожденной патологии, а в начале 2007 г. еще более горячая дискуссия разгорелась в отношении старых людей, не страдающих неизлечимым заболеванием и не испытывающих невыносимых физических страданий, но утративших смысл жизни, просто «уставших жить».
В России среди проблем терминальных больных (в особенности в онкологии) пока на первом месте в основном остается проблема лечения хронической боли. Ее успешное решение предполагает: во-первых, осознание приоритетного значения паллиативной медицинской помощи в структуре онкологической помощи населению в целом; во-вторых, включение в учебные программы подготовки (в том числе постдипломной) врачей и медсестер современных научных достижений лечения хронической боли; в-третьих, совершенствование юридического регулирования применения в здравоохранении анальгетиков, в особенности опиатов; в-четвертых, решение проблемы доступности современных эффективных анальгетиков для всех нуждающихся в них пациентов с синдромом хронической боли.
Зарубежный опыт применения методов современной паллиативной медицины показывает, что в условиях эффективного лечения синдрома хронической боли на первое место в мироощущении, в отношении к своему отчаянному положению у терминальных больных выходят моральные страдания, «духовная боль». Даже при высоком качестве ухода потеря независимости, ощущение своей абсолютной беспомощности подчас превращаются в основное страдание у таких больных и могут стать причиной просьб об эвтаназии.
Философия и этика хосписного движения, современной паллиативной медицины с самого начала исключала идею эвтаназии (активной), о чем, в частности, свидетельствует приведенное выше отношение к ней С.Сондерс (1982) и группы экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке (1989). Такая мировоззренческая, моральная позиция сильна своей бескомпромиссностью, этической последовательностью. В то же время сама практика оказания паллиативной помощи терминальным больным делает не совсем определенной, даже размытой границу между этически допустимой медицинской помощью умирающим, с одной стороны, и эвтаназией – с другой. Речь идет прежде всего об этически оправдываемой тактике отказа от экстраординарных методов лечения у умирающих (например, о прекращении искусственного питания у пациентов в стойком вегетативном состоянии) или тактике лечения хронической боли, когда применяемые дозы опиатов несколько сокращают остающуюся продолжительность жизни терминального больного.
Исходя из этого, можно утверждать, что актуальность темы эвтаназии в будущем будут возрастать, причем обсуждение этой темы на уровне этических принципов, «взвешивания» моральных аргументов «за» и «против» все больше будет дополняться ее анализом в клинической плоскости. Однако проецирование проблемы эвтаназии в клиническую плоскость одновременно означает перенос этой проблемы из области философии в область права, юридического регулирования клинической практики. Ст. 45 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан запрещает эвтаназию, не только «активную», но и некоторые формы «пассивной»: «Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии – удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни». Осуществление активной эвтаназии в Российской Федерации юридически должно квалифицироваться как «убийство, то есть умышленное причинение смерти другому человеку» (ст. 105 УК РФ).
Медицинская общественность с напряженным вниманием следит за «голландским экспериментом». На протяжении более 30 лет в Голландии открыто применяется не только «пассивная», но и «активная» эвтаназия. Сначала у этой практики не было никакого юридического основания, но была поддержка общественного мнения. В 1984 г. Верховный суд разработал, а в 1992 г. усовершенствовал соответствующие юридические процедуры и, наконец, в 2000-2001 гг. двухпалатный парламент этого государства принял закон о допустимости эвтаназии. В среднем из всех ежегодно регистрируемых в стране смертей 1,8 % приходится на активную эвтаназию, 0,3 % – на «поддерживаемое врачом самоубийство» (разумеется, это относится исключительно к терминальным больным) и 17,5 % – на пассивную эвтаназию. Конечно, цифры медицинской статистики всегда требуют уточнений: насколько эта статистика полная, какова динамика статистических данных во времени и т.д. На одной из международных конференций по биоэтике (Москва, декабрь 2005 г.) были озвучены данные о применении активной эвтаназии в абсолютных числах: в 2003 г. таких случаев было 3000, а в 2004 г. – 1800.
В 2002 г. эвтаназию узаконил парламент Бельгии: 80 голосов – «за», 51 – «против», 10 – «воздержались». Парламентские дебаты продолжались два дня, сторонники эвтаназии настаивали, что речь идет о помощи человеку, а противники утверждали, что убийство – это всегда убийство.
Интересно сравнить отношение к эвтаназии в Голландии и, например, в США (где активная эвтаназия строго запрещена). Сразу же бросается в глаза как сходство, так и различие систем здравоохранения в этих странах. Конечно, обе они относятся к одной и той же культуре, характеризующейся многолетней традицией утверждения демократических форм общественной жизни и соответственно – последовательного уважения автономии личности пациента в деятельности служб здравоохранения. В то же время в Голландии принцип уважения автономии, личного выбора человека уравновешивается принципом солидарности, укорененным в менталитете ее населения, определяемом географическим положением страны, особенностями ее истории. Последнее обстоятельство следует считать решающим: у граждан Голландии есть уверенность, что эвтаназия применяется только тогда, когда все альтернативные подходы помощи умирающему больному уже исчерпаны. А вот в США, где примерно 40 млн граждан не имеют полноценной страховки, у терминальных пациентов такой уверенности быть не может, и потому сегодня здесь даже некоторые сторонники активной эвтаназии «в принципе» считают нежелательной ее легализацию на практике.
Тем более такой вывод можно отнести к современной России, где ресурсы паллиативной медицинской помощи пока недостаточно развиты, а углубляющееся социальное расслоение в обществе заведомо делает распределение этих ограниченных ресурсов несправедливым. Отсюда следует, что терминальные больные из социально незащищенных слоев общества нередко будут подвергаться эвтаназии вместо оказания им паллиативной медицинской помощи. И конечно, следует иметь в виду еще одно серьезное обстоятельство: умирающие больные в нашей стране, как правило, не информированы о фатальном прогнозе своего заболевания, что просто-напросто делает бессмысленным обсуждение в практической плоскости проблемы активной или даже пассивной эвтаназии как «добровольной».
Обсуждение же проблемы эвтаназии в теоретическом плане несомненно полезно и в нашей стране. Характерно, что в отечественной литературе по биоэтике именно проблеме эвтаназии посвящены наиболее солидные исследования. Здесь прежде всего следует назвать труд клинициста-реаниматолога, профессора А.П. Зильбера (Трактат об эйтаназии. Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского университета, 1998. – 410 с.), а также монографию юриста О.С. Капинус (Эвтаназия как социально-правовое явление. М.: Издательский дом «Буквоед», 2006. – 399 с.).
2.4. Поддерживаемое медицинским работником самоубийство
В Клятве Гиппократа говорится: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла». Однако в современной медицине есть сторонники позиции, согласно которой было бы гуманным, чтобы медицинские работники способствовали самоубийству умирающего больного, принявшего осознанное добровольное решение уйти из жизни (например, предоставляя медикаменты, информацию о смертельной дозировке и т.д.). При этом они считают, что такой путь реализации права человека на смерть этически предпочтительнее, чем эвтаназия [17, с. 52].
Главным пропагандистом практики медицинского пособничества при самоубийстве безнадежно больного является американский врач (в прошлом патологоанатом) Дж. Кеворкян, прозванный в газетах «доктор-смерть». Он создал «Отель «Танатос» – микроавтобус, внутри которого находится «аппарат для самоубийства». Это две капельницы (одна с лекарством, а другая со смертельным средством) и переключатель. Оставшись один на один с этим аппаратом, больной может сам произвести себе «смертельную инъекцию». С июня 1990 г. Дж. Кеворкян содействовал наступлению смерти около 130 неизлечимых больных. Несколько раз он привлекался к судебной ответственности и всякий раз был оправдан, его спасала юридическая тонкость: больного он не убивал, а только предоставлял свой аппарат (так ведь ножи и веревки тоже продаются свободно). В 1995 г. в одном из штатов Австралии (Северные Территории) был принят «закон об эвтаназии». По сути дела, это тоже медицинское содействие самоубийству неизлечимого больного. Здесь доктором Филиппом Нейцше был разработан более сложный прибор: больной, окончательно решивший уйти из жизни, нажимает кнопку «Enter», и через 30 секунд компьютеризированная машина вводит сначала обезболивающее средство, а затем быстродействующий яд.
В 1994 г. в США в штате Орегон было узаконено самоубийство смертельно больных пациентов при содействии врачей. Как предписывает Закон о достойной смерти в штате Орегон, его действие распространяется на больных, смерть которых неизбежно должна наступить в течение ближайших шести месяцев. Просьба больного выписать «рецепт на смерть» должна быть составлена письменно и удостоверена двумя свидетелями. По прошествии 15 дней пациент должен подтвердить устно свою просьбу, однако рецепт может быть выписан спустя 48 часов, причем допустимо выписывать лишь фармакологические средства, применяемые per os. Врач обязан предоставить таким больным следующую информацию: о диагнозе, прогнозе и возможных лечебных альтернативах; о существовании хосписов; о современных методах лечения боли. Пациент должен быть осмотрен другим врачом, который обязан подтвердить выполнение всех требований закона, в том числе того, что больному не требуется психиатр [4, с. 286-287].
В Заявлении о самоубийстве с помощью врача ВМА (1992) сначала обращается внимание на важный клинический аспект обсуждаемой проблемы: для состояния пациентов, намеревающихся принять решение о самоубийстве, нередко характерна депрессия (что следует учитывать, рассматривая вопрос о добровольности принятия ими такого решения). В конечном же счете позиция ВМА такова: «Самоубийство с помощью врача, подобно эвтаназии, является неэтичным и должно быть осуждено медиками» [16, с. 62].
Тестовые вопросы
1. Какова этимология слова «аутопсия»?
2. С какими морально-этическими и правовыми проблемами сопряжены патологоанатомические вскрытия?
3. Каково отношение к проблеме патологоанатомических вскрытий
в свете религиозной морали?
4. Как соотносятся понятия биологической смерти, клинической смерти, стойкого вегетативного состояния и смерти мозга?
5. Каково содержание проблемы смерти мозга как дилеммы биоэтики?
6. Каковы исторические этапы признания новой концепции смерти (на основании диагноза смерти мозга) за рубежом и в нашей стране?
7. Какова этимология слова «эвтаназия»?
8. Каковы исторические этапы эволюции проблемы эвтаназии, начиная с Гиппократа и до наших дней?
9. Каково отношение к проблеме эвтаназии в свете религиозной морали?
10. Каково содержание классификации видов эвтаназии: активная и пассивная, добровольная и недобровольная (в том числе, принудительная), прямая и косвенная?
11. Какова эволюция идеи помощи умирающим в истории общества?
12. Каков вклад в становление хосписов современного типа Сесилии Сондерс?
13. Каково содержание философии хосписного дела?
14. Какова роль профессии медицинской сестры в хосписах современного типа?
15. Какова этимология слова «паллиативный»?
16. Каково содержание этических проблем в паллиативной медицине?
17. Какие нормы «Этического кодекса медицинской сестры России» призваны регулировать сестринскую помощь умирающим?
Глава 3. Трансплантация органов и тканей:
Дата добавления: 2015-12-17; просмотров: 44; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!