В репродукцию человека

⇐ ПредыдущаяСтр 12 из 23Следующая ⇒

Больше всего споров в современной биомедицинской этике связано с рождением и умиранием человека. Медицинские вмешательства, направленные, с одной стороны, на лечение бесплодия, а с другой – на предупреждение зачатия и прерывание беременности, сопряжены со многими философскими, религиозными, морально-этическими, правовыми и т.д. проблемами, большая часть из которых не имеет однозначного решения.

1.1. Новые репродуктивные технологии

Современная медицина применяет такиеметоды искусственного оплодотворения: 1) искусственную инсеминацию; 2) экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона (ЭКО и ПЭ), т.е. «оплодотворение в пробирке». Искусственная инсеминация (введение с помощью катетера спермы в матку) известна уже более 200 лет. В современной модификации эта репродуктивная технология используется в массовой медицинской практике с 1960-х гг, а в нашей стране – с 1981 г. Метод ЭКО и ПЭ создан эмбриологом Р. Эдвардсом и акушером-гинекологом П. Стептоу в Англии, где в 1978 г. родился первый «ребенок из пробирки». В России он успешно применяется с 1986 г.

Благодаря использованию спермы донора искусственная инсеминация получила широкое распространение в случаях мужского бесплодия. Гораздо реже применяется искусственная инсеминация спермой мужа (например, в случаях «отсроченного родительства» – после того, как сам он подвергся лечению, косвенным следствием которого является стерильность).

Этические проблемы, прежде всего, связаны с практикой применения донорской спермы. Авторитеты христианской религии видят здесь аналог прелюбодеяния [13, с. 79][22], светские же критики метода обвиняют доноров спермы в моральной распущенности и т.д. В противоположность такой позиции Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) в своем «Заявлении об искусственном оплодотворении» (Мадрид, 1987) считает такую медицинскую помощь, оказываемую при бесплодии, оправданной как с научной, так и с этической точки зрения [16, с.32]. Однако такой подход предполагает умение видеть и оптимально разрешать следующие этические трудности. Этический принцип непричинения вреда (здоровью будущего ребенка, благополучию семьи) требует особой строгости при обследовании состояния здоровья доноров. Признанная во всех странах тайна донорства, во-первых, требует надежной защиты информации о донорах от третьих лиц, а во-вторых, вступает в противоречие с правом родившихся таким образом детей по достижении совершеннолетия знать о своих биологических родителях. Не исключено также, что тайна донорства чревата опасностью инцеста (кровосмешения) в будущем между братом и сестрой (по отцу). Такая возможность становится более вероятной в связи с принятым в нашей стране понятием «активные доноры». Согласно первым Инструкциям МЗ СССР (1987) и МЗ РФ (1993), регулировавшим применение метода искусственной инсеминации, «активные доноры» – это здоровые лица от 25 до 40 лет, сдающие сперму не чаще пяти раз в месяц и не дольше чем в течение пяти лет.

Этический аспект есть у оплаты донорства спермы (как и яйцеклеток). Так как в нашей стране оплата (пусть и сравнительно небольшая) осуществляется только за качественный (по данным спермограммы) донорский материал, можно говорить о купле-продаже при донорстве, что, безусловно, неэтично. В Рекомендациях, принятых в 1996 г. Международной федерацией гинекологии и акушерства (МФГА), в частности, говорится, что донорство генетического материала должно быть альтруистическим и свободным от коммерческой эксплуатации. Недопустимо превращение частей человеческого тела в товар, это грубое нарушение принципа уважения человеческого достоинства. Но при этом считается приемлемой разумная компенсация за обоснованные затраты.

Еще больше этических проблем связано с применением метода ЭКО и ПЭ. Религиозные авторы отвергают этот метод как «опасный шаг к дегуманизации человеческой жизни у самых ее истоков» [13, с. 80]. ВМА же считает метод допустимым: 1) как оставшуюся единственную возможность при лечении некоторых форм бесплодия; 2) как способ профилактики генетических аномалий; 3) как важное научное направление исследования репродукции и контрацепции. Однако здесь же ВМА подчеркивает исключительную важность соблюдения норм медицинской этики [16, с.32].

По сути дела, все фазы осуществления ЭКО и ПЭ сопряжены с трудными этическими проблемами. Само начало применения метода, а именно гиперстимуляция яичников (чтобы в одном цикле получить несколько, иногда до 20, зрелых яйцеклеток), нередко сопровождается серьезными осложнениями. Возникают вопросы: насколько адекватно информирована об этом женщина, удовлетворительна ли юридическая форма получения «информированного согласия». Процедуре оплодотворения (на самом деле – в «чашке Петри», а не в «пробирке») подвергаются все полученные зрелые яйцеклетки (чтобы повысить вероятность успеха), но спустя примерно трое суток в матку должны переноситься не более трех ранних эмбрионов (как правило, состоящих из 4-6-8 клеток). При этом возрастает риск многоплодной беременности: по некоторым данным, он в 20 раз выше, чем при естественном зачатии. В последние годы в некоторых странах законодательство требует переноса в матку одного эмбриона (тем более что технология, созданная Р. Эдвардсом и П. Стептоу, за прошедшие 30 лет значительно усовершенствовалась).

Допустим, после первого переноса эмбрионов наступает долгожданная беременность. Что теперь делать с оставшимися «лишними» эмбрионами (они живые и сохраняются в замороженном состоянии при температуре минус 196^оС)? Противники абортов заявляют, что просто разморозить их –значит «сделать аборт». Трансплантировать их другой женщине или использовать их как объекты биомедицинских исследований – это новые этические и юридические проблемы.

Состояние здоровья детей, родившихся с помощью ЭКО и ПЭ, к сожалению, еще недостаточно исследовано. Имеющиеся же данные свидетельствуют о том, что в практике применения новых репродуктивных технологий у детей подчас встречается серьезная патология. Необходимо, однако, учитывать при этом возраст их матерей, общее состояние здоровья и особенно репродуктивного здоровья.

Моральные проблемы применения новых репродуктивных технологий рассматриваются в русле биоэтики с учетом действующего в каждой стране законодательства, решений международных медицинских и не только медицинских организаций (ВМА, ВОЗ, Совет Европы и др.).

Согласно Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 35), правом на применение методов искусственного оплодотворения обладает каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста. Искусственное оплодотворение осуществляется в медицинских учреждениях, получивших соответствующую лицензию, при наличии письменного согласия супругов (одинокой женщины). Следует отметить, что во многих других странах применение вспомогательных репродуктивных технологий регламентируется отдельными законодательными актами, в которых прописаны, например, такие «детали», как количество переносимых в матку эмбрионов, допустимость или недопустимость «суррогатного материнства» и т.д. В РФ такие «детали», к сожалению, отражены всего лишь в подзаконных актах – нормативных документах Минздрава.

При моральной оценке вспомогательных репродуктивных технологий очень важным является конфессиональный аспект. В Основах социальной концепции Русской Православной Церкви (2000) говорится: «Если муж или жена неспособны к зачатию ребенка, а терапевтические и хирургические методы лечения бесплодия не помогают супругам, им следует со смирением принять свое бесчадие как особое жизненное призвание. Пастырские рекомендации в подобных случаях должны учитывать возможность усыновления ребенка по обоюдному согласию супругов. К допустимым средствам медицинской помощи может быть отнесено искусственное оплодотворение половыми клетками мужа, поскольку оно не нарушает целостности брачного союза, не отличается принципиальным образом от естественного зачатия и происходит в контексте супружеских отношений». Конечно, осуждается применение методов искусственного оплодотворения у женщины, не состоящей в браке, и гомосексуальными, так называемыми брачными парами [25, с. 94-95].

Наиболее спорным считается применение метода ЭКО и ПЭ в модификации «суррогатного материнства», когда эмбрион имплантируется в матку матери-носительницы. При этом могут быть разные ситуации – если генетическими родителями являются: а) супруги-заказчики; б) женщина из супружеской пары-заказчиков и анонимный донор спермы; в) женщина-заказчица, не состоящая в браке, и анонимный донор спермы; г) мужчина из супружеской пары-заказчиков (или одинокий мужчина) и женщина – донор яйцеклетки. Как с морально-этической, так и с юридическо-правовой точки зрения здесь возникает много вопросов: допустима ли вообще такая медицинская практика и если она допустима, то при каких условиях и т.д.

В нашей стране суррогатное материнство можно считать разрешенным с введением в 1996 г. в действие Семейного кодекса РФ. Правда, в этом законодательном акте нашли отражение только вопросы определения материнства и отцовства в отношении таких детей. Супруги-заказчики записываются родителями ребенка с разрешения суррогатной матери (т.е. Закон предоставляет ей право оставить ребенка у себя). Если супруги-заказчики (или суррогатная мать) уже были записаны в качестве родителей ребенка, они не вправе оспаривать свое родительство в суде, ссылаясь на то, что ребенок был рожден с помощью суррогатного материнства. Имеет ли право прибегнуть к суррогатному материнству незамужняя женщина, должна ли применяться эта репродуктивная технология только по медицинским показаниям – эти и другие вопросы остаются пока в нашей стране открытыми. А между тем, если судить по публикациям в прессе, на 1996 г. в нашей стране уже имели место сотни случаев рождения детей суррогатными матерями. В одном из таких случаев женщина-бизнесмен прибегла к услугам суррогатной матери, чтобы не обременять себя беременностью и родами. Напомним, что ВМА допускает практику суррогатного материнства только в отношении женщины, не имеющей матки, осуждая и безусловно отвергая при этом любой коммерческий подход [16, с. 33].

С позиций религиозной морали суррогатное материнство допускается только исламом: «Женщиной-донором разрешается быть только другой жене мужа, что возможно в мусульманских странах, где не запрещена полигамия» [8, с. 78].

1.2. Искусственный аборт

В Клятве Гиппократа аборт запрещен. Ныне искусственное прерывание беременности распространено чаще, чем когда-либо в предшествующей истории. В настоящее время примерно 10% зачатий заканчивается искусственным абортом, а общее число абортов в мире за год – 36-53 млн. Около 1/3 от этого количества составляют криминальные аборты [18]. В нашей стране в течение длительного времени был самый высокий показатель абортов – до 180 на 1000 женщин детородного возраста (согласно официальной статистике в середине 1980-х гг., этот показатель был порядка 120). В настоящее время он составляет несколько менее 40 промилле, если учитывать только официально зарегистрированные аборты. Специалисты считают показатель распространенности абортов очень низким, если он менее 10, низким – от 10 до 20, высоким – более 20 промилле (например, показатель в Нидерландах – 4-5).

Искусственный аборт является одной из самых напряженных этических проблем современной медицины. Позиции сторонников и противников абортов во многом непримиримы, а их спор иногда выливается в социальные эксцессы – например, преследования со стороны противников абортов как женщин, так и врачей-гинекологов, делающих аборты, о чем периодически сообщают зарубежные СМИ.

Первым государством, легализовавшим «аборт по просьбе», была Советская Россия. Как отмечал заместитель наркома здравоохранения З.П. Соловьев, Постановление Наркомздрава и Наркомюста от 18 ноября 1920 г., которое разрешило легальные аборты, не связанные с медицинскими показаниями, является «историческим документом». Учитывая большую распространенность нелегальных абортов, при которых смертность достигала 4%, и неэффективность борьбы с этим злом путем наказаний, Постановление разрешало по желанию женщины бесплатное прерывание беременности при сроке до 12 недель, но только в больничных условиях и только врачом. Аналогичное нерепрессивное законодательство было принято в Японии в 1949 г., Китае в 1953 г., Англии и Аргентине в 1967 г., Индии в 1971 г., Замбии в 1972 г., США и Ливане в 1973 г., Сингапуре в 1974 г., Италии, Франции, Швеции и Норвегии в 1975 г., Новой Зеландии в 1977 г., Перу в 1981 г., Кувейте в 1984 г. и т.д.

В моральном плане проблема аборта является типичной биоэтической дилеммой, т.е. столкновением моральных, этических, социальных, научных, а также философских, нередко религиозно-канонических, теологических аргументов «pro» и «contra».

Изложим сначала позицию «за аборт». Наиболее полно аргументация, обосновывающая право женщины на аборт, представлена в документах, публикациях Международной федерации планирования семьи (МФПС), образованной в 1952 г. и имеющей консультативный статус при ООН (в 1991 г. создана Российская ассоциация «Планирование семьи»). Вопрос об аборте – это часть вопроса о репродуктивном здоровье и репродуктивных правах человека. Репродуктивное здоровье отражает очень важный аспект здоровья вообще (как полноты физического, психического и социального благополучия) и предполагает: а) способность воспроизводить потомство; б) свободное принятие решений в этой сфере; в) доставляющую удовлетворение и безопасную половую жизнь. Репродуктивные права призваны создать социальные предпосылки для обеспечения репродуктивного здоровья. Репродуктивные права нашли отражение во многих международных документах по правам человека и национальных законодательствах [18, с. 25]. Важнейшее из этих прав – право человека на свободное, ответственное решение относительно количества своих детей и времени их рождения. Это право становится реальным лишь при доступности женщинам и мужчинам всей совокупности современных средств планирования семьи, одним из которых в определенном смысле может считаться и искусственный аборт.

Женщина рожает то количество детей, которое соответствует условиям и ситуации, в которой она находится. К сожалению, то или другое количество абортов неизбежно в современном обществе. Если учитывать социальные реалии, то следует признать, что борьба против абортов как таковых, по меньшей мере, утопична. Подлинным социальным адом являются небезопасные аборты. Ежегодно в мире от них гибнет 70 тысяч женщин [18, с. 16]. Если в странах Северной Европы и Северной Америки таких абортов производится менее 2 на 1000 женщин детородного возраста, то в Восточной и Западной Африке, Латинской Америке, странах Карибского бассейна – 30. По данным ВОЗ (2004), такой же показатель (30!) небезопасных абортов был в середине 1990-х гг. и в России [18, с. 16].

Борьба с абортами в условиях нашей страны предполагает две четко обозначенные цели: 1) всемерное снижение доли небезопасных абортов; 2) совершенствование служб планирования семьи, компетентное применение альтернативных аборту методов контроля за рождаемостью, что приведет к общему снижению числа абортов. По расчетам специалистов МФПС, общее число абортов в Европе, включая всю территорию бывшего СССР, равное в начале 90-х гг. 13,5 млн, может быть уменьшено до 1,6 млн [18, с. 4].

Таким образом, нужна «двойная стратегия». В современном обществе женщина должна иметь доступ к сексуальному просвещению, у нее должен быть выбор средств регулирования фертильности. Но и при наличии этих возможностей при случайной беременности ей должен быть доступен адекватный, гуманный, легальный и безопасный аборт. Вопрос об аборте – это не только вопрос об его опасности или безопасности, но и вопрос права женщины.

Теперь осветим позицию «против аборта». Противники абортов не без основания делают главный акцент на том, что это всегда произвольное лишение человеческого существа жизни и, как они считают, есть убийство, а потому вообще нельзя говорить о «праве на убийство». Наиболее последовательно такой подход проводится религиозными авторами. В своей Энциклике (Окружном послании) «HUMANAE VITAE» (1968) глава римско-католической церкви папа Павел VI подтвердил традиционный запрет христианских авторов на искусственный аборт «пусть даже по здравоохранительным мотивам». Согласно католической Хартии работников здравоохранения, допустим лишь косвенный искусственный аборт, например, при беременности, наступившей у женщины на фоне рака матки, по поводу которого показана ее экстирпация [24, с. 145].

В принципе такой же бескомпромиссной позиции придерживается и большинство православных авторов. В некотором смысле шаг к хоть сколько-нибудь терпимому отношению Русской Православной Церкви к аборту по медицинским показаниям, когда такому клиническому решению нет альтернативы, сделан на юбилейном Архиерейском Соборе в 2000 г.: «В случаях, когда существует прямая угроза жизни матери при продолжении беременности, особенно при наличии у нее других детей, в пастырской практике рекомендуется проявлять снисхождение. Женщина, прервавшая беременность в таких обстоятельствах, не отлучается от евхаристического общения с Церковью, но это общение обусловливается исполнением ею личного покаянного молитвенного правила, которое определяется священником, принимающим исповедь» [25].

Философская проблема начала человеческой жизни, возникновения, формирования человеческой личности у христианских авторов предполагается окончательно решенной: начало совпадает с зачатием, с образованием зиготы. Большой эмоциональной силой обладают аргументы противников абортов, основывающиеся на следующих научных данных. Сердцебиение возникает у плода на 18-й день после зачатия, на 21-й день у него имеется замкнутая система кровообращения, на 40-й день можно обнаружить электрические импульсы мозга, на 6-7-й неделе плод начинает самостоятельно двигаться, в 8 недель он начинает сосать палец, в 11-12 недель активно дышит в околоплодных водах и т.д. Следует подчеркнуть особую значимость трех из вышеназванных фактов: начала сердцебиения и самостоятельного дыхания (в медицине всегда считалось, что с утратой именно этих функций человек умирает) и появления электрической активности мозга (согласно действующему российскому законодательству, смерть человека наступает со смертью его мозга).

Обобщением приведенных фактов является утверждение противников абортов, что эмбрион и плод имеет такое же право на жизнь, как и любой человек. И тогда, как ранние (до 12 нед.), так и поздние (после 20 нед.) аборты следует квалифицировать как дискриминацию человека по возрасту и месту жительства.

Особая тема (которая должна столько же волновать и сторонников абортов, хотя поднимают ее, в основном, их противники) – чувствует ли плод боль. В научном плане это чрезвычайно сложный вопрос, потому что боль есть психофизиологический феномен. Дж. Уилки и Б. Уилки, авторы весьма информативной книги об аборте, приводят мнения ученых, согласно которым эмбрион чувствует боль в 7 или 11 недель [23], другие же авторы утверждают, что способность чувствовать боль формируется гораздо позднее. Бесспорным можно считать следующее: чем позднее производится аборт, тем актуальнее этот вопрос.

В нашей стране пока мало известно о фактах выживания детей после неудачно произведенного аборта. Тяжелая ятрогенная патология у таких детей – реальное свидетельство не просто противоречивости проблемы аборта, но и всегда содержащейся в ней глубокой человеческой трагедии.

Каково же решение проблемы аборта с позиций современной медицинской этики? ВМА приняла Декларацию Осло о медицинский абортах в 1970 г. и дополнила ее в 1983 г. Здесь вначале провозглашается основополагающий моральный принцип медицины – уважение к человеческой жизни с момента зачатия, но далее признается неизбежность обстоятельств, противопоставляющих интересы матери и ее неродившегося ребенка, что ставит врача перед выбором – сохранять или преднамеренно прервать беременность. Если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать аборт или произвести его, он должен перепоручить пациентку другому специалисту [16].

Нельзя не сказать, что к такому компромиссу близки позиции в отношении аборта протестантских церквей, а также некоторых авторитетов ислама. В предварительном «Заявлении-Консенсусе» по аборту церкви Адвентистов седьмого дня отмечается, что «человеческая жизнь на предродовой стадии – это величайший дар Божий», однако «решения, касающиеся жизни, должны приниматься в контексте павшего мира». Бывают серьезные обстоятельства, которые могут заставить христианина примириться с абортом, например, в случае реальной угрозы жизни беременной женщины или когда беременность наступает в результате изнасилования.

Когда зародыш человека становится личностью, если искать ответ на этот вопрос в источниках закона ислама? Как считает Факхер Бен Хамида, это происходит на 1-й неделе 4-го месяца беременности [8, с. 50]. Такое мнение является предпосылкой более-менее терпимого отношения к аборту в первом триместре беременности. Необходимо, однако, подчеркнуть, что если в рамках мусульманской теологии имеются мнения, свидетельствующие о некоторой терпимости к ранним абортам, то в социальной реальности население, исповедующее ислам, относится к абортам с гораздо большим неприятием, чем население (если брать его в целом), исповедующее католицизм и православие. Как говорится в Исламском кодексе медицинской этики (Кувейт, 1981): «Современные тенденции разрешения аборта исламом не признаются».

Итак, каков же природный и моральный статус эмбриона? Нет никакого сомнения, что началом жизни человеческого индивида является зачатие – возникновение зиготы, в ядре которой – уникальный геном. И в то же время зигота – это всего лишь особая клетка. Это самая ранняя форма бытия человеческого существа. Это бытие человека в потенциальном смысле. Когда мы подчеркиваем факты возникновения сердцебиения у плода или появления биоэлектрических потенциалов его мозга, то лишь констатируем у него наличие отдельных качеств человека. Никакой из объективных фактов, отражающих непрерывный процесс эмбриогенеза (например, появление сердцебиения у плода), нельзя считать свидетельством появления «человека как такового», ведь, философски говоря, часть не равна целому.

Как потенциальный человек эмбрион обладает особым природным статусом. Его природа – преимущественно биологическая. Его природа – это становление биологической уникальности, предпосылок уникального характера будущего человека.

Особый природный статус эмбриона определяет и его особый моральный статус. На любой стадии своего развития человеческий эмбрион является носителем человеческого достоинства. Эмбрион еще не является нравственным субъектом (субъектом нравственного сознания и воли), но все наши действия по отношению к нему подлежат моральным оценкам.

С точки зрения морали всякий искусственный аборт есть в конечном счете зло. Решение об аборте – это всегда трудный и мучительный моральный выбор. Женщина (супружеская пара), делающая такой выбор, стремится избежать «большего зла». Однако зло (даже во имя избежания «большего зла») всегда остается злом и обязательно причиняет боль человеческой душе. Эта боль (чувство вины, иногда чувство раскаяния) – свидетельство нравственного здоровья людей. А сама проблема искусственного аборта всегда будет оставаться открытой моральной проблемой.

С давних времен вопрос об аборте – это также и юридический вопрос. В литературе выделяются четыре типа законов об аборте. 1) Самое либеральное законодательство разрешает «аборт по просьбе» – в Европе это большая группа стран (всего около 25 – от Австрии до Швеции). 2) Довольно свободные законы разрешают аборт по многочисленным медицинским и социальным показаниям в шести странах (Финляндия, Англия, Венгрия и др.). 3) Довольно строгие законы разрешают аборт лишь при некоторых обстоятельствах (угроза физическому или психическому здоровью женщины, инкурабельные дефекты плода, инцест и изнасилование) в Польше, Португалии, Испании, Швейцарии. 4) Очень строгие законы, которые или вообще запрещают аборты, или разрешают их в исключительных случаях, когда беременность представляет непосредственную опасность для жизни женщины, – в Северной Ирландии, Республике Ирландии, Мальте [5, с. 3].

Если же говорить о мире в целом, то в 98% стран аборт разрешен в целях спасения жизни женщины, в 62% – в целях сохранения ее физического или психического здоровья, в 42% – в случаях беременности после изнасилования или инцеста, в 40% – по причине дефектности плода, в 29% – по экономическим и социальным причинам и только в 21% – по просьбе [18, с. 17].

В России одно из самых либеральных законодательств об аборте. Ст. 36 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан разрешает «аборт по просьбе» до 12 недель беременности; по социальным показаниям (беременность в результате изнасилования; пребывание женщины в местах лишения свободы; наличие тяжелой инвалидности у мужа или смерть мужа во время беременности) – до 22 недель; по медицинским показаниям – независимо от срока беременности.

К сожалению, морально-этические проблемы аборта стали обсуждаться в нашей стране лишь в самое последнее время (если не иметь в виду дореволюционный период ее истории). Подходы, имеющиеся в биомедицинской этике, создают предпосылки для диалога между сторонниками и противниками абортов. Такой диалог очень нужен, потому что в нашей стране ждут разрешения следующие вопросы.

Оправданно ли с моральных позиций (с учетом культурных традиций, современных социальных реалий и т.д.) действующее российское законодательство, допускающее самостоятельное решение об аборте несовершеннолетней беременной начиная с 15-летнего возраста? Какими будут принципиальные оценки с позиций общественной морали и медицинской этики современные тенденции интенсивной коммерциализации этого вида медицинской практики, в особенности – широкая реклама абортов в современном российском обществе? Каким должно быть участие мужчины в принятии решения об аборте? Наконец, нет ли смысла ввести в России «период вынужденного ожидания» – например, в Бельгии само прерывание беременности производится через пять дней, а во Франции и Италии через семь дней после первичного обращения беременной женщины в медицинское учреждение, и т.д.?

1.3. Контрацепция

Контрацепция – это профилактика нежелательной беременности. Контрацептивы – средства контролирования рождаемости, важнейший элемент современной системы планирования семьи. Планирование семьи является одним из важнейших элементов охраны здоровья женщин и детей. Служба планирования семьи позволяет сохранять здоровье подростков, осуществлять профилактику нежелательной беременности, бесплодия, заболеваний, передаваемых половым путем (в том числе ВИЧ-инфекции), обеспечивать оптимальные интервалы между родами с учетом возраста женщины, числа детей в семье, предупреждать слишком ранние, поздние и частые роды.

Различают традиционные (ритмический, прерванный половой акт и др.) и современные (стерилизация, оральные контрацептивы – ОК, внутриматочные средства – ВМС и др.) методы контрацепции. В начале 1990-х гг. показатель применения контрацепции (процент супружеских пар, в которых женщина находится в репродуктивном возрасте) в мире в целом в среднем составлял 57% (все методы) и 49% (современные методы), в развитых странах – соответственно 71% и 51%, в Восточной Азии (без Японии) – 79% и 79%, в Латинской Америке – 59% и 49%, в Африке – 19% и 15% [18, с. 11].

В России более 50% женщин используют традиционные методы контрацепции (отечественные авторы включают сюда и пользование презервативами) и только около 28% – современные методы (ВМС – 18% и OK – 10%). Согласно научным рекомендациям, показатель использования в стране современных методов контрацепции должен равняться 70-75 %. Низкая культура контрацепции в России не только характеризует культуру населения, но также свидетельствует о недостаточной подготовке медицинских работников в этой области. Главное негативное следствие низкой контрацептивной культуры населения современной России – «вклад» небезопасных абортов в показатель материнской смертности, который составляет более 10%.

Мировоззренческие споры вокруг контрацепции, может быть, менее напряженны, чем вокруг абортов, но в своих крайних выражениях они тоже являются столкновением религиозного и светского подходов. Уже упоминавшаяся выше Энциклика папы римского Павла VI «Humanae vitae» (1968) запрещает использование всех видов контрацепции, кроме некоторых традиционных – ритмического и временного воздержания. В Энциклике папы Иоанна-Павла II «Veritatis splendor» («Благородство истины»), опубликованной в 1993 г., современная контрацепция была охарактеризована как примеры действий, «присущих злу».

Позиция юбилейного Архиерейского Собора Русской Православной Церкви в этом вопросе такова: осуждению подлежат как греховные все современные методы контрацепции, однако такие медицинские методы, как внутриматочные средства (ВМС), осуждаются особенно сурово, так как являются не противозачаточными, а абортивными средствами (что, по сути дела, верно): «Некоторые из противозачаточных средств фактически обладают абортивным действием, искусственно прерывая на самых ранних стадиях жизнь эмбриона, а посему к их употреблению применимы суждения, относящиеся к аборту. Другие же средства, которые не связаны с пресечением уже начавшейся жизни, к аборту ни в какой степени приравнивать нельзя. Определяя отношение к неабортивным средствам контрацепции, христианским супругам следует помнить, что продолжение человеческого рода является одной из основных целей богоустановленного брачного союза... Намеренный отказ от рождения из эгоистических побуждений обесценивает брак и является несомненным грехом» [25].

В контексте философии репродуктивного и сексуального здоровья право женщины на доступ к средствам современной контрацепции является ее приоритетным правом. Прежде всего, право женщины на контрацепцию коррелирует с ее правом на жизнь. В связи с беременностью в России ежегодно погибает около 2000 женщин, и половину этих смертей можно было бы предотвратить с помощью эффективных служб планирования семьи. Особенно следует подчеркнуть значение доступности средств современной контрацепции для женщин «зоны риска» – слишком юных и старше 35 лет. Право женщины на контрацепцию – важнейшая составляющая ее права на охрану здоровья. Наконец, если учесть, что каждая женщина в течение своей жизни в среднем около 20 лет испытывает страх перед нежелательной беременностью, то право на контрацепцию означает для нее освобождение от этого страха.

Каковы же здесь собственно медико-этические вопросы? Средства контрацепции предназначены, как правило, для массового применения здоровыми людьми. С точки зрения этического принципа непричинения вреда, все возникающие при этом осложнения должны оцениваться несколько иначе, чем в терапевтической ситуации. Далее, стопроцентно эффективного средства контрацепции пока нет, и бывают случаи, когда женщина, будучи уже беременной и не зная об этом, принимает гормональные контрацептивы. Если возможности произвести аборт нет, то возникает вопрос, не нанесен ли уже серьезный вред здоровью ребенка? То есть, приходится признать некоторый резон в критике современных методов контрацепции (как «противоестественных») со стороны религиозных авторов.

В свое время во многих европейских странах шли бурные дискуссии, связанные с сенсационным выступлением в 1984 г. известного феминиста Ж. Гриера о преимуществах прерванного полового акта (традиционного контрацептивного метода) перед всеми другими средствами контрацепции. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что этот метод в 30% случаях неэффективен, однако для медицинских работников, всегда решающих проблему индивидуального подхода к пациенту, точка зрения Ж. Гриера должна, во всяком случае, приниматься во внимание. Уместно напомнить, что в противоположность христианским авторам представители ислама весьма терпимо относятся к данному методу (носящему у них название «изолирование»), когда он применяется с согласия обоих супругов.

Современные системы планирования семьи предполагают эффективные программы полового воспитания, а в некоторых странах и распространение (иногда бесплатное) оральных контрацептивов, презервативов среди такой «группы риска», как подростки. Очевидно, что самый низкий показатель абортов (5 промилле и даже ниже на 1000 женщин фертильного возраста) в Голландии и Швеции определяется несколькими факторами: системой полового воспитания подрастающего поколения; доступностью эффективных контрацептивных средств; высоким уровнем социальной поддержки семьи.

В самое последнее время осуществление аналогичных программ полового воспитания началось и в нашей стране. В связи с этим и специалистам, и общественности необходимо обсудить непростые этические вопросы: должны ли информироваться родители детей и подростков о таких формах педагогической и медицинской деятельности, нужно ли при этом согласие родителей и т.д.

1.4. Стерилизация

Стерилизация занимает особое место среди методов контрацепции. В ХХ в. было несколько периодов повышенного интереса к этому методу. В первой половине ХХ в. в связи с широким распространением идей евгеники во многих странах (США, Швейцария и лр.) применялась недобровольная стерилизация. В Германии после принятия в 1933 г. Закона о наследственности и здоровье более четверти миллиона человек, страдающих шизофренией, наследственным слабоумием, наследственной слепотой, глухотой и т.д., были подвергнуты насильственной стерилизации.

С 50-х гг. ХХ в., когда начали действовать первые национальные программы контроля за рождаемостью (сначала в Индии и Пакистане, несколько позднее в Китае и других странах), стерилизация стала все шире применяться в силу демографических причин. В Индии и Китае она долгое время использовалась на недобровольной основе. Одновременно, по мере развития и распространения современной идеологии планирования семьи, в основе которой лежит категория репродуктивных прав граждан, все шире стала использоваться добровольная стерилизация. Например, в конце 1980-х гг. 30% американских семей, находящихся в детородном возрасте, с целью надежной контрацепция выбирали мужскую или женскую стерилизацию.

В мире в целом стерилизация является самым распространенным методом контрацепции – у 18% женщин и 4% мужчин (из всех супружеских пар, в которых женщины находятся в детородном возрасте). По регионам эти показатели соответственно таковы: в Восточной Азии (без Японии) – 33% и 9%, в Латинской Америке – 21% и 1%, в Африке – 15% и 1%, в развитых странах – 8% и 5% [18, с. 11].

В бывшем СССР добровольная стерилизация была разрешена только в конце 1989 г. приказом Минздрава № 484, допустившим, правда, это медицинское вмешательство с целью контрацепции только для женщин. Принятые в 1993 г. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан уже предоставили такое право всем гражданам, т.е. и мужчинам (cт. 37). Добровольная стерилизация в нашей стране может быть осуществлена при наличии письменного заявления пациента и одного их двух условий – наличия двух детей или возраста старше 35 лет.

Стерилизация с целью контрацепции не есть обычное медицинское вмешательство, что доказывают ее оценки с позиций религиозной морали. Она абсолютно запрещена официальными документами католической церкви. Согласно протестантским авторам, это дело супругов и даже самой женщины (если речь идет о женской стерилизации). Иудейская религиозная мораль допускает только женскую стерилизацию. Ислам допускает стерилизацию по обоюдному согласию супругов и при условии, что такая мера им психологически полезна [8, с. 84]. В Основах социальной концепции Русской Православной Церкви вопрос о стерилизации не затрагивается, однако принципиальная оценка Церковью этого медицинского вмешательства содержится в общей оценке всех современных методов контрацепции: «Намеренный отказ от рождения детей из эгоистических побуждений обесценивает брак и является несомненным грехом» [25].

Наиболее трудный этический вопрос – допустима ли недобровольная стерилизация, например преступника-рецидивиста, совершавшего половые преступления. Согласно сообщениям в СМИ, в последние десятилетия судебные органы различных стран время от времени рассматривают такие дела и в исключительных случаях принимаются положительные вердикты. Современная биомедицинская этика не допускает такого применения медицинских методов: любое медицинское вмешательство в отношении компетентного пациента может быть произведено только с его согласия и только в его интересах.

Однако и осуществление добровольной стерилизации не свободно от морально-этических сомнений, поскольку речь идет о медицинском вмешательстве у здорового человека, причем вмешательстве, как правило, необратимом. Известно немало случаев, когда лицо, подвергнутое стерилизации с целью контрацепции, при изменившихся впоследствии обстоятельствах прибегало к использованию методов искусственного оплодотворения. Этически более приемлемыми являются методики стерилизации, делающие ее обратимой, когда при необходимости можно восстановить фертильность.

1.5. Клонирование и манипуляции со стволовыми клетками

Клонирование – повторение искусственным образом с помощью биомедицинской технологии феномена однояйцовых близнецов. Впервые успешно применил методику клонирования в Институте Рослина в Шотландии Ян Уилмут, и в результате – 25 февраля 1997 г. появилась на свет овца Долли. Была взята клетка кожи вымени одной овцы, из нее извлекли ядро, которое перенесли в цитоплазму ооцита от другой овцы (из этой яйцеклетки предварительно было удалено собственное ядро). После этой манипуляции ооцит с введенным в него ядром с полным набором хромосом стал зиготой, которая вскоре начала делиться, т.е. превратилась в предэмбрион. Далее по методике ЭКО и ПЭ предэмбрион был помещен в матку тертьей овцы. Важно отметить, что в опытах Я. Уилмута беременность наступила после 300 неудачных попыток. Экспериментальная программа была очень дорогой.

Реакция общественного мнения во всем мире оказалась такой, что ее можно сравнить с тем, что наблюдалось в 1967 г., когда была осуществлена первая в клинической практике пересадка сердца, и в 1978 г., когда родился первый «ребенок из пробирки».

В настоящее время успешно клонировано несколько сотен различных животных. Оценка опыта успешного клонирования млекопитающих в лабораторных условиях имеет несколько аспектов. Во-первых, речь идет еще об одном прорыве биомедицинской науки, породившем новые биоэтические дилеммы. Во-вторых, мегасенсация успешного искусственного клонирования такого высокоорганизованного животного, как овца (а вслед за этим – представителей других биологических видов), стала своеобразным продуктом современных средств массовой информации, современной медиаиндустрии. Научная проблема клонирования обнажила новые черты взаимоотношений науки и общества. Современная наука, заинтересованная в поисках различных источников финансирования, все чаще использует законы и механизмы бизнеса, органической частью которого является реклама. Отражение научной проблемы клонирования в общественном мнении стало во многом продуктом рекламной шумихи. Сказанное не умаляет значения научного открытия Я. Уилмута.

В настоящее время различают репродуктивное и терапевтическое клонирование. Репродуктивное клонирование преследует цель рождения генетической копии существующего или существовавшего человека. Каждая женщина, каждый мужчина с любой непоправимой патологией репродуктивных функций (отсутствие матки, маточных труб, яичников, азооспермия и т.д.) способны стать родителями. Или взять ситуацию, когда в семье погибает единственный ребенок: достаточно клетки (например, его кожи), чтобы воссоздать его копию. Цель терапевтического клонирования – получить генетически идентичные стволовые клетки (подробнее о них – ниже), которые в дальнейшем будут использованы для лечения различных заболеваний (инфаркта миокарда, болезни Альцгеймера и т.д.), для «выращивания» целых органов, которые будут пересажены пациенту методами трансплантации.

Сторонников репродуктивного клонирования не так уж много. Основной аргумент, на основании которого в современном мире почти единодушно отвергается репродуктивное клонирование, заключается в риске серьезных дефектов у детей, появившихся на свет таким образом. Противники репродуктивного клонирования утверждают также, что оно: открывает путь к превращению человека в «изделие»; нарушает фундаментальный биологический механизм, обеспечивающий биологическое разнообразие человеческого вида, что потенциально несет угрозу его вырождения и вымирания; приведет к появления человеческих существ, лишенных биологической уникальности. Ученые отмечают, что физиологический возраст организма, клонированного из соматической клетки взрослого организма, во многом будет соответствовать возрасту родительского организма. Отсюда неизбежны признаки преждевременного старения, что и наблюдалось у овцы Долли.

В Великобритании клонирование человека было официально запрещено в 1990 г. В 1998 г. Совет Европы принял «Дополнительный протокол» к Конвенции о правах человека и биомедицине (ее первоначальное название Конвенция по биоэтике), где вводится запрет на клонирование человека в государствах-членах Совета Европы: «Инструментализация человеческих существ путем намеренного создания генетически идентичных человеческих существ несовместима с достоинством человека и, таким образом, представляет злоупотребление биологией и медициной... Любое вмешательство с целью создания человеческого существа, генетически идентичного другому человеческому существу, живому или мертвому, запрещается» [26, с. 462].

Несколько иной подход к проблеме сразу же наметился в США. Уже в феврале 1997 г. президент США обратился в Национальную консультативную комиссию по биоэтике в связи с появившейся возможностью клонирования человека. В том же 1997 г. Комиссия в своем докладе отмечала: любая попытка клонирования пока преждевременна и морально неприемлема, так как риск для плода недостаточно предсказуем (ссылки на фундаментальное право человека на деторождение — недостаточное основание); сохранить имеющийся мораторий на финансирование из федерального бюджета любых попыток создания детей методом клонирования, призвать «частный сектор» научных исследований присоединиться к этому мораторию; через три-пять лет целесообразно вернуться к этой проблеме – за эти годы общество (академические круги, общественные и религиозные организации) при активном участии средств массовой информации должно глубже осознать, осмыслить такую новую проблемную ситуацию, как перспектива клонирования человека.

Весной 1997 г. Институт социологического анализа провел общероссийский опрос по проблеме клонирования человека, участвовали 1600 респондентов. Ответы распределились так: это недопустимо, потому что каждый человек – Божье творение, – 29%; это недопустимо, потому что может привести к намеренному созданию людей «высшего» и «низшего» сорта – 14%; это недопустимо, потому что может привести в дальнейшем к ослаблению семейных уз и привязанностей, а также к распаду общественных отношений – 5%; это допустимо только для медицинских целей, например в случае бесплодия, – 18%; это допустимо, поскольку появится возможность увеличить количество умственно и физически одаренных людей, – 4%; это допустимо, если у каждого будет возможность иметь свою копию, – 1%; я против, поскольку неуютно знать, что где-то рядом живет твоя «копия», – 3,5%. Таким образом, около 55% респондентов в России считало в 1997 г. клонирование человека недопустимым; в то же время опрос в США показал, что здесь противников клонирования человека 87% [26, с. 463-464].

В 2002 г. в Российской Федерации принят закон «О временном запрете на клонирование человека», ст. 1 которого гласит: «Ввести временный, сроком на пять лет, запрет на клонирование человека. Действие настоящего Федерального закона не распространяется на клонирование иных организмов». 12 февраля 2007 г. Российский комитет по биоэтике (при Комиссии РФ по делам ЮНЕСКО) рекомендовал продление действия этого закона.

Позиция православной церкви здесь такова: «Осуществленное учеными клонирование... животных ставит вопрос о допустимости и возможных последствиях клонирования человека. Реализация этой идеи, встречающей протест со стороны множества людей во всем мире, способна стать разрушительной для общества. Клонирование еще в большей степени, чем иные репродуктивные технологии, открывает возможность манипуляции с генетической составляющей личности и способствует ее дальнейшему обесцениванию. Человек не вправе претендовать на роль творца себе подобных существ или подбирать для них генетические прототипы, определяя их личностные характеристики по своему усмотрению. Замысел клонирования является несомненным вызовом самой природе человека, заложенному в нем образу Божию, неотъемлемой частью которого являются свобода и уникальность личности. «Тиражирование» людей с заданными параметрами может представляться желательным лишь для приверженцев тоталитарных идеологий» [25].

Научное направление исследования стволовых клеток относят к числу трех величайших открытий в биологии ХХ в., наряду с описанием двойной спирали ДНК в 1952 г. и генома человека в конце ХХ – начале XXI вв. Стволовые клетки – это неспециализированные клетки, которые делятся, размножаются, не дифференцируясь. В определенных физиологических условиях они начинают дифференцироваться, превращаясь в клетки различных тканей – мышечной, нервной, печеночной и т.д. Существует два вида стволовых клеток: 1) эмбриональные; 2) клетки зрелого организма. Эмбриональные стволовые клетки – это примерно 30 клеток, представляющих собой внутренний слой бластоцисты, т.е пятидневного эмбриона (когда он имеет вид как бы полого пузырька). Со временем из них будут формироваться ткани и органы растущего эмбриона. Взрослые стволовые клетки в основном находятся в костном мозге, являясь источником кроветворения, гораздо меньше их в других тканях, например в жировой.

Честь открытия стволовых клеток принадлежит русскому ученому-гистологу А. Максимову (1874-1928), который в 1909 г. на заседании Общества гематологов в Берлине описал особый вид клеток крови (лимфоцитов), являющихся источником обновления крови в организме. В конце 60-х годов ХХ в. в клинической медицине началась эра трансплантации костного мозга (прежде всего – при лечении лейкозов). В 1990 г. основоположник этого метода Е.Д. Томас и Дж. Мюррей, осуществивший в 1954 г. первую удачную клиническую трансплантацию почки, получили Нобелевскую премию по медицине. В 1970 г. была первая успешная попытка лечения лейкемии методом трансплантации пуповинной крови. В 1981 г. М. Эванс впервые выделил недифференцированные стволовые клетки из бластоцисты мыши. В 1992 г. Д. Харрис «на всякий случай» заморозил стволовые клетки пуповинной крови своего первенца, а в настоящее время он является Директором крупнейшего в мире банка стволовых клеток пуповинной крови. В 2003 г. опубликовано научное сообщение, согласно которому хранение в течение 15 лет стволовых клеток при температуре жидкого азота (-197 град.) не влияет на их биологические свойства. В настоящее время банки стволовых клеток существуют в десятках стран мира. В 2003 г. в Москве открыт первый в нашей стране банк таких клеток.

Следует отметить, что в последние 10 лет тема стволовых клеток становится такой же гиперсенсацией в обществе, как и тема клонирования. В 1998 г. Д. Томсон и Д. Беккер впервые выделили человеческие эмбриональные стволовые клетки и создали технологию роста линии таких клеток. В 1999 г. они опубликовали результаты своих исследований в одном из самых авторитетных научных изданий – американском журнале «Наука», показав возможность превращения эмбриональных стволовых клеток по крайней мере в 350 различных тканей.

При обсуждении этических аспектов манипуляций со стволовыми клетками центральной проблемой опять является проблема статуса (морального и правового) эмбриона. Ясно, что при извлечении эмбриональных стволовых клеток эмбрион погибает. Это означает, что перед нами та же самая моральная дилемма, что и при оправдании аборта или использовании «лишних» эмбрионов, когда применяется вспомогательная репродуктивная технология ЭКО и ПЭ.

С консервативной точки зрения технологии получения эмбриональных стволовых клеток аморальны. Единственно приемлемым считается получение стволовых клеток из эмбрионов и плодов, погибших в результате естественного аборта. С умеренной точки зрения допустимо получение стволовых клеток из невостребованных «лишних» эмбрионов и абортированных плодов, погибших в результате как естественного, так и искусственного аборта. С либеральной точки зрения для получения эмбриональных стволовых клеток допустимо целенаправленное создание эмбрионов как методом зачатия in vitro, так и путем клонирования эмбриона человека.

Особую тревогу вызывает коммерциализация использования стволовых клеток в клинической медицине, которая толкает некоторых исследователей к «скороспелому» созданию дорогих клеточных препаратов с нарушением общепринятых строгих стандартов научных исследований и соответствующих этических требований. Ясно, что необходимы и особое юридическое регулирование, и общественный контроль данного направления развития науки. В Китае и Сингапуре исследования эмбриональных стволовых клеток имеют щедрое государственное финансирование и бурно развиваются. Ученым Южной Кореи удалось впервые создать методом клонирования эмбрион человека и выделить из него стволовые клетки. А вот в США к началу 2004 г. действовал запрет на государственное финансирование создания новых линий эмбриональных стволовых клеток, однако это научное направление развивают некоторые частные компании. Европейский парламент специальным постановлением разрешил финансирование научных исследований терапевтического использования стволовых клеток. В России пока отсутствует законодательное регулирование работ со стволовыми клетками, но принята Государственная программа исследований в этой области.

Тестовые вопросы

1. Каково содержание моральных дилемм, порожденных применением вспомогательных репродуктивных технологий?

2. Каково отношение к проблеме вспомогательных репродуктивных технологий в свете религиозной морали?

3. С какими философскими, моральными, и правовыми проблемами сопряжен искусственный аборт?

4. Каков моральный и правовой статус эмбриона и плода?

5. Каково отношение к проблеме аборта в свете религиозной морали?

6. Какие проблемы биоэтики ставит открытие биомедицинской наукой стволовых клеток?

7. С какими моральными и религиозными проблемами сопряжено применение контрацепции, включая стерилизацию?

8. Каковы философско-этические аспекты проблемы клонирования человека?

Дата добавления: 2015-12-17; просмотров: 34; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 7 8 9 10 111213 14 15 16 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!