Глава 7. Медицинская тайна 4 страница
В своем труде П. Беннер много внимания уделяет проблеме передачи медсестрам-новичкам уникального сестринского опыта как особого практического знания, которое еще крайне мало осмыслено в качестве научного знания: «Во многих больницах к новичкам прикрепляют наставников... Главное, что нужно уяснить как практикантам, так и наставникам: тех, кто находится на стадии освоения практических навыков (переход с 1-й ступени на 2-ю по классификации сестринского мастерства П. Беннер. – А.И..), нельзя оставлять без поддержки в клинических условиях» [1, с. 25-26].
Рассматривая работу медсестер в условиях неукомплектованности штата и высокой текучести кадров, П. Беннер подчеркивает: «Работа в условиях повышенной нагрузки и большого числа прикрепленных пациентов требует от медсестры умения найти при необходимости поддержку среди других медсестер, даже когда у тех есть свои важные дела» [1, с. 105]. Далее она говорит, что в таких условиях между сестрами проявляется своеобразное «фронтовое братство».
8.7. Медицинские сестры и врачи
В главе «Primum – non nocere! (Прежде всего – не навредить!)» мы уже касались взаимоотношений медсестер и врачей. Продолжим обсуждение этой злободневной темы. В основополагающем этическом документе врачей –Международном кодексе медицинской этики предписывается: «Врач должен уважать права пациентов, коллег, других медицинских работников …». Последние слова этой этической нормы прежде всего относятся к медицинским сестрам.
|
|
|
Во второй части ст. 12 Этического кодекса говорится: «Моральный и профессиональный долг медицинской сестры помогать пациенту выполнять назначенную врачом программу лечения. Медицинская сестра обязана точно и квалифицированно производить назначенные врачом медицинские манипуляции. Высокий профессионализм медицинской сестры – важнейший моральный фактор товарищеских, коллегиальных взаимоотношений медицинской сестры и врача. Фамильярность, неслужебный характер взаимоотношений медицинской сестры и врача при исполнении ими профессиональных обязанностей осуждается медицинской этикой. Если медицинская сестра сомневается в целесообразности лечебных рекомендаций врача, она должна тактично обсудить эту ситуацию сначала с самим врачом, а при сохраняющемся сомнении и после этого – с вышестоящим руководством».
Очевидно, что, по мере обретения сестринской профессией все большей профессиональной независимости и автономии, отношения сестер и врачей должны все больше приобретать характер партнерских отношений. Как показало исследование П. Беннер, в США эти отношения подчас содержат довольно острые противоречия. В предисловии к своей книге она говорит: «Если и есть в моей работе предвзятость, то как раз в обратную сторону: напряженность взаимоотношений «врач – медсестра» сглажена, учитывая, сколько времени в своих рассказах большинство сестер отводят тому, насколько болезненно эти отношения складываются» [1, с. 6].
|
|
|
Мы здесь воспроизведем хотя бы один из них.
Казус 32. В отделение неотложной травматологии поступила женщина с обширной травмой тазобедренной области. Показатели гемодинамики при поступлении удовлетворительные. Больную осмотрели травматолог и ортопед, но никаких указаний по неотложной помощи пациентке не дали, предложение медсестры – поставить вторую капельницу и срочно начать переливание крови – сочли нецелесообразным. Вскоре врачи ушли. Медсестра пыталась прижатием сосудов приостановить кровотечение из открытых ран, показатели гемодинамики резко ухудшались. На сигналы медсестры оба врача реагировали благодушно. Слова ортопеда: «Сейчас больную поместят в палату этажом выше, а через несколько часов ей сделают операцию». Слова медсестры: «Тут я вышла из себя и сказала, чтобы он не смешил людей: пациентка и часа не протянет». Через час больную все-таки прооперировали, на столе была остановка сердца, но его удалось «завести». Потом врачи извинились перед медсестрой [1, с. 77-78].
|
|
|
Приведем аналогичный пример недоразумения, и даже – почти конфликта, во взаимоотношениях с врачом, которым поделилась с нами медсестра Шагунина Е.Б.
Казус 33. Пациентке, 78 лет, с ипохондрическими жалобами на боли в ноге, особенно в тазобедренном суставе при ходьбе, врач прописал мазь с эффектом действия умеренного жжения, покалывания. Вечером она в слезах жалуется дежурной медсестре, что чувствует себя гораздо хуже, а назначенное лечение дало аллергическую реакцию. Медсестра успокоила пациентку, пообещав найти другое лекарство, после чего растерла ее ногу и сустав вазелином. Боль у пациентки прошла, и она спокойно провела ночь. Выписываясь, она просила рецепт «эффективной мази», медсестре пришлось сказать, что такая мазь есть только в их госпитале. Казалось бы, творческий подход медсестры, умело использовавшей в своей работе эффект плацебо, должен был заслужить высокую оценку коллег, однако лечащий врач пациентки выразил крайнее недовольство медсестре, «изменившей назначения больной».
Известный в США врач и популяризатор медицины Л. Томас, побывав в качестве пациента сначала в терапевтическом, а затем в хирургическом отделении, так высказался о проблеме взаимоотношений медсестер и врачей: «И, зная то, что я знаю, я целиком и полностью за медсестер. И пусть они объявляют профессиональную вендетту врачам, пусть требуют больших прав и большей зарплаты, пусть выводят врачей из себя, утверждая, что знают все не хуже их...» [1, с. 92]. Мы целиком согласны с этим эмоциональным заявлением, еще раз подтверждающим, что в сложном деле врачевания и выхаживания больных врач и медсестра должны быть равнозначными партнерами, однако последние слова в заявлении американского пациента-врача несколько бы изменили: «...знают кое-что не хуже, а подчас и лучше их...».
|
|
|
Необходимо подчеркнуть, что требования юридического расширения компетенции медсестер, расширения круга их законных прав – это не просто стремление во что бы то ни стало поднять престиж, социальный статус, зарплату медсестер. Речь идет о реальной роли медсестер при оказании квалифицированной медицинской помощи пациентам. П. Беннер пишет: «Роль среднего медперсонала в условиях стационара выходит далеко за рамки должностных инструкций – в первую очередь благодаря щедрому делегированию им своих обязанностей со стороны врачей, особенно когда речь идет о нестандартных, внеплановых ситуациях» [1, с. 17].
Конечно, отечественные медсестры находятся еще в самом начале пути к независимости, автономии и самодостаточности своей профессии (к равнозначно-партнерским отношениям с врачами). Однако и они сталкиваются с аналогичными проблемами. Например, в перечне должностных обязанностей медсестры, в частности, говорится, что она «оказывает доврачебную медицинскую помощь» [18, с. 43]. А теперь представим ситуацию, когда врача рядом нет, а состояние больного стремительно ухудшается, и профессионально грамотная и опытная медсестра убеждена в крайней необходимости внутривенного введения определенного лекарственного средства. Здесь та же самая дилемма: закон запрещает медсестре применение данной медицинской меры по своему усмотрению, но моральный и профессиональный долг требует этого от нее.
8.8. Медицинская сестра и умирающий больной. Хоспис:
философия и этика паллиативной медицины
Особенно трудные вопросы, в том числе этического характера, возникают перед медперсоналом при оказании помощи умирающим больным. Этический кодекс предписывает: «Медицинская сестра должна с уважением относиться к праву умирающего на гуманное обращение и достойную смерть. Медицинская сестра обязана владеть необходимыми знаниями и умениями в области паллиативной медицинской помощи, дающей умирающему возможность окончить жизнь с максимально достижимым физическим, эмоциональным и духовным комфортом. Первейшие моральные и профессиональные обязанности медицинской сестры: предотвращение и облегчение страданий, как правило, связанных с процессом умирания; оказание умирающему и его семье психологической поддержки» (ст. 9).
Анализируя профессиональные функции медсестры в области оказания помощи и выделяя восемь таких функций (создание атмосферы для выздоровления; присутствие: умение побыть с пациентом и т.д.), П. Беннер на второе место ставит функцию «Уход и личное внимание тяжелым и безнадежным больным». В свой книге она, в частности, воспроизводит следующий рассказ опытной медсестры.
Казус 34. Пациентка, 86 лет, с тяжелой хронической бронхиальной астмой, ее жизнь сохранялась благодаря постоянной поддерживающей терапии. Получив согласие сына, врачи и медсестра решили прекратить жизнеподдерживающее лечение и дать больной спокойно умереть. Слова медсестры: «Это была моя пациентка... Я ее искупала..., переодела в чистый домашний халатик и усадила в постели поудобнее, подоткнула со всех сторон подушками... Когда все кончилось, ее сын рассказал мне, как много это для него значило – видеть, что за его матерью все равно продолжают ухаживать» [1, с. 46].
Заслуга создания первых современных хосписов принадлежит Сесилии Сондерс, вначале социальному работнику, впоследствии ставшей медсестрой, а затем и врачом. Философия хосписного дела стала складываться у нее еще c 1947 г., когда, испытывая затруднения в общении с одним из своих пациентов, Дэвидом Тасмой, страдавшим неизлечимой болезнью, она решилась сказать ему правду. Именно смелая попытка отказаться от вековой медицинской традиции обязательно прибегать к «святой лжи» позволила самой С. Сондерс почувствовать состояние души такого больного. Только так она помогла ему преодолеть одиночество, примириться со своей участью. Д. Тасма завещал на постройку хосписов 500 фунтов стерлингов, положив начало фонду движения за создание современных приютов для умирающих. То был акт искренней благодарности умиравшего человека и последнее свидетельство правильной в данном случае этической тактики. Но одновременно в профессиональном сознании самой С. Сондерс произошел своего рода «коперниковский переворот» – она перестала скрывать за привычкой к «святой лжи» свое профессиональное бессилие, свой собственный страх перед смертью, а вместо этого попыталась найти путь к общению со своим трудным больным.
Что же означает сам этот «переворот»? С нашей точки зрения, следуя за С. Сондерс, каждый врач, каждая медсестра, в особенности все, кто решаются посвятить себя работе в хосписе, обязательно должны обрести некоторый личный опыт философского или религиозного постижения границы между жизнью и смертью.
Понятие «безнадежный больной» имеет в массовом сознании (подчеркнем, что и среди медиков также) двоякий смысл: фатальность прогноза и бессилие медицины. Другими словами, считается, что обреченному больному уже ничем нельзя помочь. После такого диагноза лечащий врач особенно редко и неохотно подходит к больному, медсестра лишь казенно «выполняет назначения» (сама испытывая при этом страх и растерянность), безнадежного больного стремятся выписать домой, чтобы смерть его произошла но возможности вне клиники.
Хосписы – это не просто специализированные больницы для умирающих, они во многом являются отрицанием «просто больницы». Вот почему философская сторона дела является здесь едва ли не более важной, чем медико-техническая. Исходная идея философии хосписов очень проста: умирающий нуждается в особой помощи, ему можно и должно помочь пройти через границу жизни и смерти.
Как же общаться с умирающим? Специалисты хосписного дела подчеркивают, что весь период терминального состояния у их пациентов проходит на фоне мыслей о смерти, и именно это придает особую трагическую окраску тяжелейшим физическим и психическим страданиям умирающих больных. Такова психологическая реальность, с которой имеют дело медики, когда решают дилемму: говорить или не говорить правду. Речь идет именно о дилемме, о выборе, который в каждом конкретном случае предстоит сделать врачу, медсестре. С одной стороны, аргументы в пользу медицинской «святой лжи» вряд ли когда-нибудь утратят свою силу. С другой – врачи, медсестры не имеют права не видеть возможных морально-этических, социальных и психологических издержек, когда они прибегают к тактике «святой лжи».
В хосписах никому не навязывают правду о неизбежности скорой смерти, но в то же время откровенно обсуждают эту тему с теми, кто готов, кто этого хочет. Во всяком случае, таков подход к данной проблеме в замечательной документальной книге Розмэри и Виктора Зорза «История Джейн Зорза» (М., 1990), в которой рассказывается о работе медперсонала в английском хосписе [3]. Согласно философии хосписа, те больные, которые не хотят знать правду, имеют право и возможность не знать ее. Выбор предоставляется больному. Опыт хосписов прежде всего отрицает «святую ложь» как косный обычай, игнорирующий личностный подход.
Английской медсестре-инструктору, которая готовила персонал для работы в первом в нашей стране Лахтинском хосписе (в Санкт-Петербурге) был задан вопрос: какая разница в отношении пациента к боли в Англии и в России? Оказывается, больные в Англии гораздо более нетерпеливы и требовательны. Здесь же они не очень надеются, что им помогут – «русские терпят боль».
Философия хосписов исключает идею активной эвтаназии – «милосердное убийство» безнадежных больных. А, как известно, решающий аргумент сторонников эвтаназии – чрезмерные, невыносимые страдания умирающего, которые медицина не в состоянии облегчить. Хроническая боль изменяет мироощущение, мировосприятие человека, она способна «отравить» отношения больного со всеми окружающими. Не избавившись от боли, человек не может размышлять, вспоминать. Боль способна вытеснить нравственные потребности, нравственную мотивацию поведения. Все это так Но именно опыт хосписов лучше всего показал, что боль, как правило, может быть взята под контроль у самых тяжелых больных.
Становление медико-социальных принципов деятельности хосписов – это, прежде всего, создание методик комплексного подхода к лечению и предупреждению боли, т.е. применение с этой целью кроме различных обезболивающих средств, также психотропных препаратов, химиотерапии, паллиативной лучевой терапии и т.д. Насколько эффективной может быть современная терапия боли, свидетельствует, например, исследование экспертов ВОЗ, проведенное в 1983-1984 гг.: в ходе трехэтапного введения обезболивающих средств 156 онкологическим больным 87% из них были полностью избавлены от боли, 9% – в достаточной степени, 4% – частично [12, с. 111]. Теперь понятно, что отнюдь не бесплодное «прекраснодушие» стоит за словами С. Сондерс, которая считает, что хоспис – это «альтернатива негативному и социально опасному представлению» о гуманности активной эвтаназии [11, с. 16].
Поставить болевой синдром под контроль – первая, но не единственная функция хосписов, в которых врачи и персонал постоянно стремятся учитывать и другие специфические потребности умирающего человека. Умение обеспечить физический комфорт обреченному больному, когда многие его функции страдают от декомпенсации, в первую очередь зависит от профессионализма медсестер и других сотрудников, но также от технической оснащенности хосписов современными функциональными кроватями, противопролежневыми матрасами, ванными, меняющими с помощью системы управления угол наклона, и т.п. Таким образом, благодаря 40-летнему с лишним опыту хосписов мы наконец-то понимаем особые потребности умирающих людей.
Забота о физическом комфорте больного в хосписе органично сочетается с заботой о его психологическом комфорте. Возникает вопрос: можно ли вообще так говорить, если речь идет об умирающем? Врачи английских хосписов специально подчеркивают особую важность первой встречи с больным, как правило, сознающим, что он прибыл в «свое последнее пристанище». С первой встречи больной должен почувствовать, что здесь, в хосписе, он будет в безопасности, что он попал в такое место, где считают своей первейшей обязанностью заботу о нем и его близких. Отличие хосписа от «просто больницы» не только в техническом оснащении, но больше опять-таки в иной философии врачевания, согласно которой пациенту хосписа создают необходимое в его состоянии «жизненное пространство». В больнице превыше всего «больничный порядок» как некое средство к выздоровлению больного, который как личность (с индивидуальными привычками, эмоциональным миром) оказывается на втором плане, в сущности, приносится в жертву достижению некоей общей цели. В хосписе как раз наоборот: личность (желания пациента, его эмоциональные реакции) выдвинута на первый план.
Другое название уже упоминавшейся замечательной книги Розмэри и Виктора Зорза (повествующей о том, как умирала от рака их 25-летняя дочь Джейн, находившаяся последние восемь дней в хосписе) – «Жить до конца». Это второе название, с нашей точки зрения, имеет действительно сокровенный смысл. Наши врачи, медсестры и журналисты, посещавшие образцовые зарубежные хосписы, не только рассказывали об отдельных палатах с телевизором, телефоном, о невероятном выборе блюд и напитков, но обязательно отмечали внешний облик больных. Между прочим, читатель книги о Джейн Зорза непременно обратит внимание на такую деталь: пациентам хосписа при поступлении обязательно рекомендовали иметь при себе зеркальце...
В хосписе совсем иное восприятие времени, чем в «просто больнице», где пациент находится временно, ждет выписки, чтобы вернуться к нормальной жизни (для него более актуально будущее). В хосписе человек гораздо больше ценит настоящее, переживаемые им «здесь» и «теперь» мгновения – минуты, часы, дни. Хоспис – это такие условия жизни пациента, такой его образ жизни, в конечном счете такое качество жизни, когда самодостаточным и актуальным является именно настоящее, а не будущее. В хосписе принято исполнять последнее желание пациента. Слова Джейн Зорза «этот хоспис — лучшее место в мире» представляются нам глубоко символичными. В самом деле, где еще в мире удовлетворение желания человека считается не просто обязанностью медперсонала, но представляет собой поступок, которому нет нравственной альтернативы?! Вот почему работающие в хосписе медсестры и другие специалисты всякий раз подчеркивают, что они рассматривают свою работу как служение.
Опыт хосписов убеждает, что в условиях эффективной паллиативной медицинской помощи (когда боль и другие тягостные симптомы, сопровождающие умирание, могут быть взяты под контроль) заключительный этап жизни человека, сознающего, что он умирает, становится нередко этапом интенсивной духовной работы и потому может быть исполнен для него особенно глубокого смысла. Религиозная, философская ориентация сознания умирающего человека, направленность его мышления является скорее правилом, чем исключением. Поэтому психотерапевтическая функция медперсонала в хосписе исключительно своеобразна.
Тот, кто решился связать свою судьбу с работой в хосписе, должен научиться такому стилю поведения и такту в общении с обреченными больными, когда будут исключены поверхностные, шаблонные суждения, замечания, игнорирующие, принижающие моральный статус умирающего человека. И, конечно, не только врачи или медицинские психологи, но и медсестры, и добровольцы должны быть готовы к религиозным, философским беседам, диалогам со своими больными о справедливости, о смысле жизни, о добре и зле. Вся трудность в такой ситуации заключается в том, что религиозные и философские суждения здесь, в первую очередь, важны не сами по себе, а как средство утешения, примирения обреченного больного со своей судьбой.
При прогнозировании сроков выживаемости своих пациентов медики должны быть максимально сдержанны, не высказываясь по этому поводу, так сказать, всуе – без крайней необходимости. На самом заключении «умирающий больной» должно лежать этическое табу. Вполне достаточна формулировка – «нуждается только в паллиативном лечении». Речь идет о воспитании у каждого медика дисциплины мышления, своеобразного интеллектуального аскетизма при вынесении диагностических суждений, обсуждении вопросов прогноза. Конечно, врачу, медицинской сестре при оказании паллиативной медицинской помощи невозможно совсем уклониться от ответственных диагностических суждений в отношении безнадежных больных, но не следует торопиться брать ответственность на себя. Кстати, из хосписа больной при желании может быть выписан, т.е. само по себе помещение в хоспис не означает окончательного приговора.
Подчеркнем, цель паллиативной помощи – реализация права человека на достойную смерть. Не приемля идею активной эвтаназии, врачи, все медицинские работники, оказывающие паллиативную помощь, исповедуют следующее этическое кредо: если невозможно прервать или даже замедлить развитие болезни, качество жизни больного становится более важным, чем ее продолжительность. Однако, став на этот путь, врач, медсестра обречены столкнуться с дилеммой «двойного эффекта». При оказании помощи терминальным больным применение современных средств обезболивания, купирование других тягостных для них симптомов могут косвенно сократить их жизнь. Если применяемые у таких больных средства соответствуют профессиональным стандартам в медицине, то даже наступление смерти считается этически приемлемым и не квалифицируется как «передозировка лекарств» [6, с. 53].
Что же касается проблемы активной эвтаназии, то позиция, выраженная в Этическом кодексе, такова: «Эвтаназия, то есть преднамеренные действия медицинской сестры с целью прекращения жизни умирающего пациента, даже по его просьбе, неэтична и недопустима».
Литература.
1. Беннер, П. По пути обретения опыта. В чем сила и совершенство медсестры: неофиц. перевод с англ. – Addison–Wesley Publishing Company, Inc., 1984.
2. Гуляев, А.В. Вопросы деонтологии в хирургии // Первая Всесоюзная конференция по проблемам медицинской деонтологии. – М.: Медицина, 1970.
3. Зорза, Р., Зорза. В. Путь к смерти. Жить до конца. История Джейн Зорза. – М.: Прогресс, 1990.
4. Митр. Антоний Сурожский. Жизнь. Болезнь. Смерть. – М.: Зачатьевский монастырь.,1995.
5. Николаев, Н.Д. Сестра или медицинский техник // За кадры медицинского персонала. – 1932. – № 1-2. – С. 40.
6. Обезболивание при раке и паллиативное лечение: доклад комитета экспертов ВОЗ. Серия технических докладов. – ВОЗ. – Женева, 1992. – С. 53.
7. Перфильева, Г.М. Сестринское дело // Мед. Вестник. – 1994. – №4. – С.7.
8. Пирогов Н.И. О Крестовоздвиженской общине // Собр. соч. в 8 т. – М.: Медгиз, 1961. – Т.6. – С.394.
9. Серебренников А.Б. Великая княгиня Елена Павловна и отечественная медицина // Клиническая медицина – 1991. – №10. – С. 116-119.
10. Скит, М. Ф. Найтингейл – проницательная и энергичная женщина // Всемирный форум здравоохранения. – 1989. – Т.9. – №2. – С.30-32.
11. Сондерс, С. Помощь умирающим // Здоровье мира. – 1982. – №11. – С. 16-18.
12. Стъернфорд, Я., Озорио, П. Облегчить страдания больных раком // Здоровье мира. – 1982. – № 1. – С. 16-23.
13. Теоретические основы сестринского дела: сборник материалов 1-й Всероссийской научно-практической конференции по теории сестринского дела. Голицыно, 26 июля – 13 августа 1993 г. – М., 1993.
14. Тищенко, П.Д. Этические правила взаимоотношений медицинских работников и пациентов // Биоэтика: принципы, правила, проблемы / Ред. Б.Г. Юдин. – М.: Эдиториал УРСС, 1998. – С. 35-38.
15. Фаулер, М.Д.М. Духовность и сестринская практика. Выступление на 2-й Российско-Американской конференции по реформе сестринского дела. Голицыно, 24 июля – 5 августа 1994 г.
16. Яровинский, М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика (биоэтика)». – Вып. 2. – М.: Медицина, 2000.
Тестовые вопросы
1. Что такое философия сестринского дела?
2. Каков исторический вклад в становление сестринской профессии отечественных сестер милосердия?
3. Почему основоположницей сестринской профессии считается Ф. Найтингейл?
4. Каковы причины низкого социального статуса сестринской профессии в нашей стране?
5. Какие вы знаете кодексы профессиональной этики в медицине вообще и в сестринском деле в частности?
6. Как отражены права пациента в «Этическом кодексе медицинской сестры России»?
7. Как преломляется этический принцип справедливости в профессиональной деятельности медсестры?
8. Какова специфика этического принципа «не навреди!» в сестринском деле?
9. Как Вы оцениваете актуальность проблемы ятрогений в практике современной отечественной медсестры?
10. Как Вы оцениваете актуальность проблемы сестринских ошибок в практике современной отечественной медсестры?
11. Как Вы считаете, насколько часто нарушается этическое правило конфиденциальности в практике современных отечественных медсестер?
12. Каковы этические аспекты взаимоотношений медицинских сестер и врачей?
13. Какие этические проблемы порождает коммерциализация здравоохранения в современной России?
14. Каков этический аспект отношения медицинской сестры к своему здоровью?
15. Каковы этические аспекты проявлений благодарности (подарков) пациентов?
16. Какова роль биомедицинской этики в решении проблемы повышения социального статуса сестринской профессии в нашей стране?
Дата добавления: 2015-12-17; просмотров: 28; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!