Показания к неотложному коронарному шунтированию больных острым инфарктом миокарда (АСС/АНА)
· стеноз левого главного ствола более 50% при ОИМ в результате окклюзии левой нисходящей или огибающей венечных артерий;
· стеноз левого главного ствола более 75% при ОИМ вследствие острой окклюзии правой венечной артерии;
· множественный атеросклеротический стеноз венечных артерий проксимальнее окклюзии венечной артерии, вызывающей ОИМ;
· ОИМ, осложнившийся кардиогенным шоком;
· состояние после неэффективных тромболизиса или хирургической реваскуляризации венечной артерии через 6 часов после возникновения ОИМ при прогрессирующей стенокардии.
Продолжительность стационарного лечения – 17-21 день с последующим реабилитационным лечением в специализированных больницах или санаториях кардиологического профиля.
Требование к результатам лечения: купирование болевого синдрома, профилактика осложнений ИМ.
Лицам, перенесшим инфаркт миокарда, показано комплексное лечение, направленное на вторичную профилактику кардиоваскулярных осложнений.
Рекомендации экспертов Европейского общества кардиологов по ведению пациентов, перенесших инфаркт миокарда (2009)
| Группы препаратов | Класс показаний | Уровень доказанности |
| 1 | 2 | 3 | ||
| Антиагреганты/антикоагулянты | ||||
| Аспирин 75-100 мг всем больным | I | A | ||
| Клопидогрель 75 мг в течение 12 месяцев всем больным | IIa | C | ||
| Клопидогрель 75 мг всем больным, кому аспирин противопоказан | I | B | ||
| Варфарин (МНО 2-3) у больных с непереносимостью аспирина или клопидогреля | IIa | В | ||
| Варфарин (МНО 2-3) у больных с мерцанием предсердий, тромбом в ЛЖ, механическим клапанным протезом | I | A | ||
| Варфарин (МНО 2-3) в сочетании с аспирином (75-100 мг) у больных с высоким риском тромбоэмболических осложнений | IIa | В | ||
| в-блокаторы
| ||||
| Всем больным, у кого нет противопоказаний | I | A | ||
| Ингибиторы АПФ или блокаторы АТ1-рецепторов | ||||
| Ингибиторы АПФ всем больным, у кого нет противопоказаний | IIa | A | ||
| Блокаторы АТ1-рецепторов больным, кто не переносит ингибиторы АПФ | IIa | С | ||
| Статины | ||||
| Статины всем больным независимо от уровня холестерина с достижением целевого уровня ХС ЛПНП менее 2,5 ммоль/л | I | A | ||
| Вакцинопрофилактика гриппа | ||||
| Всем больным | I | В | ||
НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА:
МИОКАРДИТЫ, ДИСТРОФИИ МИОКАРДА, КАРДИОМИОПАТИИ
Некоронарогенные заболевания сердца – группа различных по этиологии и патогенезу преимущественно диффузных болезней сердечной мышцы воспалительного (миокардиты), дистрофического (миокардиодистрофии) или дегенеративного (кардиомиопатии) характера, проявляющиеся нарушением ее сократимости, возбудимости и проводимости, в тяжелых случаях протекающих с кардиомегалией, недостаточностью кровообращения, аритмиями.
|
|
|
МИОКАРДИТ
По МКБ Х: I 40 – острый миокардит
Классификации миокардитов
Для клинической практики наиболее приемлема классификация миокардитов, предложенная Н.Р. Палеевым и соавт. (2002), учитывающая этиопатогенетические особенности воспалительных поражений сердца.
Классификация миокардитов
(Палеев Н. Р., Гуревич М. А., Палеев Ф. Н., 2002)
| Этиологическая характеристика | Патогенетические варианты |
| Инфекционно-иммунные: - вирусные (вирусы Коксаки, грипп, ECHO, ВИЧ и др.) - инфекционные (дифтерия, скарлатина, туберкулез и др.) - при инфекционном эндокардите спирохетозные (сифилис, лептоспироз, возвратный тиф) - риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Ку) - паразитарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса, трихинеллез) - грибковые (актиномикоз, кандидоз, аспергиллез и др.) | Инфекционно-иммунный и инфекционный
Аутоиммунный
Токсико-иммунный |
| Лекарственные Сывороточные Нутритивные При системных заболеваниях соединительной ткани При бронхиальной астме При синдроме Лайелла При синдроме Гудпасчера Ожоговые Трансплантационные | |
| Тиреотоксические Уремические Алкогольные | |
| Патогенетическая фаза: - инфекционно-токсическая - аутоиммунная - дистрофическая - миокардиосклеротическая | |
| Распространенность: - очаговые - диффузные | |
| Клинические варианты: - псевдокоронарный - декомпенсационный - псевдоклапанный - аритмический - тромбоэмболический - смешанный - малосимптомный | |
| Варианты течения миокардита: - острый миокардит легкого течения - острый миокардит тяжелого течения - миокардит рецидивирующий - хронический миокардит |
|
|
|
Одной из наиболее удачных классификаций неревматических миокардитов, отвечающих современным требованиям, является классификация В.А. Максимова (1979). Данная классификация в расширенном виде предполагает следующие принципы разделения миокардитов.
I. По этиологическому признаку:
вирусные (Коксаки А и В, ECHO, гриппа, полиомиелита, гепатита, кори, герпеса, ВИЧ и др.);
бактериальные (стрептококки, стафилококки, пневмококки, возбудители дифтерии, туберкулёза, брюшного тифа, и др.);
риккетсиозные (возбудители сыпного тифа, лихорадки-Ку и др.);
спирохетозные (возбудители сифилиса, лептоспироза, возвратного тифа и др.);
грибковые (возбудители актиномикоза, кандидамикоза, аспергиллёза и др.);
|
|
|
паразитарные (возбудители токсоплазмоза; трихинеллёза; эхинококкоза, болезни Чагаса и др.);
токсические и аллергические (в том числе неустановленного генеза).
II. По патогенетическому признаку:
первично-инфекционные (инфекционно-токсические; инфекционно-септические);
инфекционно-аллергические;
токсико-аллергические.
III. По морфологическим признакам:
- в зависимости от поражения преимущественно паренхимы или межуточной ткани (паренхиматозный, интерстициальный);
в зависимости от распространённости воспалительного процесса (диффузный, очаговый);
в зависимости от преимущественного характера воспалительного процесса (альтеративный, экссудативный, продуктивный, смешанный);
в зависимости от специфичности морфологической картины (специфический, неспецифический);
в зависимости от распространения воспалительных изменений на прилегающие к миокарду ткани (изолированный, сочетающийся с эндо- и/или перикардитом).
IV. По клиническим признакам и течению:
по ведущему синдрому (с болевым синдромом, нарушением ритма и проводимости, сердечной недостаточностью, смешанный, бессимптомный);
по течению (острый, подострый, хронический рецидивирующий, хронический прогрессирующий);
в зависимости от направленности процесса (прогрессирующий, стабильный, регрессирующий).
Сводные диагностические критерии инфекционного миокардита
(Нью-Йоркская ассоциация сердца, 1973; Максимов В.А., 1979; Новиков Ю.И., 1983; Fowler N.O., 1991; Desmond R., 1996)
| Предшествующая инфекция, доказанная клиническими и лабораторными данными (включая выделение возбудителя, результаты реакции нейтрализации, РСК, РНГА, увеличение СОЭ, появление СРБ), или другое основное заболевание (лекарственная аллергия и др.) |
| Признаки поражения миокарда |
| “Большие” |
| · Патологические изменения ЭКГ (нарушения ритма и проводимости, нарушения процесса реполяризации, псевдоинфарктные изменения) · Синдром Морганьи-Эдемса-Стокса · Повышение активности кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови (АСТ, ЛДГ, КФК, КФК-МВ, тропонин Т и I) · Кардиомегалия по данным физикального, рентгеновского и УЗ-исследований · Застойная сердечная недостаточность или кардиогенный шок · Положительные результаты эндомиокардиальной биопсии · Внезапная смерть |
| “Малые” |
| · Тахикардия · Ослабление I тона и появление систолического шума над верхушкой сердца · Ритм галопа · Системные и лёгочные тромбоэмболии · Лабораторные подтверждения перенесённого инфекционного заболевания при вирусологических, серологических и иммунологических исследованиях · Диспротеинемия, увеличение уровня сиаловых кислот, появление СРБ, повышение СОЭ, лейкоцитоз · Снижение сократительной способности миокарда |
| Для диагноза миокардита достаточно сочетания предшествующей инфекции или другого заболевания, согласно этиологии с любыми двумя «большими» или одним «большим» в сочетании с любыми двумя «малыми» признаками. |
Комментарий
Миокардит – полиэтиологическое преимущественно воспалительное заболевание миокарда, характеризующееся вовлечением в патологический процесс кардиомиоцитов, интерстиция, микроциркуляторного русла сердца, нередко перикарда (миоперикардит), с развитием воспалительной инфильтрации миокарда и нарушением его функции (сократимости, возбудимости и проводимости).
Наряду с термином «миокардит» употребляются термины «воспалительная кардиомиопатия», «неревматический миокардит». По-видимому, их выделение имеет целью подчеркнуть особенности изменения миокарда при кардиомиопатиях и ревматизме, которые влияют на принципы терапии.
В классификациях М.И. Теодори (1956, 1972), А.А. Кедрова (1963), В.А. Максимова (1966) выделяется миокардит Абрамова-Фидлера как крайне тяжелый вариант миокардитов, имеющих различную этиологию и протекающих по всем патогенетическим вариантам. Современные методы исследования выявляли как признаки воспалительных изменений сердечной мышцы, так и первично множественные очаги повреждения кардиомиоцитов без выраженных проявлений воспаления. Опубликованное С.С. Абрамовым в 1897 г. описание изолированного заболевания сердца у ранее здорового 28-летнего мужчины, закончившееся спустя 4 месяца смертью больного от застойной недостаточности кровообращения, по современным представлениям, соответствует дилатационной кардиомиопатии. А. Фидлером же в 1899 г. был описан истинный миокардит со свойственными ему интерфибриллярными круглоклеточными инфильтратами. Все это вместе взятое и позволило поставить под сомнение нозологическую самостоятельность миокардита Абрамова-Фидлера.
В зависимости от особенностей клинических проявлений выделяют следующие пять вариантов.
1. С нарушением кровообращения: а) преимущественно по кардиальному: б) преимущественно по сосудистому типу. Это наиболее тяжелые по течению и прогнозу случаи.
2. С нарушением ритма и проводимости. Эти формы миокардитов менее тяжелы по течению, прогноз их определяется характером нарушения ритма (проводимости).
3. С болевым синдромом. Этот вариант заболевания протекает чаще легко, не сопровождается расстройством кровообращения и заканчивается в большинстве случаев благоприятно. Требует дифференциальной диагностики с ИБС.
4. Смешанный вариант (могут быть комбинации из трех указанных выше вариантов).
5. Бессимптомный (или малосимптомный) вариант. Характеризуется бедностью клинических проявлений. Диагноз ставится обычно на основании ЭКГ данных.
Оценка степени тяжести миокардита имеет важное значение в прогностическом плане.
Легкая форма миокардита проявляется субъективными ощущениями со стороны сердца. Его размеры и функция не изменяются. Эта форма миокардита может протекать субклинически. Нормализация ЭКГ и других проявлений болезни происходит в период от нескольких недель.
При среднетяжелой форме увеличиваются размеры сердца, но без признаков застойной сердечной недостаточности в состоянии покоя. Имеют место субъективные и объективные проявления миокардита. Продолжительность заболевания до 2 месяцев и более, возможны рецидивы. В итоге могут оставаться явления миокардитического кардиосклероза.
Тяжелая форма миокардитов характеризуется наличием признаков застойной сердечной недостаточности. Часто выявляются тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости на фоне кардиомегалии. Эта форма миокардита заканчивается развитием миокардитического кардиосклероза, тяжелой сердечной недостаточности, возможно летального исхода.
Инфекционный миокардит может протекать в острой, подострой и хронической рецидивирующей формах. Длительность течения острого миокардита обычно соответствует временному диапазону от нескольких недель до нескольких (обычно до трех) месяцев. Клинико-лабораторная и морфологическая картина заболевания исчезает у 40-60%, перенесших вирусный острый миокардит. У остальных пациентов заболевание оканчивается летальным исходом (1-7%) или переходит в подострую, а иногда и в хроническую формы (30-40%).
Подострый миокардит (длительность течения от 3 до 6 месяцев) характеризуется стёртостью клинических проявлений, относительно слабой выраженностью лабораторных маркеров воспаления и повреждения миокарда. При подостром миокардите имеется более выраженная тенденция к переходу в хронический, чем у острого инфекционного миокардита.
Хронический (длительность течения заболевания более 6 месяцев) инфекционный миокардит имеет рецидивирующее, в большинстве случаев прогрессирующее течение, следующее закономерностям развития аутоиммунных заболеваний.
Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 178; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!