Диагностика инфаркта миокарда
Диагноз инфаркта миокарда устанавливается на основании клинической картины, изменений ЭКГ и активности ферментов в сыворотке крови. Важное значение в диагностике данного заболевания имеют ультразвуковое и радионуклидное исследование сердца.
Больным инфарктом миокарда или с подозрением на него необходимо проводить клинико-лабораторное обследование и специальные кардиологические исследования с целью как можно раннего начала оказания специализированной кардиологической помощи для улучшения прогноза пациента и профилактики возможных осложнений инфаркта.
Обязательные лабораторные исследования
· Клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов: при поступлении и как минимум на 2-е сутки.
· На фоне лечения гепарином определение уровня гемоглобина, гематокрита и подсчет числа тромбоцитов следует осуществлять ежедневно. При необходимости (изменения в состоянии больного, подозрение на кровотечение, применение блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов и т.п.) клинический анализ крови или отдельные его компоненты контролируются повторно, как правило, в режиме cito!.
· Биохимический анализ крови с определением электролитов (калий, натрий, магний), креатинина, глюкозы, белка. Для оценки риска неблагоприятного исхода и геморрагических осложнений необходимо рассчитать клиренс креатинина или скорость клубочковой фильтрации.
|
|
|
· Биохимические маркеры некроза миокарда исследуются повторно: уровень миоглобина крови и мочи, МВ КФК (предпочтительно масса, а не активность) или общая КФК при поступлении, а затем с интервалом 4-6 ч (в первые сутки); сердечные тропонины (I или T) при поступлении, а если их уровень не повышен – через 10-12 ч после начала приступа. Исследование КФК и сердечного тропонина при ОКС – обязательный элемент диагностики и уточнения прогноза, но при очевидном ИМ с подъёмом сегмента ST исследование тропонинов мало добавляет диагностической информации.
· Общий анализ мочи.
· Исследование кала на скрытую кровь (возможность кровотечения при применении антикоагулянтов или тромболитической терапии (ТЛТ)).
Наиболее существенные гематологические и биохимические изменения при инфаркте миокарда.
| Показатель | Время начала изменений - сохранения повышенных значений |
| Нейтрофильный лейкоцитоз | Первые часы – 7-10 суток |
| СОЭ | 2-3 сутки – 2-3 недели |
| Миоглобин (в крови и моче) | 2 часа – 3-5 дней |
| Тропонин-Т | 3 часа – 3-5 дней |
| Креатинфосфокиназа (МВ фракция) | 6-8 часов – 2-4 дня |
| Аспарагиновая аминотрансфераза | 24 часа – 4-7 дней |
| Лактатдегидрогеназа | 24-48 часов – 7-10 дней |
Необходимо отметить, что гиперферментемии приобретают диагностическое значение только при сопоставлении с клинической картиной заболевания, так как повышение содержания указанных ферментов (КФК, АСТ, ЛДГ) может быть связано и с заболеваниями печени, поджелудочной железы и некоторыми другими болезнями (например, пневмония).
|
|
|
Обязательные инструментальные исследования
· Постоянное непрерывное мониторирование ритма сердца и ЭКГ (в период нахождения пациента в отделении кардиореанимации или блоке интенсивной терапии).
· Стандартная ЭКГ – в 1-е сутки – каждые 6 часов, во 2-е и 3-и – не менее 1 раза в сутки, при любом изменении состояния больного сразу необходима регистрация ЭКГ. При проведении ТЛТ: до её начала, через 90 и 180 минут после начала. При трансмуральном инфаркте миокарда к специфическим изменениям ЭКГ относятся формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца Q или комплекса типа QS, а также имеющие характерную динамику изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющиеся более суток. Наряду с этим наблюдается первоначальное повышение активности ферментов сыворотки крови не менее чем на 50% выше верхней границы нормы с последующим снижением. Диагноз «нетрансмуральный инфаркт миокарда» или “инфаркт миокарда без зубца Q” устанавливают при развивающихся в динамике изменениях сегмента ST или зубца Т без патологических изменений комплекса QRS, но при наличии типичных изменений активности кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови.
|
|
|
· Эхокардиографическое исследование обладает рядом важных преимуществ по сравнению с другими методами: высокой информативностью, относительной простотой, отсутствием дискомфорта для больного, возможностью повторных исследований с любыми интервалами. Метод приобретает особое значение в связи с сегментарным характером изменений сердечной стенки при ишемии и инфаркте миокарда. Определение систолического и диастолического размеров камер сердца, толщины их стенок в систоле и диастоле, особенностей движения различных сегментов миокарда обоих желудочков (гипокинезия, акинезия, дискинезия ишемизированных, некротизированных и рубцово-измененных участков, гиперкинезия “интактного” миокарда), функции клапанного аппарата, выявления кальцификатов и внутрисердечных тромбов делает метод эхокардиографии вторым по значимости после электрокардиографии среди инструментальных методов исследования при инфаркте миокарда.
|
|
|
· Рентгенография органов грудной полости. Рентгенологическое исследование в первые дни инфаркта миокарда проводится, как правило, в положении больного лежа. При рентгеноскопии и рентгенографии в период активизации больного наряду с уточнением этих данных может быть получена детальная информация о камерах сердца, о наличии аневризмы левого желудочка или выпота в полости перикарда (при достаточных их размерах).
· Радионуклидные методы диагностики инфаркта миокарда. Радионуклидная сцинтиграфия сердца проводится с 99m Тс-пирофосфатом (ТПФ), который накапливается в зоне некроза (“горячее пятно”) и 201Tl, поступающим лишь в жизнеспособные отделы миокарда (“холодное пятно”); таким образом определяется зона некроза. Применение ТПФ основано на появлении в погибающих кардиомиоцитах скоплений кальция, с которым вступает в комплекс пирофосфат. Для выявления этим методом острого ИМ необходимо, чтобы масса некротизированной ткани была не менее 3 г. Наибольший захват ТПФ происходит между 24-м и 48-м часом от начала приступа.
Консультации специалистов по показаниям: кардиохирург, невролог, психиатр.
В ходе обследования необходимо исключить: нестабильную стенокардию, кардиалгию некоронарогенного генеза, боли в грудной клетке, вызванные другими заболеваниями (см. раздел «Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия напряжения»).
Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 203; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!