Нитраты в терапии острого коронарного синдрома
Назначение нитратов при ОКС преследует цели снизить пред- и постнагрузку (уменьшить потребность миокарда в кислороде); улучшить коронарный кровоток (в том числе коллатеральный) за счёт прямой вазодилатации; предупредить спазм коронарных артерий; снизить агрегационную способность тромбоцитов.
По мнению экспертов ACC/AHA внутривенное введение нитратов показано при отсутствии гипотензии (САД < 90 мм рт. ст.) и выраженной брадикардии (ЧСС менее 50 ударов в минуту):
· в течение первых 24-48 часов с момента развития ОИМ больным с сердечной недостаточностью с передней локализацией повреждения, с сохраняющейся ишемией миокарда, с повышенным АД.
· спустя первые 48 часов с момента развития ОИМ пациентам с повторными ангинозными приступами и/или сохраняющимся застоем в лёгких.
Дозировки нитратов при лечении ОКС
· Нитроглицерин (перлинганит, нитромак, нитрополь) – в/в капельная инфузия на 0,9% растворе NaCl или поляризующей смеси. Начальная скорость введения 10 мкг/мин, затем каждые 10 минут скорость введения увеличивается на 10 мкг/мин недопуская снижения САД < 90 мм рт. ст. и повышения ЧСС > 100 в 1 минуту. Максимальная скорость введения – 200 мкг/мин.
· Изосорбида динитрат (изокет) в/в капельная инфузия на 0,9% растворе NaCl или поляризующей смеси. Начальная скорость введения 2 мг/ч, максимальная 12 мг/ч.
· Длительность непрерывного внутривенного введения нитратов » 48-72 часа.
|
|
|
· Депо-нитропрепараты назначаются в случае рецидивирующего болевого синдрома, несмотря на проводимую комплексную терапию: изосорбид-динитрат по 10-20 мг 3-4 раза в сутки;и; изосорбид-5-мононитрат по 20-40 мг 2-3 раза в сутки; изосорбид-5-мононитрат ретардная форма по 40-60 мг 1-2 раза в сутки.
Цитопротекция и метаболические препараты в лечении инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии
Глюкозо-инсулин-калиевая (поляризующая) смесь. В последние годы возродился интерес к назначению глюкозо-инсулин-калиевой смеси при инфаркте миокарда. Считается, что этот раствор способствует улучшению метаболизма кардиомиоцитов (особенно ишемизированных, которые вместо жиров используют глюкозу) и предупредить развитие аритмий (за счёт повышения концентрации внутриклеточного калия). Результаты анализа обобщённых данных рандомизированных исследований, выполненных в “дотромболитическую” эру, свидетельствуют в пользу применения глюкозо-инсулин-калиевой смеси при лечении инфаркта миокарда. Теоретически такое лечение может снизить смертность в острый период заболевания среди этого контингента на 28-48% в зависимости от состава и времени назначения поляризующей смеси.
Поляризующую смесь нередко применяют по «расширенной» прописи, добавляя магний: 500 мл 5% раствора глюкозы; 40 мл 4% раствора KCl (1,6 г, т.е. около 20 ммоль хлорида калия); 10 мл 25% раствора (2,5 г) магния сульфата; 6 ЕД инсулина. Напомним также пропись «коктейля» с панангином: панангина 50-80 мл; инсулина 6-8 ЕД; 10% раствора глюкозы 150 мл.
|
|
|
Эксперты АСС/AHA считают целесообразным назначение магния в трёх случаях: с целью коррекции гипомагниемии (особенно у больных, принимавших диуретики); при лечении желудочковой тахикардии типа «пируэт» у больных с удлинённым интервалом Q-T: 1-2 г MgSO4 (4-8 мл 25% раствора) вводят внутривенно в течении 5 мин; больным с высоким риском неблагоприятного течения инфаркта миокарда (например, пожилым людям и/или пациентам, которым не может быть проведен тромболизис либо неотложная ангиопластика). Предпочтительно раннее введение препарата – в течение 6 ч после развития инфаркта миокарда (2 г MgSO4 в течение 5-15 мин, затем 18 г в течении 24 ч).
Применение статинов при остром коронарном синдроме
Данные Шведского регистра, охватившего 19599 пациентов, наблюдаемых в течение одного года после ОКС, показали, что применение статинов с первых часов развития ОКС обеспечивает снижение риска общей смертности на 25%. Интенсивный подход к применению статинов (аторвастатин 80 мг/сут, симвастатин 80 мг/сут, розувастатин 20-40 мг/сут) обеспечивает достоверное улучшение прогноза относительно традиционного применения статинов в дозах, которые в 2-4 раза меньше указанных. Терапия, основанная на применении аторвастатина в дозе 80 мг/сут, по данным исследования PROVE IT–TIMI 22, убедительно продемонстрировала пользу относительно применения правастатина в дозе 40 мг/сут, выражавшуюся в увеличении выживаемости больных с ОКС как в течение первых 30 суток, так и 90 и 180 суток после манифестации ОКС.
|
|
|
Целевые уровни липидов у пациентов с осложнённым течением ИБС (ESC/EASD, 2007; ESC 2008)
| Липидные параметры | ммоль/л |
| Общий холестерин | < 4.5 |
| ХС ЛПНП | < 1.8 |
| Триглицериды | < 1.7 |
| ХС ЛПВП | > 1.0 (M), 1.2 (W) |
Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 343; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!