Оспаривание метакогнитивных убеждений
В МКТ терапевт нацеливается на позитивные и негативные убеждения о мышлении. Таким образом, экспозиция проводится для тестирования метакогнитивных убеждений.
Например, пациента с обсессивно-компульсивным расстройством попросили дотронуться до зараженного объекта и отложить мытье рук, чтобы протестировать его убеждение «мысль о том, что объект заразен, означает, что он на самом деле заразен». Это отличается от цели габитуации (напр., «Не мойте руки и ваша тревога утихнет») или от когнитивной цели (напр., «Не мойте руки и увидите, что ничего плохого не случится»). В МКТ фокус делается на оспаривании убеждения о важности интрузивной мысли, а не на вероятности реально существующей опасности или ответственности за ее предотвращение в будущем. Об экспериментальном тестировании эффектов такого типа подхода см. Fisher and Wells, 2005.
В другом примере с генерализованным тревожным расстройством, проводивший МКТ терапевт конфронтировал пациента с беспокойством в качестве эксплицитного теста убеждений, что беспокойство наносит вред (напр., «Попробуйте беспокоиться сильнее и посмотреть, разовьется ли психоз»). Этот подход отличается от стандартной КПТ, где конфронтация с избегаемой ситуацией имеет целью протестировать на соответствие реальности содержание беспокойства, а конфронтация с беспокойством имеет целью способствовать габитуации.
Фасилитация адаптивной переработки травмы
|
|
|
Этот тип метакогнитивной экспозиции нацелен на устранение аспектов дезадаптивной переработки и поведенческих копинг-стилей, препятствующих саморегуляции. Чаще всего он используется в случае травмы. Пациента инструктируют реагировать на спонтанные интрузивные мысли определенным способом, который поддерживает встроенные и автоматические процессы саморегуляции. Здесь мы не тестируем убеждения, а устраняем препятствия для нормальной эмоциональной переработки. В отличие от обычной КПТ-практики, здесь не постулируется необходимость в неоднократной конфронтации с травматическими воспоминаниями и их проработке. Вместо этого пациентов инструктируют признавать свои интрузии и воздерживаться от вовлечения в них — не анализировать событие, отбрасывать интрузии, не беспокоиться о будущих опасностях. С точки зрения такого подхода эмоциональное исцеление является естественным процессом, который происходит спонтанно, если не прерывается определенными непродуктивными реакциями в ответ на мысли и чувства.
Например, пациент, получивший ножевое ранение на улице, сообщил о том, что у него постоянно возникают интрузивные мысли о событии и чувство жара в животе, на месте раны. КПТ-терапевт вызвал бы у пациента воспоминания о событии и попытался их дефрагментировать и способствовать габитуации. МКТ-терапевт в таком случае изучает типичную реакцию пациента на интрузию. Пациент рассказал, что обычно пытается отвлечься от интрузии и обдумать, что он мог бы предпринять, чтобы отбиться от злоумышленника. Терапевт проинструктировал его отказаться от этих стратегий и вместо этого продолжить пассивное наблюдение за интрузией — не пытаться отвлечься от нее или обдумать, что он мог бы сделать в той ситуации. Таким образом мысль была лишена значимости и влияния, и пациент начал замечать, что она ослабевает сама по себе.
|
|
|
Использование PETS-протокола в экспозиции
Экспозиционные эксперименты в КПТ состоят из четырех компонентов — подготовка, экспозиция, тестирование и выводы. Эта концептуальная модель получила название PETS-протокол (Preparation, Exposure, Testing, Summarizing) (Wells, 1997). Как правило, такие эксперименты используются для тестирования предсказаний, основанных на мыслях/убеждениях пациента. Каждый элемент представляет один этап в последовательности. Эти эксперименты используются в лечении тревожных расстройств. Хотя они включают экспозицию, она, как правило, кратковременная и сопряжена с конкретной целью и неподтверждающей стратегией, или тестом. Система PETS схематично изображена на рис. 3.1. Также эта система используется для тестирования метакогнитивных убеждений, таких как убеждение в неконтролируемости руминации, убеждение, что мысли могут приносить вред и убеждение, что беспокоиться полезно.
|
|
|
Первая стадия — это подготовка (preparation, P). На ней происходит фокусировка на целевой метакогниции, которую необходимо оспорить. Она включает изучение доводов в пользу метакогниции и поведенческих копинг-стратегий, препятствующих ее неподтверждению. Также, на этой стадии происходит оценивание убеждения. Затем делается предсказание о том, что произойдет, если поведенческие копинг-стратегии изменятся. Таким образом терапевт предоставляет эксплицитную цель для эксперимента как средства оценки убеждения/мысли.
Следующая стадия — экспозиция (exposure, E). Происходит конфронтация пациента с внутренним событием, которое активирует метакогнитивное убеждение. Например, это может быть конфронтация с телесными ощущениями или мыслями при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) или с избегаемыми новостями, которые обычно ведут к мысли, запускающей беспокойство при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР).
|
|
|
| 1. Фокусировка на целевой когниции 2. Предсказание 3. Постановка цели | 4. Экспозиция 5а. Тестирование предсказания за счет приема неподтверждения или 5б. Практикование альтернативного плана переработки | 6. Обобщение результатов 7. Настройка и повторение |
Рис. 3.1. PETS-протокол для поведенческих экспериментов. Адаптировано из Wells, 1997. Copyright 1997 by John Wiley & Sons Limited. Адаптировано с разрешения.
Третья стадия — это тест. Поведение модифицируется таким образом, чтобы оно было четким тестом для предсказания, сделанного пациентом. Например, пациент с ГТР, читая новости о преступлении, начинает беспокоиться сильнее, чтобы протестировать предсказание, что он может утратить контроль над своим рассудком. (На дальнейших стадиях лечения фаза теста часто заменяется фазой практики, в которой пациент тренируется применять альтернативные планы переработки и таким образом усиливать альтернативные стили реагирования.)
Финальная стадия — выводы (summarize, S). Подводятся итоги эксперимента, выясняется их расхождение со сделанным предсказанием. Затем эксперимент уточняется и повторяется для дальнейшего снижения убежденности.
Далее приведен пример эксперимента по PETS-протоколу с пациентом, страдающим ОКР, который был озабочен тем, что будет приставать к детям, если у него будут мысли сексуального характера.
ТЕРАПЕВТ (Т.): Что произойдет, если у вас будут эти мысли?
ПАЦИЕНТ (П.): Ну, ничего не произойдет, если я буду их контролировать.
Т.: Что будет, если вы не станете их контролировать?
П.: Я боюсь, что сделаю что-нибудь.
Т.: Итак, вы убеждены, что пришедшая в голову мысль обладает такой силой, что вы можете начать действовать в соответствии с ней?
П.: Да, и это отвратительно.
Т.: Насколько вы убеждены в том, что мысль заставит вас поступить плохо?
П.: На 60%.
Т.: Если я попрошу вас подумать эту мысль прямо сейчас, будете ли действовать в соответствии с ней?
П.: Нет, потому что я не нахожусь в опасной ситуации.
Т.: Какая ситуация была бы опасной для вас?
П.: Если бы вы сказали мне проехать мимо школы.
Т.: Хорошо. Итак, мы идентифицировали убеждение, которое есть у вас относительно этих мыслей, и ситуацию, в которой вы можете его протестировать. Вы должны оспорить это убеждение относительно мыслей, что преодолеть свою тревогу. Ваше домашнее задание таково: вы должны проехать мимо школы и намеренно вызвать у себя эти мысли. Так вы узнаете, что это — лишь только мысли и они не важны. Есть ли школа, подходящая для того, чтобы попробовать?
П.: Да, я знаю все школы в округе, так как я стараюсь их избегать.
Т.: На следующей сессии мы посмотрим, как прошел эксперимент.
В этом примере мы можем выделить следующие компоненты PETS:
P = Установление целевой метакогниции: «Мысли заставят меня действовать в соответствии с ними».
Проведена оценка убеждения (60%).
Идентифицирована ситуация.
Изучены привычные поведенческие копинг-стратегии как источник альтернативной тестовой стратегии, заключающейся в их изменении на противоположность (напр., изменение стратегии контролирования мыслей и избегания). Установление предсказания («Давайте посмотрим, будете ли вы действовать в соответствии с ними»).
E = Экспозиция: проехать мимо школы, чтобы вызвать мысли и активировать убеждение.
T = Запрещение контроля над мыслями и вместо этого их намеренное усиление.
S = Переоценка убеждения на следующей сессии и уточнение эксперимента по необходимости.
Здесь стадия выводов переносится на следующую сессию, поскольку эксперимент был запланирован в качестве домашнего задания. В других ситуациях с проведением эксперимента, включая стадию выводов, можно уложиться в одну терапевтическую сессию. Некоторые сессии включают несколько экспериментов подобного рода.
Заключение
В этой главе были описаны некоторые фундаментальные навыки, необходимые для проведения МКТ. Каждый из этих навыков являет собой пример работы на метакогнитивном уровне в лечении, использования сократовского диалога и применения спефицических стратегий изменения. Эти базовые навыки будут отражены в материале, представленном в главах книги, посвященных конкретным расстройствам.
Терапевт, использующий в своей работе МКТ, должен иметь четкое представление о метакогнитивных уровнях работы и должен быть способен идентифицировать дезадаптивные процессы и метакогнитивные убеждения. Решающим фактором является способность переводить терапевтический процесс в метакогнитивную плоскость и уходить от обычной когниции.
Терапевт может использовать базовые техники когнитивной терапии. Однако, он должен применять их как дополнительные по отношению к метакогнитивной модели, руководствуясь принципом экономии. Сократовский диалог должен использоваться для изучения CAS и дезадаптивных метакогнитивных убеждений, а также для социализации в метакогнитивную модель. Он должен использоваться для оспаривания метакогнитивных убеждений и сочетаться с соответствующими поведенческими экспериментами.
Необходимо настраивать экспозицию в МКТ таким образом, чтобы она способствовала изменению метакогнитивных убеждений или позволяла манипулировать стилями переработки, поддерживающими адаптационное научение — тогда ее использование будет оптимальным.
Глава 4.
Техники тренировки внимания
Эта глава предлагает введение в метакогнитивные терапевтические техники, которые прямо модифицируют контроль внимания. В предыдущих главах мы видели, что пациентов концептуализуют, как «замкнувшихся» на непродуктивных паттернах мышления, которых им сложно контролировать. Метакогнитивная модель предполагает, что при психическом расстройстве контроль внимания становится ригидным, так как внимание связано с персеверативной, самосфокусированной, основанной на беспокойстве переработке и с мониторингом угроз. Переключение внимания с такой активности должно служить средством прерывания CAS и усиления метакогнитивных планов для контролирования когниции (улучшения гибкого исполнительского контроля).
В этой главе я представлю терапевтическое руководство для одной конкретной стратегии, называемой техникой тренировки внимания (attention training technique, ATT). Далее в главе я расширю дискуссию ради краткого рассмотрения другой стратегии под названием «ситуативная рефокусировка внимания» (situational attention refocusing, SAR). Эти две техники имеют различные цели в рамках метакогнитивного терапевтического подхода. Важно отметить, что никакая стратегия не является средством отвлечения от внутренних событий или средством управления или избегания эмоций. Использование отвлечения в психотерапии обычно включает переключение внимания на нейтральные или позитивные стимулы в качестве средства ослабления внимания к болезненным, эмоциональным или угрожающим стимулам и таким образом уменьшения интенсивности реагирования на них. ATT и SAR не включают переключение внимания на нейтральные или позитивные стимулы для контроля или избегания субъективных переживаний. Вместо этого они включают такое переключение внимания, которое усиливает метакогниции, регулирующие мышление, устраняет непродуктивные стили мышления, которые препятствуют нормальной эмоциональной переработке и модифицирует убеждения.
Обзор ATT
ATT была разработана с целью создать процедуру, которая могла бы воздействовать на несколько параметров CAS и на управляющие им метакогниции. В первом опубликованном на эту тему исследовании было доказано положительное влияние ATT в случае панического расстройства (Wells, 1990). В том исследовании первоначальной целью было использование техники, которая могла бы прерывать избыточное и негибкое самосфокусированное внимание. Внимание такого рода, сосредоточенное на себе, является ключевой составляющей беспокойства/руминации и мониторинга угроз (напр., внимание к телесным событиям при панике), которые, в свою очередь, являются центральными компонентами CAS.
Важный вопрос при разработке ATT касался аспекта внимания, который нужно изменить для того, чтобы прервать CAS и повысить метакогнитивную гибкость. Внимание носит многоаспектный характер и может быть подразделено на такие аспекты, как избирательность, переключение, параллельная переработка и требуемый объем. ATT была разработана с учетом этих параметров, равно как и того, как техника может быть сопряжена с целями пациента.
Несколько характеристик техники были теоретически обоснованы и уточнены на стадии разработки. Важно, чтобы она занимала внимание и объем необходимого для нее внимания не уменьшался сильно с практикой, иначе она не сможет систематически усиливать процессы контроля. Она должна включать внешнюю переработку материала, не релевантного для самого пациента, чтобы она прерывала персеверативную самосфокусированную переработку. Она не должна применяться пациентом в качестве отвлечения, избегания или стратегии управления симптомами, поскольку это может усиливать дисфункциональный самосфокусированный контроль и ошибочные убеждения о внутренних событиях.
Первоначальные попытки создать эффективную технику базировались на использовании стратегий зрительного внимания, но результаты были слабыми. Следующая попытка включала разработку процедуры слухового внимания, требующей пространственного распределения внимания. Эта процедура была положена в основу ATT.
ATT состоит из трех компонентов: 1) избирательное внимание; 2) быстрое переключение внимания; и 3) распределенное внимание. Каждый компонент практикуется в едином интегрированном упражнении. Процедура продолжается примерно 12 минут и делится приблизительно на следующие периоды: 5 минут на избирательное внимание, 5 минут на переключение внимания и 2 минуты на распределенное внимание.
При избирательном внимании пациента инструктируют направлять внимание на конкретные звуки из ряда одновременно исходящих из разных мест помещения и за его пределами звуков, интенсивно сосредоточиваться на них и не давать себя отвлечь другими звуками.
При быстром переключении внимания пациента инструктируют переключать внимание между конкретными звуками (и их местоположениями) с возрастающей скоростью. В начале этой фазы разным звукам отводится по 10 секунд, затем скорость переключения увеличивается — пациент должен переключаться на новый звук каждые 5 секунд.
При распределенном внимании — коротком конечном этапе ATT, длящемся 1–2 минуты, — пациента инструктируют расширить и углубить внимание и попытаться обработать несколько звуков и местоположений одновременно.
Процедура проводится таким образом, что она постоянно загружает внимание. Для этой цели необходимо провести тренировочную сессию с использованием множества одновременных звуков. Темп переключения в фазе переключения может меняться. Процедура заканчивается фазой распределенного внимания, так что техника от начала и до конца требует от пациента задействовать большое количество ресурсов.
Пациенту предлагаются (или же он должен их идентифицировать, в зависимости от уровня требований) шесть–девять звуков, идущих из различных местоположений. Некоторые из этих звуков — но не все — являются «потенциальными звуками» и могут быть операционализованы исключительно как положения в пространстве. Во время проведения самого упражнения звук может отсутствовать. Например, пациента просят «фокусироваться на любых самых далеких звуках, которые раздаются с правой стороны». В таком случае внимание уделяется местоположению, вне зависимости от наличия различимых звуков с того направления. Таким образом, техника использует внутреннюю метакогнитивную карту для распределения пространственного внимания, контроля и интенсивности внимания.
Обычная процедура такова: минимум три «настоящих» звука одновременно раздаются из разных мест терапевтического кабинета, еще два звука идентифицируются поблизости от него, но за его пределами, и еще два звука (или местоположения) раздаются издалека (или «раздаются», то есть пациента спросят сосредоточиться на звуке издалека, идущем слева или справа от него, но самого звука при этом нет). Близкая дистанция обычно определяется, как вне кабинета, но в здании, а дальняя дистанция определяется, как вне здания.
Благодаря такому разнообразию параметров, существуют неограниченные возможности для варьирования этой носящей конкретный характер техники на сессиях, что нивелирует привыкание к сложности задачи и предоставляет достаточную гибкость, чтобы ATT могла быть применена в большинстве контекстов. Также, при проведении ATT возможно использовать аудиозаписи.
Как правило, пациентов просят сфокусироваться на визуальной точке фиксации и сохранять этот фокус на протяжении всего упражнения. ATT практикуется, когда участники не пребывают в состоянии тревоги или острого беспокойства. Это указывает на то, что техника не подразумевается как стратегия управления эмоциями. Однако, в случае депрессии она неизбежно применяется при хроническом подавленном настроении, но даже и тогда она не нацелена и не используется для немедленного облегчения состояния грусти.
Обоснование ATT
Вызывающее доверие и надлежащее обоснование — важный компонент ATT. Оно повышает согласие с процедурой и домашними заданиями. Также, оно формулирует технику таким образом, какой нейтрализует воздействия некоторых непродуктивных процессов. Конкретнее, обоснование подчеркивает, что целью техники не является достижение «очищенного разума», свободного от интрузивных внутренних переживаний. Аналогичным образом, обоснование противодействует использованию активного подавления мыслей.
Компоненты обоснования делают акцент на том, что внутренние события, вторгающиеся в сознание, должны рассматриваться как побочный шум, а потому противиться им не нужно. Это способствует переходу в метакогнитивный режим и в состояние отстраненной осознанности.
Нереалистичные ожидания и предположения о технике должны быть выявлены и рассмотрены до перехода к практической части. Частое заблуждение пациентов заключается в том, процедура должна «блокировать» нежелательные мысли и чувства. Терапевт должен подчеркнуть, что нежелательные интрузивные переживания должны рассматриваться как побочный шум. Терапевт должен указать, что желательно осознавать эти интрузии и продолжать направлять внимание в соответствии с выданными инструкциями, невзирая на это осознание.
В зависимости от конкретного расстройства обоснования слегка видоизменяются, что соответствует разной природе CAS при каждом расстройстве (см. Wells, 2000), однако все они основываются на обобщенном обосновании, которое может быть выражено следующим образом:
«Тревога и депрессия — это неприятные эмоциональные переживания, которые сигнализируют о какой-либо угрозе или потере. Они становятся устойчивыми и проблемными, когда люди реагируют на них, меняя свой паттерн внимания и мышления. Большинство людей не осознают, что их внимание замкнулось на непрекращающихся мыслях о них самих, об их чувствах. Этот процесс затягивается и вызывает негативные эмоции и негативные убеждения о себе. К сожалению, люди обычно не осознают этот процесс и его сложно бывает остановить. Вы увидите, какое неблагоприятное воздействие оказывает зацикливание на своих симптомах и мыслях о себе, если подумаете о том, что происходит, когда что-то прерывает этот процесс. Когда вы оказываетесь в чрезвычайной ситуации, затрагивающей кого-то еще, что происходит с вашей тревогой/грустью? Тогда вы замечаете, что вам временно стало лучше, но проблема вновь возникает, когда ваше внимание возвращается к непродуктивному паттерну самофокусирования.
Важно сознательно следить за тем, куда направлено ваше внимание и усиливать контроль над ним. Тогда оно перестанет привычно возвращаться на непродуктивные паттерны раздумий о себе и своем теле. Вы научитесь технике, которая называется тренировкой внимания, и которая поможет вам освободиться от старых и непродуктивных паттернов мышления.
Цель техники — не в том, чтобы отвлечь вас от тех мыслей или эмоций, которые вас огорчают. Они наверняка возникнут, пока вы будете выполнять упражнение. Не пытайтесь остановить их. Ваша цель — продолжать следовать процедуре, позволив этим внутренним переживаниям позаботиться о себе самостоятельно. Думайте он них, просто как о побочном внутреннем шуме».
Проверка доверия
В ходе представления обоснования терапевт производит проверку надежности, чтобы определить, до какой степени пациент уверен в том, что техника ему поможет. Должен использоваться следующий вопрос:
«Как вы думаете, насколько полезной окажется для вас эта техника? Не могли бы вы назвать цифру по шкале от 0 до 100, где 0 — совершенно неполезна, а 100 — очень полезна?»
Низкая степень доверия (напр., ниже 30) должна быть исследована, а обоснование для ATT должно быть усилено. Терапевт повышает доверие пациента, изучая переживания, которые были у пациента, когда он был сильно сфокусирован на себе, и привлекая его внимание к тому воздействию, которое это оказывало на его мысли и убеждения. Это можно сопоставить с позитивными эффектами состояния увлеченности какой-либо деятельностью, имеющей внешний фокус, и проиллюстрировать тем самым роль внимания и важность усиления контроля над ним.
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 1384; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!